小兒腎病綜合征的診治進展課件

小兒腎病綜合征的診治進展小兒腎病綜合征的診治進展1提要腎病綜合征診斷標準的變化腎病綜合征的病理及腎活檢的指征激素初治方案及療效難治性腎病的治療策略腎病并發(fā)癥的治療提要腎病綜合征診斷標準的變化2概述腎病綜合征包括了病因不同、病理改變各異的多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病兒童時期90%是原發(fā)性腎病綜合征國外報道年發(fā)病率為2－7/10萬，患病率為16/10萬近年來出現(xiàn)2個重要的指南2009年我國兒童常見腎臟疾病診治循征指南2011年全球改善腎臟疾病預后組織（KDIGO）關(guān)于腎小球疾病的指南概述腎病綜合征3腎病綜合征診斷標準的變化

浮腫

大量蛋白尿

低白蛋白血癥

高膽固醇血癥大量蛋白尿

尿試紙:尿蛋白3+－4+

尿蛋白/肌酐>2mg/mg24h尿蛋白>50mg/kg/day

低白蛋白血癥<25g/L總膽固醇>5.7mmol/L原發(fā)性:腎炎型單純型繼發(fā)性先天性2009年我國兒童常見腎臟疾病診治循征指南

－診斷標準的變化腎病綜合征診斷標準的變化浮腫大量蛋白尿4腎病綜合征診斷標準的變化激素耐藥潑尼松足量治療大于4周（KDIGO:8W）尿蛋白仍陽性者復發(fā)連續(xù)3天晨尿蛋白由陰轉(zhuǎn)3＋～4＋，或24h尿蛋白>50mg/kg/day，或尿蛋白/肌酐>2.0mg/mg頻復發(fā)：半年內(nèi)復發(fā)≧2次或1年內(nèi)≧3次（KDIGO：4次）激素依賴激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)腎病綜合征診斷標準的變化激素耐藥5兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變微小病變（MCNS)正常兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變微小病變（MCNS)正常6兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（PsMGN）兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變局灶節(jié)段性腎小球硬化系膜增生性7兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變腎小球病變Churg等(n=521)White等(n=145)Srivastava等(n=206)微小病變系膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜增生性腎炎膜性腎病其它76.42.36.97.51.55.4775.57.561.52.5775541.57.5兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變8兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變

病理改變1-12歲（%）13-19歲（％）MCN7643FSGS713MGN2

22MPGN

714OTHERS88

不同年齡組病理改變兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變病理改變9兒童腎病綜合征腎活檢指征激素治療前適應癥年齡小于6月肉眼血尿持續(xù)鏡下血尿+持續(xù)高血壓低C3腎功能損害（非低血容量性）相對適應癥6-12月或大于12歲起病持續(xù)高血壓或鏡下血尿激素治療后激素耐藥頻復發(fā)或激素依賴在使用環(huán)孢素前?兒童腎病綜合征腎活檢指征激素治療前10兒童腎病初治方案及療效緩解：多數(shù)發(fā)生于激素治療后10-15天（平均11天）ISKDC的資料顯示4周內(nèi)緩解：90%6～8周緩解：＜10%8-12周后緩解：少數(shù)兒童腎病初治方案及療效緩解：多數(shù)發(fā)生于激素治療后10-15天11兒童腎病初治方案及療效

ISKDC的471例兒童NS不同病理類型與療效組織類型效應者（%）微小病變93.1局灶球性硬化75.0彌漫系膜增生55.6局灶節(jié)段硬化29.7膜增生腎炎6.9其他24.0合計78.1兒童腎病初治方案及療效ISKDC的471例12兒童腎病初治方案及療效療程強的松

12個月內(nèi)復發(fā)率%60mg/m2/d40mg/m2/48h例數(shù)非頻繁復發(fā)頻復發(fā)復發(fā)率ISKDC標準28d28d66441761短程14+6d16+8d32473481APN長程42d42d33211536提示：療程短，復發(fā)率高初治方案與復發(fā)率兒童腎病初治方案及療效強的松12個月內(nèi)復發(fā)率%6013兒童腎病初治方案及療效初治方案與復發(fā)率Hodson的Meta分析（2005）初治2個月療程者復發(fā)率66%療程每延長一個月（至7個月）

停藥12月－24月內(nèi)腎病復發(fā)的

危險度降低11％進一步延長療程并不減少復發(fā)副作用的發(fā)生率上無明顯差別

延長激素療程將減少SSNS首次發(fā)作后的復發(fā)風險兒童腎病初治方案及療效初治方案與復發(fā)率延長激素療程將減少SS14兒童腎病初治方案及療效強調(diào)初治激素應足量、足夠的療程！——減少腎病復發(fā)兒童腎病初治方案及療效強調(diào)初治激素應足量、足夠的療程！15兒童腎病初治方案及療效中國(2009)KDIGO(2011)藥物強的松或強的松龍強的松或強的松龍劑量60mg/m2·d或2mg/kg·d，最大劑量為80mg/d，4周未緩解者可用甲基強的松龍沖擊治療3-4次（1g/1.73m2）60mg/m2·d或2mg/kg·d，最大劑量為60mg/d服法分次，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后晨服單次每日口服時間6周4～6周維持治療強的松或強的松龍改為1.5mg/kg或40mg/m2隔日晨頓服6周，再逐漸減量總療程9－12月強的松或強的松龍改為1.5mg/kg或40mg/m2隔日晨頓，逐漸減量持續(xù)2～5月兒童腎病初治方案及療效中國(2009)KDIGO(2011)16腎病復發(fā)的治療超過2/3的SSNS將復發(fā)，其中半數(shù)為頻復發(fā)或激素依賴我國激素敏感型腎病的復發(fā)情況我院同期221例激素敏感者，復發(fā)104例（45.8%），頻復發(fā)/激素依賴37例（16.3%）中華兒科雜志，2013.3腎病復發(fā)的治療超過2/3的SSNS將復發(fā)，其中半數(shù)為頻復17去除誘因復發(fā)時如無水腫（尤其是感染后誘發(fā)）可觀察3-5天非頻復發(fā)：強的松2mg/kg·d或60mg/m2/d分次口服至緩解后3天改為1.5mg/kg或40mg/m2/隔天4周，然后用4周以上的時間減量腎病復發(fā)的治療去除誘因腎病復發(fā)的治療18腎病復發(fā)的治療感染期間強的松改為每日口服可降低復發(fā)風險Mattoo等：上感時強的松每日口服5天可降低復發(fā)風險Abeyagunawardena：病毒性上呼吸道感染時改原隔日劑量為每日口服7日可使復發(fā)風險從48％降至18％激素治療后腎上腺抑制可觸發(fā)腎病復發(fā)一些臨床報道：低劑量氫化可的松維持可能有預防作用腎病復發(fā)的治療感染期間強的松改為每日口服可降低復發(fā)風險19腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴

拖尾巴療法誘導緩解后每4周減量0.25mg/kg，給予最小有效激素量（0.25－0.5mg/kg），qod，持續(xù)9－18個月改善腎上腺皮質(zhì)功能：氫化可的松7.5－15mg/d口服；ACTH更換激素種類：去氟可特免疫抑制劑治療

藥物：烷化劑（如環(huán)磷酰胺）、環(huán)孢素、驍悉、他克莫司、立妥昔布、長春新堿等免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴20腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴

CTX

口服：2～3mg／(kg·d)，分次，8周靜脈：8～12mg/kg/日*2，每2w1次*6，500mg/m2，每月1次*6，總劑量不超過200mg/kg腎病緩解后再使用CTX

一般不推薦第二次用藥不良反應：性腺損害、出血性膀胱炎、骨髓抑制等靜脈與口服療效相當，但起效快，劑量少，不良反應輕腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴口服：2～3mg／(kg21腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴CTX影響療效的因素：激素依賴的程度、年齡、劑量等系統(tǒng)評價：FRNS2年緩解率為72%，5年36%SD2年緩解率為40%，5年24%大于5.5歲緩解率為34％，<5.5歲為9％大劑量效果較小劑量好腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴22腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴環(huán)孢素

選擇性抑制Ｔ淋巴細胞,干擾IL2

3－7mg/kg/d或100－150mg/m2/d，療程1－2年檢測CsA谷濃度：80－120ng/ml

腎毒性監(jiān)測停藥后復發(fā)率高與CTX比較：6個月時療效相當，2年時CTX優(yōu)于CsA

腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴環(huán)孢素23腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴

他克莫司

生物學效應是CsA的10－100倍0.1-0.15mg/kg/d，療程12－24月血藥濃度：5－10ug/L對嚴重SDNS治療的效果與CsA效果相似不良反應與CsA相似，但發(fā)生率低腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴24腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴霉酚酸酯選擇性、非競爭性、可逆性地抑制次黃嘌呤單核苷酸

脫氫酶，阻斷鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，選擇性抑

制T和B淋巴細胞增殖

劑量：20－30mg/kg/d或800－1200mg/m2/d，最大劑量

1g，療程12－24月

停藥后68.4％復發(fā)不良反應少腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴霉酚酸酯選擇性、非競爭性、可25腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴立妥昔單抗抗CD20單抗治療激素聯(lián)合其他免疫抑制劑無效或有嚴重副作用的激素依賴性腎病劑量：每次劑量375mg/m2

1～4次不良反應：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、皮疹、支氣管痙攣腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴立妥昔單抗抗CD20單抗26腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴左旋咪唑

驅(qū)蟲藥，具免疫調(diào)節(jié)作用

激素依賴者，較單用激素可維持緩解

劑量：2.5mg/kg/隔日

療程：12－24月

副作用少：白細胞減少、胃腸不適、皮疹腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴驅(qū)蟲藥，具免疫調(diào)節(jié)作用27激素耐藥的治療激素耐藥的后果腎外合并癥發(fā)生率明顯升高激素、免疫抑制劑和其它藥物的副作用增加持續(xù)蛋白尿致腎小管間質(zhì)損傷進展至ESRD的機率明顯高于激素敏感尤其是FSGS，5年50%進展為ESRD激素耐藥的治療激素耐藥的后果28激素耐藥的治療激素耐藥現(xiàn)象的原因基因因素:WT1、ACTN4、NPHS2基因突變等病理改變：FSGS感染、血栓形成等影響激素效應激素治療不規(guī)范或藥物影響激素代謝，胃腸道水腫影響激素吸收等機體本身糖皮質(zhì)激素受體的功能狀態(tài)或數(shù)量激素耐藥的治療激素耐藥現(xiàn)象的原因29激素耐藥的治療治療原則處理可去除的引起激素耐藥的因素盡早腎活檢明確病理類型，評估腎功能及蛋白尿量，以選擇恰當?shù)闹委煼桨讣に貞饾u改為qod并逐漸減量常需加用或換用免疫抑制劑ACE-IorARBs治療可導致腎臟病變的因素（如高血壓、高脂血癥）激素耐藥的治療治療原則30激素耐藥的治療CTX激素部分敏感、遲發(fā)耐藥、最初腎活檢為MCD者療效好CsA對耐藥的幾種病理類型有明確療效，尤其是MCD、FSGS療程：緩解后1－2年其他藥物：MMF、他克莫司、雷公藤、立妥昔單抗等甲基強的松龍沖擊治療聯(lián)合用藥激素耐藥的治療CTX激素部分敏感、遲發(fā)耐藥、最初腎活檢為MC31確診腎病綜合征強的松或強的松龍耐藥緩解腎活檢個體化治療非頻復發(fā)頻復發(fā)或激素依賴強的松CTX或CsA或MMF腎病綜合征治療流程確診腎病綜合征強的松或強的松龍耐藥緩解腎活檢個體化治療非頻復32腎病綜合征并發(fā)癥的處理感染水腫急性腎功能衰竭血栓形成高脂血癥腎病綜合征并發(fā)癥的處理感染33感染感染是NS最常見的并發(fā)癥NS復發(fā)和療效不佳的主要原因激素用于治療腎病前75.1％發(fā)生嚴重感染死亡率高達59.6％（26.3％－82.1％）70％死于感染，其中50％為腹膜炎感染感染是NS最常見的并發(fā)癥34感染感染部位常見病原細菌呼吸道感染尿路感染皮膚感染原發(fā)性腹膜炎敗血癥肺炎鏈球菌大腸桿菌流感嗜血桿菌病毒水痘帶狀皰疹麻疹水痘－帶狀皰疹病毒麻疹病毒真菌皮膚感染粘膜感染呼吸道感染念珠菌曲霉菌感染感染部位常見病原細菌呼吸道感染肺炎鏈球菌病毒水痘水痘－帶35感染促發(fā)因素低丙種球蛋白血癥B因子和D因子下降嚴重水腫免疫抑制藥物的應用

感染的預防

靜脈滴注丙種球蛋白預防性應用抗生素接種疫苗胸腺肽中藥

感染促發(fā)因素感染的預防36感染－預防靜脈滴注丙種球蛋白3個RCT研究，涉及308例NS兒童基本治療±IVIG（100-400mg/kg）結(jié)果：IVIG組預防院內(nèi)感染或非特異性感染有效（RR0.39，95%CI0.18to0.82）

感染－預防靜脈滴注丙種球蛋白37感染－預防預防性應用抗生素國外：青霉素Ⅴ用于持續(xù)水腫的NS患者，但支持這一做法的資料有限

Shrof等：調(diào)查了醫(yī)生預防性應用抗生素的情況，18％預防性應用了抗生素感染－預防預防性應用抗生素38感染－預防肺炎鏈球菌疫苗接種大部分病人能獲得血清學反應激素不改變血清學反應接種不增加NS的復發(fā)率水痘疫苗接種29例NS兒童接種水痘病毒活疫苗（VARIVAX，2劑），其中45%接受激素qod的治療結(jié)果：29例均產(chǎn)生免疫性，耐受性好感染－預防肺炎鏈球菌疫苗接種39感染－預防NS兒童接觸過水痘72小時內(nèi)給予水痘－帶狀皰疹免疫球蛋白激素減量至不超過1mg/kg·d直到潛伏期過去結(jié)核感染結(jié)核菌素試驗陽性，沒有病灶者預防性抗癆：異煙肼±利福平，療程6個月有活動性肺結(jié)核者先標準抗癆治療，2周后再行激素治療感染－預防NS兒童接觸過水痘40水腫NS水腫的形成學說“充盈不足”學說“充盈過度”學說白蛋白下降致血漿膠體滲透壓下降原發(fā)性腎臟鈉潴留（集合管對鈉的重吸收增多)多見于MCNS的早期非MCNS多見嚴重的低白蛋白血癥、低血容量癥狀紅細胞壓積增高、尿酸升高白蛋白輕度下降或正常血容量擴張或正常GFR下降、FENa下降腎素、血管緊張素、醛固酮升高抗利尿激素升高，心鈉素下降GFR正常、FENa下降腎素下降，心鈉素升高（但小管無反應），抗利尿激素升高水腫NS水腫的形成學說“充盈不足”學說“充盈過度”學說白蛋白41水腫－處理血容量的評估腎病血容量可下降、正?；蛏哐萘坎蛔愀雇?、心動過速、體位性低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥，甚至出現(xiàn)休克尿鈉濃度＜20mEg/L、FENa<1％尿K+/尿K+＋Na+>0.6水腫－處理血容量的評估42水腫－處理水腫＋低血容量先糾正低血容量：人血白蛋白（0.5－1g/kg）或低右5-10ml/kg，再利尿水腫＋血容量正常：利尿劑藥物作用部位FENa襻利尿劑速尿、托拉塞米、丁尿胺髓襻升枝粗段，抑制鈉-鉀-氯轉(zhuǎn)運體30％噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪、氯噻酮、美托拉宗遠端腎小管，阻斷電中性鈉-氯轉(zhuǎn)運體5－10％保鉀性利尿劑安體舒通醛固酮拮抗劑2－3％水腫－處理水腫＋低血容量藥物作用部位FENa襻利尿劑速尿、托43水腫－處理腎病綜合征時襻利尿劑效果差難治性水腫的治療的措施增加襻利尿劑劑量聯(lián)合應用利尿劑同時應用襻利尿劑和輸注白蛋白超濾水腫－處理腎病綜合征時襻利尿劑效果差44急性腎功能衰竭

NS并發(fā)ARF的病因血液動力學改變：低血容量導致腎前性氮質(zhì)血癥，甚至可導致腎小管缺血、壞死而發(fā)生ARF原發(fā)腎小球病變其病理變化突然加重腎靜脈血栓形成藥物性腎損害

特發(fā)性ARF

急性腎功能衰竭NS并發(fā)ARF的病因45急性腎功能衰竭

特發(fā)性ARF發(fā)生于NS初發(fā)或復發(fā)時，發(fā)病率低（5％）臨床上多有顯著水腫、重度蛋白尿，呈少尿型ARF腎小球病變常不嚴重，腎間質(zhì)水腫突出機理：腎間質(zhì)水腫、蛋白尿管型、腎小球濾過膜通透性改變經(jīng)適當處理多呈可逆性改變（數(shù)天－1年）急性腎功能衰竭特發(fā)性ARF46急性腎功能衰竭

特發(fā)性急性腎功能衰竭的治療積極治療原基礎腎小球?。喝缂に刂委煼e極利尿必要時行透析慎用白蛋白急性腎功能衰竭特發(fā)性急性腎功能衰竭的治療47血栓-栓塞并發(fā)癥

發(fā)病情況發(fā)生率:兒童3.3%（2%-28%）,低于成人80％為靜脈血栓，動脈血栓20％多數(shù)發(fā)生于明顯水腫和少尿時，可多次發(fā)生發(fā)生血栓的常見部位下肢深靜脈血栓最常見，其次有下腔靜脈、腎靜脈、上腔靜脈、腸系膜動脈、肝靜脈、大腦中動脈兒童血栓常為亞臨床性血栓-栓塞并發(fā)癥發(fā)病情況48血栓-栓塞并發(fā)癥血栓栓塞部位臨床表現(xiàn)診斷手段腎靜脈血栓血尿、腰痛、腎臟腫大，少尿、腎功能減退多普勒超聲、腎靜脈造影、增強CT、MRI下肢深靜脈血栓單側(cè)肢體水腫、疼痛、淺靜脈曲張多普勒超聲經(jīng)足背靜脈順行造影（金標準）肺血栓栓塞差異大，從無癥狀到胸痛、咳嗽、呼吸困難核素肺通氣－灌注掃描、肺動脈造影（金標準）、螺旋CT、MRI腸系膜動脈血栓腹痛、腹水增多、腹膜炎腹腔鏡或剖腹探查腦靜脈竇血栓頭痛、驚厥、偏癱、嗜睡MRI、MRA、DSA血栓-栓塞并發(fā)癥血栓栓塞部位臨床表現(xiàn)49血栓形成-原因可能的機制改變的物質(zhì)凝血物質(zhì)增加I,II,V,VII,VIII,X,XIII因子、纖維蛋白原增加抗凝物質(zhì)丟失ATIII下降S和C蛋白尿中丟失血小板功能改變血小板數(shù)目正?；蛟黾友“宸磻鰪娎w溶系統(tǒng)異常血中纖溶酶原濃度下降a2抗纖溶酶和a2巨球蛋白含量增高纖溶酶原激活物抑制物增高高TG、高脂蛋白a血液高粘滯度血容量下降、高纖維蛋白原血癥、高脂血癥血栓形成-原因可能的機制改變的物質(zhì)凝血物質(zhì)增50血栓形成-預防避免臥床、深靜脈穿刺、血液濃縮，糾正低血容量Schlegel主張血漿白蛋白<20g／L、纖維蛋白原>6g/L、AT－Ⅲ<70％、D-D濃度>lmg／L、膜性腎病應預防性抗凝治療沒有對照性研究證明預防血栓的有效性

血栓形成-預防避免臥床、深靜脈穿刺、血液濃縮，糾正低血容量51血栓形成-治療抗凝治療：肝素或低分子肝素(后者更常用、更安全），以后可用華法令維持，抗凝藥一般應持續(xù)應用半年以上溶栓：靜脈或局部應用，主張早期應用抗血小板制劑輸注新鮮冰凍血漿：補充AT-III介入治療和外科手術(shù)治療血栓形成-治療抗凝治療：肝素或低分子肝素(后者更常用、更安全52高脂血癥NS普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥與血漿白蛋白水平呈負相關(guān)SSNS高脂血癥隨著腎病緩解而恢復正常，不需要治療SRNS持續(xù)高脂血癥心血管疾病的發(fā)生率增加加速腎衰的進展增加高凝狀態(tài)高脂血癥NS普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂53高脂血癥治療飲食治療：飲食脂肪的限制作用有限藥物治療膽汁酸螯合物、煙酸、纖維酸及丙丁酚等羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG—CoA)還原酶抑制劑高脂血癥治療54小結(jié)腎病綜合征是一慢性疾病強調(diào)初治激素足量足療程以減少腎病復發(fā)頻復發(fā)或激素依賴可加用免疫抑制劑治療激素耐藥應盡早腎活檢后采取個體化治療注意藥物副作用，合理治療并發(fā)癥注意兒童心理健康小結(jié)腎病綜合征是一慢性疾病55小兒腎病綜合征的診治進展小兒腎病綜合征的診治進展56提要腎病綜合征診斷標準的變化腎病綜合征的病理及腎活檢的指征激素初治方案及療效難治性腎病的治療策略腎病并發(fā)癥的治療提要腎病綜合征診斷標準的變化57概述腎病綜合征包括了病因不同、病理改變各異的多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病兒童時期90%是原發(fā)性腎病綜合征國外報道年發(fā)病率為2－7/10萬，患病率為16/10萬近年來出現(xiàn)2個重要的指南2009年我國兒童常見腎臟疾病診治循征指南2011年全球改善腎臟疾病預后組織（KDIGO）關(guān)于腎小球疾病的指南概述腎病綜合征58腎病綜合征診斷標準的變化

浮腫

大量蛋白尿

低白蛋白血癥

高膽固醇血癥大量蛋白尿

尿試紙:尿蛋白3+－4+

尿蛋白/肌酐>2mg/mg24h尿蛋白>50mg/kg/day

低白蛋白血癥<25g/L總膽固醇>5.7mmol/L原發(fā)性:腎炎型單純型繼發(fā)性先天性2009年我國兒童常見腎臟疾病診治循征指南

－診斷標準的變化腎病綜合征診斷標準的變化浮腫大量蛋白尿59腎病綜合征診斷標準的變化激素耐藥潑尼松足量治療大于4周（KDIGO:8W）尿蛋白仍陽性者復發(fā)連續(xù)3天晨尿蛋白由陰轉(zhuǎn)3＋～4＋，或24h尿蛋白>50mg/kg/day，或尿蛋白/肌酐>2.0mg/mg頻復發(fā)：半年內(nèi)復發(fā)≧2次或1年內(nèi)≧3次（KDIGO：4次）激素依賴激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)腎病綜合征診斷標準的變化激素耐藥60兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變微小病變（MCNS)正常兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變微小病變（MCNS)正常61兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（PsMGN）兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變局灶節(jié)段性腎小球硬化系膜增生性62兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變腎小球病變Churg等(n=521)White等(n=145)Srivastava等(n=206)微小病變系膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜增生性腎炎膜性腎病其它76.42.36.97.51.55.4775.57.561.52.5775541.57.5兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變63兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變

病理改變1-12歲（%）13-19歲（％）MCN7643FSGS713MGN2

22MPGN

714OTHERS88

不同年齡組病理改變兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理改變病理改變64兒童腎病綜合征腎活檢指征激素治療前適應癥年齡小于6月肉眼血尿持續(xù)鏡下血尿+持續(xù)高血壓低C3腎功能損害（非低血容量性）相對適應癥6-12月或大于12歲起病持續(xù)高血壓或鏡下血尿激素治療后激素耐藥頻復發(fā)或激素依賴在使用環(huán)孢素前?兒童腎病綜合征腎活檢指征激素治療前65兒童腎病初治方案及療效緩解：多數(shù)發(fā)生于激素治療后10-15天（平均11天）ISKDC的資料顯示4周內(nèi)緩解：90%6～8周緩解：＜10%8-12周后緩解：少數(shù)兒童腎病初治方案及療效緩解：多數(shù)發(fā)生于激素治療后10-15天66兒童腎病初治方案及療效

ISKDC的471例兒童NS不同病理類型與療效組織類型效應者（%）微小病變93.1局灶球性硬化75.0彌漫系膜增生55.6局灶節(jié)段硬化29.7膜增生腎炎6.9其他24.0合計78.1兒童腎病初治方案及療效ISKDC的471例67兒童腎病初治方案及療效療程強的松

12個月內(nèi)復發(fā)率%60mg/m2/d40mg/m2/48h例數(shù)非頻繁復發(fā)頻復發(fā)復發(fā)率ISKDC標準28d28d66441761短程14+6d16+8d32473481APN長程42d42d33211536提示：療程短，復發(fā)率高初治方案與復發(fā)率兒童腎病初治方案及療效強的松12個月內(nèi)復發(fā)率%6068兒童腎病初治方案及療效初治方案與復發(fā)率Hodson的Meta分析（2005）初治2個月療程者復發(fā)率66%療程每延長一個月（至7個月）

停藥12月－24月內(nèi)腎病復發(fā)的

危險度降低11％進一步延長療程并不減少復發(fā)副作用的發(fā)生率上無明顯差別

延長激素療程將減少SSNS首次發(fā)作后的復發(fā)風險兒童腎病初治方案及療效初治方案與復發(fā)率延長激素療程將減少SS69兒童腎病初治方案及療效強調(diào)初治激素應足量、足夠的療程！——減少腎病復發(fā)兒童腎病初治方案及療效強調(diào)初治激素應足量、足夠的療程！70兒童腎病初治方案及療效中國(2009)KDIGO(2011)藥物強的松或強的松龍強的松或強的松龍劑量60mg/m2·d或2mg/kg·d，最大劑量為80mg/d，4周未緩解者可用甲基強的松龍沖擊治療3-4次（1g/1.73m2）60mg/m2·d或2mg/kg·d，最大劑量為60mg/d服法分次，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后晨服單次每日口服時間6周4～6周維持治療強的松或強的松龍改為1.5mg/kg或40mg/m2隔日晨頓服6周，再逐漸減量總療程9－12月強的松或強的松龍改為1.5mg/kg或40mg/m2隔日晨頓，逐漸減量持續(xù)2～5月兒童腎病初治方案及療效中國(2009)KDIGO(2011)71腎病復發(fā)的治療超過2/3的SSNS將復發(fā)，其中半數(shù)為頻復發(fā)或激素依賴我國激素敏感型腎病的復發(fā)情況我院同期221例激素敏感者，復發(fā)104例（45.8%），頻復發(fā)/激素依賴37例（16.3%）中華兒科雜志，2013.3腎病復發(fā)的治療超過2/3的SSNS將復發(fā)，其中半數(shù)為頻復72去除誘因復發(fā)時如無水腫（尤其是感染后誘發(fā)）可觀察3-5天非頻復發(fā)：強的松2mg/kg·d或60mg/m2/d分次口服至緩解后3天改為1.5mg/kg或40mg/m2/隔天4周，然后用4周以上的時間減量腎病復發(fā)的治療去除誘因腎病復發(fā)的治療73腎病復發(fā)的治療感染期間強的松改為每日口服可降低復發(fā)風險Mattoo等：上感時強的松每日口服5天可降低復發(fā)風險Abeyagunawardena：病毒性上呼吸道感染時改原隔日劑量為每日口服7日可使復發(fā)風險從48％降至18％激素治療后腎上腺抑制可觸發(fā)腎病復發(fā)一些臨床報道：低劑量氫化可的松維持可能有預防作用腎病復發(fā)的治療感染期間強的松改為每日口服可降低復發(fā)風險74腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴

拖尾巴療法誘導緩解后每4周減量0.25mg/kg，給予最小有效激素量（0.25－0.5mg/kg），qod，持續(xù)9－18個月改善腎上腺皮質(zhì)功能：氫化可的松7.5－15mg/d口服；ACTH更換激素種類：去氟可特免疫抑制劑治療

藥物：烷化劑（如環(huán)磷酰胺）、環(huán)孢素、驍悉、他克莫司、立妥昔布、長春新堿等免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴75腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴

CTX

口服：2～3mg／(kg·d)，分次，8周靜脈：8～12mg/kg/日*2，每2w1次*6，500mg/m2，每月1次*6，總劑量不超過200mg/kg腎病緩解后再使用CTX

一般不推薦第二次用藥不良反應：性腺損害、出血性膀胱炎、骨髓抑制等靜脈與口服療效相當，但起效快，劑量少，不良反應輕腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴口服：2～3mg／(kg76腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴CTX影響療效的因素：激素依賴的程度、年齡、劑量等系統(tǒng)評價：FRNS2年緩解率為72%，5年36%SD2年緩解率為40%，5年24%大于5.5歲緩解率為34％，<5.5歲為9％大劑量效果較小劑量好腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴77腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴環(huán)孢素

選擇性抑制Ｔ淋巴細胞,干擾IL2

3－7mg/kg/d或100－150mg/m2/d，療程1－2年檢測CsA谷濃度：80－120ng/ml

腎毒性監(jiān)測停藥后復發(fā)率高與CTX比較：6個月時療效相當，2年時CTX優(yōu)于CsA

腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴環(huán)孢素78腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴

他克莫司

生物學效應是CsA的10－100倍0.1-0.15mg/kg/d，療程12－24月血藥濃度：5－10ug/L對嚴重SDNS治療的效果與CsA效果相似不良反應與CsA相似，但發(fā)生率低腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴79腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴霉酚酸酯選擇性、非競爭性、可逆性地抑制次黃嘌呤單核苷酸

脫氫酶，阻斷鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，選擇性抑

制T和B淋巴細胞增殖

劑量：20－30mg/kg/d或800－1200mg/m2/d，最大劑量

1g，療程12－24月

停藥后68.4％復發(fā)不良反應少腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴霉酚酸酯選擇性、非競爭性、可80腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴立妥昔單抗抗CD20單抗治療激素聯(lián)合其他免疫抑制劑無效或有嚴重副作用的激素依賴性腎病劑量：每次劑量375mg/m2

1～4次不良反應：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、皮疹、支氣管痙攣腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴立妥昔單抗抗CD20單抗81腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴左旋咪唑

驅(qū)蟲藥，具免疫調(diào)節(jié)作用

激素依賴者，較單用激素可維持緩解

劑量：2.5mg/kg/隔日

療程：12－24月

副作用少：白細胞減少、胃腸不適、皮疹腎病復發(fā)的治療頻復發(fā)或激素依賴驅(qū)蟲藥，具免疫調(diào)節(jié)作用82激素耐藥的治療激素耐藥的后果腎外合并癥發(fā)生率明顯升高激素、免疫抑制劑和其它藥物的副作用增加持續(xù)蛋白尿致腎小管間質(zhì)損傷進展至ESRD的機率明顯高于激素敏感尤其是FSGS，5年50%進展為ESRD激素耐藥的治療激素耐藥的后果83激素耐藥的治療激素耐藥現(xiàn)象的原因基因因素:WT1、ACTN4、NPHS2基因突變等病理改變：FSGS感染、血栓形成等影響激素效應激素治療不規(guī)范或藥物影響激素代謝，胃腸道水腫影響激素吸收等機體本身糖皮質(zhì)激素受體的功能狀態(tài)或數(shù)量激素耐藥的治療激素耐藥現(xiàn)象的原因84激素耐藥的治療治療原則處理可去除的引起激素耐藥的因素盡早腎活檢明確病理類型，評估腎功能及蛋白尿量，以選擇恰當?shù)闹委煼桨讣に貞饾u改為qod并逐漸減量常需加用或換用免疫抑制劑ACE-IorARBs治療可導致腎臟病變的因素（如高血壓、高脂血癥）激素耐藥的治療治療原則85激素耐藥的治療CTX激素部分敏感、遲發(fā)耐藥、最初腎活檢為MCD者療效好CsA對耐藥的幾種病理類型有明確療效，尤其是MCD、FSGS療程：緩解后1－2年其他藥物：MMF、他克莫司、雷公藤、立妥昔單抗等甲基強的松龍沖擊治療聯(lián)合用藥激素耐藥的治療CTX激素部分敏感、遲發(fā)耐藥、最初腎活檢為MC86確診腎病綜合征強的松或強的松龍耐藥緩解腎活檢個體化治療非頻復發(fā)頻復發(fā)或激素依賴強的松CTX或CsA或MMF腎病綜合征治療流程確診腎病綜合征強的松或強的松龍耐藥緩解腎活檢個體化治療非頻復87腎病綜合征并發(fā)癥的處理感染水腫急性腎功能衰竭血栓形成高脂血癥腎病綜合征并發(fā)癥的處理感染88感染感染是NS最常見的并發(fā)癥NS復發(fā)和療效不佳的主要原因激素用于治療腎病前75.1％發(fā)生嚴重感染死亡率高達59.6％（26.3％－82.1％）70％死于感染，其中50％為腹膜炎感染感染是NS最常見的并發(fā)癥89感染感染部位常見病原細菌呼吸道感染尿路感染皮膚感染原發(fā)性腹膜炎敗血癥肺炎鏈球菌大腸桿菌流感嗜血桿菌病毒水痘帶狀皰疹麻疹水痘－帶狀皰疹病毒麻疹病毒真菌皮膚感染粘膜感染呼吸道感染念珠菌曲霉菌感染感染部位常見病原細菌呼吸道感染肺炎鏈球菌病毒水痘水痘－帶90感染促發(fā)因素低丙種球蛋白血癥B因子和D因子下降嚴重水腫免疫抑制藥物的應用

感染的預防

靜脈滴注丙種球蛋白預防性應用抗生素接種疫苗胸腺肽中藥

感染促發(fā)因素感染的預防91感染－預防靜脈滴注丙種球蛋白3個RCT研究，涉及308例NS兒童基本治療±IVIG（100-400mg/kg）結(jié)果：IVIG組預防院內(nèi)感染或非特異性感染有效（RR0.39，95%CI0.18to0.82）

感染－預防靜脈滴注丙種球蛋白92感染－預防預防性應用抗生素國外：青霉素Ⅴ用于持續(xù)水腫的NS患者，但支持這一做法的資料有限

Shrof等：調(diào)查了醫(yī)生預防性應用抗生素的情況，18％預防性應用了抗生素感染－預防預防性應用抗生素93感染－預防肺炎鏈球菌疫苗接種大部分病人能獲得血清學反應激素不改變血清學反應接種不增加NS的復發(fā)率水痘疫苗接種29例NS兒童接種水痘病毒活疫苗（VARIVAX，2劑），其中45%接受激素qod的治療結(jié)果：29例均產(chǎn)生免疫性，耐受性好感染－預防肺炎鏈球菌疫苗接種94感染－預防NS兒童接觸過水痘72小時內(nèi)給予水痘－帶狀皰疹免疫球蛋白激素減量至不超過1mg/kg·d直到潛伏期過去結(jié)核感染結(jié)核菌素試驗陽性，沒有病灶者預防性抗癆：異煙肼±利福平，療程6個月有活動性肺結(jié)核者先標準抗癆治療，2周后再行激素治療感染－預防NS兒童接觸過水痘95水腫NS水腫的形成學說“充盈不足”學說“充盈過度”學說白蛋白下降致血漿膠體滲透壓下降原發(fā)性腎臟鈉潴留（集合管對鈉的重吸收增多)多見于MCNS的早期非MCNS多見嚴重的低白蛋白血癥、低血容量癥狀紅細胞壓積增高、尿酸升高白蛋白輕度下降或正常血容量擴張或正常GFR下降、FENa下降腎素、血管緊張素、醛固酮升高抗利尿激素升高，心鈉素下降GFR正常、FENa下降腎素下降，心鈉素升高（但小管無反應），抗利尿激素升高水腫NS水腫的形成學說“充盈不足”學說“充盈過度”學說白蛋白96水腫－處理血容量的評估腎病血容量可下降、正?；蛏哐萘坎蛔愀雇?、心動過速、體位性低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥，甚至出現(xiàn)休克尿鈉濃度＜20mEg/L、FENa<1％尿K+/尿K+＋Na+>0.6水腫－處理血容量的評估97水腫－處理水腫＋低血容量先糾正低血容量：人血白蛋白（0.5－1g/kg）或低右5-10ml/kg，再利尿水腫＋血容量正常：利尿劑藥物作用部位FENa襻利尿劑速尿、托拉塞米、丁尿胺髓襻升枝粗段，抑制鈉-鉀-氯轉(zhuǎn)運體30％噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪、氯噻酮、美托拉宗遠端腎小管，阻斷電中性鈉-氯轉(zhuǎn)運體5－10％保鉀性利尿劑安體舒通醛固酮拮抗劑2－3％水腫－處理水腫＋低血容量藥物作用部位FENa襻利尿劑速尿、托98水腫－處理腎病綜合征時襻利尿劑效果差難治性水腫的治療的措施