病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控課件

病歷書寫質(zhì)控培訓(xùn)

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1病歷書寫質(zhì)控培訓(xùn)病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——強(qiáng)制性《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。第十二條

…..成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任…..醫(yī)療質(zhì)量管理小組主要職責(zé)是：（科室質(zhì)控管理的法定內(nèi)容）

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件2關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——強(qiáng)制性病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦法定職責(zé)）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件3第三十一條

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件3第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件4第四十四條

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件4因此病案首頁(yè)信息質(zhì)量成為各級(jí)質(zhì)控關(guān)注的焦點(diǎn)關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——必要性病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件5因此病案首頁(yè)信息質(zhì)量成為各級(jí)質(zhì)控關(guān)注的焦點(diǎn)關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的首頁(yè)質(zhì)控病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件6首頁(yè)質(zhì)控病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件6病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件7病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件7正確填寫首頁(yè)的前提：1、規(guī)范診斷（ICD-10）2、規(guī)范地書寫病歷3、認(rèn)真填寫首頁(yè)不漏項(xiàng)首頁(yè)正確、病歷書寫規(guī)范編碼才可能正確！編碼正確才能反映醫(yī)院真實(shí)質(zhì)量、才能獲得合理的醫(yī)保付費(fèi)；（編碼進(jìn)入DRGs后自動(dòng)處理）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件8正確填寫首頁(yè)的前提：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件8一、基礎(chǔ)項(xiàng)目二、核心制度三、內(nèi)涵質(zhì)量四、全病歷邏輯性、一致性病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件9一、基礎(chǔ)項(xiàng)目二、核心制度三、內(nèi)涵質(zhì)量四、全病歷邏輯性、一致性welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容一、基礎(chǔ)項(xiàng)目：1、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤。2、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)處上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。3、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件10welcometousethesePowerPoin一般項(xiàng)目中的奇葩問題：出生日期：2016.12.28入院日期：2016.6.27病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件11一般項(xiàng)目中的奇葩問題：出生日期：入院日期：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控消化內(nèi)科：病案號(hào)389738輸血紅細(xì)胞懸液2單位血型填“6”（未查）輸血反應(yīng)填“3”（未輸）Rh欄填“4”（未查）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件12消化內(nèi)科：病案號(hào)389738輸血紅細(xì)胞懸液2單位血型填“6”welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容4、時(shí)限：體現(xiàn)醫(yī)療時(shí)效性的指標(biāo)入院記錄24H內(nèi)；首次病程8H內(nèi);主治醫(yī)師查房48H內(nèi)；病危病人24H內(nèi)有高級(jí)職稱查房；病?；颊卟〕堂刻熘辽?次；病重患者病程至少2天1次；病情穩(wěn)定患者病程3天1次；慢性病患者病程至少5天1次；搶救記錄于搶救結(jié)束后6H內(nèi)補(bǔ)記錄并注明；病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件13welcometousethesePowerPoin新入患者1周內(nèi)有副主任/主任醫(yī)師查房記錄；住院每超過1月應(yīng)有副主任/主任醫(yī)師查房；手術(shù)病人術(shù)者必須于術(shù)前1天和術(shù)后3天內(nèi)有病程記錄；各種穿刺應(yīng)于12H內(nèi)記錄；病程中醫(yī)技檢查報(bào)告記錄時(shí)間：一般檢查記錄分析在24H內(nèi)完成，急查報(bào)告隨時(shí)記錄院內(nèi)會(huì)診時(shí)間急診10Min、普通48H；手術(shù)記錄在術(shù)后24H內(nèi)完成。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件14新入患者1周內(nèi)有副主任/主任醫(yī)師查房記錄；病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控一、病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目5、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,格式規(guī)范。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全。6、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，無摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。7、各種文書格式符合規(guī)范病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件15一、病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件15病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目（人口學(xué)信息完整性邏輯性、首頁(yè)缺項(xiàng)、時(shí)限問題……）等隨著電子病歷系統(tǒng)的自動(dòng)質(zhì)控等均可以最大限度得到改善。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件16病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目（人口學(xué)信息完整性邏輯性、首頁(yè)缺項(xiàng)、時(shí)限問題二、病歷中的核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度

運(yùn)行病歷查轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄是否完善病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件17二、病歷中的核心制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件17關(guān)于首診負(fù)責(zé)制：各科室再次組織學(xué)習(xí)《首診負(fù)責(zé)制》，對(duì)門急診收到住院部科室的患者，住院部各科室應(yīng)嚴(yán)格遵守《首診負(fù)責(zé)制》，如經(jīng)會(huì)診應(yīng)轉(zhuǎn)他科的，也應(yīng)完成首診醫(yī)師的職責(zé)（入院知情同意、入院錄、首次病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄），不能直接將患者推至他科，不執(zhí)行者按違法醫(yī)療核心制度《首診負(fù)責(zé)制》處理。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件18關(guān)于首診負(fù)責(zé)制：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件182、三級(jí)醫(yī)師查房制度

是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、執(zhí)行情況、執(zhí)行相關(guān)的情況。

四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件192、三級(jí)醫(yī)師查房制度四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病3、術(shù)前病例討論制度

術(shù)前討論記錄有無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件203、術(shù)前病例討論制度四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病術(shù)前小結(jié)是主管醫(yī)師（或手術(shù)醫(yī)師）個(gè)人完成的、手術(shù)前對(duì)手術(shù)相關(guān)問題的梳理、總結(jié)。術(shù)前討論是術(shù)前科內(nèi)（或多學(xué)科）會(huì)診性質(zhì)的記錄，重點(diǎn)在討論。問題：目前手術(shù)的定義很寬泛，有創(chuàng)操作或診療技術(shù)的手術(shù)可以不用寫？（病歷書寫規(guī)范沒有規(guī)定必須寫，但規(guī)定了要寫操作記錄。）每例手術(shù)，不管是急診的，還是擇期的，都要有術(shù)前小節(jié)。只有緊急搶救手術(shù)可以不寫術(shù)前小節(jié)。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件21術(shù)前小結(jié)是主管醫(yī)師（或手術(shù)醫(yī)師）個(gè)人完成的、手術(shù)前對(duì)手術(shù)相關(guān)二、病歷中的核心制度4、危重患者搶救制度

病歷中搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致。5、疑難病例討論制度

注意“待診？”病例、危重病例，病歷中有無科室討論及綜合意見。6、手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)等級(jí)、醫(yī)生的資質(zhì)、專業(yè)符合規(guī)定。7、臨床輸血管理制度

輸血理由、輸血審批、輸血前檢查、評(píng)估、輸血知情同意、輸血后觀察記錄。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件22二、病歷中的核心制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件22二、病歷中的核心制度8、會(huì)診制度

會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。9、醫(yī)患溝通制度各種知情同意溝通記錄。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件23二、病歷中的核心制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件2310、手術(shù)安全核查制度檢查手術(shù)三方核查表。

指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄；輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。(麻醉前核查：醫(yī)師能否完成？)病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件2410、手術(shù)安全核查制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件24病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件25病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件2511、其他核心制度：首診負(fù)責(zé)制度（門診環(huán)節(jié)）、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、不良事件報(bào)告制度......病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件2611、其他核心制度：首診負(fù)責(zé)制度（門診環(huán)節(jié)）、交接班制度、分三、病歷內(nèi)涵質(zhì)量病歷內(nèi)涵質(zhì)量四要素：①診斷準(zhǔn)確、全面②診斷依據(jù)充分③病情分析科學(xué)④診療措施合理

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件27三、病歷內(nèi)涵質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件271、主訴：主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。例1.頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)。診斷:顱腦損傷右額葉血腫更正:外傷后頭痛嘔吐9小時(shí)主訴應(yīng)與主要診斷有關(guān)聯(lián)性。例2、電擊傷后嘔吐、伴煩躁1小時(shí)（未反應(yīng)第一診斷）診斷：重型顱腦外傷顱骨凹陷骨折

.........頭面部電燒傷病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件281、主訴：主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替，不超過主訴完整性：部位+癥狀（體征）+時(shí)間個(gè)別患者確無癥狀,僅有體征者才可以以體征為主訴（發(fā)現(xiàn)**腫塊+時(shí)間）主訴不應(yīng)使用病名錯(cuò)誤：發(fā)現(xiàn)乙肝4年,嘔血,黑便3天.更正：乏力,納差4年,嘔血,黑便3天.既無癥狀又無體征的，要能體現(xiàn)患者就診原因

錯(cuò)誤：胃癌根治切除術(shù)后1月更正：胃癌根治切除術(shù)后1月，擬行第2療程化療例：主訴：服有機(jī)磷農(nóng)藥4小時(shí)？病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件29主訴完整性：部位+癥狀（體征）+時(shí)間病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控新問題：1健康人體格檢查如果不是由于疾病，住院的目的是體檢。主訴可以寫“要求住院體檢”或“單位安排住院體檢”。2特需性醫(yī)療服務(wù)為追求更高生活品位自主選擇住院接受某種治療。如正常人的美容手術(shù)，一個(gè)原本正常的人想把單眼皮做成雙眼皮。主訴可以寫“要求住院做雙眼重瞼術(shù)”。主訴的定義應(yīng)是：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件30新問題：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件302、現(xiàn)病史：①未與主訴緊密結(jié)合，現(xiàn)病史未就主訴中的癥狀、體征進(jìn)行展開描述。②起病時(shí)間與誘因；③主要癥狀、體征的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度、緩解或加劇因素；④伴隨癥狀與體征描述⑤有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。⑥以時(shí)間為橫坐標(biāo)描述疾病演變情況。⑦入院前診治經(jīng)過及效果。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件312、現(xiàn)病史：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件31主訴:胸悶,氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月.

現(xiàn)病史:患者2月25日晚突起頭暈,全身濕冷,呼之不應(yīng),不伴抽搐,經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒,心電圖示“心肌缺血”,次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,凹陷性,后漸行加重,當(dāng)?shù)刂委?用藥不詳)效果不顯著,后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.病程中無聲嘶,腹痛,發(fā)熱,咯血等,精神,食欲差,有時(shí)夜間不能平臥,睡眠差,小便不多,大便干結(jié),體重稍下降.(體格檢查略)

問題：現(xiàn)病史時(shí)間不確切；主訴中有胸悶,氣促,但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件32主訴:胸悶,氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt現(xiàn)病史沒有反映疾病的發(fā)展變化過程主訴:頭,頸,背部疼痛1個(gè)月,加劇1周.現(xiàn)病史:患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛,呈持續(xù)性痛,活動(dòng)后加劇,向腰背部放射,休息可減輕,無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。飲食睡眠二便正常入院診斷:頸5,6椎間盤脫出癥問題：現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變,診療經(jīng)過等.本例書寫病情演變過于簡(jiǎn)單、描述模糊、缺診治內(nèi)容.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件33現(xiàn)病史沒有反映疾病的發(fā)展變化過程病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課現(xiàn)病史中院前重要治療、手術(shù)、藥物記錄不詳如：本次以肝功異常入院，入院前有服抗結(jié)核藥物史。但未詳細(xì)詢問抗結(jié)核藥物治療劑量、時(shí)間，亦然診斷“藥物性肝炎”，實(shí)際患者已停用抗結(jié)核藥物半年，最后診斷“乙型病毒性肝炎,慢性”病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件34現(xiàn)病史中院前重要治療、手術(shù)、藥物記錄不詳病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控既往史：各科室均為現(xiàn)成模板內(nèi)容，特別注意有無前后矛盾內(nèi)容，（手術(shù)、過敏、輸血史等）如：前面有“膽囊切除術(shù)”，后面模板沒有改，出現(xiàn)“否認(rèn)手術(shù)史”，門診病歷中填寫了藥物過敏名稱，但此處的“否認(rèn)食物或藥物過敏史”未修改**年前因車禍致左下肢骨折，于內(nèi)江市中醫(yī)院行“手術(shù)治療”，同時(shí)行“輸血治療”，既往史：否認(rèn)手術(shù)史、輸血史；前后矛盾病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件35既往史：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件35

患者既往史中有“既往行左下肢截肢術(shù)”，查體描述“雙下肢無水腫，四肢活動(dòng)正?！薄?/p>

5歲兒童患者有“婚育史”（規(guī)范中要求“病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾，否則為乙級(jí)病歷）。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件36患者既往史中有“既往行左下肢截肢術(shù)”，查體描述“雙下肢體格檢查部分常見問題舉例1、神志有改變,而描述為“意識(shí)不清”,過于籠統(tǒng).意識(shí)障礙程度簡(jiǎn)要分為嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷(又可分為輕度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄.書寫病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述,不能用"神志不清","神志糊涂","意識(shí)不清"等類似詞語.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件37體格檢查部分常見問題舉例病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件372、"壓痛,反跳痛不明顯"一詞,含義非常模糊,可以理解為無壓痛和反跳痛,也可以理解為輕度壓痛和反跳痛.作為有法律效應(yīng)的病歷,用詞一定要準(zhǔn)確,避免使用模棱兩可或一詞多意的詞,這是基本要求,也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán).就體征來說,首先決定是陽(yáng)性還是陰性(有或無),可能和必要時(shí)再加以分度.無明顯*****癥狀；無明顯****體征；比比皆是！病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件382、"壓痛,反跳痛不明顯"一詞,含義非常模糊,可以理解為無壓疾病診斷部分常見問題舉例1采用癥狀學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱。診斷需用病名,不可用癥狀或體征代替.若一時(shí)診斷未明,可書寫某癥狀(體征)原因(性質(zhì))待查,其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名

例：上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代償期)？②消化道腫瘤?③消化性潰瘍?病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件39疾病診斷部分常見問題舉例病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件392、診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置。

主訴:車禍后腹痛,神志不清2小時(shí).

初步診斷:①失血性休克;②肝破裂;③左脛,腓骨閉合性骨折;④全身多處軟組織損傷;⑤肋骨骨折待排.

失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥,不宜列為第一診斷,本例第一診斷應(yīng)為：肝破裂.入院診斷排列順序,應(yīng)基本疾病在先,并發(fā)癥,功能診斷在后.

（DRGs診斷要求費(fèi)用最高診斷排首位）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件402、診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置。

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控p診斷名稱構(gòu)成要素：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎

左上肺鱗狀上皮癌病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件41診斷名稱構(gòu)成要素：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件41病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件42病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件423、診斷依據(jù)不充分右上腹痛，AFP稍高。診斷：肝癌。4、兩個(gè)不同的診斷，診斷依據(jù)寫在一起（診斷依據(jù)打包）。例：高血壓病膽囊結(jié)石5、補(bǔ)充診斷、修正診斷不及時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)技科室報(bào)告顯示新問題、會(huì)診已提出新診斷等，在入院記錄中未及時(shí)補(bǔ)充、修正。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件433、診斷依據(jù)不充分病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件43鑒別診斷部分常見問題鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較(鑒別)。一般應(yīng)從癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室資料等三個(gè)方面進(jìn)行比較,并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn),以資鑒別.（此為鑒別診斷內(nèi)涵質(zhì)量的四個(gè)要素）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件44鑒別診斷部分常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件44診療計(jì)劃部分常見問題1、診治計(jì)劃缺項(xiàng)或診療措施針對(duì)性不夠如：抗炎、止血、對(duì)癥，完善輔查。診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療”之類的空泛描述。在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述：進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目具體有哪些；要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療最重要的、立即予以施行的診療措施病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件45診療計(jì)劃部分常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件45診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃:(1)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查血常規(guī)、凝血功能（BT、CT、TT、Fib、APTT、3P試驗(yàn)）、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血培養(yǎng)、尿液分析、局部滲液培養(yǎng)涂片、胸片、ECG(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)維持重要臟器功能:機(jī)械通氣、血液透析、保護(hù)胃黏膜（奧美拉唑）（3）積極抗感染,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥（4）加強(qiáng)支持治療，維持足夠熱量，調(diào)節(jié)水電酸鹼平衡（5）立即請(qǐng)骨科血管外科會(huì)診

(6)進(jìn)行醫(yī)患溝通,交代病情預(yù)后（7）立即作患肢多普勒超聲檢查病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件46診療計(jì)劃范文病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件46病程記錄常見問題1、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺少必要的分析或診療意見通常是復(fù)制粘貼首次病程中的病史特點(diǎn)表示“同意主管醫(yī)師診斷******，同意目前診療方案”問題：一大段病情介紹，只說明上級(jí)醫(yī)師查了房。上級(jí)醫(yī)師查房只表示是否同意目前診治。上級(jí)醫(yī)師只說診斷和用藥，完全無分析內(nèi)容，。上級(jí)醫(yī)師未對(duì)病情及診治提出指導(dǎo)性意見病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件47病程記錄常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件47

上級(jí)師（主任/副主任醫(yī)師）首次查房記錄直接關(guān)系到患者整個(gè)住院診療過程的方向性和質(zhì)量。所以非常重要。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件48上級(jí)師（主任/副主任醫(yī)師）首次查房記錄直接關(guān)系到患者整查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)：（1）認(rèn)真仔細(xì)地詢問病史，既全面又重點(diǎn)地進(jìn)行查體（補(bǔ)充病史體征—想到下級(jí)醫(yī)師沒有想到的、發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師沒有發(fā)現(xiàn)的—經(jīng)驗(yàn)）腹脹、腹痛、腹部包塊的笑話（2）應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析討論（有理有據(jù)、有分析有判斷—上級(jí)醫(yī)師水平）（3）提出針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。（上級(jí)醫(yī)師查房不應(yīng)出現(xiàn)“進(jìn)一步完善檢查”“對(duì)癥處理”“繼續(xù)觀察病情”等含糊、不確切的指示?。ㄟ@樣的指示等于沒有指示）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件49查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件49上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容中作出的指示應(yīng)具體而清晰例：*“完善相關(guān)檢查”（上級(jí)醫(yī)師心里的“相關(guān)檢查”是下級(jí)醫(yī)師心里的“相關(guān)檢查”嗎？）*“對(duì)癥處理”（什么是對(duì)癥處理？對(duì)那些癥？如何處理？）*“繼續(xù)觀察病情”（需要觀察那些？觀察的重點(diǎn)的是什么）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件50上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容中作出的指示應(yīng)具體而清晰病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容（模板）：（1）、分析患者現(xiàn)存的病情（癥狀和體征)，可能存在哪些原因，形成的因果關(guān)系。（2）、目前診斷，要考慮哪些疾病？要排除那些疾?。繛榱舜_診要做那些檢查？并要講解原因。（3）、分析已有的醫(yī)技檢查結(jié)果。（4）、下一階段要怎樣治療？需要做哪些檢查？為什么這樣做？（定方向）（5）、針對(duì)的該疾病目前最新診療進(jìn)展。（6）、上級(jí)醫(yī)師查房同時(shí)要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通內(nèi)容，指示下級(jí)醫(yī)師針對(duì)該患者應(yīng)重點(diǎn)溝通的內(nèi)容、包括囑咐病人生活中注意事項(xiàng)，應(yīng)作什么，不應(yīng)作什么等。（傳經(jīng)驗(yàn)）

（拒絕治療、拒絕出院的故事）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件51上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容（模板）：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件51

病歷中上級(jí)醫(yī)師簽字環(huán)節(jié)：

上級(jí)醫(yī)師應(yīng)高度重視病歷中“簽字”環(huán)節(jié)，凡是需要上級(jí)醫(yī)師簽字的地方都是醫(yī)療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以“簽字”是在簽“質(zhì)量、安全、保障”！病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件52病歷中上級(jí)醫(yī)師簽字環(huán)節(jié)：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件52病歷中需要上級(jí)醫(yī)師簽字的部分項(xiàng)目：1、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3、主刀醫(yī)師或1助醫(yī)師書寫手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名4、手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前科主任審批簽字5、醫(yī)囑未簽字或特殊用藥無科主任/副主任以上醫(yī)師簽名。6、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件53病歷中需要上級(jí)醫(yī)師簽字的部分項(xiàng)目：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt2、病程記錄中常見問題對(duì)新出現(xiàn)的陽(yáng)性體征缺乏分析例：手術(shù)后病人，術(shù)后3-4天出現(xiàn)發(fā)熱，其發(fā)熱原因是術(shù)后吸收熱，還是感染引起的發(fā)熱？無上級(jí)醫(yī)師分析意見和相關(guān)的查房記錄。病程記錄中，對(duì)醫(yī)技科室報(bào)告結(jié)果缺乏科學(xué)分析意見例：病人在化療過程中，血常規(guī)報(bào)告血紅蛋白下降，紅細(xì)胞減少，病人需要輸血，但病程記錄中對(duì)貧血的原因缺乏分析。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件542、病程記錄中常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件54病程記錄中對(duì)重要醫(yī)囑和藥物使用沒有佐證分析如：有創(chuàng)操作治療檢查；激素藥物；抗生素；精神一、二類藥物；劇麻類藥品；高額費(fèi)用治療項(xiàng)目......住院超過30天的有無上級(jí)醫(yī)師查房記錄慢性病患者病程記錄是否大量復(fù)制粘貼，內(nèi)容重復(fù)雷同病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件55病程記錄中對(duì)重要醫(yī)囑和藥物使用沒有佐證分析病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控3、會(huì)診常見問題會(huì)診目的不明確應(yīng)明確寫出會(huì)診目的,如協(xié)助診斷,協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等。例：出血病人竇性心動(dòng)過速。會(huì)診目的是什么？會(huì)診后要有會(huì)診執(zhí)行記錄病程記錄中要書寫會(huì)診執(zhí)行情況，向家屬交代情況及患者家屬是否同意等情況。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件563、會(huì)診常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件56會(huì)診質(zhì)量不好會(huì)診意見中語焉不詳、含糊其辭、無具體有助于邀請(qǐng)科室的意見?；蛘摺拔铱茻o特殊處理”會(huì)診過程應(yīng)付了事多學(xué)科聯(lián)合診療是大勢(shì)所趨？？？？？病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件57會(huì)診質(zhì)量不好病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件574、術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題①手術(shù)指征不充分（手術(shù)指征：診斷明確，無手術(shù)禁忌癥）②缺少備選方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊③指出了手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)但缺少應(yīng)對(duì)措施④缺少溝通情況記錄⑤對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)范與措施。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件584、術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件5、危重病人管理：（1）病程記錄是否及時(shí)完成（①病危病人至少每天一次病程記錄，并每天有一次主治醫(yī)師查房意見記錄；②病重病人至兩天一次病程記錄，并每?jī)商煊幸淮沃髦吾t(yī)師查房錄；③如有搶救記錄，是否是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；）危重病人入院24小時(shí)內(nèi)有副主任醫(yī)師查房意見記錄（在首次錄中或病程錄中有相應(yīng)的記錄即可）。（2）住院7日未明確診斷或病情惡化，必須組織相關(guān)科室會(huì)診討論，并有相關(guān)記錄。（3）危重病人要有知情告知書（病危（重）告知書）。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件595、危重病人管理：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件59危重、死亡病例的病程記錄應(yīng)完整體現(xiàn)病情發(fā)展過程，以及對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑處理過程，上級(jí)醫(yī)師介入的記錄入院死亡入院檢查上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)一步檢查診療措施手術(shù)搶救討論診療措施首次病程分析病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件60危重、死亡病例的病程記錄應(yīng)完整體現(xiàn)病情發(fā)展過程，以及對(duì)應(yīng)的醫(yī)6、圍手術(shù)期管理：（1）手術(shù)前是否完成入院記錄及術(shù)前小結(jié)之前的所有記錄（術(shù)前一天要有病程記錄）。（2）術(shù)前要有相關(guān)知情告知書，并有患者簽名；如不是患者本人簽名，須有授權(quán)委托書。（3）預(yù)防性抗菌藥物使用是否在切皮前0.5～2小時(shí)完成；Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物，不能超過術(shù)后24小時(shí)。（4）術(shù)后首次記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件616、圍手術(shù)期管理：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件61（5）手術(shù)記錄是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（對(duì)時(shí)制）（6）手術(shù)醫(yī)師是否有相應(yīng)的資質(zhì)（衛(wèi)生執(zhí)法檢查、我院骨科手術(shù)記錄簽字—髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。（7）有無麻醉知情同意書。（8）有無麻醉術(shù)前及術(shù)后訪視記錄。（9）麻醉師是否有相應(yīng)的資質(zhì)。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件62（5）手術(shù)記錄是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（對(duì)時(shí)制）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控7、手術(shù)各種記錄的一致性：手術(shù)相關(guān)記錄中的出血量與麻醉記錄中的出血量是否一致。手術(shù)相關(guān)記錄中的手術(shù)醫(yī)師是否與麻醉記錄的一致。手術(shù)相關(guān)記錄中的術(shù)者姓名是否與麻醉記錄的一致。手術(shù)相關(guān)記錄中的麻醉醫(yī)師是否與麻醉記錄的一致。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件637、手術(shù)各種記錄的一致性：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件63有無手術(shù)安全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，填寫齊全否。三級(jí)以上手術(shù)或一、二級(jí)手術(shù)有合并癥或并發(fā)癥的需有術(shù)前討論，術(shù)前討論中要明確是否需要分次完成手術(shù)。術(shù)后標(biāo)本是否送病理檢查，標(biāo)本應(yīng)拿給患者家屬看，結(jié)果出來時(shí)，病程中有相應(yīng)的記錄。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件64有無手術(shù)安全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，填寫齊全否。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控8、抗菌藥物管理如：診斷上呼吸道感染，無發(fā)熱，血象不高，仍予以抗生素，部分外科病例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間過長(zhǎng)不符合規(guī)范，無指征使用抗生素按《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》屬單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件658、抗菌藥物管理如：診斷上呼吸道感染，無發(fā)熱，血象不高，仍予四、全病歷邏輯性、一致性醫(yī)療與護(hù)理一致性病程記錄與醫(yī)技報(bào)告一致性全部病歷的一般信息前后一致性缺頁(yè)、報(bào)告單缺失、會(huì)診單缺失............病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件66四、全病歷邏輯性、一致性病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件66五、以事件為線索的檢查方式：發(fā)生搶救事件醫(yī)囑、執(zhí)行、護(hù)理記錄、病程記錄、急診醫(yī)技檢查、結(jié)果報(bào)告時(shí)間、分析、觀察記錄、上級(jí)醫(yī)師醫(yī)師介入時(shí)間、指示……..上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量是否符合職稱、下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行情況（治療、檢查、溝通、）、與上級(jí)醫(yī)師指示相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件67五、以事件為線索的檢查方式：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件6四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）單項(xiàng)否決項(xiàng)：21項(xiàng)1、首頁(yè)空白2、無入院記錄（或再入院記錄）3、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名4、首次病程記錄無診斷依據(jù)5、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無指征使用抗菌素或者越級(jí)使用抗菌藥物6、搶救病人無搶救記錄7、輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件68四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控8、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名9、新生兒性別錯(cuò)誤10、無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人（被委托人）簽名11、無麻醉同意書或無簽名12、無麻醉記錄單13、無手術(shù)記錄或24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄。14、出院病人無出院記錄或死亡病人無死亡記錄病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件698、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)15、患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄16、患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄17、篡改、偽造病歷18、無長(zhǎng)期醫(yī)囑單19、因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印模糊不清。20、病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤。21、未按照行業(yè)準(zhǔn)入條件執(zhí)行。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件7015、患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄病歷書寫體會(huì)：首次病程錄反映出年輕一線醫(yī)師的獨(dú)立思考能力，上級(jí)醫(yī)師查房記錄反映這家醫(yī)院這個(gè)專業(yè)的水平，病程記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告及分析、護(hù)理記錄、溝通記錄……等的及時(shí)性、完整性、嚴(yán)謹(jǐn)性反映這家醫(yī)院（科室）的管理水平。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件71體會(huì)：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件71病歷書寫是醫(yī)師的基本技能：

反映了醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)掌握的水平；

反映了醫(yī)師對(duì)核心制度的執(zhí)行情況；

反映了醫(yī)師的對(duì)病人的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)和敬業(yè)精神。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件72病歷書寫是醫(yī)師的基本技能：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件72病歷質(zhì)量反映了一家醫(yī)院的管理能力、技術(shù)水平、醫(yī)師素質(zhì)、訓(xùn)練水平、直至醫(yī)院文化、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的風(fēng)格……病歷背后折射出來的東西遠(yuǎn)遠(yuǎn)并只是病歷本身病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件73病歷質(zhì)量反映了一家醫(yī)院的管理能力、技術(shù)水平、醫(yī)師素質(zhì)、訓(xùn)練水以上內(nèi)容為個(gè)人體會(huì)僅供參考病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件74以上內(nèi)容為個(gè)人體會(huì)病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件74Thankyou!病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件75Thankyou!病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件75病歷書寫質(zhì)控培訓(xùn)

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件76病歷書寫質(zhì)控培訓(xùn)病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——強(qiáng)制性《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。第十二條

…..成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任…..醫(yī)療質(zhì)量管理小組主要職責(zé)是：（科室質(zhì)控管理的法定內(nèi)容）

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件77關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——強(qiáng)制性病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦法定職責(zé)）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件78第三十一條

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件3第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件79第四十四條

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件4因此病案首頁(yè)信息質(zhì)量成為各級(jí)質(zhì)控關(guān)注的焦點(diǎn)關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的認(rèn)知——必要性病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件80因此病案首頁(yè)信息質(zhì)量成為各級(jí)質(zhì)控關(guān)注的焦點(diǎn)關(guān)于病歷質(zhì)控檢查的首頁(yè)質(zhì)控病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件81首頁(yè)質(zhì)控病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件6病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件82病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件7正確填寫首頁(yè)的前提：1、規(guī)范診斷（ICD-10）2、規(guī)范地書寫病歷3、認(rèn)真填寫首頁(yè)不漏項(xiàng)首頁(yè)正確、病歷書寫規(guī)范編碼才可能正確！編碼正確才能反映醫(yī)院真實(shí)質(zhì)量、才能獲得合理的醫(yī)保付費(fèi)；（編碼進(jìn)入DRGs后自動(dòng)處理）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件83正確填寫首頁(yè)的前提：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件8一、基礎(chǔ)項(xiàng)目二、核心制度三、內(nèi)涵質(zhì)量四、全病歷邏輯性、一致性病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件84一、基礎(chǔ)項(xiàng)目二、核心制度三、內(nèi)涵質(zhì)量四、全病歷邏輯性、一致性welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容一、基礎(chǔ)項(xiàng)目：1、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤。2、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)處上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。3、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件85welcometousethesePowerPoin一般項(xiàng)目中的奇葩問題：出生日期：2016.12.28入院日期：2016.6.27病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件86一般項(xiàng)目中的奇葩問題：出生日期：入院日期：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控消化內(nèi)科：病案號(hào)389738輸血紅細(xì)胞懸液2單位血型填“6”（未查）輸血反應(yīng)填“3”（未輸）Rh欄填“4”（未查）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件87消化內(nèi)科：病案號(hào)389738輸血紅細(xì)胞懸液2單位血型填“6”welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容4、時(shí)限：體現(xiàn)醫(yī)療時(shí)效性的指標(biāo)入院記錄24H內(nèi)；首次病程8H內(nèi);主治醫(yī)師查房48H內(nèi)；病危病人24H內(nèi)有高級(jí)職稱查房；病?；颊卟〕堂刻熘辽?次；病重患者病程至少2天1次；病情穩(wěn)定患者病程3天1次；慢性病患者病程至少5天1次；搶救記錄于搶救結(jié)束后6H內(nèi)補(bǔ)記錄并注明；病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件88welcometousethesePowerPoin新入患者1周內(nèi)有副主任/主任醫(yī)師查房記錄；住院每超過1月應(yīng)有副主任/主任醫(yī)師查房；手術(shù)病人術(shù)者必須于術(shù)前1天和術(shù)后3天內(nèi)有病程記錄；各種穿刺應(yīng)于12H內(nèi)記錄；病程中醫(yī)技檢查報(bào)告記錄時(shí)間：一般檢查記錄分析在24H內(nèi)完成，急查報(bào)告隨時(shí)記錄院內(nèi)會(huì)診時(shí)間急診10Min、普通48H；手術(shù)記錄在術(shù)后24H內(nèi)完成。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件89新入患者1周內(nèi)有副主任/主任醫(yī)師查房記錄；病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控一、病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目5、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,格式規(guī)范。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全。6、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，無摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。7、各種文書格式符合規(guī)范病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件90一、病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件15病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目（人口學(xué)信息完整性邏輯性、首頁(yè)缺項(xiàng)、時(shí)限問題……）等隨著電子病歷系統(tǒng)的自動(dòng)質(zhì)控等均可以最大限度得到改善。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件91病歷中的基礎(chǔ)項(xiàng)目（人口學(xué)信息完整性邏輯性、首頁(yè)缺項(xiàng)、時(shí)限問題二、病歷中的核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度

運(yùn)行病歷查轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄是否完善病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件92二、病歷中的核心制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件17關(guān)于首診負(fù)責(zé)制：各科室再次組織學(xué)習(xí)《首診負(fù)責(zé)制》，對(duì)門急診收到住院部科室的患者，住院部各科室應(yīng)嚴(yán)格遵守《首診負(fù)責(zé)制》，如經(jīng)會(huì)診應(yīng)轉(zhuǎn)他科的，也應(yīng)完成首診醫(yī)師的職責(zé)（入院知情同意、入院錄、首次病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄），不能直接將患者推至他科，不執(zhí)行者按違法醫(yī)療核心制度《首診負(fù)責(zé)制》處理。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件93關(guān)于首診負(fù)責(zé)制：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件182、三級(jí)醫(yī)師查房制度

是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、執(zhí)行情況、執(zhí)行相關(guān)的情況。

四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件942、三級(jí)醫(yī)師查房制度四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病3、術(shù)前病例討論制度

術(shù)前討論記錄有無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件953、術(shù)前病例討論制度四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016）病術(shù)前小結(jié)是主管醫(yī)師（或手術(shù)醫(yī)師）個(gè)人完成的、手術(shù)前對(duì)手術(shù)相關(guān)問題的梳理、總結(jié)。術(shù)前討論是術(shù)前科內(nèi)（或多學(xué)科）會(huì)診性質(zhì)的記錄，重點(diǎn)在討論。問題：目前手術(shù)的定義很寬泛，有創(chuàng)操作或診療技術(shù)的手術(shù)可以不用寫？（病歷書寫規(guī)范沒有規(guī)定必須寫，但規(guī)定了要寫操作記錄。）每例手術(shù)，不管是急診的，還是擇期的，都要有術(shù)前小節(jié)。只有緊急搶救手術(shù)可以不寫術(shù)前小節(jié)。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件96術(shù)前小結(jié)是主管醫(yī)師（或手術(shù)醫(yī)師）個(gè)人完成的、手術(shù)前對(duì)手術(shù)相關(guān)二、病歷中的核心制度4、危重患者搶救制度

病歷中搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致。5、疑難病例討論制度

注意“待診？”病例、危重病例，病歷中有無科室討論及綜合意見。6、手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)等級(jí)、醫(yī)生的資質(zhì)、專業(yè)符合規(guī)定。7、臨床輸血管理制度

輸血理由、輸血審批、輸血前檢查、評(píng)估、輸血知情同意、輸血后觀察記錄。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件97二、病歷中的核心制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件22二、病歷中的核心制度8、會(huì)診制度

會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。9、醫(yī)患溝通制度各種知情同意溝通記錄。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件98二、病歷中的核心制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件2310、手術(shù)安全核查制度檢查手術(shù)三方核查表。

指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄；輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。(麻醉前核查：醫(yī)師能否完成？)病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件9910、手術(shù)安全核查制度病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件24病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件100病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件2511、其他核心制度：首診負(fù)責(zé)制度（門診環(huán)節(jié)）、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、不良事件報(bào)告制度......病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件10111、其他核心制度：首診負(fù)責(zé)制度（門診環(huán)節(jié)）、交接班制度、分三、病歷內(nèi)涵質(zhì)量病歷內(nèi)涵質(zhì)量四要素：①診斷準(zhǔn)確、全面②診斷依據(jù)充分③病情分析科學(xué)④診療措施合理

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件102三、病歷內(nèi)涵質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件271、主訴：主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。例1.頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)。診斷:顱腦損傷右額葉血腫更正:外傷后頭痛嘔吐9小時(shí)主訴應(yīng)與主要診斷有關(guān)聯(lián)性。例2、電擊傷后嘔吐、伴煩躁1小時(shí)（未反應(yīng)第一診斷）診斷：重型顱腦外傷顱骨凹陷骨折

.........頭面部電燒傷病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1031、主訴：主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替，不超過主訴完整性：部位+癥狀（體征）+時(shí)間個(gè)別患者確無癥狀,僅有體征者才可以以體征為主訴（發(fā)現(xiàn)**腫塊+時(shí)間）主訴不應(yīng)使用病名錯(cuò)誤：發(fā)現(xiàn)乙肝4年,嘔血,黑便3天.更正：乏力,納差4年,嘔血,黑便3天.既無癥狀又無體征的，要能體現(xiàn)患者就診原因

錯(cuò)誤：胃癌根治切除術(shù)后1月更正：胃癌根治切除術(shù)后1月，擬行第2療程化療例：主訴：服有機(jī)磷農(nóng)藥4小時(shí)？病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件104主訴完整性：部位+癥狀（體征）+時(shí)間病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控新問題：1健康人體格檢查如果不是由于疾病，住院的目的是體檢。主訴可以寫“要求住院體檢”或“單位安排住院體檢”。2特需性醫(yī)療服務(wù)為追求更高生活品位自主選擇住院接受某種治療。如正常人的美容手術(shù)，一個(gè)原本正常的人想把單眼皮做成雙眼皮。主訴可以寫“要求住院做雙眼重瞼術(shù)”。主訴的定義應(yīng)是：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件105新問題：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件302、現(xiàn)病史：①未與主訴緊密結(jié)合，現(xiàn)病史未就主訴中的癥狀、體征進(jìn)行展開描述。②起病時(shí)間與誘因；③主要癥狀、體征的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度、緩解或加劇因素；④伴隨癥狀與體征描述⑤有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。⑥以時(shí)間為橫坐標(biāo)描述疾病演變情況。⑦入院前診治經(jīng)過及效果。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1062、現(xiàn)病史：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件31主訴:胸悶,氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月.

現(xiàn)病史:患者2月25日晚突起頭暈,全身濕冷,呼之不應(yīng),不伴抽搐,經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒,心電圖示“心肌缺血”,次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,凹陷性,后漸行加重,當(dāng)?shù)刂委?用藥不詳)效果不顯著,后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.病程中無聲嘶,腹痛,發(fā)熱,咯血等,精神,食欲差,有時(shí)夜間不能平臥,睡眠差,小便不多,大便干結(jié),體重稍下降.(體格檢查略)

問題：現(xiàn)病史時(shí)間不確切；主訴中有胸悶,氣促,但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件107主訴:胸悶,氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt現(xiàn)病史沒有反映疾病的發(fā)展變化過程主訴:頭,頸,背部疼痛1個(gè)月,加劇1周.現(xiàn)病史:患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛,呈持續(xù)性痛,活動(dòng)后加劇,向腰背部放射,休息可減輕,無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。飲食睡眠二便正常入院診斷:頸5,6椎間盤脫出癥問題：現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變,診療經(jīng)過等.本例書寫病情演變過于簡(jiǎn)單、描述模糊、缺診治內(nèi)容.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件108現(xiàn)病史沒有反映疾病的發(fā)展變化過程病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課現(xiàn)病史中院前重要治療、手術(shù)、藥物記錄不詳如：本次以肝功異常入院，入院前有服抗結(jié)核藥物史。但未詳細(xì)詢問抗結(jié)核藥物治療劑量、時(shí)間，亦然診斷“藥物性肝炎”，實(shí)際患者已停用抗結(jié)核藥物半年，最后診斷“乙型病毒性肝炎,慢性”病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件109現(xiàn)病史中院前重要治療、手術(shù)、藥物記錄不詳病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控既往史：各科室均為現(xiàn)成模板內(nèi)容，特別注意有無前后矛盾內(nèi)容，（手術(shù)、過敏、輸血史等）如：前面有“膽囊切除術(shù)”，后面模板沒有改，出現(xiàn)“否認(rèn)手術(shù)史”，門診病歷中填寫了藥物過敏名稱，但此處的“否認(rèn)食物或藥物過敏史”未修改**年前因車禍致左下肢骨折，于內(nèi)江市中醫(yī)院行“手術(shù)治療”，同時(shí)行“輸血治療”，既往史：否認(rèn)手術(shù)史、輸血史；前后矛盾病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件110既往史：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件35

患者既往史中有“既往行左下肢截肢術(shù)”，查體描述“雙下肢無水腫，四肢活動(dòng)正?！薄?/p>

5歲兒童患者有“婚育史”（規(guī)范中要求“病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾，否則為乙級(jí)病歷）。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件111患者既往史中有“既往行左下肢截肢術(shù)”，查體描述“雙下肢體格檢查部分常見問題舉例1、神志有改變,而描述為“意識(shí)不清”,過于籠統(tǒng).意識(shí)障礙程度簡(jiǎn)要分為嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷(又可分為輕度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄.書寫病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述,不能用"神志不清","神志糊涂","意識(shí)不清"等類似詞語.病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件112體格檢查部分常見問題舉例病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件372、"壓痛,反跳痛不明顯"一詞,含義非常模糊,可以理解為無壓痛和反跳痛,也可以理解為輕度壓痛和反跳痛.作為有法律效應(yīng)的病歷,用詞一定要準(zhǔn)確,避免使用模棱兩可或一詞多意的詞,這是基本要求,也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán).就體征來說,首先決定是陽(yáng)性還是陰性(有或無),可能和必要時(shí)再加以分度.無明顯*****癥狀；無明顯****體征；比比皆是！病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1132、"壓痛,反跳痛不明顯"一詞,含義非常模糊,可以理解為無壓疾病診斷部分常見問題舉例1采用癥狀學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱。診斷需用病名,不可用癥狀或體征代替.若一時(shí)診斷未明,可書寫某癥狀(體征)原因(性質(zhì))待查,其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名

例：上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代償期)？②消化道腫瘤?③消化性潰瘍?病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件114疾病診斷部分常見問題舉例病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件392、診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置。

主訴:車禍后腹痛,神志不清2小時(shí).

初步診斷:①失血性休克;②肝破裂;③左脛,腓骨閉合性骨折;④全身多處軟組織損傷;⑤肋骨骨折待排.

失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥,不宜列為第一診斷,本例第一診斷應(yīng)為：肝破裂.入院診斷排列順序,應(yīng)基本疾病在先,并發(fā)癥,功能診斷在后.

（DRGs診斷要求費(fèi)用最高診斷排首位）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1152、診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置。

病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控p診斷名稱構(gòu)成要素：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎

左上肺鱗狀上皮癌病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件116診斷名稱構(gòu)成要素：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件41病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件117病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件423、診斷依據(jù)不充分右上腹痛，AFP稍高。診斷：肝癌。4、兩個(gè)不同的診斷，診斷依據(jù)寫在一起（診斷依據(jù)打包）。例：高血壓病膽囊結(jié)石5、補(bǔ)充診斷、修正診斷不及時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)技科室報(bào)告顯示新問題、會(huì)診已提出新診斷等，在入院記錄中未及時(shí)補(bǔ)充、修正。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1183、診斷依據(jù)不充分病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件43鑒別診斷部分常見問題鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較(鑒別)。一般應(yīng)從癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室資料等三個(gè)方面進(jìn)行比較,并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn),以資鑒別.（此為鑒別診斷內(nèi)涵質(zhì)量的四個(gè)要素）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件119鑒別診斷部分常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件44診療計(jì)劃部分常見問題1、診治計(jì)劃缺項(xiàng)或診療措施針對(duì)性不夠如：抗炎、止血、對(duì)癥，完善輔查。診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療”之類的空泛描述。在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述：進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目具體有哪些；要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療最重要的、立即予以施行的診療措施病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件120診療計(jì)劃部分常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件45診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃:(1)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查血常規(guī)、凝血功能（BT、CT、TT、Fib、APTT、3P試驗(yàn)）、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血培養(yǎng)、尿液分析、局部滲液培養(yǎng)涂片、胸片、ECG(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)維持重要臟器功能:機(jī)械通氣、血液透析、保護(hù)胃黏膜（奧美拉唑）（3）積極抗感染,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥（4）加強(qiáng)支持治療，維持足夠熱量，調(diào)節(jié)水電酸鹼平衡（5）立即請(qǐng)骨科血管外科會(huì)診

(6)進(jìn)行醫(yī)患溝通,交代病情預(yù)后（7）立即作患肢多普勒超聲檢查病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件121診療計(jì)劃范文病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件46病程記錄常見問題1、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺少必要的分析或診療意見通常是復(fù)制粘貼首次病程中的病史特點(diǎn)表示“同意主管醫(yī)師診斷******，同意目前診療方案”問題：一大段病情介紹，只說明上級(jí)醫(yī)師查了房。上級(jí)醫(yī)師查房只表示是否同意目前診治。上級(jí)醫(yī)師只說診斷和用藥，完全無分析內(nèi)容，。上級(jí)醫(yī)師未對(duì)病情及診治提出指導(dǎo)性意見病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件122病程記錄常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件47

上級(jí)師（主任/副主任醫(yī)師）首次查房記錄直接關(guān)系到患者整個(gè)住院診療過程的方向性和質(zhì)量。所以非常重要。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件123上級(jí)師（主任/副主任醫(yī)師）首次查房記錄直接關(guān)系到患者整查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)：（1）認(rèn)真仔細(xì)地詢問病史，既全面又重點(diǎn)地進(jìn)行查體（補(bǔ)充病史體征—想到下級(jí)醫(yī)師沒有想到的、發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師沒有發(fā)現(xiàn)的—經(jīng)驗(yàn)）腹脹、腹痛、腹部包塊的笑話（2）應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析討論（有理有據(jù)、有分析有判斷—上級(jí)醫(yī)師水平）（3）提出針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。（上級(jí)醫(yī)師查房不應(yīng)出現(xiàn)“進(jìn)一步完善檢查”“對(duì)癥處理”“繼續(xù)觀察病情”等含糊、不確切的指示！）（這樣的指示等于沒有指示）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件124查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件49上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容中作出的指示應(yīng)具體而清晰例：*“完善相關(guān)檢查”（上級(jí)醫(yī)師心里的“相關(guān)檢查”是下級(jí)醫(yī)師心里的“相關(guān)檢查”嗎？）*“對(duì)癥處理”（什么是對(duì)癥處理？對(duì)那些癥？如何處理？）*“繼續(xù)觀察病情”（需要觀察那些？觀察的重點(diǎn)的是什么）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件125上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容中作出的指示應(yīng)具體而清晰病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容（模板）：（1）、分析患者現(xiàn)存的病情（癥狀和體征)，可能存在哪些原因，形成的因果關(guān)系。（2）、目前診斷，要考慮哪些疾??？要排除那些疾病？為了確診要做那些檢查？并要講解原因。（3）、分析已有的醫(yī)技檢查結(jié)果。（4）、下一階段要怎樣治療？需要做哪些檢查？為什么這樣做？（定方向）（5）、針對(duì)的該疾病目前最新診療進(jìn)展。（6）、上級(jí)醫(yī)師查房同時(shí)要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通內(nèi)容，指示下級(jí)醫(yī)師針對(duì)該患者應(yīng)重點(diǎn)溝通的內(nèi)容、包括囑咐病人生活中注意事項(xiàng)，應(yīng)作什么，不應(yīng)作什么等。（傳經(jīng)驗(yàn)）

（拒絕治療、拒絕出院的故事）病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件126上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容（模板）：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件51

病歷中上級(jí)醫(yī)師簽字環(huán)節(jié)：

上級(jí)醫(yī)師應(yīng)高度重視病歷中“簽字”環(huán)節(jié)，凡是需要上級(jí)醫(yī)師簽字的地方都是醫(yī)療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以“簽字”是在簽“質(zhì)量、安全、保障”！病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件127病歷中上級(jí)醫(yī)師簽字環(huán)節(jié)：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件52病歷中需要上級(jí)醫(yī)師簽字的部分項(xiàng)目：1、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3、主刀醫(yī)師或1助醫(yī)師書寫手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名4、手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前科主任審批簽字5、醫(yī)囑未簽字或特殊用藥無科主任/副主任以上醫(yī)師簽名。6、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件128病歷中需要上級(jí)醫(yī)師簽字的部分項(xiàng)目：病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt2、病程記錄中常見問題對(duì)新出現(xiàn)的陽(yáng)性體征缺乏分析例：手術(shù)后病人，術(shù)后3-4天出現(xiàn)發(fā)熱，其發(fā)熱原因是術(shù)后吸收熱，還是感染引起的發(fā)熱？無上級(jí)醫(yī)師分析意見和相關(guān)的查房記錄。病程記錄中，對(duì)醫(yī)技科室報(bào)告結(jié)果缺乏科學(xué)分析意見例：病人在化療過程中，血常規(guī)報(bào)告血紅蛋白下降，紅細(xì)胞減少，病人需要輸血，但病程記錄中對(duì)貧血的原因缺乏分析。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1292、病程記錄中常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件54病程記錄中對(duì)重要醫(yī)囑和藥物使用沒有佐證分析如：有創(chuàng)操作治療檢查；激素藥物；抗生素；精神一、二類藥物；劇麻類藥品；高額費(fèi)用治療項(xiàng)目......住院超過30天的有無上級(jí)醫(yī)師查房記錄慢性病患者病程記錄是否大量復(fù)制粘貼，內(nèi)容重復(fù)雷同病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件130病程記錄中對(duì)重要醫(yī)囑和藥物使用沒有佐證分析病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控3、會(huì)診常見問題會(huì)診目的不明確應(yīng)明確寫出會(huì)診目的,如協(xié)助診斷,協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等。例：出血病人竇性心動(dòng)過速。會(huì)診目的是什么？會(huì)診后要有會(huì)診執(zhí)行記錄病程記錄中要書寫會(huì)診執(zhí)行情況，向家屬交代情況及患者家屬是否同意等情況。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1313、會(huì)診常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件56會(huì)診質(zhì)量不好會(huì)診意見中語焉不詳、含糊其辭、無具體有助于邀請(qǐng)科室的意見。或者“我科無特殊處理”會(huì)診過程應(yīng)付了事多學(xué)科聯(lián)合診療是大勢(shì)所趨？？？？？病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件132會(huì)診質(zhì)量不好病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件574、術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題①手術(shù)指征不充分（手術(shù)指征：診斷明確，無手術(shù)禁忌癥）②缺少備選方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊③指出了手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)但缺少應(yīng)對(duì)措施④缺少溝通情況記錄⑤對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)范與措施。病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件1334、術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題病歷書寫質(zhì)量質(zhì)控ppt課件5、危重病人管理：（1）病程記錄是否及時(shí)完成（①病危病人至少每天一次病程記錄，并每天有一次主治醫(yī)師查房意見記錄；②病重病人至兩天一次病程記錄，并每?jī)商煊幸淮沃髦吾t(yī)師查房錄；③如有搶救記錄，是否是在搶救