心肌炎病因和診治現狀

心肌炎

病因和診治現狀

北京大學醫(yī)院李小梅心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第1頁!心肌炎是指感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質的炎性細胞浸潤，心肌纖維壞死或退行性變。以病毒感染最多見。本節(jié)重點討論病毒性心肌炎。

概論心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第2頁!病毒性心肌炎由嗜心肌性病毒感染引起，以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變。病毒性心肌炎可以流行發(fā)病或散在發(fā)病。臨床表現包括心肌局灶性炎癥的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。輕癥病程1～3個月，重癥病程約需半年。多數患者可完全恢復健康，部分病毒性心肌炎可以進入慢性期，甚至發(fā)展為擴張型心肌病。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第3頁!病毒柯薩奇病毒、腺病毒、風疹病毒、合胞病毒、巨細胞病毒、蟲媒病毒、ECHO病毒、EB病毒、肝炎病毒、腦心肌病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、水痘、鸚鵡熱、脊髓灰質炎病毒支原體

立克次體斑疹傷寒、Q熱、恙蟲病、落基山斑疹熱細菌性白喉、鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、沙門氏桿菌、感冒桿菌、淋球菌、結核桿菌、兔熱病螺旋體鉤端螺旋體、Lyme病、梅毒、回歸熱真菌病白色念珠菌、放線菌、曲霉菌、酵母菌寄生蟲弓形體、隱球菌、旋毛蟲、球孢子菌、組織胞漿菌、錐蟲、蟲幼內臟移行癥心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第4頁!病毒性心肌炎的發(fā)病機制：病毒直接損傷心肌；細胞性和體液性免疫反應介導的細胞毒作用；可能與遺傳有關。發(fā)病過程可分為兩個階段：感染早期（感染后五天以內）；亞急性期或慢性期（感染后六天以上）心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第5頁!感染后早期即出現：B細胞產生IgM中和抗體，可迅速清除病毒—病變早期恢復；若中和抗體產生遲緩（部分與遺傳有關），病毒大量復制—暴發(fā)性心肌炎；感染持續(xù)，繼而有明顯心肌細胞浸潤，以自然殺傷細胞（NK細胞）、巨噬細胞等免疫效應細胞為主要浸潤細胞，并釋放殺傷靶細胞（病毒感染心肌細胞）的效應分子—心肌炎繼續(xù)。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第6頁!遺傳決定的中和抗體產生遲緩，病毒復制↑，心肌廣泛壞死，“暴發(fā)性心肌炎”病毒性心肌炎的發(fā)病機制

親心肌的病毒感染（病毒血癥）中和抗體（B細胞）病毒清除，無炎癥現象大多完全恢復少數因自身免疫機制所致進行性心肌炎極少數死亡病毒所致細胞損害抗病毒抗體與心肌抗原有交叉反應心肌抗原暴露+心肌細胞膜改變自然殺傷（NK）細胞浸潤MHCI類抗原表達↑CD8+細胞毒T細胞↑

MHCII類抗原表達↑CD4+輔助性T細胞↑CD8+抑制性T細胞↓B細胞抗心肌自身抗體↑心肌細胞壞死淋巴細胞浸潤感染早期亞急性期或慢性期心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第7頁!多數病人有上呼吸道感染或腹瀉等前驅病毒感染史。臨床表現取決于病變的范圍和嚴重程度：輕型可無自覺癥狀，或表現乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白等。重癥起病急，可有以下類型出現：急性泵衰竭引起的心力衰竭型阿-斯綜合征發(fā)作型心動過速型心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第8頁!急性期心電圖改變ST段及T波改變；各種快速性心律失常，室性早搏最常見，亦可見房性/室性心動過速、心房撲動/顫動等；傳導阻滯：竇房阻滯、房室傳導阻滯、左或右束支阻滯、雙束支甚至三束支阻滯，其中以三度房室傳導阻滯最重要。多數傳導阻滯為暫時性，經1～3周后消失，少數病例可長期存在，需要安裝永久起搏器；QRS波群低電壓，QT間期延長及異常Q波（假性心肌梗死）等。

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第9頁!CK有4種同功酶：CK-MM（骨骼肌型）CK-MB（心肌型）CK-BB（腦型）CK-Mt（線粒體同功酶）心肌受損時，早期CK-MB升高，多數2周內恢復正常，早期診斷心肌炎價值較大。CK-MB質量分析（單位ng/ml）較活力分析（單位U/ml）更精確，不受年齡的影響。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第10頁!心肌肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌收縮和舒張過程中的一種調節(jié)蛋白，由三種亞單位（cTnT、cTnI和cTnC）組成。評價心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性，出現早，持續(xù)時間長，有助于心肌損傷范圍和預后的判斷。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第11頁!放射性核素心肌顯影放射性核素心肌顯影可顯示心肌炎特征改變：炎癥或壞死灶顯像。炎癥顯像—67Ga（鎵-67）壞死灶顯像—99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌灌注顯像—99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第12頁!壞死灶顯像

99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌壞死灶顯像：心肌壞死時，鈣離子迅速進入心肌細胞內，形成羥基磷灰石結晶。99mTc-PYP靜脈注射后2～3小時被吸附在心肌羥基磷灰石結晶上，使心肌壞死灶顯像。其濃集程度與下列因素有關：①血流量；②壞死發(fā)生時間；③壞死組織數量。心肌炎時可呈心肌壞死灶顯像，但欠靈敏。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第13頁!心內膜心肌活檢對診斷很有幫助，但有創(chuàng)性檢查限制了臨床應用。

病理組織學診斷免疫組織學診斷心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第14頁!免疫組織學診斷近年，免疫組織化學檢查法已成功應用于心肌炎的診斷。心肌炎時免疫組織學特征：各種標記的激活免疫細胞、主要組織相容性復合體抗原和黏附分子表達增強。特異單克隆抗體（如抗-CD2、抗-CD3、抗CD4和抗CD8抗體等）直接結合人淋巴細胞表面抗原對心肌組織浸潤炎癥細胞做定量分析。主要組織相容性復合體（MHC），人的MHC則稱為HLA（人類白細胞抗原）基因或HLA基因復合體，包括HLA-I類和HLA-II類基因。細胞黏附分子（CAM），根據結構特點分為粘合素家族、選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。

病毒性心肌炎時有MHC及CAM表達質與量的異常。

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第15頁!活動性心肌炎(3.3%)疑似心肌炎（n=359）組織學

免疫組織學

陽性(n=12)疑似(n=24)陰性(n=323)陽性(n=198)陰性(n=161)臨界心肌炎(6.7%)無心肌炎(90%)活動性心肌炎(55%)無心肌炎(45%)臨床疑似心肌炎，心內膜心肌活檢-組織學及免疫組織學分析心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第16頁!成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

（1999年中華心血管病學會擬定）（1）由病毒感染所致，病程在3個月以內者為急性病毒性心肌炎。診斷要點如下：1.在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現心臟表現。2.上述感染后3周內新出現下列心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。（2）多源、成對室早，自主性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速，心房或心室撲動或顫動。（3）二個以上導聯ST段改變或有異常Q波。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第17頁!4.病原學依據（1）在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗體；（2）病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較份升高4倍（相隔2周），或一次抗體效價≥640為陽性，320為可疑陽性。（3）病毒特異性IgM：≥1:320為陽性。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

（1999年中華心血管病學會擬定）（3）心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第18頁!慢性心肌炎的診斷急性心肌炎發(fā)病，炎癥持續(xù)遷延3個月以上；不顯性發(fā)病，呈現原因不明的慢性心力衰竭和心律不齊并證實有活動性心肌炎者（日本循環(huán)學會，1996）；表現為擴張型心肌病（DCM）的慢性心肌炎：心內膜心肌活檢-免疫組織學標準（ISFC，國際心臟病協(xié)會）：>14個淋巴細胞或巨噬細胞/mm2并具有免疫分子學和病毒學診斷的確認。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第19頁!擴張型心肌?。╪=299）組織學

免疫組織學

陽性(n=4)陰性(n=295)陽性(n=129)陰性(n=170)活動性心肌炎(1.4%)臨界心肌炎(4.3%)擴張型心肌病(94.3%)慢性心肌炎(43%)擴張型心肌病(57%)

擴張型心肌病，心內膜心肌活檢-組織學及免疫組織學分析心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第20頁!治療目前尚無特效治療，應結合病人病情采取有效的綜合措施，可使大部分病人痊愈或好轉。休息免疫抑制劑免疫調節(jié)劑改善心肌代謝藥物控制心力衰竭搶救心源性休克心律失常的治療中藥治療慢性心肌炎的治療心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第21頁!免疫調節(jié)劑

靜脈注射丙種球蛋白，用于病毒性心肌炎顯示良好療效。治療機制可能為：①多克隆GG直接提供針對病毒的中和抗體；②阻斷了IgFc段與心肌細胞上的病毒抗原FcR結合可改變免疫反應；③誘導獨特型-抗獨特型網絡，減輕心肌炎癥；④抑制炎癥性細胞因子產生。干擾素（IFN），調節(jié)免疫反應、抑制心肌病毒復制。IFN-α300萬U/m2，皮下注射，每周3次。胸腺素，刺激T淋巴細胞成熟，增加免疫反應，促進血清中干擾素濃度增高。用量：10mg皮下注射，每周3次。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第22頁!慢性心肌炎的治療方案

新發(fā)現DCM/心肌炎（抗心衰治療）4～6周后施行心內膜心肌活檢慢性心肌炎病毒基因(－)病毒基因(+)潑尼松龍和硫唑嘌呤干擾素-α6周后再施行心內膜心肌活檢擴張型心肌病心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第23頁!病因學主要病原是病毒，腸道病毒最常見柯薩奇病毒B1-6型（CVB1-6型）(43.6%)腺病毒(21.1%)?？虏《?10.9%)其他病毒(14.3%)其他如細菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒或過敏等。

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第24頁!發(fā)病機制心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第25頁!感染早期（感染后五天以內）

病毒直接損傷心?。翰《疚接谛募〖毎ど系脑摬《臼荏w，開始脫衣殼，進入心肌細胞復制和釋放病毒。損傷機制包括：①損傷心肌細胞膜功能；②干擾心肌代謝；③心肌細胞溶解。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第26頁!亞急性期或慢性期（感染后六天以上）免疫系統(tǒng)破壞，細胞毒性T細胞（CTL）為主要浸潤細胞（CTL活化）。主要組織相容性復合體（MHC）是使病毒抗原呈遞至T細胞的重要分子。I類MHC抗原與病毒抗原結合后，成為致敏的CD8+細胞毒性T細胞的靶細胞；II類MHC抗原刺激CD4+輔助性T細胞，接觸病毒性抗原后釋放大量炎癥性因子，引起炎癥。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第27頁!臨床表現

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第28頁!急性泵衰竭引起的心力衰竭型

多突然發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克，繼而可發(fā)展為肝、胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。

阿-斯綜合征發(fā)作型

起病急，突然暈厥，重者意識喪失，常伴有抽搐及大小便失禁。聽診心動過緩（完全房室傳導阻滯）或心動過速（室性心動過速），以前者多見。心電圖可明確心律失常的類型。

心動過速型

房性心動過速，亦可發(fā)生心房撲動、心房顫動，多為一過性，預后一般良好。室性心動過速病情危重，可發(fā)生猝死，但多為一過性，預后較好。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第29頁!實驗室檢查心肌酶學改變

肌酸激酶（CK）極其同功酶CK-MB乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶LDH1、2心肌肌鈣蛋白

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第30頁!乳酸脫氫酶及其同功酶LDH1、LDH2

LDH1主要存在于心肌中，病毒性心肌炎時LDH1、LDH2增高，以LDH1增高為主，LDH1>LDH2。心肌受損時，多在發(fā)病24～48小時開始上升，3～6天達高峰，8～14天逐步恢復，長者2個月左右才恢復。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第31頁!心肌損傷時血清生化標記物的特征

項目特異性敏感性早期診斷晚期診斷CK-MB活性CK-MB質量LDH1cTnTcTnI+++++++++++++++++++++++～+++～++±±+++++心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第32頁!炎癥顯像

67Ga（鎵-67）心肌顯像：67Ga具有被心肌炎癥細胞攝取的性能，并以離子或轉鐵蛋白結合形式聚集到炎癥部位而顯影。67Ga心肌顯像對心肌炎有較高的診斷價值。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第33頁!心肌灌注顯像

以99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）最為常用：

99mTc-MIBI靜脈注射后能被正常心肌細胞攝取使心肌顯影。心肌炎時，炎性細胞浸潤、間質纖維組織增生、退行性變等，使心肌缺血，正常心肌細胞減少，呈正常與減淡相間的放射性分布（花斑樣改變），可做出心肌炎傾向性診斷，特異性差。

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第34頁!病理組織學診斷Dallas病理組織學診斷標準定義為心肌炎性細胞浸潤，并伴鄰近心肌細胞壞死和/或退行性變。可分為：

活動性心肌炎

炎性細胞浸潤，伴鄰近心肌細胞不同程度損害和壞死。臨近心肌炎

炎性細胞浸潤，但無心肌細胞損害和壞死。

無心肌炎

組織學正常。

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第35頁!有資料（SchultheissandKühl）對臨床診斷疑似心肌炎359例進行心內膜心肌活檢的組織學及免疫組織學分析，結果顯示免疫組織學檢查對心肌炎的診斷陽性率顯著高于組織學檢查方法。

心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第36頁!診斷病毒性心肌炎的診斷

病毒性心肌炎缺乏特異性診斷方法，主要依靠綜合臨床資料和輔助檢查，并需排除其他疾病。心內膜心肌活檢提供了可靠的病理診斷依據，但系創(chuàng)傷性檢查，不作為常規(guī)檢查。心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第37頁!

3.心肌損傷的參考指標（1）血清心肌肌鈣蛋白（TnI或TnT）明顯增高；（2）CK-MB明顯增高；（3）超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常；（4）核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

（1999年中華心血管病學會擬定）（2）心肌炎病因和診治現狀共44頁，您現在瀏覽的是第38頁!對同時具有上述1、2（(1)(2)(3)中任何一項）、3中任何二