電生理教學(xué)課件

希氏束心電圖

和臨床電生理檢查希氏束心電圖

和臨床電生理檢查1臨床電生理檢查的適應(yīng)證和基本方法普通心電圖無(wú)法確定的心律失常：明顯而快速的心悸、暈厥或陣發(fā)的眩暈、類(lèi)似猝死發(fā)作但無(wú)旁證診斷不明的異常心電圖：窄或?qū)挼腝RS波群心動(dòng)過(guò)速；心動(dòng)過(guò)緩的性質(zhì)選擇藥物或非藥物治療：藥物療效觀察；安裝永久起搏器；手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)評(píng)價(jià)心律失常的高危性：室性快速心律失常；預(yù)激綜合征；房室傳導(dǎo)阻滯的部位和程度臨床電生理檢查的適應(yīng)證和基本方法2基本方法希氏束心電圖：將電極導(dǎo)管安放在心臟任何部位，記錄心內(nèi)電活動(dòng)心內(nèi)調(diào)搏和電刺激:觀察不同部位電活動(dòng)的反應(yīng)基本方法3基本工具導(dǎo)管：不易變形、不損傷內(nèi)膜多道生理記錄儀：同步記錄體表心電圖和心內(nèi)電圖。多選擇I、AVF、V1程序調(diào)搏器X線(xiàn)機(jī)基本工具4希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，HBE)SAnode->atrialmuscle->AVnode->bundleofHis->LeftandRightBundleBranches->Ventricularmuscle希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，5Fig.13.24gFig.13.24g6

1、通過(guò)導(dǎo)管在心內(nèi)記錄到的希氏束的電活動(dòng)，在體表心電圖上總括在P-R間期內(nèi)。2、在X線(xiàn)下，通常用一根四極導(dǎo)管電極，由穿刺股靜脈插入后，經(jīng)右心房送入右心室，然后將導(dǎo)管后撤，使導(dǎo)管前端置于脊柱左側(cè)緣三尖瓣口區(qū)附近（圖1），可在陰極示波器上，見(jiàn)清晰的心房波（A波）和心室波（V波）之間出現(xiàn)有雙相或三相細(xì)狹波的希氏束電位（H）波1、通過(guò)導(dǎo)管在心內(nèi)記錄到的希氏束的電活動(dòng)，在體表心電圖上總7P-A間期：是指從體表心電圖P波起點(diǎn)至心房?jī)?nèi)A波起點(diǎn)的時(shí)間，反映從竇房結(jié)發(fā)出沖到右心房下部的時(shí)間，正常參考值10～50msA-H間期：反映心房（A）下部開(kāi)始除極至希氏束（H）開(kāi)始除極，即來(lái)自心房的除極波通過(guò)房室結(jié)到達(dá)希氏束的時(shí)限，正常人A-H間期在60～130ms。通常A-H間期隨個(gè)體情況而異，一般規(guī)律迷走亢進(jìn)時(shí)可使A-H間期延長(zhǎng)，交感神經(jīng)興奮時(shí)可導(dǎo)致A-H間期縮短H波：快速而低幅度的雙向或三向曲折，正常不超過(guò)30msH-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點(diǎn)的距離，代表下傳除極波通過(guò)希氏束主干至心室肌開(kāi)始除極的時(shí)間。正常參考值為35～55ms希氏束心電圖的正常值P-A間期：是指從體表心電圖P波起點(diǎn)至心房?jī)?nèi)A波起點(diǎn)的時(shí)間，8Elements心內(nèi)調(diào)搏或刺激電刺激：用電程序刺激儀，脈寬2ms的信號(hào)，通過(guò)電極導(dǎo)管在心臟的不同部位進(jìn)行刺激，突破了靜態(tài)記錄心電圖和希氏束電圖的方法用途：評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能和狀態(tài)了解房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的應(yīng)激性和傳導(dǎo)性了解各種心律失常的性質(zhì)研究抗心律失常藥物的作用機(jī)制并評(píng)價(jià)療效研究起搏對(duì)緩慢心律的作用誘發(fā)或終止某些快速心律失常Elementswww.animationfactory.c9電生理檢查的應(yīng)用1、竇房結(jié)的功能狀態(tài)測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：將導(dǎo)管電極插入右心房，用高于患者自身的竇房結(jié)頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加刺激頻率（90～180次/min）。起搏時(shí)間為連續(xù)30～60秒后驟然停止。觀察超速抑制后P波恢復(fù)時(shí)間，即以最后一次人工起搏的P波起至第1個(gè)恢復(fù)后的自身竇性P波的時(shí)間為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，正常人在1500ms之內(nèi)。凡超出此數(shù)值者應(yīng)為竇房結(jié)自律性功能不正常電生理檢查的應(yīng)用1、竇房結(jié)的功能狀態(tài)10房室傳導(dǎo)的功能狀態(tài)1、衡量房室傳導(dǎo)功能：增加結(jié)下區(qū)負(fù)荷，A-H延長(zhǎng)，H-V延長(zhǎng)2、測(cè)定傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期：程序刺激后測(cè)定有效不應(yīng)期或功能不應(yīng)期3、評(píng)估室房逆?zhèn)鞴δ埽号月泛推鸩鞣渴覀鲗?dǎo)的功能狀態(tài)11房室傳導(dǎo)阻滯1、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長(zhǎng)2、房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房室結(jié)者，A-H間期延長(zhǎng)；位于房性者，P-A延長(zhǎng)；位于房室束者，H波間期延長(zhǎng)或分離為兩部分；位于希氏束主干以下者，H-V延長(zhǎng)。以上情況心電圖僅示P-R間期延長(zhǎng)，而無(wú)法確定其發(fā)生的部位。房室傳導(dǎo)阻滯1、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長(zhǎng)12②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結(jié)，出現(xiàn)A-H間期延長(zhǎng)及最后A波后的H波脫漏；莫氏Ⅱ型者阻滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導(dǎo)纖維系統(tǒng)，其表現(xiàn)為H波后間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6），而A-H及傳導(dǎo)的H-V間期正常。②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結(jié)，出現(xiàn)A-13③Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：可發(fā)生于房室結(jié)及其以下的任何部位。根據(jù)A-H、H-V間期的改變，以確定病變的部位。完全性阻滯發(fā)生于房室結(jié)者，希氏束電圖可見(jiàn)有A波與H波無(wú)關(guān)，而H-V間期正常③Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：可發(fā)生于房室結(jié)及其以下的任何部位。根據(jù)A14電生理教學(xué)課件15希氏束下阻滯或室內(nèi)阻滯一度希氏束下阻滯：H-V間期延長(zhǎng)60-100ms二度希氏束下阻滯：二度Ⅰ型H-V間期逐漸延長(zhǎng)，直至H波后無(wú)V波；二度Ⅱ型：H波后均有V波，H-V間期固定，突然發(fā)生H波后V波脫落完全性三度希氏束下阻滯：A與V完全無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系束支傳導(dǎo)阻滯：判斷阻滯的部位及是否有多水平阻滯希氏束下阻滯或室內(nèi)阻滯16快速心律失常1、鑒別窄QRS波群和寬QRS波群的性質(zhì)鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、房室旁路逆向傳導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速、房室束下傳的心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房室束下傳的心動(dòng)過(guò)速房室旁路逆向傳導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速希氏束心電圖H波與V波無(wú)關(guān)H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前，但間期少于20msH波出現(xiàn)在QRS終末快速心律失常類(lèi)型室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房室束下傳的心動(dòng)過(guò)17房室結(jié)雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結(jié)傳導(dǎo)曲線(xiàn)，（A-H間期跳躍性延長(zhǎng)）提示存在房室結(jié)雙徑路有效不應(yīng)期是指?jìng)鲗?dǎo)不能通過(guò)房室結(jié)的最長(zhǎng)的A1-A2間期房室結(jié)不應(yīng)期房室結(jié)雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結(jié)傳導(dǎo)曲線(xiàn)，（A-H間期跳18對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速的評(píng)估通過(guò)心室的程序刺激來(lái)判斷室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制以固定頻率行遞增心室起搏，逆行心房激動(dòng)模式，確定最早心房激動(dòng)的位置。若最早激動(dòng)的是間隔部，最晚在側(cè)面游離部，說(shuō)明逆?zhèn)魍ㄟ^(guò)房室結(jié)若最早在冠狀竇后壁、側(cè)壁或在右房，遠(yuǎn)離間隔部，說(shuō)明逆?zhèn)魍ㄟ^(guò)房室旁道通過(guò)心房刺激來(lái)判斷室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制若隨著心房刺激頻率的增加，傳導(dǎo)無(wú)遞減，說(shuō)明通過(guò)旁道下傳若隨著心房刺激頻率的增加，傳導(dǎo)遞減，說(shuō)明通過(guò)房室結(jié)下傳對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速的評(píng)估通過(guò)心室的程序刺激來(lái)判斷室上性心動(dòng)過(guò)速19電生理檢查對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速的評(píng)價(jià)室速大多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈疾病或擴(kuò)張型心肌病同時(shí)伴有左室功能減退者對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估ICD植入指征的評(píng)價(jià)藥物試驗(yàn)的評(píng)價(jià)對(duì)ICD植入抗心動(dòng)過(guò)速/起搏功能的評(píng)估對(duì)消融的標(biāo)測(cè)程序刺激可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速電生理檢查對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速的評(píng)價(jià)室速大多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈疾病或擴(kuò)20對(duì)心動(dòng)過(guò)速機(jī)制的研究：自律性：超速抑制對(duì)正常的自律有抑制作用，對(duì)原來(lái)沒(méi)有自搏功能、因病變引起膜電位降低而發(fā)生了自發(fā)除極幾乎沒(méi)有抑制功能折返：是快速性心律失常主要的發(fā)生機(jī)制?？梢员怀绦蛘{(diào)控誘發(fā)和終止，后有拖帶現(xiàn)象。（連續(xù)發(fā)生的周期重整，是持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速對(duì)程序刺激的反應(yīng)）觸發(fā)可以被快速調(diào)搏誘發(fā)對(duì)心動(dòng)過(guò)速機(jī)制的研究：21對(duì)心律失常的治療作用評(píng)價(jià)藥物療效及研究藥物的電生理作用：用藥前后對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)和應(yīng)激的影響評(píng)價(jià)非藥物治療的效果并指導(dǎo)治療：射頻消融對(duì)心律失常的治療作用22小結(jié)希室束心電圖的識(shí)別及房室阻滯點(diǎn)的確定利用心腔內(nèi)心電圖識(shí)別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的室房分離房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)是AH跳躍并誘發(fā)SVT,心房和心室同時(shí)激動(dòng)左側(cè)游離壁旁道特點(diǎn)是冠狀竇遠(yuǎn)端異常的偏心型提早激動(dòng)小結(jié)希室束心電圖的識(shí)別及房室阻滯點(diǎn)的確定23希氏束心電圖

和臨床電生理檢查希氏束心電圖

和臨床電生理檢查24臨床電生理檢查的適應(yīng)證和基本方法普通心電圖無(wú)法確定的心律失常：明顯而快速的心悸、暈厥或陣發(fā)的眩暈、類(lèi)似猝死發(fā)作但無(wú)旁證診斷不明的異常心電圖：窄或?qū)挼腝RS波群心動(dòng)過(guò)速；心動(dòng)過(guò)緩的性質(zhì)選擇藥物或非藥物治療：藥物療效觀察；安裝永久起搏器；手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)評(píng)價(jià)心律失常的高危性：室性快速心律失常；預(yù)激綜合征；房室傳導(dǎo)阻滯的部位和程度臨床電生理檢查的適應(yīng)證和基本方法25基本方法希氏束心電圖：將電極導(dǎo)管安放在心臟任何部位，記錄心內(nèi)電活動(dòng)心內(nèi)調(diào)搏和電刺激:觀察不同部位電活動(dòng)的反應(yīng)基本方法26基本工具導(dǎo)管：不易變形、不損傷內(nèi)膜多道生理記錄儀：同步記錄體表心電圖和心內(nèi)電圖。多選擇I、AVF、V1程序調(diào)搏器X線(xiàn)機(jī)基本工具27希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，HBE)SAnode->atrialmuscle->AVnode->bundleofHis->LeftandRightBundleBranches->Ventricularmuscle希氏束心電圖(Hisbundleelectrogram，28Fig.13.24gFig.13.24g29

1、通過(guò)導(dǎo)管在心內(nèi)記錄到的希氏束的電活動(dòng)，在體表心電圖上總括在P-R間期內(nèi)。2、在X線(xiàn)下，通常用一根四極導(dǎo)管電極，由穿刺股靜脈插入后，經(jīng)右心房送入右心室，然后將導(dǎo)管后撤，使導(dǎo)管前端置于脊柱左側(cè)緣三尖瓣口區(qū)附近（圖1），可在陰極示波器上，見(jiàn)清晰的心房波（A波）和心室波（V波）之間出現(xiàn)有雙相或三相細(xì)狹波的希氏束電位（H）波1、通過(guò)導(dǎo)管在心內(nèi)記錄到的希氏束的電活動(dòng)，在體表心電圖上總30P-A間期：是指從體表心電圖P波起點(diǎn)至心房?jī)?nèi)A波起點(diǎn)的時(shí)間，反映從竇房結(jié)發(fā)出沖到右心房下部的時(shí)間，正常參考值10～50msA-H間期：反映心房（A）下部開(kāi)始除極至希氏束（H）開(kāi)始除極，即來(lái)自心房的除極波通過(guò)房室結(jié)到達(dá)希氏束的時(shí)限，正常人A-H間期在60～130ms。通常A-H間期隨個(gè)體情況而異，一般規(guī)律迷走亢進(jìn)時(shí)可使A-H間期延長(zhǎng)，交感神經(jīng)興奮時(shí)可導(dǎo)致A-H間期縮短H波：快速而低幅度的雙向或三向曲折，正常不超過(guò)30msH-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點(diǎn)的距離，代表下傳除極波通過(guò)希氏束主干至心室肌開(kāi)始除極的時(shí)間。正常參考值為35～55ms希氏束心電圖的正常值P-A間期：是指從體表心電圖P波起點(diǎn)至心房?jī)?nèi)A波起點(diǎn)的時(shí)間，31Elements心內(nèi)調(diào)搏或刺激電刺激：用電程序刺激儀，脈寬2ms的信號(hào)，通過(guò)電極導(dǎo)管在心臟的不同部位進(jìn)行刺激，突破了靜態(tài)記錄心電圖和希氏束電圖的方法用途：評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能和狀態(tài)了解房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的應(yīng)激性和傳導(dǎo)性了解各種心律失常的性質(zhì)研究抗心律失常藥物的作用機(jī)制并評(píng)價(jià)療效研究起搏對(duì)緩慢心律的作用誘發(fā)或終止某些快速心律失常Elementswww.animationfactory.c32電生理檢查的應(yīng)用1、竇房結(jié)的功能狀態(tài)測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：將導(dǎo)管電極插入右心房，用高于患者自身的竇房結(jié)頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加刺激頻率（90～180次/min）。起搏時(shí)間為連續(xù)30～60秒后驟然停止。觀察超速抑制后P波恢復(fù)時(shí)間，即以最后一次人工起搏的P波起至第1個(gè)恢復(fù)后的自身竇性P波的時(shí)間為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，正常人在1500ms之內(nèi)。凡超出此數(shù)值者應(yīng)為竇房結(jié)自律性功能不正常電生理檢查的應(yīng)用1、竇房結(jié)的功能狀態(tài)33房室傳導(dǎo)的功能狀態(tài)1、衡量房室傳導(dǎo)功能：增加結(jié)下區(qū)負(fù)荷，A-H延長(zhǎng)，H-V延長(zhǎng)2、測(cè)定傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期：程序刺激后測(cè)定有效不應(yīng)期或功能不應(yīng)期3、評(píng)估室房逆?zhèn)鞴δ埽号月泛推鸩鞣渴覀鲗?dǎo)的功能狀態(tài)34房室傳導(dǎo)阻滯1、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長(zhǎng)2、房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房室結(jié)者，A-H間期延長(zhǎng)；位于房性者，P-A延長(zhǎng)；位于房室束者，H波間期延長(zhǎng)或分離為兩部分；位于希氏束主干以下者，H-V延長(zhǎng)。以上情況心電圖僅示P-R間期延長(zhǎng)，而無(wú)法確定其發(fā)生的部位。房室傳導(dǎo)阻滯1、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯：P波增寬，切跡，P-A延長(zhǎng)35②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結(jié)，出現(xiàn)A-H間期延長(zhǎng)及最后A波后的H波脫漏；莫氏Ⅱ型者阻滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導(dǎo)纖維系統(tǒng)，其表現(xiàn)為H波后間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6），而A-H及傳導(dǎo)的H-V間期正常。②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結(jié)，出現(xiàn)A-36③Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：可發(fā)生于房室結(jié)及其以下的任何部位。根據(jù)A-H、H-V間期的改變，以確定病變的部位。完全性阻滯發(fā)生于房室結(jié)者，希氏束電圖可見(jiàn)有A波與H波無(wú)關(guān)，而H-V間期正常③Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：可發(fā)生于房室結(jié)及其以下的任何部位。根據(jù)A37電生理教學(xué)課件38希氏束下阻滯或室內(nèi)阻滯一度希氏束下阻滯：H-V間期延長(zhǎng)60-100ms二度希氏束下阻滯：二度Ⅰ型H-V間期逐漸延長(zhǎng)，直至H波后無(wú)V波；二度Ⅱ型：H波后均有V波，H-V間期固定，突然發(fā)生H波后V波脫落完全性三度希氏束下阻滯：A與V完全無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系束支傳導(dǎo)阻滯：判斷阻滯的部位及是否有多水平阻滯希氏束下阻滯或室內(nèi)阻滯39快速心律失常1、鑒別窄QRS波群和寬QRS波群的性質(zhì)鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、房室旁路逆向傳導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速、房室束下傳的心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房室束下傳的心動(dòng)過(guò)速房室旁路逆向傳導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速希氏束心電圖H波與V波無(wú)關(guān)H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前H波規(guī)律出現(xiàn)在V波之前，但間期少于20msH波出現(xiàn)在QRS終末快速心律失常類(lèi)型室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房室束下傳的心動(dòng)過(guò)40房室結(jié)雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結(jié)傳導(dǎo)曲線(xiàn)，（A-H間期跳躍性延長(zhǎng)）提示存在房室結(jié)雙徑路有效不應(yīng)期是指?jìng)鲗?dǎo)不能通過(guò)房室結(jié)的最長(zhǎng)的A1-A2間期房室結(jié)不應(yīng)期房室結(jié)雙徑路的生理特性不連續(xù)的房室結(jié)傳導(dǎo)曲線(xiàn)，（A-H間期跳41對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速的評(píng)估通過(guò)心室的程序刺激來(lái)判斷室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制以固定頻率行遞增心室起搏，逆行心房激動(dòng)模式，確定最早心房激動(dòng)的位置。若最早激動(dòng)的