我國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

358/358全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)目錄上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院治理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

二、會(huì)議制度

三、請(qǐng)示報(bào)告制度

四、醫(yī)院總值班制度

五、衛(wèi)生工作制度

六、病歷治理制度

七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度

八、醫(yī)學(xué)圖書館/室治理制度

九、進(jìn)修工作治理制度

十、患者入院、出院工作治理制度

十一、住院處工作制度

十二、探視、陪伴制度

十三、掛號(hào)工作制度十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度

十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行）十六、社會(huì)監(jiān)督制度

十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度

十九、檔案治理制度（試行）

二十、信息部門治理制度（試行）

二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）

二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源治理制度(試行)

二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)治理制度（試行）

二十四、消防與安全治理制度（試行）

二十五、投訴處理治理制度（試行）

二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）

二十七、職員意外損害（含感染.化學(xué).放射等）治理制度（試行）

二十八、患者知情同意告知制度（試行）

二十九、醫(yī)師外出會(huì)診治理制度（試行）

三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度三十二、醫(yī)院應(yīng)急治理制度（試行）三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)治理制度三十四、醫(yī)學(xué)裝備治理制度第二章臨床部門工作制度三十五、急診工作制度三十六、搶救室工作制度三十七、急診觀看室制度三十八、門診工作制度三十九、處方制度四十、病歷書寫制度四十一、查房制度四十二、醫(yī)囑制度四十三、醫(yī)療質(zhì)量治理制度四十四、查對(duì)制度四十五、會(huì)診制度四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度四十七、病歷討論制度四十八、值班與交接班制度四十九、手術(shù)室治理制度五十、圍手術(shù)期治理制度（試行）五十一、麻醉科工作制度五十二、麻醉恢復(fù)室治理制度（試行）五十三、醫(yī)療安全（不良）事件自愿報(bào)告制度（試行）五十四、醫(yī)療技術(shù)治理制度（試行）五十五、患者評(píng)估治理制度（試行）五十六、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)治理制度（試行）五十七、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）五十八、首診負(fù)責(zé)制（試行）五十九、約束器具使用制度（試行）六十、急危重患者搶救及報(bào)告制度（試行）六十一、血液凈化室工作制度（試行）六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限差不多要求（試行）六十三、預(yù)防保健科工作制度六十四、中醫(yī)科工作制度六十五、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治理制度（試行）六十六、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實(shí)施危重程度評(píng)分制度（試行）六十七、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的收治范圍（試行）第三章護(hù)理工作制度六十八、護(hù)理部工作制度（試行）六十九、病房治理制度（試行）七十、分級(jí)護(hù)理制度（試行）七十一、病房藥品治理制度（試行）七十二、皮膚壓力傷登記報(bào)告制度（試行）七十三、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管.氣管插管等）（試行）七十四、注射室工作制度（試行）七十五、治療室工作制度（試行）七十六、換藥室工作制度（試行）七十七、患者入院.出院.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度（試行）七十八、專門護(hù)理單元治理制度（試行）第四章醫(yī)院感染工作制度七十九、醫(yī)院感染治理制度（試行）八十、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)治理制度（試行）八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（試行）八十二、消毒藥械治理制度（試行）八十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度（試行）八十四、醫(yī)療廢物治理制度八十五、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)治理制度(試行)八十六、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度（試行）八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度（試行）八十八、醫(yī)院感染治理委員會(huì)工作制度（試行）第五章藥事部門工作制度八十九、醫(yī)院藥事治理委員會(huì)工作制度（試行）九十、臨床用藥治理制度（試行）九十一、藥劑科工作制度（試行）九十二、調(diào)劑室工作制度（試行）九十三、制劑室工作制度（試行）九十四、靜脈用藥配置中心（室）工作制度（試行）九十五、臨床藥師工作制度（試行）九十六、藥房值班工作制度（試行）九十七、藥庫(kù)工作制度（試行）九十八、藥品采購(gòu)工作制度（試行）九十九、藥品驗(yàn)收和保管制度（試行）一OO、住院患者自備藥品制度（試行）一O一、麻醉藥品.一類精神藥品治理制度（試行）一O二、第二類精神藥品治理規(guī)定（試行）一O三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度（試行）一O四、用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(試行)一0五、藥品收回制度（試行）第六章醫(yī)技科室工作制度一O六、檢驗(yàn)科工作制度一O七、輸血科/血庫(kù)工作制度（試行）一O八、臨床檢驗(yàn)危險(xiǎn)值報(bào)告與應(yīng)用制度（試行）一O九、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn).病理）標(biāo)本采集.儲(chǔ)存.運(yùn)送制度（試行）一一O、中心實(shí)驗(yàn)室治理制度（試行）一一一、病理科工作制度一一二、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度一一三、放射治療科（室）工作制度一一四、核醫(yī)學(xué)科工作制度一一五、專門檢查室工作制度一一六、理療科工作制度一一七、針灸室工作制度一一八、營(yíng)養(yǎng)科治理制度（試行）一一九、營(yíng)養(yǎng)廚房治理制度（試行）一二O、臨床營(yíng)養(yǎng)工作制度（試行）一二一、醫(yī)用氧艙工作制度（試行）第七章財(cái)務(wù)部門工作制度一二二、財(cái)務(wù)部門工作制度一二三、經(jīng)費(fèi)審批及報(bào)銷制度(試行)一二四、醫(yī)療收費(fèi)制度一二五、財(cái)產(chǎn)物資治理制度一二六、票據(jù)治理制度（試行）一二七、固定資產(chǎn)治理制度一二八、門診收費(fèi)處工作制度一二九、住院處收費(fèi)工作制度一三O、住院患者退費(fèi)治理制度（試行）一三一、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)檔案治理制度一三二、儀器設(shè)備、耗材采購(gòu)制度一三三、物價(jià)工作治理制度（試行）一三四、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度（試行）一三五、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度（試行）一三六、住院患者費(fèi)用“每日清”制度（試行）一三七、績(jī)效工資分配治理制度（試行）第八章內(nèi)部審計(jì)工作制度一三八、內(nèi)部審計(jì)工作制度（試行）下篇人員崗位職責(zé)第一章治理工作人員職責(zé)一、院長(zhǎng)職責(zé)二、辦公室主任職責(zé)三、醫(yī)務(wù)科/處主任職責(zé)四、預(yù)防保健科科長(zhǎng)職責(zé)五、醫(yī)用圖書治理員職責(zé)六、病案治理員職責(zé)七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)八、人事（或人力資源治理）科科長(zhǎng)職責(zé)九、總務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)十、醫(yī)學(xué)裝備治理部門主任職責(zé)十一、信息治理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）十二、醫(yī)療保險(xiǎn)治理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）第二章醫(yī)療工作人員職責(zé)十三、臨床科主任職責(zé)十四、臨床主任醫(yī)師職責(zé)十五、臨床主治醫(yī)師職責(zé)十六、總住院醫(yī)師職責(zé)十七、臨床住院醫(yī)師職責(zé)十八、重癥醫(yī)師醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)（試行）十九、重癥醫(yī)學(xué)科主診（管）醫(yī)師職責(zé)（試行）二十、重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師職責(zé)（試行）二十一、門診部主任職責(zé)二十二、麻醉科主任職責(zé)二十三、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)二十四、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)二十五、麻醉科醫(yī)師職責(zé)第三章護(hù)理工作人員職責(zé)二十六、護(hù)理部主任職責(zé)二十七、護(hù)理部副主任職責(zé)二十八、科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)二十九、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)三十、主任(副主任)護(hù)師職責(zé)三十一、主管護(hù)師職責(zé)三十二、護(hù)師職責(zé)三十三、護(hù)士職責(zé)三十四、護(hù)理員職責(zé)三十五、門診護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)三十六、門診護(hù)士職責(zé)三十七、急診科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)三十八、急診室護(hù)師職責(zé)三十九、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)四十、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)四十一、供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)四十二、供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)四十三、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（試行）四十四、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士職責(zé)（試行）四十五、血液凈化室（科）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（試行）四十六、血液凈化室（科）護(hù)士職責(zé)（試行）四十七、介入導(dǎo)管室（科）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（試行）四十八、介入導(dǎo)管室（科）護(hù)士職責(zé)（試行）四十九、助產(chǎn)士職責(zé)第四章藥學(xué)工作人員職責(zé)五十、藥劑科主任職責(zé)五十一、藥劑科各室.組負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）五十二、主任（中、西）藥師職責(zé)五十三、副主任（中、西）藥師職責(zé)五十四、主管（中、西）藥師職責(zé)五十五、藥劑師（中藥師）職責(zé)五十六、藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé)五十七、臨床藥師職責(zé)（試行）五十八、調(diào)劑人員職責(zé)五十九、制劑人員職責(zé)六十、藥品采購(gòu)人員職責(zé)（試行）六十一、藥品驗(yàn)收保管人員職責(zé)（試行）六十二、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)人員職責(zé)（試行）第五章醫(yī)技工作人員職責(zé)六十三、醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)六十四、醫(yī)學(xué)影像/放射科主任醫(yī)師職責(zé)（試行）六十五、醫(yī)學(xué)影像/放射科主治醫(yī)師職責(zé)六十六、醫(yī)學(xué)影像/放射科醫(yī)師職責(zé)六十七、醫(yī)學(xué)影像/放射科技師職責(zé)六十八、醫(yī)學(xué)影像/放射科技士.技術(shù)員職責(zé)六十九、核醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)七十、核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師職責(zé)（試行）七十一、核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責(zé)七十二、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職責(zé)七十三、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)七十四、核醫(yī)學(xué)科技士、見習(xí)員職責(zé)七十五、物理治療科主任職責(zé)七十六、理療科主治醫(yī)師職責(zé)七十七、理療科醫(yī)師職責(zé)七十八、理療科技師、技士、見習(xí)員職責(zé)七十九、醫(yī)院感染治理部門主任/負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）八十、檢驗(yàn)科主任職責(zé)八十一、主任（副主任）檢驗(yàn)師職責(zé)八十二、主管檢驗(yàn)師職責(zé)八十三、檢驗(yàn)師職責(zé)八十四、檢驗(yàn)士職責(zé)八十五、檢驗(yàn)員職責(zé)八十六、臨床檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)(試行)八十七、檢驗(yàn)科質(zhì)量主管職責(zé)（試行）八十八、檢驗(yàn)科技術(shù)主管職責(zé)（試行）八十九、病理科主任職責(zé)九十、病理科主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)九十一、病理科主治醫(yī)師職責(zé)九十二、病理科住院醫(yī)師職責(zé)九十三、病理科細(xì)胞學(xué)醫(yī)師職責(zé)（試行）九十四、病理科主管技師職責(zé)九十五、病理科技師職責(zé)九十六、營(yíng)養(yǎng)科主任職責(zé)（試行）九十七、營(yíng)養(yǎng)師職責(zé)（試行）九十八、營(yíng)養(yǎng)士職責(zé)(試行)九十九、營(yíng)養(yǎng)廚房人員職責(zé)（試行）第六章財(cái)務(wù)工作人員職責(zé)一OO、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人職責(zé)一O一、財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)的職責(zé)一O二、財(cái)務(wù)部門出納職責(zé)一O三、財(cái)務(wù)部門成本及獎(jiǎng)金核算人員職責(zé)一O四、住院部、門急診收費(fèi)處收費(fèi)員職責(zé)一O五、住院、門急診收費(fèi)處審核人員職責(zé)（試行）一O六、物價(jià)人員職責(zé)（試行）上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院治理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)覺，糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。1.2深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量.患者生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院治理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。1.3院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度2.1醫(yī)院院長(zhǎng)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室治理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)覺問題及時(shí)解決。2.2行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好預(yù)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。2.3認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

3.領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作制度3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會(huì)議，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo).質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。3.2緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從治理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。3.3每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全治理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。二、會(huì)議制度1.院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。2.院周會(huì)：由正/副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3.科主任會(huì)：由正/副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)、研究及交流醫(yī)療、治理、科研、教學(xué)等工作情況。4.科周會(huì)：由科室正/副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。5.科務(wù)會(huì)：由科室正/副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正/副主任或正/副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。至少每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。7.門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正/副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診治理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8.晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及治理工作中存在的要緊問題，布置當(dāng)日工作。9.住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。10.醫(yī).護(hù).技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能治理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11.黨政聯(lián)席會(huì)：由院長(zhǎng)主持，由院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。

三、請(qǐng)示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示或者報(bào)告：

1.當(dāng)發(fā)生嚴(yán)峻危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。2.有嚴(yán)峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。3.有重大手術(shù).重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。4.將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時(shí)。5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)峻差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)覺成批藥品變質(zhì)時(shí)。6.收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。7.購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。8.需增補(bǔ).修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。9.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、同意院外任務(wù)時(shí)。10.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，同意來院進(jìn)修人員等。11.國(guó)內(nèi).外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)時(shí)。四、醫(yī)院總值班制度1.醫(yī)院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)刻的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院依照醫(yī)療（救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療治理職能部門及臨床.醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。3.總值班應(yīng)掌握全院危重患者情況，對(duì)病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診緣故，依照規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療治理部門和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度1.把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度至少召開一次會(huì)議。2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的軀體健康素養(yǎng)。3.認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4.醫(yī)療廢棄物的治理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染治理原則。5.堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。7.有打算地植草、種樹，美化環(huán)境。8.認(rèn)真做好環(huán)境愛護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。六、病歷治理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷治理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集.整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立與保存病歷。3.有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。4.醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫差不多規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量治理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全治理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5.患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案治理人員在出院后24至48小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療治理部門核準(zhǔn)，能夠摘錄病史。7.有病歷安全治理制度.設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場(chǎng)所供相關(guān)部門人員查詢.摘錄相關(guān)病歷。8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療治理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9.住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。10.二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷治理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷治理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清晰，并妥善保管。2.1臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流淌日?qǐng)?bào)。2.2門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流淌情況和門診登記。2.3醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依照統(tǒng)計(jì)資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)覺問題，改進(jìn)工作。5.統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。6.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。7.按照《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。八、醫(yī)學(xué)圖書館/室治理制度1.醫(yī)學(xué)圖書館/室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和治理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館/室的建設(shè)和進(jìn)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和進(jìn)展相適應(yīng)。2.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級(jí)相適應(yīng)的圖書館/室，圖書館/室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。3.依照醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和治理的需要，有打算的組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館/室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有打算、有重點(diǎn)的收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。4.樹立“以人為本”.“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館/室文獻(xiàn)信息資源的利用率。5.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積存，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。6.圖書館/室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。7.圖書館/室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)進(jìn)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。

九、進(jìn)修工作治理制度1.進(jìn)修工作由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一打算.安排。2.醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)依照進(jìn)修人員具體情況擬定打算，定期檢查，努力完成。3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)刻。進(jìn)修期間不安排探親假。4.醫(yī)療.護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的一般處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療治理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。5.進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。6.進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。7.醫(yī)療.護(hù)理治理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)懷他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有專門貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)峻錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9.進(jìn)修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。十、患者入院.出院工作治理制度1.醫(yī)院有各種各類疾病的收住住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。2.醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來解決是否收住院，依舊及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。3.每一個(gè)患者從門診或急診到收入院的過程都要有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者軀體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者進(jìn)行講明，取得理解與同意。4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及方法，各病區(qū)保持１-２張應(yīng)急床位。5.關(guān)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由.預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。7.患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提早一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。8.醫(yī)師.護(hù)士應(yīng)當(dāng)依照病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康服務(wù)。9.每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，要緊內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。10.逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。11.病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分講明可能造成的不良后果，如講服無效者，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院處工作制度1.出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。2.患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)。自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。3.患者住院應(yīng)當(dāng)?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。4.住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5.對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。6.患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采納多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。十二、探視、陪伴制度1.為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。2.陪伴適用原則：（1）各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)峻，且不在專科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。（2）病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)峻并發(fā)癥者。（3）疾病診斷不清或病情反復(fù)、進(jìn)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。（4）各種緣故造成的精神異常、意識(shí)障礙者。（5）各種介入治療、手術(shù)后者。（6）語言溝通障礙、失明及失聰者。（7）有自殺傾向者。（8）年齡過大（超過75歲以上），年齡過小（10歲以下）者。（9）醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。3.凡是患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管大夫及護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。4.陪伴者需遵守下列規(guī)定：（1）與醫(yī)護(hù)人員緊密配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。（2）自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床.躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。（3）節(jié)約水電，愛護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，損害公物須照價(jià)賠償。（4）陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)刻，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。（5）有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。（6）不得私自將患者帶離至院外。5.陪伴人員如違反院規(guī)或阻礙醫(yī)院治安，經(jīng)講服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。6.對(duì)危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十三、掛號(hào)工作制度1.實(shí)行預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，為患者提供就醫(yī)方便。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓t(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。2.應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分不送至就診科室3.同時(shí)就診兩個(gè)科室的患者，應(yīng)當(dāng)分不掛號(hào);會(huì)診例外。4.掛號(hào)診療當(dāng)日一次有效，接著就診應(yīng)當(dāng)重新掛號(hào)。5.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。6.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。7.按病歷號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上。8.掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)治理制度存入銀行，做到帳目清晰.結(jié)算及時(shí)。9.對(duì)國(guó)家.省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1.醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)刻不得少于一周。2.崗前職業(yè)教育要緊內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全治理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的差不多規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的差不多技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院治理和進(jìn)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4.其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(實(shí)行)1.依照國(guó)家接著醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2.醫(yī)院對(duì)在崗職工接著教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身接著教育三時(shí)期；應(yīng)當(dāng)設(shè)專人治理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)打算、組織和考核，建立技術(shù)檔案。3.醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工接著教育規(guī)范化培訓(xùn)打算，以及保證打算完成的具體措施。4.對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從差不多理論.差不多知識(shí)和差不多技能入手，可采納崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)打算執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。十六、社會(huì)監(jiān)督制度1.醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)治理。2.建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3.不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行中意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會(huì)。4.聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1.醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)治理的重要內(nèi)容。2.醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部公布的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》。3.醫(yī)院要依照醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的.切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及方法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。4.醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的方法進(jìn)行。5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。6.醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批判教育；嚴(yán)峻違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度1.都市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援都市基層，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。2.醫(yī)院支援農(nóng)村、都市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。3.依照衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長(zhǎng)期工作打算。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。4.支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)刻和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。5.醫(yī)院應(yīng)依照受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院治理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6.支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績(jī)要作為考核的內(nèi)容之一。7.醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可依照不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。8.新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。十九、檔案治理制度（試行）1.醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一治理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。2.二級(jí)甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案治理部門，其它醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專（兼）職人員治理，建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)治理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作差不多情況統(tǒng)計(jì)表。3.依照需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4.保存的檔案要緊供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房治理制度.專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。5.依照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)治理機(jī)關(guān)備案。6.醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)該牢固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。二十、信息部門治理制度（試行）1.信息部門（信息中心／信息治理中心／信息部／信息工程部)是受院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具治理職能的技術(shù)科室，其差不多職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和治理。2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促進(jìn)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的差不多原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、時(shí)期見效、持續(xù)進(jìn)展的實(shí)施策略。3.醫(yī)院能夠依照工作的需要，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，幸免形成信息孤島，并確保相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭(zhēng)取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合全國(guó)及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；滿足醫(yī)院信息化進(jìn)展需要的預(yù)算資金。6.信息部門負(fù)有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政治理部門公布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和方法的責(zé)任。7.參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的治理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)治理制度應(yīng)包括但不限于：（1)信息安全與保密治理（2)信息共享治理（3)機(jī)房治理（4)網(wǎng)絡(luò)治理（5)數(shù)據(jù)庫(kù)治理（6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程（7)信息標(biāo)準(zhǔn)化治理（8)用戶治理（9)數(shù)據(jù)備份治理（10)應(yīng)急事件處理預(yù)案（11)人員培訓(xùn)8.確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和治理服務(wù)的意識(shí)，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動(dòng)信息治理和服務(wù)的規(guī)范化。9.息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并同意財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。10加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、處理問題的水平和能力，為臨床和治理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）1.制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。2.制度.操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)審核后，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.變更程序：3.1對(duì)現(xiàn)有制度.操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。3.2對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。3.3將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)審核，對(duì)其提出意見或建議，進(jìn)一步完善。3.4制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置3-6個(gè)月試行期，通過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。3.5制度、操作常規(guī)變更或新制定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)刻及批準(zhǔn)人。4.變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。5.重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源治理制度（試行）1.醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的差不多準(zhǔn)則。2.醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。3.醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。3.1各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.2各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。3.3醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。3.4當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。3.5要緊臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。4.建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。5.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，同意過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6.建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院接著為患者服務(wù)的資質(zhì)。7.建立院、科兩級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。8.有愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)治理制度（試行）1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)（包括夜標(biāo)識(shí)）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)治理。2.所用標(biāo)識(shí)要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí)按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要依照醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。4.所有標(biāo)識(shí)的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不使用繁體字。5.院內(nèi)差不多陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)修整更換，差不多過時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。6.所有標(biāo)識(shí)的語言文字應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7.工作人員佩戴否認(rèn)胸牌，至少應(yīng)當(dāng)有姓名、職稱、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)不。8.要注意與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)識(shí)。二十四、消防與安全治理制度（試行）1.全面落實(shí)國(guó)家公安部《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全治理規(guī)定》的要求。2.落實(shí)逐級(jí)（院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故操縱在最低水平。3.醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療搶救工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。5.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全治理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)治理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門治理。6.安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7.建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。8.切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療結(jié)構(gòu)消防安全治理》（ws308-2009）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。依照標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與治理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。二十五、投訴處理治理制度（試行）1.貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴治理方法（試行）》，醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。2.公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。3.醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加時(shí)刻進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。4.對(duì)投訴問題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院治理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易明白，增強(qiáng)溝通效果。二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）1.醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁公布虛假信息。2.醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)治理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期公布醫(yī)院重要信息。3.利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。4.醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和要緊醫(yī)用耗材的價(jià)格。5.醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新二十七、職員意外損害（含感染.化學(xué).放射等）治理制度（試行）1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理職員感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的治理文件，提供給職員遵守。2.醫(yī)院依照國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)愛護(hù)等）的要求，制定有對(duì)職員遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。3.應(yīng)當(dāng)能如實(shí)地追蹤職員遭受感染與職業(yè)損傷的緣故，有幸免類似事件再次發(fā)生的措施。4.應(yīng)當(dāng)有對(duì)職員進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的差不多知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的差不多知識(shí)與程序。二十八、患者知情同意告知制度（試行）1.患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、同意與拒絕的權(quán)利。2.履行患者知情同意可依照操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、托付代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4.醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易明白的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)5.對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)刻內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。6.臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，關(guān)于專門檢查、專門治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。7.假如患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕同意醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者做出進(jìn)一步的解釋，若患者仍拒絕同意處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中講明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8.假如患者執(zhí)意不同意同意應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或托付人在知情同意書上簽字。9.手術(shù).麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。10.進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他專門檢查或治療前必須簽署專門檢查、專門治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知專門檢查、專門治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。12.死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會(huì)診治理制度（試行）1.醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。2.醫(yī)務(wù)治理部門接到會(huì)診邀請(qǐng)（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不阻礙本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診阻礙本院（科）正常臨床工作，但存在專門需要的情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：2.1會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2.2會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；2.3邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。4.醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)覺難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。6.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)覺邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7.醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)治理部門。8.會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定同意邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。9.建立醫(yī)師外出會(huì)診治理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）1.醫(yī)院院務(wù)除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到愛護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。2.向社會(huì)公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁公布虛假信息。3.建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可依照公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同采納多種形式進(jìn)行公開。4.向醫(yī)院職工公開醫(yī)院進(jìn)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作打算與工作總結(jié)，完成年度打算情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)治理情況、人事治理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。5.每年年初召開一次職工代表大會(huì)，落實(shí)院務(wù)公開中對(duì)職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。6.二級(jí)（縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門差不多要求。三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1.依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療治理服務(wù)部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記和處理制度。3.報(bào)告可依照事件的情況采納書寫、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)做出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。5.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政治理部門應(yīng)當(dāng)做好督察、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6.對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)覺重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告；7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告。8.須在7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告的事項(xiàng)如下：（1）醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的。（2）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的。（3）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。三十二、醫(yī)院應(yīng)急治理制度（試行）1.為使醫(yī)院能夠順利渡過災(zāi)難與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)治理預(yù)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院治理的體系中。2.醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)難與事故等）應(yīng)急治理預(yù)案文件/手冊(cè)。3.醫(yī)院定期對(duì)全體職工定期進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對(duì)性。4.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。5.院長(zhǎng)是實(shí)施“院長(zhǎng)的災(zāi)難與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急治理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。6.建立對(duì)應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急治理體制，依照功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)難與應(yīng)急事件時(shí)的食物.藥品的品種與數(shù)量。8.對(duì)各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院職員以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（要緊是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)治理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險(xiǎn)治理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人治理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi).院外的協(xié)調(diào)工作。2.用適宜的診療指南指導(dǎo)參保患者的診療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。3.要將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門整體考核治理體系之中。4.醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險(xiǎn)治理相適應(yīng)的內(nèi)部治理制度和相應(yīng)措施。5.履行與醫(yī)療保險(xiǎn)治理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用操縱標(biāo)準(zhǔn)，合理操縱醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，杜絕分解住院.掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。6.使用衛(wèi)生部《國(guó)家差不多藥物目錄（2009年版基層醫(yī)院部分）》與人力資源和社會(huì)保障部《醫(yī)保報(bào)銷目錄》公布藥品，操縱并降低住院藥品比例.自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。7.保障參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。三十四、醫(yī)學(xué)裝備治理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備治理部門，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、治理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備治理。2.必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督治理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備治理方法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用治理方法》等相關(guān)的法律法規(guī)。3.凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備治理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)打算、購(gòu)置、供應(yīng)、治理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估、處置等技術(shù)保障工作。4.應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制定出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。5.結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實(shí)際情況，制定出切合實(shí)際的部門進(jìn)展規(guī)劃和年度工作打算，并予以實(shí)施。6.牢固樹立以患者為中心、為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。7.加強(qiáng)本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級(jí)治理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)水平和服務(wù)水平。8.三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。第二章臨床部門工作制度三十五、急診工作制度1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者,原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科（室），實(shí)行24小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診(二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科大夫坐診），節(jié)假日照常接診。依照醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的治理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員許多于60%，各臨床科室應(yīng)當(dāng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)刻許多于6個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評(píng)估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)方可參加值班。4.醫(yī)療.護(hù)理治理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督治理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。5.急診科（室）實(shí)行預(yù)檢分診，建立急診-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診患者應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀看病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。6.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房。對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7.急診室各類搶救藥品及器材要預(yù)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人治理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。9.急診室應(yīng)當(dāng)設(shè)立留院觀看病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。緊密觀看病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀看時(shí)刻一般不超過三天（72小時(shí)）。10.對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留的較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房.急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范治理。11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。12.急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。三十六、搶救室工作制度1.搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)應(yīng)當(dāng)重新滅菌。6.每周須完全清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。8.每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。三十七、急診觀看室制度1.不符合住院條件，但依照病情尚需急診觀看的患者，可留觀看室進(jìn)行觀看。2.急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)依照病情嚴(yán)密觀看、治療。凡收入觀看室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情（包括檢查、檢驗(yàn)、影像）及處理通過，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療打算，指出重點(diǎn)工作。4.急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄.反映情況。5.急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀看室患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。三十八、門診工作制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特不是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)當(dāng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任治理本科的門診工作。2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理治理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理治理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。3.門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。4.對(duì)疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師珍視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性患者和?？苹颊撸瑧?yīng)當(dāng)依照醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5.門診有等待就診患者出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對(duì)高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排（門）診治。6.對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要、準(zhǔn)確地記載病歷。7.加強(qiáng)門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。8.門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)當(dāng)依照條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。9.門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便依照病床使用及患者情況，有打算地收容患者住院治療。10.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。出診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報(bào)告工作。11.做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。12.提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)刻，改善就醫(yī)體驗(yàn)。13.門診標(biāo)識(shí)清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)懷體貼患者，態(tài)度和氣，有禮貌，耐心地解答問題。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)刻，有序安排患者就診。14.門診應(yīng)當(dāng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病.打算生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。15.門診醫(yī)師要采納保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。16.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。17.依照季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。三十九、處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方治理方法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療治理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模在藥劑科留樣。3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，關(guān)于某些慢性病或?qū)ｉT情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。6.處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性不、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科不或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹袑ｉT要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)當(dāng)在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。7.處方字跡要清晰，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品講明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分不以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神物品處方保存三年，到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。11.對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)峻應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng).業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。12.藥師對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審核（包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等），確認(rèn)無誤后方可調(diào)劑。13.藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。（2）處方用藥與臨床診斷的相符性。（3)劑量、用法的正確性。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（7）其他用藥不適用情況。14.藥師能夠?qū)⒁庖娂皶r(shí)向全體醫(yī)師通報(bào);有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。15.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。四十、病歷書寫制度1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫差不多規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等能夠例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的差不多要求：3.1要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰?、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅由患者或患者家屬掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2間隔時(shí)刻過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)刻。3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清晰。3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的差不多要求：4.1住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅、入院時(shí)刻、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、專門檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。4.2書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。4.4若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。4.6患者入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒不診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見.治療過程和效果。凡施行專門處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)刻。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.9手術(shù)患者的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄.術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。時(shí)期小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。4.11凡決定轉(zhuǎn)診.轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診.轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.12各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn).住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診打算（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。4.14死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)當(dāng)記載搶救措施、死亡時(shí)刻、死亡緣故由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。5.中醫(yī).中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。6.對(duì)醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)政治理部門批準(zhǔn)方能使用。四十一、查房制度1.科主任.主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１-２次，主治醫(yī)師每日查房一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房二次。2.對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好預(yù)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依照情況做必要的檢查和病情分析，并做出確信性的指示。4.查房的內(nèi)容：4.1科主任.主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、治療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。4.2主治大夫查房，要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不行的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。4.3住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡