踝關(guān)節(jié)軟骨損傷臨床路徑及表單

踝關(guān)節(jié)軟骨損傷臨床路徑一、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)軟骨損傷。行踝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)鏡檢，軟骨修整、清理或微骨折術(shù)，或含以下診斷和術(shù)式：M24.171陳舊性踝距骨軟骨損傷81.49002踝關(guān)節(jié)鏡下軟骨成形術(shù)M24.172陳舊性踝脛骨軟骨損傷81.49003踝關(guān)節(jié)鏡下軟骨修復(fù)術(shù)M93.201踝距骨剝脫性骨軟骨炎81.49004踝關(guān)節(jié)鏡下異體骨軟骨移植術(shù)81.49005踝關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植術(shù)81.49006踝關(guān)節(jié)軟骨鏡下軟骨細(xì)胞移植術(shù)（二）診斷依據(jù)。1.病史：踝關(guān)節(jié)常有外傷史，關(guān)節(jié)腫痛，可能活動(dòng)受限，踝關(guān)節(jié)可能有位置較固定的彈響。2.體檢：踝關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)腫脹，距骨內(nèi)上角經(jīng)常有壓痛，關(guān)節(jié)間隙可以有壓痛，響聲，可以出現(xiàn)輕度活動(dòng)受限等。3.輔助檢查：核磁共振一般可以確定踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的部位及程度。有時(shí)候X光片也可以顯示比較嚴(yán)重的軟骨損傷部位。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.診斷明確的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷，癥狀明顯，經(jīng)過保守治療至少3個(gè)月效果不明顯，持續(xù)不緩解，影響正常生活和運(yùn)動(dòng)。2.患者有改善患踝癥狀的要求。3.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合踝關(guān)節(jié)軟骨損傷。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-2天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（6）踝關(guān)節(jié)MRI（7）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺部病史者）；（2）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第0-2天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)鏡下軟骨修整、清理或微骨折術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：無。4.輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1-2天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：無。2.必要時(shí)查血常規(guī)、血沉、CRP、凝血II號(hào)，電解質(zhì)。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）術(shù)后康復(fù)：根據(jù)手術(shù)狀況按相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃康復(fù)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，足趾活動(dòng)正常。2.傷口愈合良好，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），關(guān)節(jié)無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日XX和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延XX療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。二、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)軟骨損傷，行踝關(guān)節(jié)鏡檢，軟骨修整、清理或微骨折術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4天時(shí)間住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）住院第1-2天（手術(shù)日）主要診療工作完成"住院志"詢問病史、體格檢查、初步診斷完成“首次病程記錄”完成“住院病歷”上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定診斷、手術(shù)日期完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄開醫(yī)囑：常規(guī)化驗(yàn)、檢查單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成檢查及必要的會(huì)診醫(yī)師查房、手術(shù)前評(píng)估完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽署“手術(shù)知情同意書”向患者及家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師訪視病人進(jìn)行評(píng)估并簽署“麻醉同意書”手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡檢，軟骨修整、清理或微骨折術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄麻科大夫術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片踝關(guān)節(jié)MRI（視情況而定）根據(jù)病情：血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑：同前既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診要求開檢查化驗(yàn)單術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行踝關(guān)節(jié)鏡下軟骨修整術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在何麻醉下行踝關(guān)節(jié)鏡下軟骨修整術(shù)耗材計(jì)費(fèi)補(bǔ)液（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）主要護(hù)理工作入院介紹。完成護(hù)理評(píng)估并記錄處理醫(yī)囑、并執(zhí)行健康宣教指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查心電圖、胸片等按時(shí)巡視病房認(rèn)真完成交接班常規(guī)護(hù)理、術(shù)前心理護(hù)理（緊張、焦慮）術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前物品準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄完成責(zé)任制護(hù)理記錄認(rèn)真完成交接班按時(shí)巡視病房觀察病人病情變化：生命體征足背動(dòng)脈搏動(dòng)患肢皮膚溫度、感覺如有異常通知醫(yī)生向病人交待術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后生活及心理護(hù)理處理執(zhí)行醫(yī)囑完成責(zé)任制護(hù)理按時(shí)巡視病房認(rèn)真完成交接班病情變異□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-3天（術(shù)后第1日）住院第3-4天（術(shù)后第2日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行患肢情況、感染、并發(fā)癥的評(píng)估完成“日常病程記錄”上級(jí)醫(yī)師查房記錄及確定病人可以出院：完成“出院總結(jié)”完成“病歷首頁”的填寫向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及拆線時(shí)間主管醫(yī)師查房完成“日常病程記錄”上級(jí)醫(yī)師查房記錄檢查“出院總結(jié)”“病歷首頁”的書寫是否完善通知出院向患者及家屬交待出院注意項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及拆線時(shí)間和康復(fù)程序重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食靜脈抗菌素下午停臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥出院帶藥