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安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享——每人只錯(cuò)了一點(diǎn)點(diǎn)第一頁(yè),共18頁(yè)。1安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享每人只錯(cuò)了一點(diǎn)點(diǎn)“環(huán)大西洋”號(hào)海輪(hǎilún)沉船事件第二頁(yè),共18頁(yè)。2安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享
《環(huán)球時(shí)報(bào)》上曾登載過(guò)一篇震撼人心的文章,大意是這樣的:巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司門前立著一塊高5米寬2米的石頭,上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語(yǔ)。那是關(guān)于責(zé)任(zérèn)的、讓人心情沉重的真實(shí)故事。以下的就是石頭上所刻的文字:
第三頁(yè),共18頁(yè)。3安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享當(dāng)巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司派出的救援船到達(dá)出事地點(diǎn)時(shí),“環(huán)大西洋”號(hào)海輪消失了,21名船員不見了,海面上只有一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著(kànzhe)平靜的大海發(fā)呆,誰(shuí)也想不明白在這個(gè)海況極好的地方到底發(fā)生了什么,從而導(dǎo)致這條最先進(jìn)的船沉沒(méi)。這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)電臺(tái)下面綁著一個(gè)密封的瓶子,打開瓶子,里面有一張紙條,21種筆跡,上面這樣寫著:
第四頁(yè),共18頁(yè)。4安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個(gè)臺(tái)燈,想給妻子寫信時(shí)照明用。二副瑟曼:我看見理查德拿著臺(tái)燈回船,說(shuō)了句這個(gè)臺(tái)燈底座輕,船晃時(shí)別讓它倒下來(lái),但沒(méi)有干涉。三副(sānfù)帕蒂:3月21日下午船離港,我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題,就將救生筏綁在架子上。二水戴維斯:離港檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。二管輪安特耳:我檢查消防設(shè)施時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時(shí)候再換。
船長(zhǎng)麥凱姆:起航時(shí),工作繁忙,沒(méi)有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告。
第五頁(yè),共18頁(yè)。5安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享
機(jī)匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)(liánxù)報(bào)警。我和瓦爾特進(jìn)去后,未發(fā)現(xiàn)火苗,判定探頭誤報(bào)警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。
機(jī)匠瓦爾特:我就是瓦爾特。
大管輪惠特曼:我說(shuō)正忙著,等一會(huì)兒拿給你們。
服務(wù)生斯科尼:3月23日13點(diǎn)到理查德房間找他,他不在,坐了一會(huì)兒,隨手開了他的臺(tái)燈。
大副克姆普:3月23日13點(diǎn)半,帶蘇勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視,沒(méi)有進(jìn)理查德和蘇勒的房間,說(shuō)了句“你們的房間自己進(jìn)去看看”。
一水蘇勒:我笑了笑,也沒(méi)有進(jìn)房間,跟在克姆普后面。
二水羅伯特:我也沒(méi)有進(jìn)房間,跟在蘇勒后面。
第六頁(yè),共18頁(yè)。6安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享機(jī)電長(zhǎng)科恩:3月23日14點(diǎn)我發(fā)現(xiàn)跳閘了,因?yàn)檫@是以前也出現(xiàn)過(guò)的現(xiàn)象,沒(méi)多想,就將閥合上,沒(méi)有查明原因。
三管輪馬辛:感到空氣不好,先打到廚房,證明沒(méi)有問(wèn)題后,又讓機(jī)艙打開通風(fēng)閥。
大廚史若:我接馬辛?xí)r,開玩笑說(shuō),我們?cè)谶@里有什么問(wèn)題?你還不來(lái)幫我們做飯?然后問(wèn)烏蘇拉:“我們這里都安全吧?”
二廚烏蘇拉:我回答,我也感覺(jué)空氣不好,但覺(jué)得我們這里很安全,就繼續(xù)做飯。
機(jī)匠努波:我接到馬辛后,打開通風(fēng)閥。
管事戴思蒙:14點(diǎn)半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會(huì)餐(huìcān)。
醫(yī)生莫里斯:我沒(méi)有巡診。
電工荷爾因:晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。
第七頁(yè),共18頁(yè)。7細(xì)節(jié)十四:三管輪馬幸感到空氣不好時(shí),便問(wèn)了廚房,證明沒(méi)有(méiyǒu)問(wèn)題,并沒(méi)有(méiyǒu)向大副克姆普(顯然他是全船的安檢員)報(bào)告,而是讓機(jī)艙打開通風(fēng)艙,從而加速了明火的蔓延。電工荷爾因:晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。一水蘇勒:我笑了笑,也沒(méi)有進(jìn)房間,跟在克姆普后面。細(xì)節(jié)四:二水戴維斯在離港檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門緊緊綁在船體上,按照安全規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器,因?yàn)樗謪^(qū)的門是用來(lái)?yè)鯚?、擋火甚至堵水用的,一旦發(fā)生事故,這是最后一道安全屏障。事后的結(jié)果證明,帕蒂不僅(bùjǐn)把救生筏綁在架子上,也把21個(gè)船員的生命綁在了船上。19點(diǎn)半,當(dāng)有人從各個(gè)崗位上向船長(zhǎng)麥凱姆報(bào)告,船上起火(qǐhuǒ)后,船長(zhǎng)知道主要的著火點(diǎn)在一水理查德的房間時(shí),發(fā)出第一道命令:關(guān)閉水手區(qū)的通道,以阻擋火勢(shì)發(fā)展到甲板上!我和瓦爾特進(jìn)去后,未發(fā)現(xiàn)火苗,判定探頭誤報(bào)警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。麥凱姆未看安檢報(bào)告的理由是“工作繁忙”,船離港55個(gè)小時(shí)后,麥凱姆船長(zhǎng)與20名船員連同“環(huán)大西洋”號(hào)一道沉入海底,這回他永遠(yuǎn)的清閑了。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了,到時(shí)候再換”,他做夢(mèng)也沒(méi)想到,他的失職使“環(huán)大西洋”號(hào)和他自己永遠(yuǎn)到不了碼頭了。安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享細(xì)節(jié)十一:一水蘇勒沒(méi)有(méiyǒu)執(zhí)行大副克姆普的指示,也未檢查既將起火的房間,如果進(jìn)行例檢,關(guān)掉臺(tái)燈開關(guān),這場(chǎng)災(zāi)難也是可以避免的。一水蘇勒:我笑了笑,也沒(méi)有進(jìn)房間,跟在克姆普后面。假如斯科尼人離開房間時(shí)關(guān)掉臺(tái)燈,或者撥下臺(tái)燈電源線的插頭,這場(chǎng)災(zāi)難本可以避免。以下的就是石頭上所刻的文字:安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享最后是船長(zhǎng)麥凱姆寫的話:19點(diǎn)半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí),理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿,一切糟糕(zāogāo)透了,我們沒(méi)有辦法控制火情,而且火越來(lái)越大,直到整條船上都是火。我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)錯(cuò)誤,但釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。
第八頁(yè),共18頁(yè)。8安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享3月23日13點(diǎn),服務(wù)生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺(tái)燈,而后離去。14點(diǎn),由于海浪引起船身的晃動(dòng),導(dǎo)致臺(tái)燈倒在船上,燈和燈泡被打碎并且短路(duǎnlù)引燃周圍物質(zhì)。機(jī)電長(zhǎng)科恩“沒(méi)多想,就將閥合上”,這時(shí)燃燒的物質(zhì)又把電線燒著,由于這是一條“最先進(jìn)的船”,照明系統(tǒng)必然是電線象蜘蛛網(wǎng)一樣密集而且遍布全船,所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路,由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面,而且出于防火考慮,這艘船的裝修材料一定具有相當(dāng)?shù)淖枞夹裕虝r(shí)間還不可能起火,這時(shí)全船的電線已著火了,所以許多船員“感到空氣不好”。這時(shí)三管輪馬辛打到廚房,證明沒(méi)有問(wèn)題,又讓機(jī)艙打開了通風(fēng)閥,我們知道起火點(diǎn)在一水理查德的的房間,而理查德的房間在甲板以下,并且理查德的房間已有明火燃燒,其它房間雖電線著火,介質(zhì)材料尚未見明火,由于通風(fēng)管道大量空氣的導(dǎo)入,氧氣量的巨增導(dǎo)致理查德的房間火勢(shì)更猛,而其他許多房間也呈現(xiàn)明火。14點(diǎn)起火,14點(diǎn)半在火勢(shì)正在發(fā)展時(shí),管事戴思蒙“召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會(huì)餐”,從而放棄了對(duì)各起火點(diǎn)的監(jiān)控和及時(shí)撲救的機(jī)會(huì)。從21種筆跡的絕筆字條(zìtiáo)的描述,我們不難勾畫出這樣一副慘烈的圖畫:第九頁(yè),共18頁(yè)。9安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享
19點(diǎn)半,當(dāng)有人從各個(gè)崗位上向船長(zhǎng)麥凱姆報(bào)告,船上起火(qǐhuǒ)后,船長(zhǎng)知道主要的著火點(diǎn)在一水理查德的房間時(shí),發(fā)出第一道命令:關(guān)閉水手區(qū)的通道,以阻擋火勢(shì)發(fā)展到甲板上!當(dāng)幾個(gè)船員趕到水手區(qū)通道門時(shí),發(fā)現(xiàn)戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上,濃煙卷著大火迅速通過(guò)水手區(qū)通道門而串向甲板。當(dāng)?shù)弥獩](méi)能擋住大火時(shí),船長(zhǎng)發(fā)出第二道命令:打開水手區(qū)消防栓,就地滅火!幾個(gè)船員又沖進(jìn)火海,冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤,來(lái)到水手區(qū)消防栓旁,拼勁全力也擰不動(dòng)銹蝕的閥門,這幾個(gè)船員堅(jiān)持了幾十秒鐘后,只好逃出火海向船長(zhǎng)報(bào)告。這時(shí)船長(zhǎng)不斷接到四處著火的報(bào)告,整條船上都是火,而且越來(lái)越大,這時(shí)船長(zhǎng)下了第三道命令:放下救生筏,棄船求生!20多個(gè)船員已經(jīng)是渾身是火,近距離都能聞到頭發(fā)、皮膚燒焦的味道,雖然都已傷痕累累,但船長(zhǎng)身邊的幾個(gè)船員還是忠實(shí)地執(zhí)行著船長(zhǎng)的命令。可是,天啊,到了放救生筏的船舷才發(fā)現(xiàn),由于施放器有問(wèn)題,救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上,怎么也無(wú)法把救生筏放到海里去,可以想像,全船已是一條火船,再到艙下去拿消防斧,鉗子也來(lái)不及,而且再進(jìn)船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢(shì)越來(lái)越大,引起了柴油罐的爆炸,四濺的柴油更助長(zhǎng)了火勢(shì),絕望的船員門在船上到處亂竄,這時(shí)船體猛的感到向右傾斜,有經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)意識(shí)到,這是右底艙燒漏了海水大量涌入的緣故,船長(zhǎng)這時(shí)意識(shí)到已無(wú)回天之力了,絕望地下達(dá)了第四道也是他船長(zhǎng)生涯的最后一道命令:把救生電臺(tái)和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著水火不相容的嘶鳴聲,帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底。第十頁(yè),共18頁(yè)。10安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享判斷這次海灘事故(shìgù)發(fā)生的原因,“環(huán)大西洋”號(hào)的21名船員在20個(gè)關(guān)鍵的細(xì)節(jié)上出了嚴(yán)重問(wèn)題,從而引發(fā)了這場(chǎng)滅頂之災(zāi)。細(xì)節(jié)一:一水理查德,違反船上的安全規(guī)定,把一個(gè)(yīɡè)臺(tái)燈帶上了船,成為事故的導(dǎo)火索,無(wú)疑于帶了一個(gè)(yīɡè)定時(shí)炸彈上船。細(xì)節(jié)二:二副瑟曼雖然指出了“這個(gè)臺(tái)燈底座輕,船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)”,但并沒(méi)有制止其帶上船,也違反了互相監(jiān)督,確保安全的有關(guān)規(guī)定,看到有危險(xiǎn)而不加以制止。瑟曼對(duì)理查德的放縱,毀了整條船,也毀了包括船長(zhǎng)在內(nèi)的21名船員,當(dāng)然也包括自己。第十一頁(yè),共18頁(yè)。11安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享
細(xì)節(jié)三:三副帕蒂3月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題,違反安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定,沒(méi)有立刻修復(fù),而是把救生筏綁在架子上,以至于55個(gè)小時(shí)后,全體船員指望用救生筏逃生時(shí),卻放不下救生筏,因此而失去了最后的逃生機(jī)會(huì)。事后的結(jié)果證明,帕蒂不僅(bùjǐn)把救生筏綁在架子上,也把21個(gè)船員的生命綁在了船上。細(xì)節(jié)四:二水戴維斯在離港檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門緊緊綁在船體上,按照安全規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器,因?yàn)樗謪^(qū)的門是用來(lái)?yè)鯚?、擋火甚至堵水用的,一旦發(fā)生事故,這是最后一道安全屏障。由于這道門失去了屏障作用,當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí),擋不住火龍,而未能給救火和逃生贏得時(shí)間。細(xì)節(jié)五:當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕,沒(méi)有及時(shí)排出故障,以至于無(wú)法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了,到時(shí)候再換”,他做夢(mèng)也沒(méi)想到,他的失職使“環(huán)大西洋”號(hào)和他自己永遠(yuǎn)到不了碼頭了。第十二頁(yè),共18頁(yè)。12安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享細(xì)節(jié)六:最大的錯(cuò)誤莫過(guò)于船長(zhǎng)麥凱姆的安全意識(shí)也極差,隨意忽略安檢程序,起航時(shí),“沒(méi)有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告”,假如嚴(yán)格的按程序看了安檢報(bào)告的話,假如及時(shí)排出救生筏施放器的故障,假如及時(shí)排除水手區(qū)閉門器的故障,假如及時(shí)排除水手區(qū)消防栓的故障,至少是能局部滅火。而且擴(kuò)而廣之,其他各環(huán)節(jié)船員的失誤,都與船長(zhǎng)平時(shí)對(duì)安全疏與管理有直接關(guān)系。麥凱姆未看安檢報(bào)告的理由是“工作繁忙”,船離港55個(gè)小時(shí)后,麥凱姆船長(zhǎng)與20名船員連同“環(huán)大西洋”號(hào)一道沉入海底,這回他永遠(yuǎn)的清閑了。細(xì)節(jié)七:在發(fā)生(fāshēng)火災(zāi)的前4個(gè)小時(shí),機(jī)匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭誤報(bào)警,就拆掉了探頭,而沒(méi)有及時(shí)換裝新的探頭,以至于4小時(shí)后房間著火時(shí),無(wú)探頭可報(bào)警,延誤了撲火時(shí)間。第十三頁(yè),共18頁(yè)。13安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享事后的結(jié)果證明,帕蒂不僅(bùjǐn)把救生筏綁在架子上,也把21個(gè)船員的生命綁在了船上。當(dāng)巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司派出的救援船到達(dá)出事地點(diǎn)時(shí),“環(huán)大西洋”號(hào)海輪消失了,21名船員不見了,海面上只有一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享大管輪惠特曼:我說(shuō)正忙著,等一會(huì)兒拿給你們。細(xì)節(jié)三:三副帕蒂3月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題,違反安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定,沒(méi)有立刻修復(fù),而是把救生筏綁在架子上,以至于55個(gè)小時(shí)后,全體船員指望用救生筏逃生時(shí),卻放不下救生筏,因此而失去了最后的逃生機(jī)會(huì)。細(xì)節(jié)十二:一水羅伯特也沒(méi)有(méiyǒu)執(zhí)行大副的指示,也沒(méi)有(méiyǒu)檢查房間。安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享細(xì)節(jié)十九:醫(yī)生莫里斯假如堅(jiān)持例行巡診,不僅理查德房間著火能夠發(fā)現(xiàn),而且還可以發(fā)現(xiàn)許多艙室在冒煙,然而這最后一次發(fā)現(xiàn)火情的機(jī)會(huì)也喪失了安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享三管輪馬辛:感到空氣不好,先打到廚房,證明沒(méi)有問(wèn)題后,又讓機(jī)艙打開通風(fēng)閥。二廚烏蘇拉:我回答,我也感覺(jué)空氣不好,但覺(jué)得我們這里很安全,就繼續(xù)做飯。19點(diǎn)半,當(dāng)有人從各個(gè)崗位上向船長(zhǎng)麥凱姆報(bào)告,船上起火(qǐhuǒ)后,船長(zhǎng)知道主要的著火點(diǎn)在一水理查德的房間時(shí),發(fā)出第一道命令:關(guān)閉水手區(qū)的通道,以阻擋火勢(shì)發(fā)展到甲板上!二管輪安特耳:我檢查消防設(shè)施時(shí),發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時(shí)候再換。細(xì)節(jié)十一:一水蘇勒沒(méi)有(méiyǒu)執(zhí)行大副克姆普的指示,也未檢查既將起火的房間,如果進(jìn)行例檢,關(guān)掉臺(tái)燈開關(guān),這場(chǎng)災(zāi)難也是可以避免的。細(xì)節(jié)一:一水理查德,違反船上的安全規(guī)定,把一個(gè)(yīɡè)臺(tái)燈帶上了船,成為事故的導(dǎo)火索,無(wú)疑于帶了一個(gè)(yīɡè)定時(shí)炸彈上船。安全經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享細(xì)節(jié)八:大管輪惠特曼,由于正在忙別的事情,而沒(méi)有及時(shí)拿新探頭給丹尼爾,更沒(méi)有跟蹤此事,造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。細(xì)節(jié)九:23日13點(diǎn)服務(wù)生斯科尼在理查德房間,完全忘記了安全條例中的人走燈滅,完全沒(méi)有對(duì)電器火災(zāi)的防范意識(shí),而是“隨手開了他的臺(tái)燈”,斯科尼隨手打開的豈是一個(gè)臺(tái)燈開關(guān),而是打開了全船通向地獄之門。假如斯科尼人離開房間時(shí)關(guān)掉臺(tái)燈,或者撥下臺(tái)燈電源線的插頭,這場(chǎng)災(zāi)難本可以避免。細(xì)節(jié)十:大副克姆普在起火前半小時(shí)進(jìn)行安全巡檢時(shí),沒(méi)有進(jìn)理查德和蘇勒的房間,只是隨意地與同行的理查德和蘇勒說(shuō):“你們的房間自己(zìjǐ)進(jìn)去看看”,克姆普身為全船主要管理干部之一,放棄了船長(zhǎng)授予的安檢責(zé)任,而且也沒(méi)有監(jiān)督理查德和蘇勒檢查房間。半小時(shí)后,這間沒(méi)有檢查的房間恰恰成為大火的發(fā)源地。第十四頁(yè),共18頁(yè)。14安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享細(xì)節(jié)十一:一水蘇勒沒(méi)有(méiyǒu)執(zhí)行大副克姆普的指示,也未檢查既將起火的房間,如果進(jìn)行例檢,關(guān)掉臺(tái)燈開關(guān),這場(chǎng)災(zāi)難也是可以避免的。
細(xì)節(jié)十二:一水羅伯特也沒(méi)有(méiyǒu)執(zhí)行大副的指示,也沒(méi)有(méiyǒu)檢查房間。最后一次避險(xiǎn)的機(jī)會(huì),就這樣擦肩而過(guò)。細(xì)節(jié)十三:當(dāng)14點(diǎn)跳閘時(shí),機(jī)電長(zhǎng)科恩如果認(rèn)真檢查原因,也可發(fā)現(xiàn)打摔短路的臺(tái)燈,從而排除險(xiǎn)情。然而他“沒(méi)多想,就將閘合上”這時(shí)引起了大面積火災(zāi)。細(xì)節(jié)十四:三管輪馬幸感到空氣不好時(shí),便問(wèn)了廚房,證明沒(méi)有(méiyǒu)問(wèn)題,并沒(méi)有(méiyǒu)向大副克姆普(顯然他是全船的安檢員)報(bào)告,而是讓機(jī)艙打開通風(fēng)艙,從而加速了明火的蔓延。細(xì)節(jié)十五:大廚史若也是個(gè)安全觀念淡薄的人,他在確認(rèn)廚房未起火的同時(shí),沒(méi)有(méiyǒu)提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位,而是要求其他人來(lái)幫助做飯。第十五頁(yè),共18頁(yè)。15安全(ānquán)經(jīng)驗(yàn)分享細(xì)節(jié)十六:二廚烏蘇拉也“感覺(jué)到空氣不好”,但覺(jué)得廚房很
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