頭頸部和胸部檢查-學習筆記

頭頸部檢查小顱即小兒因門過早閉合，方顱為前額左右突出，頭頂平坦呈方形，腦積水顱為額、頂.題及枕部突出膨大呈圓形，顏面相對較小。（落日現(xiàn)象：雙目下視，鞏膜外露）眼眉外1/3過于稀疏見于黏液性水腫和垂體功能減退，過于稀疏或脫落注意麻風。眼瞼下垂單側(cè)見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫.白喉.腦炎.外傷引起的動眼N損傷。頭?眼球突起部?雙側(cè)見于甲亢，+Stewell（瞬目減少）、Graefe（眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能下垂）、檢Mobius9（集合運動減弱）Joffory（上視無額紋）。查?眼球下陷雙側(cè)見于重度脫水，單側(cè)見于Honer綜合征和眶尖骨折。角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色色素環(huán)，外緣清晰，內(nèi)緣模糊，見于肝豆狀核變性。檢查耳時要注意外耳，中耳和乳突，乳頭處有無紅腫，壓痛，因乳突化膿性炎癥在嚴重時可繼發(fā)腦膿腫或腦膜炎。上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇的位置和的檢查方法注意口腔粘膜，有無麻疹的Koplik斑（第二磨牙頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小的白色斑點），口腔粘膜有無蘭黑色色素沉著，見于Addison病。鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽檢查方法頭部后仰，口張大，發(fā)啊音，醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，在照明配合下可清楚地看到軟腭，軟腭弓，扁桃體和咽后壁，扁桃體腫大分三度不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為口度；達到或過咽后壁中線者為m度。?注意口腔氣味，尤其是對于重癥病人，如糖尿病酮中毒時，呼出爛蘋果味，尿毒癥病人可發(fā)生尿味，肝壞死者可有肝臭味，有機磷農(nóng)藥中毒口腔中能聞到大蒜味。1、頸前三角和頸后三角的劃分頸前三角為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域，頸后三角為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣2、檢查病人頸部的姿勢與運動頸部活動包括直立，伸出和轉(zhuǎn)動是否自如，有無頭部向一側(cè)偏斜（斜頸）。讓病人作頸部自由活動，疼痛則見于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、結(jié)核等。3.頸部淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注意大小，硬度，活動度，這是肺癌和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前、頸后有無淋巴結(jié)腫大或氣體的囊腫。4、頸部血管包括頸部靜脈的搏動強弱，一般說來在立位或坐位時頸靜脈未能見及，若取30?45的平臥位靜脈充盈度超過正常水平，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征。在安靜時出現(xiàn)增強的頸動脈搏動，可見于主動瓣關(guān)閉不全，甲亢、高血壓等。對頸靜脈還要注意有無搏動，在三尖瓣關(guān)閉不全時可出現(xiàn)頸靜脈搏動，應(yīng)注意頸動脈搏動和頸靜脈搏動鑒別，頸靜脈搏動一般只要輕壓其搏動便可消失。5、甲狀腺分峽部和側(cè)葉一般不能見及，檢查時囑病人作吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽上下浮動，還要觸震顫，在甲狀腺機能亢進時可能觸及震顫，且可聞及收縮期雜音。胸部檢查胸部的體表骨骼標志標志1、胸骨角又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2助軟骨連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標志；標志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當于第5胸椎的水平。2.脊柱棘突是后正中線的標志，以第七頸椎棘突最為突出：具下為胸椎的起點，常以此處作為計數(shù)胸椎的標志。3、肩胛下角為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時，肩胛下角平對第7或第8肋骨水平，或相當于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計數(shù)肋骨的標志。4、肋脊角為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。5、腹上角為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當于橫膈的穹隆部。正常約700?1100，其后為肝臟左葉.胃及胰腺的所在區(qū)域。體表劃線前正中線、胸骨線、胸骨旁線.鎖骨中線、腋前線、腋中線.腋后線.肩胛線、后正中線胸部常用的凹陷和分區(qū)I、腋窩為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。2.胸骨上窩為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。3、鎖骨上窩為鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的上部。4、鎖骨下窩為鎖骨下方的凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的下部。下界為第3肋下緣。5、肩胛上區(qū)為肩胛岡以上的區(qū)域。6、肩胛下區(qū)為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。7.肩胛間區(qū)為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。胸壁、胸廓胸壁與乳房L靜脈正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn)，當上腔或下腔靜脈阻塞時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。2、皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽診可聞及類似捻發(fā)音。3、胸壁壓痛可見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。4、肋間隙吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫；亦可見于胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。胸廓正常胸廓正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1：1.5。異常胸廓1、扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。2、桶狀胸為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，見于嚴重肺氣腫，老年或矮胖體型者。3、佝僂病胸為佝僂病所郅的胸廓改變。多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。4、胸廓一側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴重代償性肺氣腫。一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。5、胸廓局部隆起多見于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。6、脊柱畸形引起的胸廓變形嚴重的脊柱前凸，后凸或側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核等。乳房視診包括對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。觸診一般由外上象限開始，左側(cè)沿順時針，右側(cè)沿逆時針方向進行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象。乳房的常見病變急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色常見于慢性囊性乳腺炎。肺和胸膜檢肺和胸膜的檢查，一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個部分。其中以聽診最為重查要。一.視診內(nèi)容包括：呼吸運動、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。1、呼吸運動正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴重肺結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運動增強；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對加強。三凹征上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。因吸氣時間延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管異物。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。2、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16?18次/分，呼吸與脈搏之比為1:4,節(jié)律均勻整齊，深淺適宜。當病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒時可表現(xiàn)為潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)和間停呼吸(Biots呼吸);嚴重代謝性酸中毒時出現(xiàn)Kussmaul呼吸；胸部發(fā)生劇烈疼痛時可出現(xiàn)抑制性呼吸；神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥患者常有嘆息樣呼吸。間停呼吸提示預(yù)后不良。二、觸診包括胸廓擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感胸廓擴張度即呼吸時的胸廓動度。一側(cè)胸廓擴張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。語音震顫其強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。語音震顫減弱或消失，主要見于：(1)肺泡含氣量過多，如肺氣腫；(2)支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；(3)大量胸腔積液或氣胸；(4)胸膜高度增厚粘連；(5)胸壁皮下氣腫。語音震顫增強，主要見于：(1)肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等；(2)接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。胸膜摩擦感指當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。三.叩診有間接叩診和直接叩診法兩種。1、叩診音分類有清音、鼓音、過清音、濁音和實音。2、正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強弱和高低與肺臟的含氣量的多少，胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音,又稱為Traube's鼓音區(qū)。3、肺界的叩診肺上界：即肺尖的上界,又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變和萎縮；增寬常見于肺氣腫。肺前界正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界。肺下界兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界可降低或上升。肺下界的移動范圍即相當于呼吸時膈肌的移動范圍，正常人為6?8cm。一般腋中線和腋后線上的移動度最大。肺下界移動度減弱見于：(1)肺組織彈性消失，如肺氣腫；(2)肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；(3)肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。4、胸部異常叩診音正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。四.聽診包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。異常呼吸音(1)異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強；呼氣音延長；斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。(2)異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。(3)異常支氣管肺泡呼吸音，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。啰音按性質(zhì)不同可分為下列幾種：(1)濕啰音，又稱水泡音，系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物時，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或為小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。其特點為：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡