定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)培訓(xùn)

珠海源春林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1

11/24/2022定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)培訓(xùn)

珠海源春林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1我院應(yīng)履行的義務(wù)（一）規(guī)范內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門，由一名機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，配備專(兼)職管理人員，有條件的應(yīng)設(shè)立醫(yī)保辦公室，配合甲方做好醫(yī)保管理工作。（二）規(guī)范財(cái)務(wù)管理，對參保人的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求向甲方及時(shí)、準(zhǔn)確提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的診療資料及帳目清單，合規(guī)收費(fèi)。（三）規(guī)范信息管理，向甲方提供與醫(yī)保有關(guān)的資料，即時(shí)傳輸醫(yī)療服務(wù)和參保人就醫(yī)購藥等相關(guān)信息，保證資料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、可溯。（四）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，確保醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)。2

11/24/2022我院應(yīng)履行的義務(wù)（一）規(guī)范內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門我院應(yīng)履行的義務(wù)（五）規(guī)范參保人就醫(yī)購藥行為管理，做好參保人持卡就醫(yī)的權(quán)利、義務(wù)及其責(zé)任的告知，與甲方共同做好醫(yī)保反欺詐工作。（六）及時(shí)將受到其他行政部門處罰的情況告知甲方。（七）協(xié)議履行期間，乙方變更名稱、執(zhí)業(yè)地址、法人代表的，應(yīng)在變更后一個(gè)月內(nèi)提供相關(guān)證明材料報(bào)甲方辦理相關(guān)手續(xù)。變更所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、科室、病區(qū)、床位數(shù)、銀行結(jié)算賬戶、聯(lián)系方式、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人、信息管理部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員等信息的，應(yīng)及時(shí)報(bào)甲方備案。3

11/24/2022我院應(yīng)履行的義務(wù)（五）規(guī)范參保人就醫(yī)購藥行為管理，做好參保人我院應(yīng)履行的義務(wù)

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人提供相關(guān)的咨詢服務(wù)，采取多種方式向社會(huì)開展醫(yī)保政策宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位置懸掛符合甲方規(guī)定樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，公布咨詢舉報(bào)投訴電話12345，公開就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。乙方不得進(jìn)行或授意、允許他人以宣傳的形式發(fā)布有關(guān)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)廣告，不得以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告、免費(fèi)促銷等活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。4

11/24/2022我院應(yīng)履行的義務(wù)

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人提供相關(guān)的咨詢服務(wù)，采診療服務(wù)第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為參保人提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。第十四條參保人憑社會(huì)保障卡就醫(yī)及結(jié)算時(shí)（包括掛號、收費(fèi)、出入院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對其身份進(jìn)行核驗(yàn)；收治參保人住院治療的，須按甲方要求及時(shí)準(zhǔn)確填寫《珠海市住院患者參保身份核實(shí)表》、《珠海市職工生育保險(xiǎn)待遇申請表》。發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人社會(huì)保障卡(或其他就醫(yī)憑證)。5

11/24/2022診療服務(wù)第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)第十五條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求為參保人就醫(yī)建立病歷。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。門診處方應(yīng)至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合，按規(guī)定向參保人提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。6

11/24/2022第十五條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求為參保人就醫(yī)建第十六條乙方收治意外傷害參保人，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄病人外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、診療經(jīng)過。收治住院的，需根據(jù)以下情況進(jìn)行申報(bào)：（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，應(yīng)按規(guī)定填寫《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院待遇申請表》，按甲方審核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。（二）不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應(yīng)告知參保人。第十七條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》及《珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)部分疾病輕病住院判斷條件》等執(zhí)行。不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人住院治療;不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入住院治療。7

11/24/2022第十六條乙方收治意外傷害參保人，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄病人外乙方應(yīng)當(dāng)為符合出院條件的參保人及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出院的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診（需具備副主任醫(yī)師及以上資格）進(jìn)行評估，經(jīng)評估可以出院的，乙方應(yīng)及時(shí)將評估結(jié)果告知甲方和參保人或其家屬。從評估結(jié)果出具的次日起發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付。非精神類疾病住院參保人連續(xù)住院時(shí)間超過5個(gè)月的，乙方應(yīng)及時(shí)書面向甲方備案。8

11/24/2022乙方應(yīng)當(dāng)為符合出院條件的參保人及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出第十八條乙方應(yīng)制定住院病人管理制度，規(guī)范住院病區(qū)管理。乙方不得為參保人辦理掛床住院，有以下情形之一的視為掛床住院。（一）現(xiàn)場核查（時(shí)間重點(diǎn)為每天上午8至12時(shí)）參保人不在乙方病區(qū)的；（二）參保人在住院期間上班或住院期間累計(jì)請假3次以上或累計(jì)超過3天的；（三）參保人入院病情與病歷記錄不符的；（四）未及時(shí)完成病歷主要診治記錄（如首次病程記錄、手術(shù)記錄等）的；（五）無固定床位收治參保人住院的；（六）根據(jù)相關(guān)規(guī)定可視為掛床住院的其他情形。9

11/24/2022第十八條乙方應(yīng)制定住院病人管理制度，規(guī)范住院病區(qū)管理。乙第十九條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)科制度，參保人在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。參保人15日內(nèi)因同一疾病再次住院的，按一次住院結(jié)算費(fèi)用，但因急診、疾病發(fā)生重大變化需在15天內(nèi)重新住院的，或惡性腫瘤化療再次住院的除外。第二十條參保人住院期間，因乙方條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療（含購藥）時(shí)，應(yīng)填寫《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)院外檢查治療（購藥）申請表》并為參保人辦理外檢外治手續(xù)，否則其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。10

11/24/2022第十九條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)科制度，參保人在住院期間需院內(nèi)乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范、字跡工整，并加蓋乙方專用章。第二十一條乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第二十二條乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人知情同意權(quán)。參保人住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等醫(yī)療費(fèi)用，須由參保人個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的，乙方應(yīng)事先征得參保人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn))。11

11/24/2022乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的第二十三條乙方應(yīng)加強(qiáng)對市外轉(zhuǎn)診的管理，按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》為參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。第二十四條乙方應(yīng)按國家、省和我市醫(yī)保政策規(guī)定，為異地就醫(yī)參保人提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)，做好異地就醫(yī)參保人持卡就醫(yī)身份核驗(yàn)和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。確實(shí)不能實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)說明原因，并按規(guī)范要求提供異地就醫(yī)報(bào)銷所需的有關(guān)資料。甲方可實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)予以配合，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。12

11/24/2022第二十三條乙方應(yīng)加強(qiáng)對市外轉(zhuǎn)診的管理，按《珠海市基本醫(yī)第二十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照省、市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄，以及本市的支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格控制自費(fèi)項(xiàng)目的使用比例，切實(shí)減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。藥品和治療項(xiàng)目

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11/24/2022第二十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照省、市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)第二十六條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定，購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的購進(jìn)和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺(tái)賬。藥品、醫(yī)用材料的購進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型(型號)、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價(jià)格等信息，確保其使用的可追溯性。甲方可根據(jù)管理的需要調(diào)查了解上述信息或建立管理系統(tǒng)，乙方應(yīng)予以配合。第二十七條乙方對參保人用藥應(yīng)當(dāng)遵循臨床用藥規(guī)范和藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。違反臨床用藥規(guī)范或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。14

11/24/2022第二十六條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)第二十八條乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)及核定價(jià)格后，向甲方申請，經(jīng)甲方核準(zhǔn)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案，并僅限于乙方內(nèi)部使用，其費(fèi)用甲方按基本類藥品規(guī)定予以支付。第二十九條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目(如彩超、CT,MRI等)等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。第三十條乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械)和診療項(xiàng)目內(nèi)部審批制度，按國家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)適用記錄。15

11/24/2022第二十八條乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)及核定價(jià)格后，向甲第三十一條乙方經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的新收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向甲方申請，并提交批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付。第三十二條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門處方管理的規(guī)范要求開具處方，嚴(yán)禁分解處方。對于門診特定病種和需長期服用同一類藥物的疾病，其處方可開具1-3個(gè)月用量。參保人出院不得帶檢查、治療（出院拆線除外）出院。門診特定病種參保人短期離開本市的，憑甲方出具的備案回執(zhí)，乙方可根據(jù)實(shí)際情況開具處方。16

11/24/2022第三十一條乙方經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的新收醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第三十三條乙方應(yīng)當(dāng)按照省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。

乙方為自主定價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對參保人的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超出范圍或超過本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府最高指導(dǎo)價(jià)。第三十四條乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具規(guī)定的專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無特殊情況，乙方不得要求參保人全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的，無正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。17

11/24/2022醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第三十三條乙方應(yīng)當(dāng)按照省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)第三十五條乙方應(yīng)當(dāng)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)準(zhǔn)確選擇結(jié)算項(xiàng)目和疾病轉(zhuǎn)歸情況，并在每月10日（節(jié)假日順延）之前將上月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用向甲方匯總申報(bào)，并按規(guī)定留存相關(guān)資料備查。第三十六條乙方應(yīng)按病案管理規(guī)范錄入疾病診斷編碼，在每月25日前完成上月出院結(jié)算病例的疾病診斷編碼等結(jié)算資料傳輸工作，并于次月10日前完成自查、修正工作，此后醫(yī)院端將不可再自行修改疾病診斷編碼。甲方對乙方申報(bào)的ICD編碼的準(zhǔn)確性采取隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果作為疾病診治編碼準(zhǔn)確率考核清算指標(biāo)。按乙方年收治住院病例的2%進(jìn)行抽查，病例檢查不少于50份；收治病例不足50人次的，按實(shí)際住院病例檢查。18

11/24/2022第三十五條乙方應(yīng)當(dāng)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)準(zhǔn)確選擇結(jié)算項(xiàng)目和疾病轉(zhuǎn)歸第三十七條甲方可通過智能審核、人工審核和組織第三方評審等方式對乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方，乙方有異議的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日之內(nèi)向甲方反饋。第三十八條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。參保人在乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲乙雙方按《珠海基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)》、《珠海市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。19

11/24/2022第三十七條甲方可通過智能審核、人工審核和組織第三方評審等醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第四十四條乙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)控服務(wù)不足，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人利益，不得因指標(biāo)管控推諉拒收病人;不得將超過指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人自費(fèi)。第四十八條乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，制定費(fèi)用管控具體措施，促使其提供必要、合理診療服務(wù)，不得采用“開單費(fèi)”等不當(dāng)激勵(lì)方式，禁止過度醫(yī)療。20

11/24/2022醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第四十四條乙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管信息系統(tǒng)第五十四條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得人為篡改作假。參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)實(shí)時(shí)傳輸至甲方信息系統(tǒng)。第五十六條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人就醫(yī)的，須及時(shí)通知對方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。21

11/24/2022信息系統(tǒng)第五十四條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算違約責(zé)任第七十二條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停撥付等處理:1.未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的;2.醫(yī)療費(fèi)用異常增長過快的;3.未按甲方要求及時(shí)、真實(shí)準(zhǔn)確、完整提供紙質(zhì)或電子信息資料的;4.未保障參保人知情同意權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的;5.未及時(shí)處理參保人投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問題的；22

11/24/2022違約責(zé)任第七十二條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)保基金損6.未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬或臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的;醫(yī)保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的;7.未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書或開具處方的;8.拒絕為符合刷卡條件的參保人刷卡就醫(yī)，或拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院的;9.收費(fèi)印章與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不相符的;10.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)等誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的;11.不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時(shí)按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料的;23

11/24/20226.未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬或臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬12.信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程序開發(fā)和改造的，或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的;13.未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的;14.其他違反本協(xié)議約定的行為。24

11/24/202212.信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程第七十三條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用等處理，對醫(yī)保統(tǒng)籌基金已支付的違規(guī)費(fèi)用按2倍予以追回：1.未有效核驗(yàn)參保人就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的;2.發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為的;3.發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取等不合理收費(fèi)的;4.將醫(yī)保支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)保結(jié)算，套取基金支付的;25

11/24/2022第七十三條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整5.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù);將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù);為無醫(yī)保結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的;6.發(fā)生掛床住院、分解住院、低點(diǎn)數(shù)病種套高點(diǎn)數(shù)病種結(jié)算、將不符合入院指征的參保人收治入院，以及將不符合家庭病床標(biāo)準(zhǔn)病人納入家庭病床結(jié)算的;7.乙方聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用未按協(xié)議約定的結(jié)算方式或結(jié)算項(xiàng)目結(jié)算的；26

11/24/20225.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證8.違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，無指征超療程或超劑量用藥等，未按臨床用藥規(guī)范和藥品說明書使用藥品、聯(lián)合用藥等;9.參保人出院帶檢查、治療（出院拆線除外）出院的。10.乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的;11.要求參保人在住院期間到門診或另設(shè)自付賬號交費(fèi);12.違反本協(xié)議約定造成基金損失的其他行為。27

11/24/20228.違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，無指征超療第七十四條乙方在醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生違反本協(xié)議約定情形所涉違約費(fèi)用的，甲方按以下方式計(jì)算違約金額，追回的費(fèi)用在月支付款（或預(yù)付款）中扣減，不夠扣減的乙方應(yīng)按規(guī)定退繳至醫(yī)?；饘?。1.發(fā)生的違約項(xiàng)目按診療項(xiàng)目發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用予以追回；2.發(fā)生冒名頂替住院、重復(fù)或分解住院、掛床住院、將不符合入院指征的參保人收治入院、低點(diǎn)數(shù)病種套高點(diǎn)數(shù)病種結(jié)算等違約病歷，追回實(shí)際住院費(fèi)用減個(gè)人自付總額的差額，以上病例不納入年終清算；28

11/24/2022第七十四條乙方在醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生違反本協(xié)議約定情形3.在生育醫(yī)療服務(wù)中，發(fā)生結(jié)算項(xiàng)目錯(cuò)誤的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2倍予以追回。第七十五條乙方違反本協(xié)議規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的，可對乙方或其科室、醫(yī)務(wù)人員等作出暫停醫(yī)療服務(wù)1-3個(gè)月的處理。乙方暫停醫(yī)療服務(wù)期間發(fā)生的費(fèi)用甲方不予支付，暫停期滿并向甲方提出書面申請后，經(jīng)檢查驗(yàn)收合格的可恢復(fù)其醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。29

11/24/20223.在生育醫(yī)療服務(wù)中，發(fā)生結(jié)算項(xiàng)目錯(cuò)誤的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2倍第七十六條乙方有下列情形之一的，甲方可解除本協(xié)議，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。1.申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)提供虛假材料和信息的；2.不再符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的；3.機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、注冊地址變更的，在主管部門辦理變更手續(xù)后，1個(gè)月內(nèi)未持相關(guān)資料到甲方辦理變更手續(xù)的；4.協(xié)議期內(nèi)因違反本協(xié)議第七十五條暫停醫(yī)療服務(wù)2次以上的；協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議的；5.以偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)保基金的;6.依照相關(guān)政策法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。30

11/24/2022第七十六條乙方有下列情形之一的，甲方可解除本協(xié)議，并報(bào)市第七十七條乙方有下列以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金支出行為的，甲方移交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處理：1.提供虛假醫(yī)療結(jié)算票據(jù)等資料憑證騙取醫(yī)保基金的；2.協(xié)助參保人或者收集參保人醫(yī)保信息虛構(gòu)就醫(yī)資料、票據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；3.違反規(guī)定將參保人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算的。31

11/24/2022第七十七條乙方有下列以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取謝謝聆聽！32

11/24/2022謝謝聆聽！3211/22/2022定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)培訓(xùn)

珠海源春林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院33

11/24/2022定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)培訓(xùn)

珠海源春林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1我院應(yīng)履行的義務(wù)（一）規(guī)范內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門，由一名機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，配備專(兼)職管理人員，有條件的應(yīng)設(shè)立醫(yī)保辦公室，配合甲方做好醫(yī)保管理工作。（二）規(guī)范財(cái)務(wù)管理，對參保人的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求向甲方及時(shí)、準(zhǔn)確提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的診療資料及帳目清單，合規(guī)收費(fèi)。（三）規(guī)范信息管理，向甲方提供與醫(yī)保有關(guān)的資料，即時(shí)傳輸醫(yī)療服務(wù)和參保人就醫(yī)購藥等相關(guān)信息，保證資料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、可溯。（四）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，確保醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)。34

11/24/2022我院應(yīng)履行的義務(wù)（一）規(guī)范內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門我院應(yīng)履行的義務(wù)（五）規(guī)范參保人就醫(yī)購藥行為管理，做好參保人持卡就醫(yī)的權(quán)利、義務(wù)及其責(zé)任的告知，與甲方共同做好醫(yī)保反欺詐工作。（六）及時(shí)將受到其他行政部門處罰的情況告知甲方。（七）協(xié)議履行期間，乙方變更名稱、執(zhí)業(yè)地址、法人代表的，應(yīng)在變更后一個(gè)月內(nèi)提供相關(guān)證明材料報(bào)甲方辦理相關(guān)手續(xù)。變更所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、科室、病區(qū)、床位數(shù)、銀行結(jié)算賬戶、聯(lián)系方式、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人、信息管理部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員等信息的，應(yīng)及時(shí)報(bào)甲方備案。35

11/24/2022我院應(yīng)履行的義務(wù)（五）規(guī)范參保人就醫(yī)購藥行為管理，做好參保人我院應(yīng)履行的義務(wù)

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人提供相關(guān)的咨詢服務(wù)，采取多種方式向社會(huì)開展醫(yī)保政策宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位置懸掛符合甲方規(guī)定樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，公布咨詢舉報(bào)投訴電話12345，公開就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。乙方不得進(jìn)行或授意、允許他人以宣傳的形式發(fā)布有關(guān)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)廣告，不得以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告、免費(fèi)促銷等活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。36

11/24/2022我院應(yīng)履行的義務(wù)

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人提供相關(guān)的咨詢服務(wù)，采診療服務(wù)第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為參保人提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。第十四條參保人憑社會(huì)保障卡就醫(yī)及結(jié)算時(shí)（包括掛號、收費(fèi)、出入院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對其身份進(jìn)行核驗(yàn)；收治參保人住院治療的，須按甲方要求及時(shí)準(zhǔn)確填寫《珠海市住院患者參保身份核實(shí)表》、《珠海市職工生育保險(xiǎn)待遇申請表》。發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人社會(huì)保障卡(或其他就醫(yī)憑證)。37

11/24/2022診療服務(wù)第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)第十五條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求為參保人就醫(yī)建立病歷。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。門診處方應(yīng)至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合，按規(guī)定向參保人提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。38

11/24/2022第十五條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求為參保人就醫(yī)建第十六條乙方收治意外傷害參保人，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄病人外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、診療經(jīng)過。收治住院的，需根據(jù)以下情況進(jìn)行申報(bào)：（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，應(yīng)按規(guī)定填寫《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院待遇申請表》，按甲方審核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。（二）不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應(yīng)告知參保人。第十七條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》及《珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)部分疾病輕病住院判斷條件》等執(zhí)行。不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人住院治療;不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入住院治療。39

11/24/2022第十六條乙方收治意外傷害參保人，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄病人外乙方應(yīng)當(dāng)為符合出院條件的參保人及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出院的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診（需具備副主任醫(yī)師及以上資格）進(jìn)行評估，經(jīng)評估可以出院的，乙方應(yīng)及時(shí)將評估結(jié)果告知甲方和參保人或其家屬。從評估結(jié)果出具的次日起發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付。非精神類疾病住院參保人連續(xù)住院時(shí)間超過5個(gè)月的，乙方應(yīng)及時(shí)書面向甲方備案。40

11/24/2022乙方應(yīng)當(dāng)為符合出院條件的參保人及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出第十八條乙方應(yīng)制定住院病人管理制度，規(guī)范住院病區(qū)管理。乙方不得為參保人辦理掛床住院，有以下情形之一的視為掛床住院。（一）現(xiàn)場核查（時(shí)間重點(diǎn)為每天上午8至12時(shí)）參保人不在乙方病區(qū)的；（二）參保人在住院期間上班或住院期間累計(jì)請假3次以上或累計(jì)超過3天的；（三）參保人入院病情與病歷記錄不符的；（四）未及時(shí)完成病歷主要診治記錄（如首次病程記錄、手術(shù)記錄等）的；（五）無固定床位收治參保人住院的；（六）根據(jù)相關(guān)規(guī)定可視為掛床住院的其他情形。41

11/24/2022第十八條乙方應(yīng)制定住院病人管理制度，規(guī)范住院病區(qū)管理。乙第十九條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)科制度，參保人在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。參保人15日內(nèi)因同一疾病再次住院的，按一次住院結(jié)算費(fèi)用，但因急診、疾病發(fā)生重大變化需在15天內(nèi)重新住院的，或惡性腫瘤化療再次住院的除外。第二十條參保人住院期間，因乙方條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療（含購藥）時(shí)，應(yīng)填寫《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)院外檢查治療（購藥）申請表》并為參保人辦理外檢外治手續(xù)，否則其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。42

11/24/2022第十九條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)科制度，參保人在住院期間需院內(nèi)乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范、字跡工整，并加蓋乙方專用章。第二十一條乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第二十二條乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人知情同意權(quán)。參保人住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等醫(yī)療費(fèi)用，須由參保人個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的，乙方應(yīng)事先征得參保人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn))。43

11/24/2022乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的第二十三條乙方應(yīng)加強(qiáng)對市外轉(zhuǎn)診的管理，按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》為參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。第二十四條乙方應(yīng)按國家、省和我市醫(yī)保政策規(guī)定，為異地就醫(yī)參保人提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)，做好異地就醫(yī)參保人持卡就醫(yī)身份核驗(yàn)和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。確實(shí)不能實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)說明原因，并按規(guī)范要求提供異地就醫(yī)報(bào)銷所需的有關(guān)資料。甲方可實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)予以配合，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。44

11/24/2022第二十三條乙方應(yīng)加強(qiáng)對市外轉(zhuǎn)診的管理，按《珠海市基本醫(yī)第二十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照省、市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄，以及本市的支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格控制自費(fèi)項(xiàng)目的使用比例，切實(shí)減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。藥品和治療項(xiàng)目

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11/24/2022第二十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照省、市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)第二十六條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定，購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的購進(jìn)和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺(tái)賬。藥品、醫(yī)用材料的購進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型(型號)、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價(jià)格等信息，確保其使用的可追溯性。甲方可根據(jù)管理的需要調(diào)查了解上述信息或建立管理系統(tǒng)，乙方應(yīng)予以配合。第二十七條乙方對參保人用藥應(yīng)當(dāng)遵循臨床用藥規(guī)范和藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。違反臨床用藥規(guī)范或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。46

11/24/2022第二十六條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)第二十八條乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)及核定價(jià)格后，向甲方申請，經(jīng)甲方核準(zhǔn)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案，并僅限于乙方內(nèi)部使用，其費(fèi)用甲方按基本類藥品規(guī)定予以支付。第二十九條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目(如彩超、CT,MRI等)等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。第三十條乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械)和診療項(xiàng)目內(nèi)部審批制度，按國家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)適用記錄。47

11/24/2022第二十八條乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)及核定價(jià)格后，向甲第三十一條乙方經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的新收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向甲方申請，并提交批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付。第三十二條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門處方管理的規(guī)范要求開具處方，嚴(yán)禁分解處方。對于門診特定病種和需長期服用同一類藥物的疾病，其處方可開具1-3個(gè)月用量。參保人出院不得帶檢查、治療（出院拆線除外）出院。門診特定病種參保人短期離開本市的，憑甲方出具的備案回執(zhí)，乙方可根據(jù)實(shí)際情況開具處方。48

11/24/2022第三十一條乙方經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的新收醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第三十三條乙方應(yīng)當(dāng)按照省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。

乙方為自主定價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對參保人的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超出范圍或超過本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府最高指導(dǎo)價(jià)。第三十四條乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具規(guī)定的專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無特殊情況，乙方不得要求參保人全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的，無正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。49

11/24/2022醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第三十三條乙方應(yīng)當(dāng)按照省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)第三十五條乙方應(yīng)當(dāng)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)準(zhǔn)確選擇結(jié)算項(xiàng)目和疾病轉(zhuǎn)歸情況，并在每月10日（節(jié)假日順延）之前將上月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用向甲方匯總申報(bào)，并按規(guī)定留存相關(guān)資料備查。第三十六條乙方應(yīng)按病案管理規(guī)范錄入疾病診斷編碼，在每月25日前完成上月出院結(jié)算病例的疾病診斷編碼等結(jié)算資料傳輸工作，并于次月10日前完成自查、修正工作，此后醫(yī)院端將不可再自行修改疾病診斷編碼。甲方對乙方申報(bào)的ICD編碼的準(zhǔn)確性采取隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果作為疾病診治編碼準(zhǔn)確率考核清算指標(biāo)。按乙方年收治住院病例的2%進(jìn)行抽查，病例檢查不少于50份；收治病例不足50人次的，按實(shí)際住院病例檢查。50

11/24/2022第三十五條乙方應(yīng)當(dāng)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)準(zhǔn)確選擇結(jié)算項(xiàng)目和疾病轉(zhuǎn)歸第三十七條甲方可通過智能審核、人工審核和組織第三方評審等方式對乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方，乙方有異議的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日之內(nèi)向甲方反饋。第三十八條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。參保人在乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲乙雙方按《珠?；踞t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)》、《珠海市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。51

11/24/2022第三十七條甲方可通過智能審核、人工審核和組織第三方評審等醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第四十四條乙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)控服務(wù)不足，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人利益，不得因指標(biāo)管控推諉拒收病人;不得將超過指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人自費(fèi)。第四十八條乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，制定費(fèi)用管控具體措施，促使其提供必要、合理診療服務(wù)，不得采用“開單費(fèi)”等不當(dāng)激勵(lì)方式，禁止過度醫(yī)療。52

11/24/2022醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第四十四條乙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管信息系統(tǒng)第五十四條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得人為篡改作假。參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)實(shí)時(shí)傳輸至甲方信息系統(tǒng)。第五十六條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人就醫(yī)的，須及時(shí)通知對方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。53

11/24/2022信息系統(tǒng)第五十四條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算違約責(zé)任第七十二條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停撥付等處理:1.未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的;2.醫(yī)療費(fèi)用異常增長過快的;3.未按甲方要求及時(shí)、真實(shí)準(zhǔn)確、完整提供紙質(zhì)或電子信息資料的;4.未保障參保人知情同意權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的;5.未及時(shí)處理參保人投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問題的；54

11/24/2022違約責(zé)任第七十二條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p6.未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬或臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的;醫(yī)保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的;7.未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書或開具處方的;8.拒絕為符合刷卡條件的參保人刷卡就醫(yī)，或拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院的;9.收費(fèi)印章與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不相符的;10.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)等誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的;11.不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時(shí)按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料的;55

11/24/20226.未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬或臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬12.信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程序開發(fā)和改造的，或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的;13.未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的;14.其他違反本協(xié)議約定的行為。56

11/24/202212.信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程第七十三條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用等處理，對醫(yī)保統(tǒng)籌基金已支付的違規(guī)費(fèi)用按2倍予以追回：1.未有效核驗(yàn)參保人就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的;2.發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為的;3.發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取等不合理收費(fèi)的;4.將醫(yī)保支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)