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醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：[住院病歷評(píng)定說明]1、醫(yī)療、護(hù)理住院病歷質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。2、總分為100分：85分以上為甲級(jí)、84.9—70分為乙級(jí)、69.9分以下為丙級(jí)。3、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)定時(shí)，按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)查找存在的問題，不評(píng)定病歷等級(jí)。4、用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)定時(shí)，先采用單項(xiàng)否決法篩選，病歷中存在如下情形之一的，評(píng)定為乙級(jí)病歷。缺首次病程記錄；危重患者（住院期間）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；新開展的手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)；死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；增加：缺死亡討論記錄；缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；缺出院記錄或死亡記錄；手術(shù)中變更原手術(shù)方案（切除重要臟器）未征求患者（近親屬）意見；缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；傳染病漏報(bào)。5、病歷中存在如下情形之一的，評(píng)定為丙級(jí)病歷：缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；手術(shù)患者缺手術(shù)或麻醉記錄；存在上述第4項(xiàng)中三種單項(xiàng)否決所列情形。6、主訴、病史、體檢、診斷、治療、病程記錄六個(gè)主要項(xiàng)目準(zhǔn)總分達(dá)不到60分，不得評(píng)為甲級(jí)，達(dá)不到55分即評(píng)為丙級(jí)；7、各部分扣分以扣完標(biāo)準(zhǔn)分值為止，不實(shí)行倒扣分。注：科室住院醫(yī)師每人每月以400元作為病歷績效，丙級(jí)病歷每人次扣10元，乙級(jí)病歷每人次

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