疑似肺結(jié)核診斷性抗感染治療概要

疑似肺結(jié)核診斷性抗感染治療22022/11/252內(nèi)容診斷性抗感染治療定義及適應(yīng)證

診斷性治療的原則診斷性治療的方法診斷治療結(jié)果的判定和意義診斷性抗感染治療的不良反應(yīng)及防治

32022/11/253目的提高診斷質(zhì)量，盡可能避免過(guò)診、過(guò)治、漏診和誤診，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。42022/11/254確診：病原學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果臨床診斷：癥狀典型、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查陰性結(jié)果、免疫學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果，疑似診斷：臨床表現(xiàn)不典型，細(xì)菌學(xué)檢查陰性結(jié)果，影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助性診斷資料不能完全排除。5診斷性抗感染治療定義及適應(yīng)證-1診斷性治療定義診斷性治療又稱試驗(yàn)性治療，是指未能獲得病原學(xué)或其它有力證據(jù)的情況下，為達(dá)到明確診斷的目的而采用的有針對(duì)性的試驗(yàn)性治療，根據(jù)其對(duì)治療的反應(yīng)（效果）進(jìn)行綜合分析，以期為診斷提供有參考或提示或決定性意義的依據(jù)。

6診斷性抗感染治療定義及適應(yīng)證-2診斷性治療的適應(yīng)證

按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008），肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。對(duì)暫時(shí)不能確診而不能排除非結(jié)核性的肺部炎癥的疑似肺結(jié)核患者可進(jìn)行診斷性抗感染治療。7診斷性抗感染治療定義及適應(yīng)證-3診斷性抗感染治療適應(yīng)證：1．起病急，發(fā)熱和有明顯呼吸系統(tǒng)感染癥狀，血象檢查有白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)；2．胸部X線檢查：肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉等非結(jié)核好發(fā)部位病變?yōu)橹?，影像以滲出病變?yōu)橹鳎环蝺?nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤(rùn)，空洞內(nèi)有液平，且無(wú)糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾??；3．排除肺部腫瘤及其它肺部疾患，如：結(jié)節(jié)病、膠原系統(tǒng)疾病和肺寄生蟲感染等4．無(wú)使用抗菌藥物禁忌證。8診斷性治療的原則-1肺部感染性疾病最常見的是細(xì)菌性、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等感染，為排除非結(jié)核性感染，除了在診斷性抗感染治療前，盡可能進(jìn)行相應(yīng)病原學(xué)檢查外，常需選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?，治療無(wú)效則作為肺結(jié)核診斷的佐證。9診斷性治療的原則-21．在未獲病原學(xué)證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進(jìn)行治療。2．可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用β-內(nèi)酰胺類（青霉素和頭孢類）、新大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素類及其升級(jí)產(chǎn)品阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）進(jìn)行抗感染治療。療程一般為2周，如果胸部X影像有空洞，以及具有組織壞死征象時(shí)，則需適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。在中止治療前必須至少48小時(shí)至72小時(shí)無(wú)發(fā)熱，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)至消失。10診斷性治療的原則-33．不應(yīng)選擇氟喹諾酮類、氨基糖苷（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素）類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。4．在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物。5．選藥要有明確的指針,不僅要有適應(yīng)證,還要詳細(xì)詢問藥物過(guò)敏史，排除禁忌癥。6．要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時(shí)要排除因藥物之間相互作用可能引起不良反應(yīng)的藥物。11診斷性治療的方法-1抗感染診斷性治療對(duì)象

診斷性抗感染治療對(duì)象為不能排除下呼吸道感染，社區(qū)獲得性肺炎等疑似肺結(jié)核患者。

社區(qū)獲得性肺炎的最常見病原菌，肺炎鏈球菌約占2/3，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金葡菌、化膿性鏈球菌、克雷伯菌屬、軍團(tuán)菌等。

12診斷性治療的方法-2

采取的治療需依據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、可能的病原菌，要根據(jù)患者肺部感染的嚴(yán)重程度決定是在門診治療還是需要住院治療。一般輕、中度感染者在門診治療，嚴(yán)重肺部感染或病情（半天內(nèi)）急劇進(jìn)展患者應(yīng)囑其住院治療。13診斷治療結(jié)果的判定和意義-1

當(dāng)選用對(duì)結(jié)核分枝桿菌無(wú)殺菌和抑菌作用的抗感染藥物予以診斷性治療過(guò)程中，要對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)（癥狀體征、血象檢查、細(xì)菌學(xué)和X線胸片）進(jìn)行跟蹤觀察，治療2-3周后需對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，此時(shí)大多數(shù)患者可獲得明確的診斷。14診斷治療結(jié)果的判定和意義-21．有效：患者癥狀和體征完全或一定程度消失，白細(xì)胞恢復(fù)正常范圍，X線胸片顯示病灶顯著吸收或吸收。2．可能有效：患者癥狀和體征有一定程度改善，白細(xì)胞恢復(fù)正?；蛉圆徽?，X線胸片顯示病灶部分吸收，PPD（-），抗結(jié)核抗體（-）時(shí)，判定患者可能為肺部普通細(xì)菌感染，需提高抗感染藥物的級(jí)別，繼續(xù)治療1-2周。

以上兩種情況不考慮肺結(jié)核病。15診斷治療結(jié)果的判定和意義-33．可能無(wú)效：患者癥狀和體征無(wú)改變，白細(xì)胞改變同上，X線胸片顯示病灶基本無(wú)吸收，PPD（+），抗結(jié)核抗體（+），判定患者可排除肺部普通細(xì)菌感染，結(jié)核病的可能性大。4．無(wú)效：患者癥狀和體征無(wú)明顯改善，白細(xì)胞恢復(fù)正常或仍不正常，X線胸片顯示病灶與治療前比較無(wú)變化，PPD（+），抗結(jié)核抗體（+），患者排除肺部普通細(xì)菌感染及其它肺部疾患。

以上兩種情況可按照涂陰肺結(jié)核患者進(jìn)行治療。16診斷性抗感染治療的不良反應(yīng)及防治-1

常用抗感染藥物的不良反應(yīng)

1．青霉素類2．頭孢菌素類

3．大環(huán)內(nèi)酯類

不良反應(yīng)的觀察和處理17診斷性抗感染治療的不良反應(yīng)及防治-2不良反應(yīng)的預(yù)防1．基層醫(yī)生必須了解各類抗感染藥物可能發(fā)生的反應(yīng)，特別是過(guò)敏性休克的表現(xiàn)和及時(shí)處理方法。2．治療前了解患者及其家族藥物過(guò)敏史，避免使用已知的引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的同類藥品。3．避免不適當(dāng)?shù)脑龃笥盟巹┝炕蛟黾佑盟幋螖?shù)。4．避免不適當(dāng)?shù)穆?lián)合使用同類或不同類藥物。5．及時(shí)了解抗感染治療過(guò)程中患者的主要不適，患者及其家屬詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書。6．相關(guān)醫(yī)生對(duì)發(fā)生的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確上報(bào)，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。18疑似肺結(jié)核診斷流程痰結(jié)核菌陰性，胸片不能除外非結(jié)核肺部感染痰結(jié)核菌、X線胸片檢查肺結(jié)核可疑癥狀者抗感染診斷性治療（不選抗結(jié)核藥和喹諾酮等有抗結(jié)核活性抗生素）未好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)重復(fù)痰檢和胸片痰菌陽(yáng)性痰菌陰性胸部X線和臨床評(píng)估病灶明顯吸收，臨床癥狀好轉(zhuǎn)病灶無(wú)明顯吸收可除外其他肺部疾病肺部炎癥肺結(jié)核192022/11/2519涂陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者：胸部影像學(xué)顯示活動(dòng)性肺結(jié)核

+肺結(jié)核可疑癥狀胸部影像學(xué)顯示活動(dòng)性肺結(jié)核

+結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性胸部影像學(xué)顯示活動(dòng)性肺結(jié)核

+抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性胸部影像學(xué)顯示活動(dòng)性肺結(jié)核

+肺外組織病理檢查為結(jié)核病變疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者202022/11/2520登記對(duì)所有進(jìn)行抗生素診斷性治療的患者應(yīng)在初診患者登記本“備注”欄標(biāo)注“診斷性抗炎”對(duì)抗炎治療觀察后，經(jīng)診斷小組診斷為肺結(jié)核的患者應(yīng)在“結(jié)核患者登記本”上登記212022/11/2521抗生素診斷性治療費(fèi)用

預(yù)算新涂陰患者總數(shù)的50%每例患者不超過(guò)186元人民幣（28美元）結(jié)防所或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供222022/11/2522病案討論會(huì)的目的對(duì)痰涂片檢查陰性的疑難病例進(jìn)行集中討論定診和制定治療方案提高診斷質(zhì)量232022/11/2523病案討論會(huì)程序

結(jié)防機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)組織召開病案討論會(huì)，并負(fù)責(zé)準(zhǔn)備疑難病例的病案資料，提供會(huì)務(wù)支持參會(huì)專家根據(jù)各種病案資料進(jìn)行討論定診或提出下一步檢查和治療方案會(huì)后每個(gè)病例的討論結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在病案上，并在病案討論會(huì)記錄本上進(jìn)行登記，參與討論人員應(yīng)在“病案討