急性中毒-課件

急性中毒嘉善第一人民醫(yī)院急診科2014-07-17一、我院急性中毒病例情況

近3年來(lái)我院急性中毒病例結(jié)構(gòu)常年主要中毒為農(nóng)藥中毒、藥物中毒（特指鎮(zhèn)靜安眠類），約占40.6%酒精中毒約占45.5%冬季以CO中毒為主，約占6.8%其它生產(chǎn)中毒主要為刺激性化學(xué)溶劑，約占6.1%食品、毒品及其它近3年來(lái)我院急性中毒搶救成功率搶救成功率高達(dá)90%，主要是大部分農(nóng)藥中毒為低毒，送來(lái)及時(shí)，處置有效少數(shù)如百草枯中毒均轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院重度酒精中毒、農(nóng)藥中毒我們不能行透析或置換時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院當(dāng)然我們也有很多成功范例如CO中毒、亞硝酸鹽中毒等針對(duì)變化我們的應(yīng)對(duì)措施遵循中毒處理原則追尋毒物的明確的名稱，按說(shuō)明或上網(wǎng)查找解毒措施對(duì)實(shí)在不清楚的告知家屬或轉(zhuǎn)或留二、有機(jī)磷中毒

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

Acute

organophosphorous

insecticidepoisoning(AOPP)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。在中毒死亡者中因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。有機(jī)磷殺蟲藥中毒是我國(guó)最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬(wàn)人中毒，全世界每年約AOPP200-300萬(wàn)？各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。資料來(lái)自湘雅醫(yī)學(xué)院有機(jī)磷殺蟲藥分類按其毒性程度分類：

劇毒類油性液體。如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605),氧化樂果高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏（揮發(fā)性液體）中度毒類樂果、敵百蟲（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀

分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％急性中毒程度分級(jí)中間綜合征

（Intermediatesyndrome,IMS）發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡可能與膽堿酯酶長(zhǎng)期受抑制使神經(jīng)-肌肉接頭突觸后功能有關(guān)中毒后反跳中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。有時(shí)把反跳誤診為IMS。反跳原因：1.殘余毒物繼續(xù)吸收2.有機(jī)磷農(nóng)藥在腸道內(nèi)肝腸循環(huán),造成二次中毒高峰3.藥物在肝內(nèi)氧化其毒性增加4.阿托品用量不足局部損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷殺蟲藥可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡主要原因1.中樞呼吸抑制2.支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過(guò)多3.血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭4.隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹5.中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭6.用藥及治療不當(dāng)急性有機(jī)磷規(guī)范治療

院前急救

停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)診斷救治原則：首先處理危極生命的情況，如保持呼吸道通暢，予以心臟按壓有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療歷史變化第一階段1992年前，以阿托品為主要藥物，強(qiáng)調(diào)阿托品化，亦有“寧可過(guò)量、不能不足”的說(shuō)法，并自配2%阿托品注射液（每1ml含阿托品20mg），這足以說(shuō)明我們當(dāng)時(shí)的指導(dǎo)思想及阿托品的用量第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物中斷接觸催吐洗胃導(dǎo)瀉洗胃及導(dǎo)瀉后注意護(hù)胃并電解質(zhì)紊亂洗胃原則：及早、徹底、反復(fù)洗胃、持續(xù)引流（負(fù)壓吸引），與“復(fù)能劑”同時(shí)應(yīng)用。首次足量每次注入300～400ml為宜；總量約為20000～30000ml；洗胃末，可在水中加30～50g活性炭注入胃中。持續(xù)胃腸減壓：洗胃后保留胃管，接胃腸減壓器（對(duì)服毒量大者可保留胃管24小時(shí)）。一般輕度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。反復(fù)少量洗胃：每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”（2000-5000ml/1-2h2000ml/2-4h）停止洗胃標(biāo)準(zhǔn)：為膽堿脂酶≥50%注意事項(xiàng)胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注長(zhǎng)托寧及肌注復(fù)能劑復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的使用這是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的基本治療，"二條線"的思路，一條就使用復(fù)能劑，檢測(cè)膽鹼酯酶活性；另一條是使用抗膽鹼能藥物，觀察阿托品化體征。

(醫(yī)療很有意思，很有藝術(shù)性，對(duì)抗、解救、釜底抽薪都用上了)膽堿酯酶復(fù)能劑常用氯磷定、解磷定，它可以使磷?；哪憠A酯酶復(fù)能，恢復(fù)水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復(fù)能劑對(duì)剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復(fù)能，對(duì)形成時(shí)間較長(zhǎng)的老化酶復(fù)能困難，故應(yīng)早期配合阿托品使用，>72h（48）不宜應(yīng)用。膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力？對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲文獻(xiàn)報(bào)道用藥至ChE活力穩(wěn)定在50％～60％以上，臨床癥狀消失，即可減量停藥。不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)中毒3天后酶老化不能復(fù)活觀點(diǎn)；中、重癥患者可延時(shí)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑5～7天。不要因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑使用，如樂果、敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷的急性中毒時(shí)，現(xiàn)認(rèn)為中毒酶可部分復(fù)活，但是仍建議使用復(fù)能劑。抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化一大（瞳孔散大）、二干（口干皮膚干燥）、三紅（面部潮紅）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音消失）阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個(gè)體化、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化“的原則但目前的狀況是醫(yī)務(wù)人員對(duì)阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡中高達(dá)60%左右系阿托品用法與用量不當(dāng)。而對(duì)于因使用阿托品過(guò)量所致的后遺癥則幾乎無(wú)人問(wèn)津。在合理的復(fù)能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過(guò)200mg目前的狀況特別在基層醫(yī)院普遍存在著寧過(guò)量勿不足的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。過(guò)去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化，要求達(dá)到瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。在實(shí)際工作中很難掌握，往往易致過(guò)量，而有時(shí)阿托品過(guò)量的癥狀可類似有機(jī)磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。

我們自采用膽鹼酯酶作為治療指標(biāo)后，對(duì)復(fù)能劑及抗膽鹼能藥物的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握，一般把膽鹼酯酶活性恢復(fù)到50%～60%（全血紙片法），作為治療的指標(biāo)。但目前一般醫(yī)院把膽鹼酯酶僅作診斷依據(jù)，而不作為治療指征。由于檢測(cè)膽鹼酯酶的方法很多，應(yīng)了解自己醫(yī)院所用的檢測(cè)方法及其正常值范圍。治療的指標(biāo)（新）在用復(fù)能劑的同時(shí)，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因?yàn)榇祟愃幬锬苎杆俳獬巨影Y狀，特別是氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，立即改善氣道通暢。

以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)是實(shí)驗(yàn)和遵循證據(jù)醫(yī)學(xué)，而非經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)治療的指標(biāo)（新）長(zhǎng)托寧是由我國(guó)軍事科學(xué)院毒物藥物研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿藥，它對(duì)膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，而阿托品對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性（心臟毒性）。長(zhǎng)托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）

其他藥物治療

鎮(zhèn)靜催眠藥安定在國(guó)外已作為有機(jī)磷毒劑中毒的常規(guī)用藥對(duì)于一般的煩躁，原則上不應(yīng)濫用、多用鎮(zhèn)靜藥，這時(shí)應(yīng)以救治主要癥狀為主綜合對(duì)癥治療①保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時(shí)，立即吸氧。呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行人工通氣。②維持循環(huán)功能，防治休克，糾正心律失常。③防治腦水腫，對(duì)于重度中毒患者，建議常規(guī)給予利尿及脫水劑，常用25%甘露醇250ml快速靜滴，15～30分鐘滴完，每6～8小時(shí)1次。地塞米松大劑量短程治療，30～60mg/日，分?jǐn)?shù)次靜脈給藥。綜合對(duì)癥治療④鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮10～20mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)。⑤維持液體、電解質(zhì)、酸堿平衡。⑥防治肺部感染、保肝治療、加強(qiáng)護(hù)理⑦為了對(duì)付有機(jī)磷農(nóng)藥中的苯、甲苯和二甲苯等溶劑對(duì)身體的毒害，建議將肝泰樂等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥綜合對(duì)癥治療⑧對(duì)服毒量大的重度患者，救治初始結(jié)段，可以輸新鮮血400～600ml，目的在于讓血中膽堿酯酶(ChE)與體內(nèi)游離農(nóng)藥特異性結(jié)合，使農(nóng)藥不能到靶器官去起毒害作用。從某種意義上說(shuō)，可起到“洗血”作用。對(duì)癥治療AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此,對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn),保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),立即吸氧、吸痰,必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸;有肺水腫者,用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速尿;其他藥物治療

激素重度有機(jī)磷中毒，病情急、危重、應(yīng)激性強(qiáng)，容易發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而猝死，早期使用大劑量激素，可明顯降低其應(yīng)激性，保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持，有效防止猝死，同時(shí)呼吸驟停和呼吸衰竭發(fā)生率也可以明顯降低，由于激素應(yīng)用時(shí)間短（1-2天），一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的副作用。建議用藥方案：甲強(qiáng)龍0.5～1.0地米10mgq6~8h呼吸支持絕大部分死亡病例均死于呼吸驟停和急性呼吸衰竭，早期呼吸支持可明顯改善其預(yù)后。充分供氧及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療對(duì)癥治療尚無(wú)特殊方法,其病程是一種良性經(jīng)過(guò)。早期及時(shí)治療,絕大多數(shù)恢復(fù)較快,如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻痹,則恢復(fù)較慢,一般在6個(gè)月至2年可痊愈,少有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施:(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素,抑制免疫反應(yīng),縮短病程,潑尼松(強(qiáng)的松)30～60mg,1w后逐漸減量。(2)其他藥物:營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3)配合理療、體療、針灸和按摩治療,同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。(4)需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。中間型綜合征(IMS)的治療IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者,及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵治療進(jìn)展及其它先進(jìn)理念

急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP)

對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時(shí)可作非特異治療手段對(duì)阿托品中毒患者可行HP

醫(yī)生還是探險(xiǎn)家？中毒后盡早進(jìn)食流質(zhì),少吃多餐或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加速毒物從胃腸道排出促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)AOPP的飲食要求輕度中毒——禁食6-12h中度中毒——禁食12-24h重度中毒——禁食24-48h皮膚吸收中毒——勿需禁食流質(zhì)——半流質(zhì)——軟食AOPP救治新觀念“一句話”以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用“二個(gè)點(diǎn)”復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血AchE活性達(dá)50%～60%(對(duì)樂果易反跳時(shí)間要延長(zhǎng))抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是“化量”“二個(gè)維持量”酶老化及中間綜合征時(shí)阿托品的維持量三、氨基甲酸酯類

擬除蟲菊酯類

有機(jī)氮類殺蟲藥中毒氨基甲酸酯類殺蟲藥發(fā)病機(jī)制

毒理與有機(jī)磷殺蟲藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶因其在體內(nèi)易水解失活，膽堿酯酶活性常于2～4小時(shí)后自行恢復(fù)氨基甲酸酯類殺蟲藥類型 氨基甲酸酯類

呋喃丹、西維因、葉蟬散、涕滅威

診斷依據(jù)接觸史臨床表現(xiàn)：M、N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：全血膽堿酯酶活力降低 治療要點(diǎn)清除毒物解毒療法：用阿托品，忌用膽堿酯酶復(fù)活劑擬除蟲菊酯類殺蟲藥發(fā)病機(jī)制選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道“M”閘門的關(guān)閉，使除極化期延長(zhǎng)，引起感覺神經(jīng)反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮擬除蟲菊酯類殺蟲藥類型

溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯 診斷依據(jù) 接觸史臨床表現(xiàn)：四肢肌肉震顫、抽搐、角弓反張等 治療要點(diǎn)無(wú)特效藥清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療控制抽搐：地西泮、苯妥英鈉有機(jī)氮類殺蟲藥（殺蟲脒）發(fā)病機(jī)制除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代謝產(chǎn)物的苯胺活性基團(tuán)還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎有機(jī)氮類殺蟲藥（殺蟲脒）類型 殺蟲脒 有機(jī)氮類診斷依據(jù)接觸史臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、意識(shí)障礙、出血性膀胱炎等實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血中高鐵血紅蛋白含量增加 治療要點(diǎn)清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療治療高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍(lán)對(duì)癥治療四、急性滅鼠劑中毒

概述

滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動(dòng)物的化合物

抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等其他，如無(wú)機(jī)化合物類（磷化鋅）等急性滅鼠劑中毒發(fā)病機(jī)制溴鼠?。ù舐。└蓴_維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺）拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受體，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮氟乙酰胺（敵蚜胺）抑制烏頭酸酶，三羧酸循環(huán)受阻磷化鋅抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧滅鼠劑中毒診斷治療滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點(diǎn)溴鼠隆接觸史臨床表現(xiàn)：廣泛出血實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；胃內(nèi)容物檢出溴鼠隆成分清除毒物特效措施：維生素K110～20mg靜注，每3～4小時(shí)一次，24小時(shí)總量120mg，療程一周輸新鮮全血滅鼠劑中毒診斷治療滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點(diǎn)毒鼠強(qiáng)接觸史臨床表現(xiàn)：陣攣性驚厥、癲癇大發(fā)作實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿及胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強(qiáng)成分；心電圖有心肌損傷改變清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療保護(hù)心肌，禁用阿片類藥物抗驚厥治療：選用地西泮、苯巴比妥鈉、γ-羥基丁酸鈉、二巰丙磺鈉等藥物滅鼠劑中毒診斷治療

滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點(diǎn)氟乙酰胺接觸史臨床表現(xiàn)：昏迷、抽搐、心臟損害、呼吸和循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿檸檬酸及酮體含量增高；胃內(nèi)容物檢出氟乙酰胺；心電圖有心肌損傷改變 清除毒物：石灰水洗胃保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療特效解毒藥：乙酰胺2.5～5.0g肌注，每天3次，療程5～7天滅鼠劑中毒診斷治療滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點(diǎn)磷化鋅接觸史臨床表現(xiàn)：嘔吐物有特殊蒜臭味，驚厥、昏迷，上消化道出血實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血磷升高，血鈣降低；血、尿及胃內(nèi)容物中檢出磷化鋅及其代謝產(chǎn)物清除毒物：硫酸銅洗胃禁用牛奶、蛋清、油類或高脂食物對(duì)癥治療五、百草枯？？？中毒百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活20%百草枯溶液為綠色百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國(guó)報(bào)道中以口服中毒多見百草枯中毒患者常以肺的損害為特點(diǎn)百草枯中毒嚴(yán)重程度分型輕型

中到重型

暴發(fā)型

攝入百草枯的量＜20mg/kg，無(wú)臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收加速毒物排泄

防止肺纖維化對(duì)癥與支持療法百草枯無(wú)特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生六、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥是指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可分為四類：苯二氮卓類地西泮、阿普唑侖等巴比妥類苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓類水合氯醛、格魯米特等吩噻嗪類（抗精神病藥）氯丙嗪、奮乃靜等評(píng)估清除解毒對(duì)癥急診處理鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急診處理評(píng)估和維護(hù)重要器官功能

洗胃，利尿，血液凈化治療氟馬西尼是苯二氮卓類相對(duì)特異性拮抗劑維持生命體征七、急性酒精中毒中毒機(jī)制抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能小劑量可解除γ-氨基丁酸（GABA）對(duì)腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng)隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭干擾代謝乳酸增多、酮體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒還可使糖異生受阻，引起低血糖癥急性酒精中毒臨床表現(xiàn)興奮期共濟(jì)失調(diào)期昏迷期急性酒精中毒血糖、電解質(zhì)、血淀粉酶、肝腎功、心肌酶譜、血?dú)夥治?、心電圖、頭顱CT、腹部平片等（一）一般處理

1、去枕平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸和舌根后墜；

2、吸氧，可以促進(jìn)酒精排出；

3、監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征；急性酒精中毒洗胃

爭(zhēng)議：

1、半小時(shí)左右已入腸或病人已經(jīng)嘔吐，無(wú)意義；

2、酒精急性胃黏膜損傷，可能導(dǎo)致加重出血、甚至穿孔；

急性酒精中毒急診處理催吐、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用應(yīng)用葡萄糖溶液（可以高滲）、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的急性酒精中毒急診處理血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時(shí)服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療應(yīng)用納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射，對(duì)昏迷患者有促醒作用爭(zhēng)議：國(guó)外研究認(rèn)為無(wú)意義國(guó)內(nèi)研究效佳急性酒精中毒急診處理興奮躁動(dòng)者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動(dòng)，以免摔傷或撞傷對(duì)煩躁不安或過(guò)度興奮者，可用小劑量地西泮，可以肌注非那根12.5-25毫克，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥注意合并的疾病，如腦出血等處方示例：

(1)10%GS400ml

50%GS100ml

VitC3.0

VitB10.1

VitB60.1

VD

（2）10%GS500ml

甲氰咪胍0.2-0.4VD（3）5%GNS500ml門冬氨酸鉀鎂20ml10%KCL10mlVD（4）納絡(luò)酮0.8mgIV緩，可以重復(fù)數(shù)次使用八、工業(yè)毒物中毒工業(yè)毒物種類多，主要包括：金屬，如鉛、汞等有機(jī)溶劑，工業(yè)溶劑約3000余種。如苯、甲醇等刺激性氣體，如氯氣、氮氧化物等窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等（我們成功搶救2例）高鐵血紅蛋白生成性毒物，如亞硝酸鹽（食物中也有）、苯胺等腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等九、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量

（毒品中毒）概述

《中華人民共和國(guó)刑法》第357條規(guī)定，毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)務(wù)院規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。毒品分類（一）麻醉（鎮(zhèn)痛）藥1.阿片類包括天然阿片制劑（嗎啡、可待因、蒂巴因）、半合成阿片制劑（海洛因、美沙酮）和人工合成類（芬太尼、鎮(zhèn)痛新）2.可卡因類包括可卡因、古柯葉和古柯膏等3.大麻類包括大麻葉、大麻油、大麻樹脂等（二）精神藥1.中樞抑制藥鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥2.中樞興奮藥苯丙胺及其衍生物（冰毒、搖頭丸等）3.致幻藥K粉（氯胺酮）等中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn)（一）麻醉藥1.阿片類此類藥物具有很強(qiáng)的藥物依賴性，極易成癮，臨床特征大致相同。

（1）戒斷癥狀：突然斷藥，不安、呵欠、出汗、流涕、震顫等癥狀，可有攻擊行為，畏寒與發(fā)熱交替，汗毛起豎猶如去毛的火雞皮（通常稱為“冷火雞，coldturkey”現(xiàn)象

（2）中毒癥狀：阿片類毒品過(guò)量常出現(xiàn)特征性“三聯(lián)征”，即昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制

診斷及鑒別診斷（一）用藥及吸食史注意皮膚及粘膜受損（二）臨床表現(xiàn)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查毒物檢測(cè)，動(dòng)脈血?dú)?，生化檢查（四）鑒別診斷與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相鑒別（五）診斷性治療治療（一）急救處理復(fù)蘇支持治療呼吸支持，循環(huán)支持，糾正代謝紊亂清除毒物催吐，洗胃，活性炭吸附對(duì)癥支持措施高熱、驚厥、胸壁肌肉強(qiáng)直、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良十、氣體中毒急性氣體中毒

刺激性氣體中毒窒息性氣體中毒單純窒息性氣體（甲烷、氮?dú)?、二氧化碳和惰性氣體）化學(xué)性窒息性氣體（一氧化碳、硫化氫、氰化物）昆明氯氣泄漏百人中毒氯為黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對(duì)黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時(shí)作用于眼和上呼吸道，高濃度時(shí)作用于下呼吸道，極高濃度時(shí)刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏氯氣中毒急診處理立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時(shí)，要立即用清水徹底清洗防治喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時(shí)氣管切開合理進(jìn)行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染可用沙丁胺醇?xì)忪F劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬(wàn)U加入生理鹽水20～50ml中霧化吸入輕度中毒者至少要觀察12小時(shí)，并對(duì)癥處理。中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣急性一氧化碳中毒原因溫柔的殺手，無(wú)色無(wú)味，冬天多發(fā)，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~30%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力重度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時(shí)多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升有燃燒不良通風(fēng)環(huán)境不好有頭痛、惡心、無(wú)力、昏厥等癥狀一氧化碳中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開中毒環(huán)境8小時(shí)以上病人的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：急性腦血管病糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝性腦病肺性腦病其它急性中毒引起的昏迷一氧化碳中毒診斷要點(diǎn)一氧化碳中毒治療現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣患者應(yīng)安靜休息，避免活動(dòng)后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時(shí)間內(nèi)，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進(jìn)行緊急處理呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)救治患者盡快送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療及時(shí)有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能>3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭(zhēng)取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療防治腦水腫腦水腫診斷發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性對(duì)于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽(yáng)性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內(nèi)滴入，1次/8h腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內(nèi)滴入，1次/8h或1次/6h對(duì)于高熱昏迷患者可以進(jìn)行人工冬眠及降溫治療遲發(fā)性腦病部分CO中毒患者于昏迷蘇醒，意識(shí)恢復(fù)正常后，經(jīng)數(shù)天至數(shù)月的假愈期，又出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為急性CO中毒遲發(fā)性腦病。醫(yī)生要交代清楚中毒總論定義中毒（poisoning）有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害總論引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為農(nóng)藥藥物工業(yè)性毒物有毒動(dòng)植物其它：食物等總論中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒總論病因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活