手足口病例討論

南陽(yáng)市第一屆“韓美”兒科病例討論會(huì)

病例分享南陽(yáng)·銀都建國(guó)酒店第1頁(yè)，共29頁(yè)。病例1第2頁(yè)，共29頁(yè)。病史男，3歲，以“手、足、肛周皮疹及口腔皰疹伴發(fā)熱3d，呼吸困難半小時(shí)”入院。3d前手足心及肛周起紅色皮疹，體溫38.3～38.5℃，輕咳、無(wú)氣促。入院當(dāng)日出現(xiàn)抽泣樣呼吸，同時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動(dòng)。神志清，精神不振，口周略發(fā)紺。第3頁(yè)，共29頁(yè)。體檢T36.9℃，P118bpm，R32bpm，BP124/75mmHg手足心、肛門(mén)周?chē)⒃诩t色斑丘疹，部分結(jié)痂，舌面可見(jiàn)數(shù)個(gè)粟粒樣斑丘疹，咽赤。雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，肌力和肌張力正常，腦膜刺激征陰性，病理反射未引出。第4頁(yè)，共29頁(yè)。輔助檢查WBC14.4×109/L,N0.57，RBC4.56×1012/L，Hb122g/L，Hct0.35。PLT425×109/L；cTnI1.361μg/L(正常值0～0.04μg/L)，CK562U/L(正常值25.0～200U/L)，CK-MB39.34U/L(正常值0～16U/L)；GLU10.8mmol/L；pH7.47，PaCO224.1mmHg，PaO288.1mmHg，BE－6.4mmol/L，Na+135.7mmol/L，K+2.55mmol/L，CL－104mmol/LCa2+1.03mmol/L心電圖：竇性心律，正常心電圖。門(mén)診x線胸片：右肺下野可見(jiàn)模糊斑片影，肺門(mén)影增濃，左下肺透過(guò)度增高病原學(xué)檢查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均陰性血細(xì)菌培養(yǎng):未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)CRP、降鈣素原、血沉、肝腎功能及DIC篩查實(shí)驗(yàn):正常。第5頁(yè)，共29頁(yè)。入院診斷？原始診斷：(1)HFMD；(2)急性支氣管肺炎；(3)心肌炎?第6頁(yè)，共29頁(yè)。修正診斷：手、足、肛周皮疹及口腔皰疹伴發(fā)熱3d+體檢：手足心、肛門(mén)周?chē)⒃诩t色斑丘疹，部分結(jié)痂，舌面可見(jiàn)數(shù)個(gè)粟粒樣斑丘疹+雖然有感染血象但CRP、降鈣素原正常。第一診斷：HFMD。雖然神志清、肌力和肌張力正常、腦膜刺激征陰性、病理反射未引出，但抽泣樣呼吸，同時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動(dòng)。第二診斷：病毒性腦炎？柯薩奇病毒？EV71?呼吸困難半小時(shí)+x線胸片右肺下野可見(jiàn)模糊斑片影，肺門(mén)影增濃，左下肺透過(guò)度增高。第三診斷：支氣管肺炎？雖然P118bpm、心音有力，但cTnI、CK、CK-MB均增高+CRP、降鈣素原正常。第四診斷：病毒性心肌炎?？滤_奇病毒？EV71?GLU10.8mmol/L。第五診斷：高血糖。應(yīng)激性？K+2.55mmol/L。第六診斷：低鉀血癥。發(fā)熱、WBC增高+高通氣+代謝紊亂（高血糖+低鉀血癥）----第七診斷：SIRS。第7頁(yè)，共29頁(yè)。病情評(píng)估：危重原因：①抽泣樣呼吸②單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動(dòng)③高血糖、低血鉀第8頁(yè)，共29頁(yè)。診斷缺陷：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀沒(méi)有引起警覺(jué)：抽泣樣呼吸，單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動(dòng)對(duì)高血糖、低血鉀沒(méi)有引起警覺(jué)對(duì)cTnI異常增高沒(méi)有引起警覺(jué)CK562U/L與CK-MB39.34U/L增高不成比例，CK增高可能有腦細(xì)胞受損？電解質(zhì)：沒(méi)有查鎂病情評(píng)估失誤第9頁(yè)，共29頁(yè)。入院過(guò)程入院后15h內(nèi)患兒先后出現(xiàn)明顯煩躁、嘔吐咖啡樣物、出大量冷汗、意識(shí)模糊、嘆氣樣呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、球結(jié)膜水腫，肺部出現(xiàn)大量濕啰音，心率220次/min，四肢末梢涼、皮膚花紋。復(fù)查胸部x線片:右肺野彌漫分布片狀模糊影。第10頁(yè)，共29頁(yè)。診斷、處理診斷：應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、顱內(nèi)壓升高和休克。處理：里爾統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)心肌、氣管插管機(jī)械輔助通氣、降顱壓、擴(kuò)容、多巴胺改善微循環(huán)、利巴韋林和頭孢呋辛抗病毒和細(xì)菌治療，以及IVIG。第11頁(yè)，共29頁(yè)。結(jié)局病情進(jìn)行性惡化，搶救無(wú)效死亡第12頁(yè)，共29頁(yè)。診斷、處理缺陷診斷缺陷：急性肺水腫、肺出血處理缺陷：①不應(yīng)擴(kuò)容

②不能用多巴胺等擬交感藥物第13頁(yè)，共29頁(yè)。教訓(xùn)一：重癥病例早期識(shí)別（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕NPE。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。（五）血象高：外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第14頁(yè)，共29頁(yè)。教訓(xùn)二：液體管理重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg?d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg?h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第15頁(yè)，共29頁(yè)。教訓(xùn)三：心肺功能衰竭前期血管活性藥使用此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量

0.5-0.75μg/（kg?min），一般使用不超過(guò)72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg?min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg?min），一般由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。第16頁(yè)，共29頁(yè)。病例二第17頁(yè)，共29頁(yè)。1.病史男，22個(gè)月。以“發(fā)熱4d，右上肢活動(dòng)障礙12h”入院。4d前起發(fā)熱，體溫38.0～39.0℃，同時(shí)手足心、肘部及臀部起紅色斑丘疹，口腔黏膜有皰疹。入院當(dāng)日發(fā)現(xiàn)右上肢不能抬起。第18頁(yè)，共29頁(yè)。2.體檢T38．2℃，P150次／min，R40次／min，BP122／84mmHg。神志清，反應(yīng)差，咽赤，呼吸急促，伴鼻扇和三凹征，發(fā)紺不明顯。手足心、雙肘部及臀部周?chē)^密集的紅色結(jié)痂樣皮疹。雙肺少許痰鳴，心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未及。右上肢肌力Ⅲ級(jí)。肌張力差，頸強(qiáng)。第19頁(yè)，共29頁(yè)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液：無(wú)色透明，潘氏實(shí)驗(yàn)(±)，WBC0.12×109／L、N0.20，CL－121mmol／L．GLU3.31mmol／L，蛋白700mg／L，涂片未找到細(xì)菌和抗酸桿菌，培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng).血常規(guī)：WBC20.3×109／L，N0.78。RBC4.38×1012／L，Hb117g／L，Hct0.32％，PLT742×109／L；心肌酶譜：cTnl1.361μg/L，CK216u／L，CK－MB27.8u／L；血?dú)猓簆H7.40，PaCO238mmHg，PaO243mmHg，BE－1.5mmol／L;電解質(zhì):Na+132mmol／L，K+5.4mmol／L．Ca2+0.99mmol／L。GLU14.8mmol／L，乳酸5.2mmol／L（

正常值<2mmol／L）；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速(180次／min)。血細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，MPAb陰性，CRP、PCT、血沉和肝腎功能及DIC篩查試驗(yàn)均正常。第20頁(yè)，共29頁(yè)。高乳酸血癥低灌注和缺氧兒茶酚胺分泌增加堿中毒肝功能下降導(dǎo)致第21頁(yè)，共29頁(yè)。4.住院后病情變化呼吸困難進(jìn)行性加重，呈點(diǎn)頭樣呼吸，SaO280％，心率快(200次／min)，雙肺密集的中小濕啰音。X線胸片：雙肺透過(guò)度減低，肺紋理增強(qiáng)，可見(jiàn)多發(fā)模糊片影，雙肺門(mén)影增濃，左下肺透過(guò)度增高；第22頁(yè)，共29頁(yè)。5.住院后病情變化(續(xù))4h后復(fù)查右肺上野模糊片影較前略增加、增濃。診斷肺水腫。皮膚潮濕多汗，四肢末梢涼、花紋，足毛細(xì)血管充盈時(shí)間(CRT)>3S。氣管插管內(nèi)吸出粉紅色泡沫樣痰，給予機(jī)械輔助通氣。經(jīng)降顱壓、擴(kuò)容、多巴胺改善微循環(huán)、利巴韋林和馬斯平抗病毒和細(xì)菌治療及應(yīng)用IVIG、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理病情進(jìn)行性惡化，于入院后12h搶救無(wú)效死亡。第23頁(yè)，共29頁(yè)。4.原始的入院診斷：(1)HFMD；(2)病毒性腦膜腦炎。⑶神經(jīng)源性肺水腫⑷肺出血⑸循環(huán)功能衰竭第24頁(yè)，共29頁(yè)。5.應(yīng)該補(bǔ)充的診斷：呼吸衰竭，Ⅰ型。----PaO243mmHg感染中毒性心肌炎----cTnl、CK、CK－MB升高應(yīng)激性高血糖----血糖高14.8mmol／L高乳酸血癥----乳酸5.2mmol／LSIRS----高熱+血象明顯高+竇速+高代謝第25頁(yè)，共29頁(yè)。6.教訓(xùn)①實(shí)驗(yàn)室檢查：缺少頭顱影像②診斷方面：對(duì)突然的肢體麻痹、Ⅰ型呼衰、應(yīng)激性高血糖、高乳酸血癥沒(méi)有引起警覺(jué)③病情評(píng)估：不準(zhǔn)確④治療方面：機(jī)械通氣晚了⑤對(duì)“高兒茶酚胺血癥”不認(rèn)識(shí)，把“皮膚潮濕多汗，四肢末梢涼、花紋，足毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3S”誤判為感染性休克→擴(kuò)容和多巴胺的使用第26頁(yè)，共29頁(yè)。7.“高兒茶酚胺血癥”與感染性休克的區(qū)別心音第27頁(yè)，共29頁(yè)。祝健康、平安、發(fā)展！第28頁(yè)，共29頁(yè)。內(nèi)容梗概南陽(yáng)市第一屆“韓美”兒科病例討論會(huì)。3d前手足心及肛周起紅色皮疹，體溫38.3～38.5℃，輕咳、無(wú)氣促。入院當(dāng)日出現(xiàn)抽泣樣呼吸，同時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動(dòng)。神志清，精神不振，口周略發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊。心電圖：竇性心律，正常心電圖。門(mén)診x線胸片：右肺下野可見(jiàn)模糊斑片影，肺門(mén)影增濃，左下肺透過(guò)度增高。血細(xì)菌培養(yǎng):未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。呼吸困難半小時(shí)+x線胸片右肺下野可見(jiàn)模糊斑片影，肺門(mén)影增濃，左下肺透過(guò)度增高。發(fā)熱、WBC增高+高通氣+代謝紊亂（高血糖+低鉀血癥）----第七診斷：SIR