高磷血癥綜合管理課件

高磷血癥綜合管理高磷血癥綜合管理1內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀高磷血癥綜合管理方案內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀2CKD-MBD病理機(jī)制的變遷：

從PTH為關(guān)鍵到磷代謝為核心1.IsakovaT,etal.KidneyInt.2010Nov;78(10):947-9.2.HasegawaH，etal.KidneyInt.2010Nov;78(10):975-80.CKD早期，F(xiàn)GF23的升高促使升高的血磷水平下降，同時降低1,25-羥維生素D水平，進(jìn)而導(dǎo)致PTH水平升高2。腎功能損傷導(dǎo)致腎臟1α-羥化酶的活性下降，進(jìn)一步降低1,25-羥維生素D水平。并與高血磷一起導(dǎo)致低血鈣，引發(fā)PTH水平的上升和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2。傳統(tǒng)的CKD-MBD機(jī)制：PTH升高是核心1b)更新后的CKD-MBD機(jī)制：強(qiáng)調(diào)FGF23的核心作用1CKD-MBD病理機(jī)制的變遷：

從PTH為關(guān)鍵到磷代謝為核心3CKD早期尿磷明顯下降，提示早期即已發(fā)生磷潴留一項(xiàng)橫斷面研究中，納入了1836例根據(jù)K/DOQI指南分類的1-5期CKD患者，旨在深入研究歐洲人群中早期CKD患者礦物質(zhì)代謝情況，并與CKD3-5期進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿磷水平從CKD1到CKD2期已有下降，并且進(jìn)行性下降直到CKD5期。CraverL,etal.NephrolDialTransplant.2007Apr;22(4):1171-6.CKD早期尿磷明顯下降，提示早期即已發(fā)生磷潴留一項(xiàng)橫斷面研究4血磷升高可導(dǎo)致：皮膚瘙癢腎性骨病、骨折繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)腎病進(jìn)展甚至，死亡......血磷升高導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，惡化CKD患者預(yù)后WaheedAA,etal.NephrolDialTransplant.2013Dec;28(12):2961-8.卜磊,等.中華腎臟病雜志.2010;26(4):316-318.Cannata-AndíaJB,etal.NephrolDialTransplant.2016Apr;31(4):541-7.PalmerSC,etal.JAMA.2011Mar16;305(11):1119-27血管鈣化、心血管事件血磷升高可導(dǎo)致：皮膚瘙癢腎性骨病、骨折繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)腎病51.GiachelliCM.KidneyInt.2009May;75(9):890-7.2.LauWL,etal.ThrombHaemost.2010Sep;104(3):464-70.3.唐朝樞,等.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2010;2(3)：5-8.升高的血磷通過鈉磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Pit-1進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)磷水平的上升，進(jìn)而通過以下多種途徑誘導(dǎo)細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)變，促進(jìn)鈣化發(fā)生1：血磷升高通過不同途徑誘導(dǎo)鈣化的發(fā)生抑制平滑肌細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)2；誘導(dǎo)骨礦化過程中的關(guān)鍵酶-堿性磷酸酶的高表達(dá)3；誘導(dǎo)Runx2表達(dá)的升高，進(jìn)而刺激骨基質(zhì)主要成分包括骨鈣素、骨橋蛋白、I型膠原的表達(dá)1-2。刺激含有大量鈣磷的基質(zhì)囊泡釋放（基質(zhì)囊泡為血管鈣化的始動環(huán)節(jié)）2-3注：Runx2是一個骨特異性轉(zhuǎn)錄因子，在成骨細(xì)胞的分化以及骨骼形成中發(fā)揮重要作用，該蛋白的過表達(dá)會導(dǎo)致骨橋蛋白/骨鈣素的表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)鈣化發(fā)生。1.GiachelliCM.KidneyInt.26CDCS研究發(fā)現(xiàn)，中國透析患者鈣化患病率為77.4%Zhi-hongLiu,etal.Presentedatthe53rdERA-EDTAcongress-ViennaMay21–24,2016一項(xiàng)多中心、非干預(yù)、為期24個月的前瞻性研究（CDCS研究），調(diào)查中國透析患者中心血管鈣化的患病率。研究共納入1497例ESRD透析患者，對其中1493例患者進(jìn)行了分析，在基線時分別通過CT、X線平片以及超聲心動圖評估冠脈鈣化、腹主動脈鈣化以及心臟瓣膜鈣化的情況。分析發(fā)現(xiàn)，1493例中國透析患者鈣化患病率高達(dá)77.4%，血透(HD)患者鈣化患病率顯著高于腹透(PD)患者。*：vs.PD患者，P<0.001CDCS研究發(fā)現(xiàn)，中國透析患者鈣化患病率為77.4%Zhi-7CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管鈣化患病率升高62%AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009Feb;20(2):381-7.MESA研究的輔助研究分析中，納入了439例無心血管疾病臨床表現(xiàn)的CKD患者，數(shù)據(jù)采集時間從2000年7月至2002年8月。進(jìn)行多因素矯正后發(fā)現(xiàn)，血磷每升高1mg/dL，CKD患者冠脈、胸降主動脈和二尖瓣的鈣化患病率分別上升21%、33%和62%，增加對PTH和維生素D水平矯正，顯著相關(guān)性仍然存在。21%33%62%（P=0.002)（P=0.001)（P=0.007)血磷每升高1mg/dL時CKD患者血管鈣化流行率上升情況CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管鈣化患病率升高62%8心腦血管事件是CKD患者首要死因張冬.北京:軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院解放軍總醫(yī)院,2012.基于互聯(lián)網(wǎng)在線登記系統(tǒng)的全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)截止至2011年12月31日共注冊血液透析中心3691家，登記在透存活血液透析患者165936例。在2011年新增8328例死亡患者中，5923例患者登記了死亡原因，其中因心腦血管事件死亡的比例高達(dá)64.1%。心腦血管事件比例超過50%透析患者死因分布心血管事件44.2%腦血管事件19.9%其他24.3%消化道出血4.1%感染7.5%心腦血管事件是CKD患者首要死因張冬.北京:軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院9CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險增加50%EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.磷和心血管事件26%50%一項(xiàng)單中心前瞻性縱向研究評估血磷水平與死亡風(fēng)險的相關(guān)性。研究時納入從2002年到2008年CRISIS研究中的1203例非透析CKD3-5期患者（腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2），分別依據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）劃分的血磷水平（四分位）、依據(jù)12個月平均血磷水平劃分的血磷水平（四分位）以及指南推薦的基線血磷范圍進(jìn)行生存分析。結(jié)果顯示，血磷水平每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險上升50%，全因死亡風(fēng)險上升26%。（HR=1.3,P=0.01)（HR=1.5,P=0.02)血磷每升高1mg/dL時CKD患者的死亡風(fēng)險上升情況CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險增加50%E10有研究進(jìn)行多因素校正后發(fā)現(xiàn)：血磷是透析患者心血管事件的重要的可糾正因素SchneiderA,etal.AmJNephrol.2013;37(2):144-51.一項(xiàng)研究評估了血透患者中傳統(tǒng)心血管風(fēng)險因素及尿毒癥特異性心血管風(fēng)險因素的作用。該研究為AURORA研究（納入2776例血透患者，平均隨訪3.2年）的事后分析，通過單變量Cox回歸分析確定心血管終點(diǎn)(MACE發(fā)生時間、心血管事件及心血管死亡)的決定因素。同時使用多變量分析確定獨(dú)立相關(guān)因素。多變量分析發(fā)現(xiàn)：與MACE風(fēng)險顯著正相關(guān)的因子有：年齡、糖尿病、超敏C-反應(yīng)蛋白、磷；與MACE風(fēng)險顯著負(fù)相關(guān)的因子有：白蛋白、司維拉姆治療、Kt/V、總膽固醇、甘油三酯；其它因素對MACE無顯著影響。*MACE：主要心血管不良事件，包括心梗、卒中和心源性死亡磷和心血管事件各危險/保護(hù)因素與MACE*的相關(guān)程度年齡糖尿病超敏C-反應(yīng)蛋白磷白蛋白透析齡收縮壓現(xiàn)時吸煙者性別Beta抑制劑治療總膽固醇BMI司維拉姆治療ACEI/ARB治療地域Kt/V血紅蛋白LDL舒張壓甘油三酯00.010.020.03重要度利用隨機(jī)生存森林模型分析有研究進(jìn)行多因素校正后發(fā)現(xiàn)：SchneiderA,et11透析患者血磷每升高1mmol/L，

出血性卒中風(fēng)險升高26%YamadaS,etal.Stroke.2016Sep;47(9):2189-96.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列納入2006年-2007年間共3437例血液透析患者，根據(jù)基線血磷水平將受試者分為4組（Q1：≤1.29mmol/L,Q2：1.30–1.54mmol/L,Q3：1.55–1.79mmol/L和Q4：≥1.80mmol/L）中位隨訪3.9年，主要觀察終點(diǎn)為卒中（缺血性或出血性）的發(fā)生率。結(jié)果顯示：血磷每升高1mmol/L，出血性風(fēng)險顯著升高26%（HR=1.26，95%CI,1.03-1.54;P=0.025）卒中定義：突發(fā)性持續(xù)≥24小時的神經(jīng)性損傷；通過CT和和核磁共振成像確定卒中類型，并由醫(yī)生診斷為腦出血或腦梗死。磷和卒中風(fēng)險血磷每升高1mmol/L,出血性風(fēng)險顯著升高26%（HR,1.26;95%CI，1.03-1.54；P=0.025）透析患者血磷每升高1mmol/L，

出血性卒中風(fēng)險升高26%12CKD患者血磷每升高1mg/dL，進(jìn)展至腎衰風(fēng)險增加36%DaJ,etal.AmJKidneyDis.2015Aug;66(2)258-65.血磷每升高1mg/dL與CKD患者進(jìn)展至腎衰風(fēng)險單因素分析亞組：血磷升高1mg/dL，腎衰風(fēng)險HR=2.48(95%CI,1.57-3.92)充分校正分析亞組：血磷升高1mg/dL，腎衰風(fēng)險HR=1.41(95%CI,1.03-1.94)匯總分析：血磷升高1mg/dL，腎衰風(fēng)險HR=1.36(95%CI,1.20-1.55)一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析篩選了從1950年至2014年，共計12項(xiàng)研究，進(jìn)行血磷水平與腎衰和死亡風(fēng)險相關(guān)性的隊(duì)列研究（25546例非透析CKD患者），其中腎衰風(fēng)險相關(guān)評價納入了8篇文獻(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無論是單因素分析的研究匯總結(jié)果還是充分校正的研究匯總結(jié)果，血磷升高1mg/dL均與腎衰風(fēng)險升高顯著相關(guān)。腎衰定義：血肌酐水平翻倍、eGFR下降50%或進(jìn)展至終末期腎病磷和腎病進(jìn)展CKD患者血磷每升高1mg/dL，進(jìn)展至腎衰風(fēng)險增加36%D13即使普通人群的血磷升高

同樣預(yù)示著CKD和ESRD發(fā)生風(fēng)險翻倍O'SeaghdhaCM,etal.NephrolDialTransplant.2011Sep;26(9)2885-90.*P=0.03vs.參照組分析基于弗明漢后代研究（FHS）中2269例接受了1978-1981年和2005-2008年兩次血磷檢測，且基線和隨訪中接受了血肌酐檢測的受試者。中位隨訪25.1年，旨在分析基線血磷水平和CKD發(fā)生率的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多因素校正后，最高血磷水平組的CKD發(fā)生風(fēng)險顯著高于參照組。分析基于第三次美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查報告(NHANESIII)中13372例接受了基線體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查、在隨訪過程中能獲得關(guān)鍵健康數(shù)據(jù)，并且鏈接到醫(yī)療保險數(shù)據(jù)（Medicare/Meducaid）的成年人。中位隨訪9.1年，旨在探究血磷高于或低于4mg/dL對ESRD發(fā)生率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多因素校正后，血磷≥4mg/dL的受試者的ESRD發(fā)生風(fēng)險顯著高于<4mg/dL組。磷和腎病進(jìn)展<4≥4<2.52.5-3.493.5-3.99≥4CKD發(fā)生風(fēng)險（RR）即使普通人群的血磷升高

同樣預(yù)示著CKD和ESRD發(fā)生風(fēng)險翻14血磷升高甚至抵消ACEI的腎保護(hù)作用ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.原始數(shù)據(jù)，*多因素校正，**收縮糾正I-II磷四分位III磷四分位時間（月）終末期腎病累積發(fā)生率（%）IV磷四分位REIN是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照研究，納入352例慢性進(jìn)行性腎病患者，隨機(jī)給于雷米普利（5mg/日）和安慰劑，中位隨訪時間為30個月，主要觀察終點(diǎn)為GFR下降速度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷米普利擁有腎保護(hù)作用（降低蛋白尿、延緩GFR下降和進(jìn)展至ESRD的速度）。從REIN研究中納入331例基線血磷水平信息無缺失的受試者，旨在分析伴蛋白尿的腎病患者基線血磷水平、疾病進(jìn)展和對ACEI的應(yīng)答之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷第四四分位組患者中雷米普利延緩腎病進(jìn)展的作用消失。磷和腎病進(jìn)展時間（月）時間（月）血磷升高甚至抵消ACEI的腎保護(hù)作用ZoccaliC,e15CKD患者血磷每升高1mg/dL，死亡風(fēng)險增加20%DaJ,etal.AmJKidneyDis.2015Aug;66(2)258-65.血磷每升高1mg/dL與CKD患者死亡風(fēng)險一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析篩選了從1950年至2014年、共12項(xiàng)研究，評價血磷水平與腎衰和死亡風(fēng)險相關(guān)性（25546例非透析CKD患者），其中全因死亡風(fēng)險相關(guān)評價納入了7篇文獻(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無論是單因素分析的研究匯總結(jié)果還是充分校正的研究匯總結(jié)果，血磷升高1mg/dL均與全因死亡風(fēng)險顯著相關(guān)。單因素分析亞組：血磷升高1mg/dL，全因死亡風(fēng)險HR=1.23(95%CI,1.15-1.32)充分校正分析亞組：血磷升高1mg/dL，全因死亡風(fēng)險HR=1.21(95%CI,1.05-1.40)匯總分析：血磷升高1mg/dL，全因死亡風(fēng)險HR=1.20(95%CI,1.05-1.37)磷和死亡CKD患者血磷每升高1mg/dL，死亡風(fēng)險增加20%DaJ16血磷升高增加了透析患者的死亡風(fēng)險TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008Sep;52(3):519-30.對DOPPSI、DOPPSII、DOPPSIII中共計925個透析中心、25588例持續(xù)透析超過180天的終末期腎病患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，評價CKD患者血磷、血鈣及PTH水平血透患者死亡風(fēng)險的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷水平在3.6-5.0mg/dL時死亡風(fēng)險最低，以此為參照組，此后隨著血磷升高，透析患者死亡風(fēng)險顯著增加。磷和死亡*：P<0.05vs.參照組**：P<0.0001

vs.參照組死亡風(fēng)險HR血磷水平mg/dL血磷升高增加了透析患者的死亡風(fēng)險TentoriF,et17控制血磷水平可帶來更高的生存獲益TaniguchiM,etal.TherApherDial.2013Apr;17(2):221-8.一項(xiàng)研究基于日本腎臟透析協(xié)會的數(shù)據(jù)，共納入128125例血透患者，觀察期從2006年12月至2009年12月，旨在分析血透患者礦物質(zhì)水平與死亡率的相關(guān)性，同時闡述了應(yīng)優(yōu)先管理何種礦物質(zhì)指標(biāo)以及礦物質(zhì)指標(biāo)達(dá)到正常范圍的頻率對血透患者死亡率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷水平達(dá)標(biāo)后死亡風(fēng)險(HR=1.17)相比血鈣(HR=1.41)或PTH(HR=1.47)達(dá)標(biāo)時更低，提示控制血磷帶來的生存獲益可能優(yōu)于血鈣和PTH；同時，血磷達(dá)標(biāo)時間越久，死亡風(fēng)險越低。*P<0.01vs.參照組血磷達(dá)標(biāo)時長越久，死亡危險比越低參照組目標(biāo)值（基于日本指南）：磷3.5-6.0mg/dL,校正鈣8.4-10.0mg/dL,iPTH60-180mg/dL*P<0.01vs.參照組血磷達(dá)標(biāo)相較于鈣、PTH達(dá)標(biāo)，其死亡危險比更低3/32/31/30/32年觀察期間3次檢查血磷達(dá)標(biāo)次數(shù)控制血磷水平可帶來更高的生存獲益TaniguchiM,e18我國透析患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅為38.5%，

遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國家1.KongX,etal.BMCNephrol.2012Sep21;13:116.2.DOPPSannualreport.2010./annualreport/archives/DOPPSAR2010/html/qPhosphMgdl_TAB2010.htm一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查中國透析患者M(jìn)BD治療現(xiàn)狀。研究共納入1711例血透患者與363例腹透患者，分析了血磷、血鈣及PTH等與MBD相關(guān)的參數(shù)，并將其與DOPPS3及DOPPS4的結(jié)果進(jìn)行對比。研究同時調(diào)查了高磷血癥的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，血磷水平在KDOQI指南范圍內(nèi)的患者比例為38.5%。*DOPPS4(2010年)包括：澳大利亞/新西蘭、比利時、加拿大、德國、意大利、日本、西班牙、瑞典、英國和美國DOPPS4*中：發(fā)達(dá)國家的血磷達(dá)標(biāo)率為52%2中國透析患者血磷達(dá)標(biāo)率僅為38.5%1我國透析患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅為38.5%，

遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國家1.19內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀高磷血癥綜合管理方案內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀20指南指出高磷血癥干預(yù)是CKD-MBD管理的第一步KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009Aug;(113):S1-130.FukagawaM,etal.TherapeuticApheresisandDialysis.2013;17(3):247-288.中華腎臟病學(xué)會.慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。InpatientswithCKDstages3-5notdialysis,theoptimalPTHlevelisnotknown.However,wesuggestthatpatientswithlevelsofintactPTH(iPTH)abovetheuppernormallimitoftheassayarefirstevaluatedforhyperphosphatemia,hypocalcemiaandvitaminDdeficiency.Werecommendedthatserumconcentrationsofphosphorus,correctedcalcium,andPTH(seeChapter3)arekeptwithinthetargetrangesandthatcontrolofserumphosphorusshouldhavethehighestpriority,followedbythatofcalcium,andthenthatofPTH.CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超過正常上限，建議首先評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏，在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上，若iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療。指南指出高磷血癥干預(yù)是CKD-MBD管理的第一步Kidney21人體中，磷的凈吸收與排泄維持著平衡AnthonyA.Portale,etal.PediatricNephrology2009,pp231-265腸道吸收的磷可進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液磷庫與骨/軟組織的磷庫維持平衡。在磷平衡的人群中，腎臟排磷量與腸道磷凈吸收量相等。磷在腎小球被濾過后，絕大多數(shù)會在腎小管被重吸收。尿900mg骨腎臟腸飲食1400mg吸收分泌1100mg200mg糞便500mg再吸收350mg形成350mg7000mg6100mg550mgECFPi人體中，磷的凈吸收與排泄維持著平衡AnthonyA.Po22遵循指南3D原則是有效降磷的關(guān)鍵KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.NationalKidneyF.AmJKidneyDis.Oct2003;42(4Suppl3):S1-201.中華腎臟病學(xué)會。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。KDOQI、KDIGO和中國CSN指南均推薦磷管理重要的三種途徑DietDialysisDrug嚴(yán)格控制飲食，攝入低磷食物充分透析使用磷結(jié)合劑遵循指南3D原則是有效降磷的關(guān)鍵KidneyDisease23蛋白攝入量與磷攝入量之間存在線性相關(guān)性對107例維持性透析患者的日常磷攝入和蛋白攝入進(jìn)行分析。日常飲食攝入通過3日飲食日記并配以一位營養(yǎng)師進(jìn)行訪談予以評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：日常蛋白攝入和磷攝入之間存在強(qiáng)線性相關(guān)性，線性回歸方程為：磷=11.8*蛋白質(zhì)+78（r=0.91,P<0.001）隨著飲食中蛋白攝入量的增加，磷攝取量也逐漸增加蛋白攝入量為66.6±26.9g/天時，磷攝入為874±352mg/天磷=11.8*蛋白質(zhì)+78（R2=0.83）飲食中蛋白攝入量（g/天）飲食中磷攝入量（mg/天）相關(guān)系數(shù)R2高達(dá)83%Kalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar;5(3)519-30蛋白攝入量與磷攝入量之間存在線性相關(guān)性對107例維持性透析患24通過限制蛋白質(zhì)來降磷可能抵消降磷帶來的獲益ShinabergerCS,etal.AmJClinNutr.2008Dec;88(6):1511-8.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入2001年7月至2004年6月期間，共30075例維持性血透患者，對其膳食蛋白質(zhì)攝入、血磷、死亡風(fēng)險的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無論血磷水平上升還是下降，蛋白攝入降低后患者的死亡風(fēng)險均明顯升高（血磷上升，蛋白攝入下降，死亡率比（RR）為1.11,P<0.001；血磷下降，蛋白攝入下降，死亡率比（RR）為1.06,P=0.02）。死亡率比的對數(shù)nPNA和血磷的百分?jǐn)?shù)變化總和nPNA和PO4降低nPNA和PO4升高nPNA：標(biāo)準(zhǔn)化的氮表現(xiàn)率蛋白質(zhì)相當(dāng)量，可反映蛋白攝入水平蛋白攝入受限，即使血磷水平降低，患者死亡率仍然較高通過限制蛋白質(zhì)來降磷可能抵消降磷帶來的獲益Shinaberg25合理控制飲食的幾個方面選擇磷蛋白比相對較低的食物避免含磷的添加劑采用合理的烹飪方法D'AlessandroC,etal.BMCNephrol.2015Jan20;16:9.

合理控制飲食的幾個方面選擇磷蛋白比相對較低的食物D'Ales26可根據(jù)不同食物的磷蛋白比選擇合適的食物中華腎臟病雜志.2014年2月第30卷增刊

選擇磷蛋白比相對較低的食物常見食物含磷、蛋白質(zhì)及磷蛋白比中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會與2014年在中華腎臟病雜志發(fā)表了“慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)”，旨在用于指導(dǎo)腎臟病臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行成人CKD-MBD管理，其中包括附錄-不同食物及食品添加劑的磷含量?？筛鶕?jù)不同食物的磷蛋白比選擇合適的食物中華腎臟病雜志.2027加工食品中添加劑的磷吸收率遠(yuǎn)高于天然食物避免含磷添加劑1.Kalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar;5(3):519-30.2.LeiXG,etal.BiotechnologyLetters.2003,25:1787–1794.3.BeniniO,etal.JRenNutr.2011Jul;21(4)303-8.*磷是加工食品中許多防腐劑與添加劑的主要成分1*相較于未添加含磷添加劑的食物，添加含磷添加劑的食物中的磷含量顯著增加將近70%3在人們?nèi)粘ｏ嬍持?，磷的種類分為兩大類有機(jī)磷動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品，40%-60%的磷被吸收1植物蛋白：如豆類，吸收往往比動物蛋白低，30%-50%的磷被吸收2無機(jī)磷食品添加劑*：大于90%的磷被吸收1加工食品中添加劑的磷吸收率遠(yuǎn)高于天然食物避免含磷添加劑1.28水煮可降低食物磷含量且有效保留蛋白質(zhì)，

但會使湯中含有大量的磷CupistiA,etal.JRenNutr.2006Jan;16(1):36-40.水煮時間越長，雞肉與牛肉的磷蛋白比越低，而湯中的磷含量越高將400克新鮮牛肉與雞肉分成4份并稱重，將其中3份分別置入500克礦泉水中，分別水煮10分鐘、20分鐘、30分鐘。從而評估生食和水煮食物中干物#、蛋白、磷的保留情況。合理烹飪*p<0.05vs.0min；**p<0.01vs.0min水煮時間（min）水煮時間（min）食物中磷蛋白比（mg/g）湯中磷含量（mg）#干物：完全脫水的食物飲食習(xí)慣（例如喝肉湯習(xí)慣）可能是血磷控制不理想的原因之一水煮可降低食物磷含量且有效保留蛋白質(zhì)，

但會使湯中含有大量的29D'AlessandroC,etal.BMCNephrol.2015Jan20;16:9.

含磷添加劑的飲料和食品：軟飲料(尤其是可樂）、奶粉、再制干酪、加工肉類（如：雞塊）、甜點(diǎn)，速溶咖啡硬奶酪：帕爾瑪干酪、切達(dá)干酪、埃曼塔爾干酪、佩科里諾干酪；堅(jiān)果、蛋黃肉類(a)：香腸、內(nèi)臟（肝、腦）；家禽(a)：火雞；魚類(a)：蝦、魷魚、鮭魚；軟奶酪：茅屋奶酪、奶油、莫澤雷勒干酪肉類(b)：兔肉、羊羔肉、不含防腐劑的火腿、豬肉、小牛排；家禽(b)：雞肉；魚類(b)：鮭鱒魚、金槍魚、鱈魚、狗鱈、比目魚；牛奶、酸奶谷類：面包、意大利面、米飯、玉米粉、玉米片；豆類：豌豆、蠶豆、黃豆、鷹嘴豆、小扁豆、大豆蛋清、水果和蔬菜、橄欖油和蔬菜油（如：植物奶油、玉米油、花生油等）、黃油、糖、不含蛋白質(zhì)食品不推薦的食物（磷蛋白比>12mg/g或含磷量高）

較推薦的食物（磷蛋白比<12mg/g或含磷量低）（仍需考慮患者的個體情況選擇食物）

注：根據(jù)磷含量、磷蛋白比和磷生物利用度的高低，將日常食物分為6個等級，以方便進(jìn)行合理的飲食控磷。a：磷蛋白比值較為不利（>12mg/g）的食物；b：磷蛋白比值較有利（<12mg/g）的食物。金字塔底部食物可不做攝入限制，但對于特殊患者應(yīng)進(jìn)行區(qū)別對待，如：透析患者應(yīng)謹(jǐn)慎食用水果、蔬菜以防過度鉀負(fù)荷；糖尿病/肥胖患者應(yīng)限制糖的攝入；不含蛋白質(zhì)食品適合非透析CKD患者及需要高能量和蛋白質(zhì)限制的人群。利用控磷金字塔選擇合適的食物推薦水煮烹飪水煮后應(yīng)倒掉湯水煮D'AlessandroC,etal.BMCNep30除夜間透析，其他透析方式均無法保持磷平衡1KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2):137-44.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000Jun;35(6Suppl2):S1-140.Kalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar;5(3):519-30.BellasiA,etal.HemodialInt.2006Jul;10(3)225-34.

根據(jù)KDOQI推薦的透析患者蛋白攝入量(1.2g/kg)計算：正常蛋白質(zhì)攝入體重60kg的透析患者每周可經(jīng)腸道吸收近3900mg的磷酸鹽2,3,4傳統(tǒng)透析的磷清除強(qiáng)度無法保障充分除磷經(jīng)計算，體重60kg，維持正常蛋白攝入的透析患者每周經(jīng)腸道吸收的磷酸鹽近3900mg，而研究發(fā)現(xiàn)，除夜間透析外（每周清除磷總量為8000mg），其它透析方式如高通量血透等每周清除的磷總量均低于3900mg。除夜間透析，其他透析方式均無法保持磷平衡1Kuhlmann31多室模型導(dǎo)致傳統(tǒng)透析清除磷受限中央室軟組織細(xì)胞（14%）骨骼/牙齒（85%）外周室磷從細(xì)胞內(nèi)通過跨膜主動運(yùn)輸至細(xì)胞外（外周室至中央室），速率緩慢3GalassiA,etal.JNephrol.2015Aug;28(4):415-29.AchingerSG,etal.KidneyIntSuppl.2005Jun;(95)S28-32.KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2):137-44.循環(huán)中的磷只占人體總體磷量的1%11%99%存在于組織細(xì)胞內(nèi)和骨骼或牙齒中的磷占99%1循環(huán)系統(tǒng)透析透析剛開始，循環(huán)中的磷從血清進(jìn)入透析液速率高2隨著血磷水平“觸底”后，透析除磷開始受限于磷從組織進(jìn)入血清的速度2PPP多室模型導(dǎo)致傳統(tǒng)透析清除磷受限中央室軟組織細(xì)胞（14%）骨骼32常規(guī)透析后，血磷短時間內(nèi)回升MinutoloR,etal.JAmSocNephrol.2002Apr;13(4):1046-54.一項(xiàng)隨機(jī)、單盲、交叉研究中納入12例透析患者，于一周最后一次透析治療時分組進(jìn)行血液透析濾過（HDF）或標(biāo)準(zhǔn)血透（HD）治療，之后2周所有患者接受常規(guī)透析治療。旨在探究透析后血磷反跳的機(jī)制以及這種反跳在長期透析治療期間對鈣磷乘積和PTH水平的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無論是HD還是HDF，患者的血磷水平在透析結(jié)束后均出現(xiàn)顯著反跳現(xiàn)象，其中HDF治療結(jié)束30min后及HD治療90min后，血磷水平開始顯著高于透析結(jié)束時。透析結(jié)束透析前0306090120minh244868時間磷（mg/dL）血液透析濾過（HDF)*P<0.05vs.T0#P<0.05HDFvs.HD血液透析（HD)常規(guī)透析后，血磷短時間內(nèi)回升MinutoloR,eta33IsakovaT,etal.JAmSocNephrol.2009Feb;20(2):388-96.一項(xiàng)前瞻性研究納入10044例新血液透析患者，利用Cox比例風(fēng)險分析對比使用磷結(jié)合劑或不使用對1年死亡率的影響。通過傾向性校正，將患者分為透析后90天內(nèi)服用磷結(jié)合劑組（n=3186）和未服用磷結(jié)合劑組（n=3186），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：首次血透后90天內(nèi)接受磷結(jié)合劑治療的患者死亡風(fēng)險顯著下降25%（HR=0.75，P<0.0001）。磷結(jié)合劑的使用顯著提高血磷水平>3.7mg/dL的新透析患者的生存率。生存率（%）處方磷結(jié)合劑（n=3186）未處方磷結(jié)合劑（n=3186）時間（天）HR=0.75；p＜0.000190天內(nèi)磷結(jié)合劑干預(yù)，可顯著降低死亡風(fēng)險達(dá)25%IsakovaT,etal.JAmSocNep34磷結(jié)合劑可顯著降低患者的死亡風(fēng)險相對不使用磷結(jié)合劑，即使血磷處于“正常范圍”，使用磷結(jié)合劑也可以降低死亡風(fēng)險HR95%ClP血磷水平（mg/dL）＜3.73.7-4.54.6-5.5≥5.60.900.720.700.630.71-1.150.54-0.970.52-0.940.47-0.840.400.030.020.002一項(xiàng)前瞻性研究納入10044例新血液透析患者，利用Cox比例風(fēng)險分析對比使用磷結(jié)合劑或不使用對1年死亡率的影響。通過傾向性校正，將患者分為透析后90天內(nèi)服用磷結(jié)合劑組（n=3186）和未服用磷結(jié)合劑組（n=3186），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：首次血透后90天內(nèi)接受磷結(jié)合劑治療的患者死亡風(fēng)險顯著下降25%（HR=0.75，P<0.0001）。磷結(jié)合劑的使用顯著提高血磷水平>3.7mg/dL的新透析患者的生存率。IsakovaT,etal.JAmSocNephrol.2009Feb;20(2):388-96.磷結(jié)合劑可顯著降低患者的死亡風(fēng)險相對不使用磷結(jié)合劑，即使血磷35研究發(fā)現(xiàn)：目前常用磷結(jié)合劑均可降低血磷水平BiggarP,etal.ExpertOpinPharmacother.2010Nov;11(16)2739-50.所有磷結(jié)合劑可將血磷水平降至5.5mg/dL(1.78mmol/L)以下CKD患者的礦物質(zhì)代謝紊亂與發(fā)病率、死亡率、住院率等的上升及生活質(zhì)量下降有關(guān)。作為礦物質(zhì)代謝紊亂中的一個方面，血磷的控制與患者較差預(yù)后相關(guān)，并且具有顯著的改善空間。一項(xiàng)綜述闡述了以司維拉姆為主的高磷血癥治療手段的歷史、現(xiàn)狀及未來。對過往研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總發(fā)現(xiàn)，所有磷結(jié)合劑可將血磷水平降至5.5mg/dL(1.78mmol/L)以下。時間（周）KDOQI推薦范圍血磷（mg/dL）鈣（TTG）鈣（CARE2）司維拉姆（TTG）司維拉姆（CARE2）鑭劑研究發(fā)現(xiàn)：目前常用磷結(jié)合劑均可降低血磷水平BiggarP,36NICE指南顯示：各類磷結(jié)合劑長期降磷效果相當(dāng)NICE指南編寫組進(jìn)行了一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析*，對比用于治療CKD5期透析患者高磷血癥的磷結(jié)合劑的有效性。研究人員檢索Medline、EMBASE等數(shù)據(jù)庫，僅將對比不同磷結(jié)合劑或磷結(jié)合劑與安慰劑療效的RCT納入該項(xiàng)薈萃分析中，共納入1991年至2011年間的46項(xiàng)研究。由于研究中普遍使用連續(xù)測定并且隨訪時間并不相同，因此無法建立單個網(wǎng)絡(luò)評估不同時間點(diǎn)所有治療手段的效力。所以，研究者以3個月（90天）、6個月（180天）和12個月（360天）為時間截點(diǎn)進(jìn)行了一系列網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，其中180天與360天的長期降磷效果顯示，各類磷結(jié)合劑效果相當(dāng)。NICEclinicalguideline157–hyperphosphataemiainchronickidneydisease.Mar2013.*網(wǎng)絡(luò)薈萃分析：用于評估比較未在RCT中直接對比的不同治療手段有效性的方法。與傳統(tǒng)薈萃分析不同，網(wǎng)絡(luò)薈萃分析可對僅有一種治療手段相同的兩個或更多研究的結(jié)果進(jìn)行對比。各類磷結(jié)合劑與碳酸鈣相比的降磷效果90天時：對13項(xiàng)RCT研究分析后發(fā)現(xiàn)，碳酸司維拉姆有99.1%的可能（中位排名1,95%CI1,1）是90天時控制透析CKD5期患者血磷最佳的手段，相比碳酸鈣進(jìn)一步降低血磷水平0.648mmol/L180天時：包含13項(xiàng)RCT研究，對8種治療手段進(jìn)行比較，各磷結(jié)合劑與碳酸鈣相比無顯著差異360天時：包含13項(xiàng)RCT研究，對5種治療手段進(jìn)行比較，結(jié)果中360天的降磷效應(yīng)，除碳酸鑭顯著弱于碳酸鈣外，其他藥物均無顯著差異NICE指南顯示：各類磷結(jié)合劑長期降磷效果相當(dāng)NICE指南編37網(wǎng)絡(luò)薈萃分析

比較司維拉姆與不同磷結(jié)合劑的降磷效果一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析篩選了截至2016年5月18日的77項(xiàng)研究，共計12562例受試對象納入分析，其中包含62項(xiàng)臨床試驗(yàn)中的11009例透析患者，對8種磷結(jié)合劑進(jìn)行了評價。主要研究終點(diǎn)為全因死亡風(fēng)險，其它評價指標(biāo)包括血磷、血鈣、心血管死亡、卒中、心肌梗死、不良事件、冠狀動脈鈣化。結(jié)果顯示：沒有證據(jù)表明磷結(jié)合劑與安慰劑相比降低了死亡風(fēng)險。鐵劑類磷結(jié)合劑表現(xiàn)出最強(qiáng)的降磷效果。與司維拉姆比較的OR值OR＜1：表示治療后血磷達(dá)標(biāo)的幾率高于司維拉姆SuetoniaC,etal.AmJKidneyDis.2016,68(5):691-702.各類磷結(jié)合劑治療后血磷達(dá)標(biāo)率的比較*差異具有統(tǒng)計學(xué)意義網(wǎng)絡(luò)薈萃分析

比較司維拉姆與不同磷結(jié)合劑的降磷效果一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈382013年Lancet薈萃分析顯示：

非含鈣磷結(jié)合劑可以降低死亡風(fēng)險達(dá)22%JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.本項(xiàng)薈萃分析為對原有10項(xiàng)及8項(xiàng)新篩選得到的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，比較含鈣磷結(jié)合劑與非含鈣磷結(jié)合劑對死亡率的影響。作者檢索2008年8月1日至2012年10月22日的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價。主要終點(diǎn)為全因死亡率，次要終點(diǎn)為心血管事件（致命與非致使性的心梗、卒中及突然死亡）、血管鈣化、骨折及血管順應(yīng)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相比含鈣磷結(jié)合劑，使用非含鈣磷結(jié)合劑的全因死亡相對風(fēng)險顯著降低22%（RR=0.78,95%CI0.61-0.98）。RR:0.78(95%CI,0,61,0.98)2013年Lancet薈萃分析顯示：

非含鈣磷結(jié)合劑可以降低392015年CJASN薈萃分析發(fā)現(xiàn)：

同鈣劑相比，司維拉姆降低全因死亡風(fēng)險達(dá)46%PatelL,etal.ClinJAmSocNephrol.2016Feb5;11(2):232-44.一項(xiàng)薈萃分析檢索了MEDLINE及Cochrane臨床研究注冊中心中對比含鈣磷結(jié)合劑與司維拉姆的RCT（2009年3月至2015年3月31日），共納入25項(xiàng)研究，4770例患者（88%為血透患者）。觀察終點(diǎn)包括：患者水平終點(diǎn)（全因死亡率、心血管事件和死亡率、住院及不良事件）、中間終點(diǎn)（血管鈣化和骨改變）和生化終點(diǎn)（血磷/血鈣/PTH血脂水平和高鈣血癥發(fā)生率）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與含鈣磷結(jié)合劑相比，司維拉姆顯著降低全因死亡風(fēng)險。RR：0.54（95%CI,0.32,0.93）2015年CJASN薈萃分析發(fā)現(xiàn)：

同鈣劑相比，司維拉姆降低40碳酸司維拉姆——

全新非鈣非金屬磷結(jié)合劑，不吸收無蓄積結(jié)合磷酸鹽的同時，司維拉姆不被吸收入血，無蓄積結(jié)合磷酸鹽的同時，多余含鈣/含金屬磷結(jié)合劑被吸收入血含金屬磷結(jié)合劑作用機(jī)制司維拉姆（多聚體）作用機(jī)制諾維樂?（碳酸司維拉姆）中國產(chǎn)品說明書.賽諾菲.2013.碳酸司維拉姆——

全新非鈣非金屬磷結(jié)合劑，不吸收無蓄積結(jié)合磷41中國三期注冊研究：

碳酸司維拉姆8周內(nèi)降低血磷水平達(dá)0.69mmol/LChenN,etal.NephrolDialTransplant.2014Jan;29(1):152-60.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、劑量滴定研究納入來自中國18個中心的205例血透患者，隨訪8周，旨在觀察碳酸司維拉姆對血透患者的療效和安全性。隨機(jī)給予患者碳酸司維拉姆（起始劑量為2.4g/天，n=135）或安慰劑（n=70）。研究主要終點(diǎn)為自基線起至治療8周血磷水平的變化，次要終點(diǎn)為自基線起至治療8周血脂（總膽固醇和LDL-c）水平的變化。研究發(fā)現(xiàn)，使用碳酸司維拉姆治療的患者8周內(nèi)血磷水平下降0.69mmol/L。2.522.572.461.88P＜0.0001安慰劑碳酸司維拉姆篩選基線15天29天43天57天洗脫期劑量調(diào)整期血磷（mmol/L）中國三期注冊研究：

碳酸司維拉姆8周內(nèi)降低血磷水平達(dá)0.6942研究發(fā)現(xiàn)：司維拉姆可有效降磷，達(dá)標(biāo)率達(dá)71%1.KongX,etal.BMCNephrol.2012Sep21;13:116.2.DelmezJ,etal.ClinNephrol.2007Dec;68(6):386-91.KongX等人進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查中國透析患者M(jìn)BD治療現(xiàn)狀。研究共納入1711例血透患者與363例腹透患者，分析了血磷、血鈣及PTH等與MBD相關(guān)的參數(shù)，并將其與DOPPS3及DOPPS4的結(jié)果進(jìn)行對比。研究同時調(diào)查了高磷血癥的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，中國透析患者血磷處于指南推薦范圍的比例僅為38.5%1。DelmezJ等人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉研究調(diào)查鹽酸司維拉姆與碳酸司維拉姆對血透患者血磷、脂質(zhì)及碳酸根水平的影響。研究共納入79例血透患者，隨機(jī)給予鹽酸司維拉姆或碳酸司維拉姆治療8周，之后兩組患者互換治療藥物再治療8周。兩個治療組的平均劑量為6.0g/天。研究顯示，使用碳酸司維拉姆治療的血磷達(dá)標(biāo)患者比例為71%2。中國透析患者血磷達(dá)標(biāo)率血磷達(dá)標(biāo)率（%）透析患者經(jīng)司維拉姆治療后血磷達(dá)標(biāo)率*參考KDOQI標(biāo)準(zhǔn)*參考KDOQI標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn)：司維拉姆可有效降磷，達(dá)標(biāo)率達(dá)71%1.Kong司維拉姆降磷同時不升高血鈣，不過度抑制PTHBraunJ,etal.ClinNephrol.2004Aug;62(2):104-15.一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)研究對比長期使用司維拉姆或碳酸鈣治療的效果。研究共納入114例成年血透患者，隨機(jī)給予司維拉姆（平均劑量5.9g/天）或碳酸鈣（平均劑量3.9g/天）治療52周。前12周內(nèi)每3周測定一次血磷與血鈣水平，并據(jù)此調(diào)整藥物劑量，使得血磷水平處于1.0-1.6mol/L內(nèi)，血鈣水平<2.6mol/L。研究有效性終點(diǎn)包括血磷、血鈣、鈣磷乘積及脂質(zhì)水平的變化。安全性終點(diǎn)為血生化、血細(xì)胞計數(shù)及不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，司維拉姆組患者的血鈣及PTH水平均處于指南推薦范圍內(nèi)。鈣劑組的患者血鈣水平超過KDOQI推薦的上限，而司維拉姆組血鈣水平在目標(biāo)范圍內(nèi)鈣劑組的患者血清PTH水平被過度抑制，治療期間均低于KDOQI推薦下限而司維拉姆PTH水平在目標(biāo)范圍內(nèi)司維拉姆降磷同時不升高血鈣，不過度抑制PTHBraunJ,44總結(jié)磷代謝紊亂早在CKD早期就已經(jīng)出現(xiàn)高磷血癥導(dǎo)致CKD患者心血管鈣化、心腦血管事件、腎病進(jìn)展、死亡風(fēng)險增加控制血磷應(yīng)從飲食、透析、磷結(jié)合劑多途徑進(jìn)行司維拉姆有效降磷，血磷達(dá)標(biāo)率高達(dá)71%總結(jié)磷代謝紊亂早在CKD早期就已經(jīng)出現(xiàn)45高磷血癥綜合管理高磷血癥綜合管理46內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀高磷血癥綜合管理方案內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀47CKD-MBD病理機(jī)制的變遷：

從PTH為關(guān)鍵到磷代謝為核心1.IsakovaT,etal.KidneyInt.2010Nov;78(10):947-9.2.HasegawaH，etal.KidneyInt.2010Nov;78(10):975-80.CKD早期，F(xiàn)GF23的升高促使升高的血磷水平下降，同時降低1,25-羥維生素D水平，進(jìn)而導(dǎo)致PTH水平升高2。腎功能損傷導(dǎo)致腎臟1α-羥化酶的活性下降，進(jìn)一步降低1,25-羥維生素D水平。并與高血磷一起導(dǎo)致低血鈣，引發(fā)PTH水平的上升和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2。傳統(tǒng)的CKD-MBD機(jī)制：PTH升高是核心1b)更新后的CKD-MBD機(jī)制：強(qiáng)調(diào)FGF23的核心作用1CKD-MBD病理機(jī)制的變遷：

從PTH為關(guān)鍵到磷代謝為核心48CKD早期尿磷明顯下降，提示早期即已發(fā)生磷潴留一項(xiàng)橫斷面研究中，納入了1836例根據(jù)K/DOQI指南分類的1-5期CKD患者，旨在深入研究歐洲人群中早期CKD患者礦物質(zhì)代謝情況，并與CKD3-5期進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿磷水平從CKD1到CKD2期已有下降，并且進(jìn)行性下降直到CKD5期。CraverL,etal.NephrolDialTransplant.2007Apr;22(4):1171-6.CKD早期尿磷明顯下降，提示早期即已發(fā)生磷潴留一項(xiàng)橫斷面研究49血磷升高可導(dǎo)致：皮膚瘙癢腎性骨病、骨折繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)腎病進(jìn)展甚至，死亡......血磷升高導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，惡化CKD患者預(yù)后WaheedAA,etal.NephrolDialTransplant.2013Dec;28(12):2961-8.卜磊,等.中華腎臟病雜志.2010;26(4):316-318.Cannata-AndíaJB,etal.NephrolDialTransplant.2016Apr;31(4):541-7.PalmerSC,etal.JAMA.2011Mar16;305(11):1119-27血管鈣化、心血管事件血磷升高可導(dǎo)致：皮膚瘙癢腎性骨病、骨折繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)腎病501.GiachelliCM.KidneyInt.2009May;75(9):890-7.2.LauWL,etal.ThrombHaemost.2010Sep;104(3):464-70.3.唐朝樞,等.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2010;2(3)：5-8.升高的血磷通過鈉磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Pit-1進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)磷水平的上升，進(jìn)而通過以下多種途徑誘導(dǎo)細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)變，促進(jìn)鈣化發(fā)生1：血磷升高通過不同途徑誘導(dǎo)鈣化的發(fā)生抑制平滑肌細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)2；誘導(dǎo)骨礦化過程中的關(guān)鍵酶-堿性磷酸酶的高表達(dá)3；誘導(dǎo)Runx2表達(dá)的升高，進(jìn)而刺激骨基質(zhì)主要成分包括骨鈣素、骨橋蛋白、I型膠原的表達(dá)1-2。刺激含有大量鈣磷的基質(zhì)囊泡釋放（基質(zhì)囊泡為血管鈣化的始動環(huán)節(jié)）2-3注：Runx2是一個骨特異性轉(zhuǎn)錄因子，在成骨細(xì)胞的分化以及骨骼形成中發(fā)揮重要作用，該蛋白的過表達(dá)會導(dǎo)致骨橋蛋白/骨鈣素的表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)鈣化發(fā)生。1.GiachelliCM.KidneyInt.251CDCS研究發(fā)現(xiàn)，中國透析患者鈣化患病率為77.4%Zhi-hongLiu,etal.Presentedatthe53rdERA-EDTAcongress-ViennaMay21–24,2016一項(xiàng)多中心、非干預(yù)、為期24個月的前瞻性研究（CDCS研究），調(diào)查中國透析患者中心血管鈣化的患病率。研究共納入1497例ESRD透析患者，對其中1493例患者進(jìn)行了分析，在基線時分別通過CT、X線平片以及超聲心動圖評估冠脈鈣化、腹主動脈鈣化以及心臟瓣膜鈣化的情況。分析發(fā)現(xiàn)，1493例中國透析患者鈣化患病率高達(dá)77.4%，血透(HD)患者鈣化患病率顯著高于腹透(PD)患者。*：vs.PD患者，P<0.001CDCS研究發(fā)現(xiàn)，中國透析患者鈣化患病率為77.4%Zhi-52CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管鈣化患病率升高62%AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009Feb;20(2):381-7.MESA研究的輔助研究分析中，納入了439例無心血管疾病臨床表現(xiàn)的CKD患者，數(shù)據(jù)采集時間從2000年7月至2002年8月。進(jìn)行多因素矯正后發(fā)現(xiàn)，血磷每升高1mg/dL，CKD患者冠脈、胸降主動脈和二尖瓣的鈣化患病率分別上升21%、33%和62%，增加對PTH和維生素D水平矯正，顯著相關(guān)性仍然存在。21%33%62%（P=0.002)（P=0.001)（P=0.007)血磷每升高1mg/dL時CKD患者血管鈣化流行率上升情況CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管鈣化患病率升高62%53心腦血管事件是CKD患者首要死因張冬.北京:軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院解放軍總醫(yī)院,2012.基于互聯(lián)網(wǎng)在線登記系統(tǒng)的全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)截止至2011年12月31日共注冊血液透析中心3691家，登記在透存活血液透析患者165936例。在2011年新增8328例死亡患者中，5923例患者登記了死亡原因，其中因心腦血管事件死亡的比例高達(dá)64.1%。心腦血管事件比例超過50%透析患者死因分布心血管事件44.2%腦血管事件19.9%其他24.3%消化道出血4.1%感染7.5%心腦血管事件是CKD患者首要死因張冬.北京:軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院54CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險增加50%EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.磷和心血管事件26%50%一項(xiàng)單中心前瞻性縱向研究評估血磷水平與死亡風(fēng)險的相關(guān)性。研究時納入從2002年到2008年CRISIS研究中的1203例非透析CKD3-5期患者（腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2），分別依據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）劃分的血磷水平（四分位）、依據(jù)12個月平均血磷水平劃分的血磷水平（四分位）以及指南推薦的基線血磷范圍進(jìn)行生存分析。結(jié)果顯示，血磷水平每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險上升50%，全因死亡風(fēng)險上升26%。（HR=1.3,P=0.01)（HR=1.5,P=0.02)血磷每升高1mg/dL時CKD患者的死亡風(fēng)險上升情況CKD患者血磷每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險增加50%E55有研究進(jìn)行多因素校正后發(fā)現(xiàn)：血磷是透析患者心血管事件的重要的可糾正因素SchneiderA,etal.AmJNephrol.2013;37(2):144-51.一項(xiàng)研究評估了血透患者中傳統(tǒng)心血管風(fēng)險因素及尿毒癥特異性心血管風(fēng)險因素的作用。該研究為AURORA研究（納入2776例血透患者，平均隨訪3.2年）的事后分析，通過單變量Cox回歸分析確定心血管終點(diǎn)(MACE發(fā)生時間、心血管事件及心血管死亡)的決定因素。同時使用多變量分析確定獨(dú)立相關(guān)因素。多變量分析發(fā)現(xiàn)：與MACE風(fēng)險顯著正相關(guān)的因子有：年齡、糖尿病、超敏C-反應(yīng)蛋白、磷；與MACE風(fēng)險顯著負(fù)相關(guān)的因子有：白蛋白、司維拉姆治療、Kt/V、總膽固醇、甘油三酯；其它因素對MACE無顯著影響。*MACE：主要心血管不良事件，包括心梗、卒中和心源性死亡磷和心血管事件各危險/保護(hù)因素與MACE*的相關(guān)程度年齡糖尿病超敏C-反應(yīng)蛋白磷白蛋白透析齡收縮壓現(xiàn)時吸煙者性別Beta抑制劑治療總膽固醇BMI司維拉姆治療ACEI/ARB治療地域Kt/V血紅蛋白LDL舒張壓甘油三酯00.010.020.03重要度利用隨機(jī)生存森林模型分析有研究進(jìn)行多因素校正后發(fā)現(xiàn)：SchneiderA,et56透析患者血磷每升高1mmol/L，

出血性卒中風(fēng)險升高26%YamadaS,etal.Stroke.2016Sep;47(9):2189-96.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列納入2006年-2007年間共3437例血液透析患者，根據(jù)基線血磷水平將受試者分為4組（Q1：≤1.29mmol/L,Q2：1.30–1.54mmol/L,Q3：1.55–1.79mmol/L和Q4：≥1.80mmol/L）中位隨訪3.9年，主要觀察終點(diǎn)為卒中（缺血性或出血性）的發(fā)生率。結(jié)果顯示：血磷每升高1mmol/L，出血性風(fēng)險顯著升高26%（HR=1.26，95%CI,1.03-1.54;P=0.025）卒中定義：突發(fā)性持續(xù)≥24小時的神經(jīng)性損傷；通過CT和和核磁共振成像確定卒中類型，并由醫(yī)生診斷為腦出血或腦梗死。磷和卒中風(fēng)險血磷每升高1mmol/L,出血性風(fēng)險顯著升高26%（HR,1.26;95%CI，1.03-1.54；P=0.025）透析患者血磷每升高1mmol/L，

出血性卒中風(fēng)險升高26%57CKD患者血磷每升高1mg/dL，進(jìn)展至腎衰風(fēng)險增加36%DaJ,etal.AmJKidneyDis.2015Aug;66(2)258-65.血磷每升高1mg/dL與CKD患者進(jìn)展至腎衰風(fēng)險單因素分析亞組：血磷升高1mg/dL，腎衰風(fēng)險HR=2.48(95%CI,1.57-3.92)充分校正分析亞組：血磷升高1mg/dL，腎衰風(fēng)險HR=1.41(95%CI,1.03-1.94)匯總分析：血磷升高1mg/dL，腎衰風(fēng)險HR=1.36(95%CI,1.20-1.55)一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析篩選了從1950年至2014年，共計12項(xiàng)研究，進(jìn)行血磷水平與腎衰和死亡風(fēng)險相關(guān)性的隊(duì)列研究（25546例非透析CKD患者），其中腎衰風(fēng)險相關(guān)評價納入了8篇文獻(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無論是單因素分析的研究匯總結(jié)果還是充分校正的研究匯總結(jié)果，血磷升高1mg/dL均與腎衰風(fēng)險升高顯著相關(guān)。腎衰定義：血肌酐水平翻倍、eGFR下降50%或進(jìn)展至終末期腎病磷和腎病進(jìn)展CKD患者血磷每升高1mg/dL，進(jìn)展至腎衰風(fēng)險增加36%D58即使普通人群的血磷升高

同樣預(yù)示著CKD和ESRD發(fā)生風(fēng)險翻倍O'SeaghdhaCM,etal.NephrolDialTransplant.2011Sep;26(9)2885-90.*P=0.03vs.參照組分析基于弗明漢后代研究（FHS）中2269例接受了1978-1981年和2005-2008年兩次血磷檢測，且基線和隨訪中接受了血肌酐檢測的受試者。中位隨訪25.1年，旨在分析基線血磷水平和CKD發(fā)生率的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多因素校正后，最高血磷水平組的CKD發(fā)生風(fēng)險顯著高于參照組。分析基于第三次美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查報告(NHANESIII)中13372例接受了基線體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查、在隨訪過程中能獲得關(guān)鍵健康數(shù)據(jù)，并且鏈接到醫(yī)療保險數(shù)據(jù)（Medicare/Meducaid）的成年人。中位隨訪9.1年，旨在探究血磷高于或低于4mg/dL對ESRD發(fā)生率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多因素校正后，血磷≥4mg/dL的受試者的ESRD發(fā)生風(fēng)險顯著高于<4mg/dL組。磷和腎病進(jìn)展<4≥4<2.52.5-3.493.5-3.99≥4CKD發(fā)生風(fēng)險（RR）即使普通人群的血磷升高

同樣預(yù)示著CKD和ESRD發(fā)生風(fēng)險翻59血磷升高甚至抵消ACEI的腎保護(hù)作用ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.原始數(shù)據(jù)，*多因素校正，**收縮糾正I-II磷四分位III磷四分位時間（月）終末期腎病累積發(fā)生率（%）IV磷四分位REIN是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照研究，納入352例慢性進(jìn)行性腎病患者，隨機(jī)給于雷米普利（5mg/日）和安慰劑，中位隨訪時間為30個月，主要觀察終點(diǎn)為GFR下降速度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷米普利擁有腎保護(hù)作用（降低蛋白尿、延緩GFR下降和進(jìn)展至ESRD的速度）。從REIN研究中納入331例基線血磷水平信息無缺失的受試者，旨在分析伴蛋白尿的腎病患者基線血磷水平、疾病進(jìn)展和對ACEI的應(yīng)答之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷第四四分位組患者中雷米普利延緩腎病進(jìn)展的作用消失。磷和腎病進(jìn)展時間（月）時間（月）血磷升高甚至抵消ACEI的腎保護(hù)作用ZoccaliC,e60CKD患者血磷每升高1mg/dL，死亡風(fēng)險增加20%DaJ,etal.AmJKidneyDis.2015Aug;66(2)258-65.血磷每升高1mg/dL與CKD患者死亡風(fēng)險一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析篩選了從1950年至2014年、共12項(xiàng)研究，評價血磷水平與腎衰和死亡風(fēng)險相關(guān)性（25546例非透析CKD患者），其中全因死亡風(fēng)險相關(guān)評價納入了7篇文獻(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無論是單因素分析的研究匯總結(jié)果還是充分校正的研究匯總結(jié)果，血磷升高1mg/dL均與全因死亡風(fēng)險顯著相關(guān)。單因素分析亞組：血磷升高1mg/dL，全因死亡風(fēng)險HR=1.23(95%CI,1.15-1.32)充分校正分析亞組：血磷升高1mg/dL，全因死亡風(fēng)險HR=1.21(95%CI,1.05-1.40)匯總分析：血磷升高1mg/dL，全因死亡風(fēng)險HR=1.20(95%CI,1.05-1.37)磷和死亡CKD患者血磷每升高1mg/dL，死亡風(fēng)險增加20%DaJ61血磷升高增加了透析患者的死亡風(fēng)險TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008Sep;52(3):519-30.對DOPPSI、DOPPSII、DOPPSIII中共計925個透析中心、25588例持續(xù)透析超過180天的終末期腎病患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，評價CKD患者血磷、血鈣及PTH水平血透患者死亡風(fēng)險的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷水平在3.6-5.0mg/dL時死亡風(fēng)險最低，以此為參照組，此后隨著血磷升高，透析患者死亡風(fēng)險顯著增加。磷和死亡*：P<0.05vs.參照組**：P<0.0001

vs.參照組死亡風(fēng)險HR血磷水平mg/dL血磷升高增加了透析患者的死亡風(fēng)險TentoriF,et62控制血磷水平可帶來更高的生存獲益TaniguchiM,etal.TherApherDial.2013Apr;17(2):221-8.一項(xiàng)研究基于日本腎臟透析協(xié)會的數(shù)據(jù)，共納入128125例血透患者，觀察期從2006年12月至2009年12月，旨在分析血透患者礦物質(zhì)水平與死亡率的相關(guān)性，同時闡述了應(yīng)優(yōu)先管理何種礦物質(zhì)指標(biāo)以及礦物質(zhì)指標(biāo)達(dá)到正常范圍的頻率對血透患者死亡率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷水平達(dá)標(biāo)后死亡風(fēng)險(HR=1.17)相比血鈣(HR=1.41)或PTH(HR=1.47)達(dá)標(biāo)時更低，提示控制血磷帶來的生存獲益可能優(yōu)于血鈣和PTH；同時，血磷達(dá)標(biāo)時間越久，死亡風(fēng)險越低。*P<0.01vs.參照組血磷達(dá)標(biāo)時長越久，死亡危險比越低參照組目標(biāo)值（基于日本指南）：磷3.5-6.0mg/dL,校正鈣8.4-10.0mg/dL,iPTH60-180mg/dL*P<0.01vs.參照組血磷達(dá)標(biāo)相較于鈣、PTH達(dá)標(biāo)，其死亡危險比更低3/32/31/30/32年觀察期間3次檢查血磷達(dá)標(biāo)次數(shù)控制血磷水平可帶來更高的生存獲益TaniguchiM,e63我國透析患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅為38.5%，

遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國家1.KongX,etal.BMCNephrol.2012Sep21;13:116.2.DOPPSannualreport.2010./annualreport/archives/DOPPSAR2010/html/qPhosphMgdl_TAB2010.htm一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查中國透析患者M(jìn)BD治療現(xiàn)狀。研究共納入1711例血透患者與363例腹透患者，分析了血磷、血鈣及PTH等與MBD相關(guān)的參數(shù)，并將其與DOPPS3及DOPPS4的結(jié)果進(jìn)行對比。研究同時調(diào)查了高磷血癥的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，血磷水平在KDOQI指南范圍內(nèi)的患者比例為38.5%。*DOPPS4(2010年)包括：澳大利亞/新西蘭、比利時、加拿大、德國、意大利、日本、西班牙、瑞典、英國和美國DOPPS4*中：發(fā)達(dá)國家的血磷達(dá)標(biāo)率為52%2中國透析患者血磷達(dá)標(biāo)率僅為38.5%1我國透析患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅為38.5%，

遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國家1.64內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀高磷血癥綜合管理方案內(nèi)容概覽高磷血癥危害與管理現(xiàn)狀65指南指出高磷血癥干預(yù)是CKD-MBD管理的第一步KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009Aug;(113):S1-130.FukagawaM,etal.TherapeuticApheresisandDialysis.2013;17(3):247-288.中華腎臟病學(xué)會.慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。InpatientswithCKDstages3-5notdialysis,theoptimalPTHlevelisnotknown.However,wesuggestthatpatientswithlevelsofintactPTH(iPTH)abovetheuppernormallimitoftheassayarefirstevaluatedforhyperphosphatemia,hypocalcemiaandvitaminDdeficiency.Werecommendedthatserumconcentrationsofphosphorus,correctedcalcium,andPTH(seeChapter3)arekeptwithinthetargetrangesandthatcontrolofserumphosphorusshouldhavethehighestpriority,followedbythatofcalci