經(jīng)方運用思路及醫(yī)案選評課件

經(jīng)方運用思路及醫(yī)案選評

第一節(jié)醫(yī)案選評舉例1.舉一則驗案說明麻黃連翹赤小豆湯證的辨治。《傷寒論》中論述發(fā)黃有濕熱發(fā)黃和寒濕發(fā)黃，原文262條云：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。本條指出濕熱兼表的證治。傷寒表邪未解，當(dāng)有發(fā)熱惡寒無汗身癢等表證，然因熱不外泄，又與濕相合，濕熱郁蒸，膽汁不循常道，必發(fā)為黃疸。既為濕熱兼表，治療既不可單清利濕熱，亦不可純解其表，當(dāng)以解表散邪，清熱利濕同行。據(jù)本條原文所述，并未見到外感表邪之癥狀，但因方中用藥有解表散邪之藥物麻黃、連軺、生姜等，以方測證，可推知本方證為濕熱兼表證。本方臨床上除用于濕熱兼表發(fā)黃之外，還常應(yīng)用于各種皮膚騷癢病的治療?！军c評】

患者以發(fā)熱惡寒身疼痛，嘔逆無汗為初起癥狀，據(jù)癥分析，當(dāng)為外感傷寒表實證，病人自服APC及銀翹解毒丸等藥，亦以外感病自療。

因服解表藥仍無汗，寒熱不退，兩目鞏膜黃染等出現(xiàn)后經(jīng)一系列檢查確診為黃疸?。毙詡魅拘渣S疸型肝炎）。按常理，黃疸病的辨證有陽黃和陰黃兩大類之分，本病當(dāng)屬陽黃，臨床上，醫(yī)者多以茵陳蒿湯為首選投之。

殊不知黃疸初起多伴有發(fā)熱惡寒等外感表證，故本病初起每每被誤以外感治療，待黃疸出現(xiàn)后才得以確診，這是臨床常見的情況。其真正實質(zhì)當(dāng)為濕熱兼表之證，正與麻黃連軺赤小豆湯證相合拍。

患者發(fā)病5天，以發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，無汗，嘔逆頻作為主要表現(xiàn)，中醫(yī)辨證當(dāng)為外邪襲表之風(fēng)寒證。雖自服銀翹解毒丸等藥，而銀翹之類屬辛涼劑，于風(fēng)寒無效，故仍無汗，寒熱不退。

隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)了鞏膜黃染如桔子色，腹部不適，納呆厭油，小便黃赤如茶，診其脈象見弦而滑數(shù)。綜觀病情，當(dāng)診為黃疸病，證屬濕熱兼表。外感表邪不解，故有發(fā)熱惡寒，無汗，甚至身癢等癥。

此時若兼里有濕熱，則因無汗而熱不得泄，濕熱相合，郁遏于里，則為黃疸。濕熱中阻，肝膽不能疏泄，影響脾胃功能，故見腹部不適，納呆厭油；濕熱內(nèi)郁不得下行則小便不利，尿色黃赤如茶；脈弦滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊之象。故治以麻黃連軺赤小豆湯。

按仲景原方之意適用于：身黃發(fā)熱,無汗惡寒,身癢,小便不利,脈浮。而后世醫(yī)家以本方為基礎(chǔ)方加減用于治療一切里有濕熱,外有表邪之證。

方中連軺今多用連翹代之；生梓白皮每用桑白皮代之。方中麻黃、杏仁、生姜以發(fā)散表邪、連軺、生梓白皮、赤小豆清泄?jié)駸幔節(jié)駸嵊粽糁皬谋矶?甘草、大棗調(diào)和脾胃,各藥合用共奏解表發(fā)汗,清熱利濕之效。

本案在應(yīng)用本方時加茵陳是發(fā)揮其善治黃疸之效，加強其利濕退黃之功，加車前子、滑石以加強清熱利濕，使邪有去路。以其方藥與證相符，用之精當(dāng)，故收效甚速。

此外，近代在臨床實踐中對本方的應(yīng)用又有所發(fā)展，例如用以治療蕁麻疹、玫瑰擦疹、急性腎炎等，都取得了較為滿意的療效。本方證的發(fā)病機理，主要是表有風(fēng)寒，里有濕熱所產(chǎn)生的各種病變。

表有風(fēng)寒的見證是：發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)，體痛無汗，或皮膚瘙癢，或肌膚浮腫，脈象多?。焕镉袧駸岬囊娮C是：小便不利，尿黃量少，或身目為黃，色如橘子，舌苔黃膩，脈多滑數(shù)?！军c評】

患者以長期低熱,每天午后發(fā)作,伴頭暈,目眩,倦怠乏力,心煩易怒,胸脘滿悶食欲不振等癥而來就診。從所見癥狀看，并未明顯的柴胡四大證，而是表現(xiàn)為肝郁脾虛之證。臨床常用疏肝扶脾之法。

本患者雖無少陽主證,但從其病史來看,患者重感冒后致長期低熱,說明邪仍在半表半里之間；又逢患者年老體弱,正氣不能奮起抗邪,故表現(xiàn)為少陽膽火被郁,進(jìn)而影響脾胃功能所致。醫(yī)者用和解少陽而益氣養(yǎng)陰清熱之法而收全功，因針對本證屬少陽久郁化熱傷陰這一病機，以小柴胡湯善治低熱，而加入益氣養(yǎng)陰之藥，有的放矢，故獲效。394條云：“傷寒差以后,更發(fā)熱,小柴胡湯主之,脈浮者,以汗解之;脈沉實者,以下解之。”結(jié)合本條原文看,傷寒差后之發(fā)熱者可因復(fù)感外邪,可因勞復(fù),可因飲食而食復(fù),也可因體虛正氣未復(fù)等。小柴胡湯主藥為柴胡、黃芩二味。柴胡辛涼輕清,能解表退熱,又善疏肝膽之郁滯。黃芩苦寒,善清胸腹、肝膽之濕熱,二者合用既解半表半里之邪,又清肝膽之郁熱。

臨床上,大凡邪入半表半里,以及由肝膽郁熱引起自身和其它臟腑病變,或二經(jīng)循行所過之處器官病變者,常用此方,而不必悉具少陽諸癥。本方有透達(dá)表邪,和解少陽樞機,健脾和中等功效,在此基礎(chǔ)上又加入了益氣養(yǎng)陰之藥，正切中本案病機,故治療有效,這也是被眾多臨床實踐所證明。

于某，男，73歲，離休干部,患者因午后低熱半月于1997年10月28日到我院就診,自訴半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)低熱、頭痛、流清涕等癥,經(jīng)西藥抗感冒、抗炎治療病情無明顯好轉(zhuǎn),反出汗增多,體溫在37~37.5℃,午后較高,伴畏寒,身困倦,口干渴喜熱飲,雙手冷,不咳,咯少量白色粘痰,睡眠差,飲食少,二便調(diào),血常規(guī)回報：WBC6.9x×109/L，N62.3%，RBC4.98×1012/L，HGB156g/L,PLT163×109/L。胸片提示：慢性支氣管炎，肺氣腫。

中醫(yī)辨證：發(fā)熱,陰盛于下,格陽于上,投以白通湯加味,以溫陽散寒、交通心腎之陽。處方：白附片100g,干姜15g,細(xì)辛8g,陳皮10g,法夏15g,茯苓15g,砂仁10g,銀柴胡15g,蔥白3莖,連服2劑。10月30日復(fù)診,自訴發(fā)熱減輕,體溫最高37.3℃,畏寒緩解,手冷出汗減輕,睡眠仍差,飲食增加,二便正常,舌淡苔薄白,脈沉緩,仍用白通湯加減,處方：白附片100g,干姜15g,茯苓15g,砂仁10g,桂枝15g,炙遠(yuǎn)志10g,炒棗仁10g,炒芩10g,蔥白3莖,繼服3劑，體溫恢復(fù)正常,諸癥平息?！军c評】

本例病者是由于外感發(fā)熱而先經(jīng)西醫(yī)藥抗感冒、抗炎未愈而轉(zhuǎn)中醫(yī)診治，以發(fā)熱畏寒、出汗多，身倦肢冷，口干而渴喜熱飲，咯痰色白，食少眠差等為主要表現(xiàn)。中醫(yī)診為陽虛發(fā)熱，其病機為陰盛于下,格陽于上,治以白通湯加味以溫陽散寒、交通心腎。

白通湯系治療少陰陰寒內(nèi)盛，陰盛戴陽證的主方。服湯后效果如何，完全取決于辨證用藥是否正確，未必會出現(xiàn)“脈暴微者死”之變化。315條出現(xiàn)的格拒癥狀，是病重藥輕，以致于出現(xiàn)厥逆無脈、干嘔心煩，這是陽藥被陰邪所格拒之故，所以未能奏效，并非藥不對癥。

本例陽虛發(fā)熱是因年老體衰,外感日久不愈,導(dǎo)致氣血陰精虧虛,臟腑功能失調(diào),可轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷;證侯由實轉(zhuǎn)虛,證見畏寒肢冷,口干不渴或渴喜熱飲,飲而不多為陽虛特征。

至于熱勢之高低,臨床上不一定成為鑒別陽虛發(fā)熱和陰虛發(fā)熱的主要關(guān)鍵，陽虛也可見高熱。內(nèi)傷也并非是陽虛發(fā)熱之因,而且外感也可轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷,實證可轉(zhuǎn)化為虛證?！毒霸廊珪?火證》說：“陽虛者,亦能發(fā)熱,此以元陽敗竭,火不歸原也?！薄瓣柼摪l(fā)熱的根本在元陽衰竭。腎為先天之本,藏精生髓,是人體生命活動的源泉,“五臟之陰非此不能滋,五臟之陽非此不能發(fā)?！比粝忍觳蛔?后天失養(yǎng),或久病耗傷,腎臟藏精不足,“水虧其源，則陰虛之病疊出；火衰其本，則陽虛之證疊生?！?/p>

平素陽氣不足，或寒證日久傷陽，或誤用、過用寒涼，以致腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，或為戴陽，或為格陽，虛陽浮于外而見發(fā)熱。脾為后天之本，脾與腎相互滋養(yǎng)，相互為用，脾虛化源衰少,則五臟精少而腎失所藏,脾腎氣虛,發(fā)熱日久亦可導(dǎo)致脾腎陽虛成為陽虛發(fā)熱?！北纠詼仃柹⒑?、交通心腎為治，用藥與證侯絲絲入扣，用藥2劑后舌脈已趨平和，后仍以本方加味應(yīng)用，諸癥得以平息，并無險象后生，故曰辨證用藥是否正確才是關(guān)鍵。4.痢疾屬熱為多，但也有屬虛寒滑脫不禁的，舉一驗案說明其證治

六經(jīng)病均可出現(xiàn)下利，然下利的性質(zhì)有寒熱虛實之別，其病因病機亦較復(fù)雜，常有風(fēng)寒表實、濕熱郁滯、水濕內(nèi)停、熱結(jié)旁流、肝胃失和、虛寒滑脫、陽虛寒盛等。臨床上常見的痢疾，屬熱證多見，在《傷寒論》中統(tǒng)屬下利范圍。例如原文34條的葛根芩連湯證、172條的黃芩湯證、371、373條之白頭翁湯證，均為熱利。

屬下焦不固屬虛寒滑脫不禁的，如原文第306條曰：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。”第307條又云:“少陰病，二三日，至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！?/p>

陳某，男，70歲。1982年9月9日就診。患者于10天前，因天熱貪食冷飲，隨即腹痛腹瀉，排膿血樣大便，一日10余次，里急后重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，經(jīng)靜脈輸液、滴注“氯霉素”等西藥未效，且諸癥漸增，而來我院門診。檢查:體溫39℃，中等度脫水，心肺正常，下腹部有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。血象:白細(xì)胞6.3×109/L，中性68%，淋巴40%,嗜酸2%。大便:外觀紅色，質(zhì)稀，粘液(+)。鏡檢:紅細(xì)胞(++++)，白細(xì)胞(+++)。擬診為“急性重型細(xì)菌性痢疾”收住院。因其懼畏打針，要求服中藥，故轉(zhuǎn)余診治。癥見:腹痛腹瀉，痢下赤白凍，赤多白少，晝夜近20次，肛門有墜迫感。兼有身熱口干，頭暈乏力，不思飲食，小便少。形體消瘦，精神萎靡，面色無華，口唇干燥，舌紅苔白干。四肢微溫，脈數(shù)。

辨證屬“濕熱痢”。治以清熱化濕，調(diào)氣行血。投芍藥湯加減:芍藥、黃芩、白頭翁各12g，當(dāng)歸、大黃、木香、葛根各9g，黃連、甘草各6g。11日清晨查房:服上方二劑，諸癥有增無減。昨夜痢下數(shù)十次，小腹及肛門墜痛，虛坐努責(zé)不得便，每次只解少許紫色水樣便。身熱口渴如前，精神衰萎，語音低微。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)少力，病勢篤劇。

余心焦慮，終朝未餐，再度辨證?；颊吣陮霉畔。⒛I陽氣已衰，加之貪食冷飲而發(fā)病，此乃寒邪直犯少陰，當(dāng)屬少陰下痢。由于陰寒太盛，逼迫虛陽浮越于外，故身熱?？诳省⒏亻T墜痛、虛坐努責(zé)，乃瀉下無度，津傷氣虛之故。于是遵仲景“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”遺訓(xùn)，投桃花湯加味，溫澀固下。赤石脂20g，干姜6g，五味子12g，罌粟殼、肉豆落各10g，粳米30g(包)。一劑，日三服。另用紅參30g，煎汁頻服。

是日傍晚查視:進(jìn)上方二煎，大便次數(shù)已減，日間近10次，質(zhì)稍稠，腹痛及肛門墜痛亦大減。口渴及精神較昨夜大有好轉(zhuǎn)。囑原方再煎服一次?！军c評】

痢疾以下利膿血、腹痛、里急后重為主要特征。臨床多見熱證，并常出現(xiàn)大便膿血，粘稠腥臭，口渴喜冷飲，腹痛，便后痛減，里急后重明顯，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。然虛寒痢疾乃至下焦不固，滑脫不禁者亦常有之。

本例患者病因年事已高，脾腎陽氣已衰，加之貪食冷飲而發(fā)病，中醫(yī)診察見:腹痛腹瀉，痢下赤白凍，赤多白少，晝夜近20次，肛門有墜迫感。兼有身熱口干，頭暈乏力，不思飲食，小便少。形體消瘦，精神萎靡，面色無華，口唇干燥，舌紅苔白干，四肢微溫，脈數(shù)。由于有身熱口唇干燥，舌紅苔干脈數(shù)等脈癥，故初以“濕熱痢”為辨。

治以清熱化濕，調(diào)氣行血，治以芍藥湯加味未效，反見癥狀加重，下利次數(shù)有增無減，已成滑脫不禁之勢。究其原因，是因辨證不準(zhǔn)確，為表面虛熱癥狀所蒙蔽，虛以實治，故未收效。

本案復(fù)診時抓住患者年屆古稀，脾腎陽氣已衰，加之貪食冷飲而發(fā)病這一特點，辨為陽氣素虛而寒邪直犯少陰，屬少陰虛寒，下元失固之下利。由于陰寒太盛，逼迫虛陽浮越于外，故身熱口干，此雖口干并無欲冷之意；患者肛門墜痛、虛坐努責(zé)，乃瀉下無度，津傷氣虛之故。

按仲景“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”之意，用桃花湯加味以溫陽澀腸，固脫止利，方證相符故獲效。后亦以理中湯加減以健脾胃，扶正固本而收全功。

胡某，女，(68歲，退體教師，2003年1月27日初診。主訴:失眠1年余?；颊?年前因丈夫生病住院，過于緊張勞累而出現(xiàn)入睡困難，此后睡眠一直沒有改善，多夢早醒，醒后難再入寐，伴心煩多汗，急躁易怒。平素常感胸悶氣短，時有心前區(qū)疼痛，畏寒肢冷，納差乏力，面白無華，舌淡略胖大，邊有齒痕，舌底瘀斑，脈沉細(xì)。既往有高血壓病史23年，冠心病病史10年。

中醫(yī)診斷:不寐(陰虛火旺，腦神失養(yǎng))，胸痹(心脾兩虛，氣虛血瘀)治則:滋陰降火，寧心安神，治以黃連阿膠湯加味。藥用黃連3g，黃芩9g，阿膠9g(烊化)，雞子黃1枚(沖)，白芍30g，生地黃30g，生百合30g,五味子9g，浮小麥30g,太子參15g。夜間1劑頓服?；颊叻戏?劑后心煩大減，入睡好轉(zhuǎn)，睡眠較深。守方繼服7劑，夜寐正常?！军c評】

失眠中醫(yī)稱之不寐，是因外感或內(nèi)傷等致臟腑機能紊亂，氣血虧虛、陰陽失調(diào)而不能獲得正常睡眠為特征的病證。不寐的癥狀不一，輕者入眠困難，或眠而不酣，時寐時醒，醒后不能再寐，重者一整夜不能入寐，其病因病機錯綜復(fù)雜。本例患者除有失眠主訴外，還患有高血壓、冠心病，全身癥狀以心脾兩虛，氣虛血瘀表現(xiàn)為主。

究其原因，一則因為家人生病住院，思慮勞心，身體勞累致心脾兩虛；一則系由于長期患高血壓、冠心病，極易造成肝腎陰虛而火旺，病者常見多汗，急躁易怒，胸悶氣短，心前區(qū)疼痛，舌邊有齒痕，舌底瘀斑等均與長期罹患心血管疾病而導(dǎo)致氣血瘀滯，陰虛陽亢有關(guān)，“黃連阿膠湯實乃治療陰虛火旺所致失眠之良方,臨床上只要存在情志失調(diào)所引發(fā)的心煩、失眠等腦局部陰虛火旺之證,即可應(yīng)用本方,不必拘于患者全身是否具有典型的陰虛火旺證候。

臨床上,許多失眠患者往往還患有其他慢性疾病,加之本身的體質(zhì)因素,其證候表現(xiàn)不盡相同,我們在辨治失眠時,既要詳審患者的全身狀況,又要善于抓住主癥。如確屬腦局部陰虛火旺所致的失眠,即使脈證不符,也可大膽以黃連阿膠往往收效甚捷?；颊呷眢w質(zhì)的改善非一日之功,如果一味地強調(diào)整體辨證,則難免失于靈活,臨床上亦難以取得理想的療效?！?/p>

該患者“因其有典型的心煩、失眠之主癥及情志刺激因素，證屬腦局部陰虛火旺，故以黃連阿膠湯治之有效。服藥時囑病人將一枚生雞子黃打入藥中，與藥一起服下，其既可保護胃粘膜，防止黃芩黃連苦寒?dāng)∥?，又有助于睡眠，因本方有育陰安神之功效，故以夜間1劑頓服為宜，以免自人昏昏欲睡，影響工作。至于患者氣虛血瘀證候的形成，與其自身體質(zhì)及所患慢性疾病有關(guān)，還需以后慢慢調(diào)治?！?、小陷胸湯的臨床運用

小陷胸湯治以“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑”為主要表現(xiàn)，原方由黃連、半夏、瓜簍三藥組成。方中黃連苦寒滌熱開結(jié)，治郁熱在中，心下痞滿;半夏辛溫化痰，消胸隔痞滿;瓜萎甘寒通降，清消痰結(jié)，且利大腸，以使痰熱下行，諸藥合用，具有泄熱豁痰，寬胸開結(jié)之功。

因本方善于清化痰熱，寬胸開結(jié)，故臨證運用本方時，應(yīng)抓住邪熱內(nèi)陷，痰熱結(jié)于胸膈和心下的病機特點，凡屬痰熱內(nèi)結(jié)，氣機閉阻在胸膈及心下諸證，均可靈活應(yīng)用本方。（1）痰熱中阻，胃失和降(胃痛)

胸隔之間為心、肺、膽、胃諸臟腑之所在，臨床常因痰熱阻遏氣機致發(fā)病者屬常見，蓋心主血脈而藏神，肺為嬌臟，司呼吸而主肅降，胃以降為順，膽為中精之腑，胸隔乃清曠之所。

從外因看，外邪內(nèi)傳，釀成痰熱，影響胸隔諸臟；內(nèi)因則可由肝郁化熱，木橫克土，脾胃失于和降，易致氣機閉阻；從不內(nèi)外因看，則因嗜食膏脂厚味,日久損傷脾胃,運化失司,痰濕中生,痰郁化熱,痰熱上擾,清陽不展,心脈閉阻。臨床常見胸痹、胃脘痛、梅核氣、呃逆、咳嗽、哮喘等病證。

盡管臨床癥狀不一，或脹、或痛、或咳、或痞悶、或嘔吐等均為常見之癥，但其表現(xiàn)皆為痰熱。

患者林某，以上腹脹滿、噯氣2年為主訴,曾在某醫(yī)院診斷為慢性淺表性胃炎?；颊咂剿厥染?10d前見胃脘灼痛,進(jìn)熱食尤甚,惡心嘔吐,渴欲涼飲,口氣臭穢,大便稍干,小便短黃,舌質(zhì)紫黯,苔薄黃膩,脈滑數(shù)。診斷:胃痛(痰熱中阻、胃失和降)。治以清熱消痰、理氣散結(jié)。予小陷胸湯加味:黃連10g、半夏15g、厚樸15g、瓜蔞15g、桃仁10g、代赭石15g,水煎服,每日1劑。3劑后復(fù)診,惡心嘔吐消失,排便通暢,胸脘痞滿,舌質(zhì)紅,苔稍黃,脈略滑。繼服3劑,病告痊愈。

本病診斷為胃脘痛，證屬痰熱中阻，胃失和降。臨床上本證應(yīng)分辨虛實。本案為實證，為臨床所常見。究其原因，是因平素飲食不節(jié),飲酒無度,酒為濕熱之品，最易損傷脾胃,脾胃傷則痰濕不化，痰熱中阻,滯于胃腑,不通則痛。即原文所言“正在心下，按之則痛，”與小結(jié)胸證相符。故以小陷胸湯加味治療，并重點清熱豁痰，痰消熱去,中結(jié)乃散,胃氣則和。（2）肝郁氣滯，痰熱凝結(jié)(梅核氣)

肝主疏泄，性喜條達(dá)，若為情志所傷，肝失調(diào)達(dá)，則肝氣郁結(jié)，循往上逆，結(jié)于咽喉；或因肝病乘脾，致脾運失健，津液水氣不化，積聚成痰，痰熱凝結(jié)于咽喉，常成為梅核氣。抓住肝郁氣滯，痰熱凝結(jié)這一病理，也常以小陷胸湯治療。

王某，女，３０歲，2006年9月日初診。近２個月來因精神受刺激，情趣抑郁，自覺咽部如物梗塞，吐之不出，咽之不下，但不礙飲食，咽部似覺有痰，每因情緒變化而加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。查咽部無異常發(fā)現(xiàn)。診斷：梅核氣，證屬肝郁氣滯，痰熱凝結(jié)。治法：疏肝解郁，清熱祛痰。方用小陷胸湯加味：瓜蔞30g，黃連10g，半夏10g，柴胡10g，青皮10g，香附10g，郁金10g，枳殼10g，厚樸10g，丹皮10g，山楂10g，連翹10g。５劑后，自覺咽部異物感大減，后又因生氣，復(fù)覺胸悶，上方加薤白10g，繼服半月而愈。

本案患者因精神受刺激，致使肝氣郁滯，失其疏泄功能，久則郁而化熱，煉液成痰，致使有形之痰與無形之熱凝于咽部。雖診斷不屬結(jié)胸，但其痰熱互結(jié)病機則一，故以疏肝解郁，清熱祛痰之法，方以小陷胸湯加味治之而收效。（3）痰熱痹阻、胸陽不振(胸痹)

如前所述，痰熱的蘊結(jié)，可由諸多原因引起。比如，由于平素喜食肥甘厚味，嗜酒成癖者亦可引起痰熱互結(jié)，由此損傷脾胃，運化失健，水濕郁阻，日久化熱，導(dǎo)致痰熱互結(jié)心下，痰熱互結(jié)心下，心胃之火亢盛；或由憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，津液不得輸布，聚而為痰；痰阻脈絡(luò)，致氣滯血癖，胸陽失展，而成胸痹。

賈某某胸痹案，由于患者平素喜食肥甘厚膩，嗜酒成癖，且性格內(nèi)向，多疑多慮而發(fā)病?；颊咝貝灻洕M憋氣已有1年之久。近3個月來頻繁出現(xiàn)，心前區(qū)疼痛難忍，汗出，動則氣喘，體胖有痰，睡眠多夢，舌紫紅苔黃燥，脈滑數(shù)。心電圖示:P121次/分，ST段L2、aVF下降0.75mm,V5下降0.5mm,T波aVF低平。血流變檢查示:血粘度增高、膽固醇7.3mmo1/L，三酸甘油醋1.85mmo1/L。

辨證為痰濁壅塞，胸陽失展。治宜通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。處方:小陷胸湯合丹參飲加減。半夏20g，黃連15g，瓜萎30g，丹參30g，降香6g,砂仁l0g，山楂30g，澤瀉30g，路路通l0g，大黃l0g(后下)，菖蒲30g，遠(yuǎn)志15g，三七粉3g(沖服)。

本方藥連續(xù)服用3月余，癥狀基本消失，并能正常工作勞動，心電圖ST段L2,aVF、V5恢復(fù)到基線，T波aVF由低平變?yōu)橹绷?，血流變指?shù)均屬正常。

本案抓住其發(fā)病機理，是由飲食不節(jié)，情志郁結(jié)，久之使痰阻脈絡(luò)，氣滯血癖，胸陽失展而成痰、熱、郁三者合一而成胸痹之證。

以小陷胸湯加味治之而效，方中黃連苦寒泄熱，泄心胃之火，半夏開結(jié)祛痰，降胃氣而寬胸，瓜簍寒而潤，協(xié)黃連以清熱，助半夏以降痰，兼以潤便，故痰除熱散，氣降腑通，結(jié)開胸寬。丹參飲活血化瘀、行氣止痛，全方合用，通胸陽而活血化瘀、豁痰開結(jié)。胸陽得通，痰熱得除則病愈矣。（4）痰熱互結(jié)，壅塞肺氣(慢性支氣管炎)

痰熱互結(jié)于胸膈，不僅可出現(xiàn)胃脘疼痛、胸痹、梅核氣等病證，還常見咳嗽(支氣管炎)、哮喘等。而咳嗽一證，無論外感或內(nèi)傷均屬肺氣上逆所致。凡痰熱交阻、壅塞肺氣而致咳嗽氣喘為臨床常見之病，臨證每以小陷胸湯加味治之。

王某某支氣管炎案：患者男性，65歲。夙有慢支病史。近十日來因受涼而致咳嗽，胸悶氣息不暢，咯痰稠粘，色黃，咳甚面赤脅痛，口干欲飲，苔黃膩，脈滑數(shù)，全胸片示:慢性支氣管炎，證屬痰熱蘊肺，肺氣壅塞，氣失清肅，治予清化痰熱肅肺，方以小陷胸湯加味：藥用全瓜萎、半夏、黃連、桑白皮、大貝、杏仁、桔梗、佛耳草等，該藥進(jìn)服5劑后諸癥皆平。

本例患者由素有痰飲內(nèi)伏于肺，再加外感風(fēng)寒，外邪入里化熱，痰熱互結(jié)，壅塞于肺，肺氣不宣而致咳嗽。治當(dāng)清化痰熱，方選小陷胸湯加味，配辛甘之品，亦符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意，以治痰之經(jīng)驗言之，清化痰熱之劑不宜過寒，過寒則易致痰濕斂滯，于病不利，故配以辛甘之藥，提高療效。2、大黃黃連瀉心湯的臨床運用

“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”(154條)。本方所治為熱痞證。雖然《傷寒論》對本方證的脈證描述比較簡單，只提了一脈一證。但從本方所治的病證看，臨床上除了心下痞，關(guān)脈浮以外，還可見心煩，口渴，目赤腫痛，口舌生瘡，腹脹而大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力，甚至吐衄等邪熱脈證。

大黃黃連瀉心湯是清瀉火熱的一張方。方中大黃以瀉下焦之火，黃芩以瀉上熱之火，黃連以瀉中焦之火，臨床凡因三焦實火諸證，無論各科均可應(yīng)用?，F(xiàn)代多用于治療口腔潰瘍、急性扁桃腺炎、急性咽炎、急慢性胃炎、膽囊炎、精神疾患、急性出血（吐血衄血）等病證。（1）食滯胃脘，郁而化熱

心下痞是病在心下，即胃脘部，為中焦之部位。中焦屬脾胃所主，脾主升而胃主陣，中焦為陰陽氣機升降之要道，若因飲食不節(jié)、過食辛熱或肝郁氣滯橫逆于脾胃、或外邪內(nèi)陷化熱等，均可致心下痞之病。

楊某，男，68歲，素嗜煙酒。1995年6月14日因食粽子過多致胃脘疼痛，大便干結(jié)而來診。患者自恃略懂醫(yī)理，以番瀉葉煎茶頓服2次，得下后胃痛依然。次日來我處治療。診見:胃脘疼痛，壓之痛甚，脹滿欲噯，大便行而不爽，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。證屬食滯胃脘，郁而化熱，予仲景大黃黃連瀉心湯以清熱消痞，大黃6g，黃連6g，黃芩6g。以沸水漬，作茶頻服，每日1劑。連服4劑，腑通氣降，胃舒痛止。

本案診斷為胃脘痛，病機為食滯胃脘，郁而化熱，氣機阻滯。究其原因，是因為患者年逾花甲，素嗜煙酒，又食粽過多，蘊結(jié)之酒濕與食滯之郁熱互結(jié)為患，使脾胃升降失常、氣機阻滯，不通則痛，故見胃脘疼痛。胃氣既阻滯不降，腐熟無權(quán)，水谷不得下流而上逆，故見脹滿欲噯；食積于胃，胃失通降，腸道傳導(dǎo)失職，故見大便行而不爽；舌紅苔黃，脈弦數(shù)均為熱痞之征。

治以清熱消痞之大黃黃連瀉心湯，方證合拍，故取全效。（2）胃熱熾盛，熱傷血絡(luò)

仲景用本方治吐血衄血等熱在血分證?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇》云:“心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之?！贝送卵嘁蚧馃崞扔谘?，血分熱盛而迫血妄行，血液不循常道所致。此時本方應(yīng)水煎頓服，使藥物直折血中火熱，起到熱清血寧之效。云某，男，25歲。某醫(yī)院就診日期:1992年1月5日。患者素嗜酒辛，飲之無度，9天前致狂暴吐血，下血如注，曾一度休克。胃鏡檢查:賁門口6點至9點處有兩條縱行裂傷，局部血管顯露，活動期出血，未見潰瘍及新生物。血小板計數(shù)及出凝血時間均屬正常。經(jīng)搶救休克、禁食、止血等治療9天，總輸血量達(dá)5000多毫升，血色素降至40g/L。出血勢增無減，中挾紫塊，便血如水，病情急危，須做手術(shù)治療?；颊呔芙^而求治于中醫(yī)。

診見:精神緊張，面色蒼白，眼周發(fā)黑，口泛血腥氣，惡心欲吐，汗出心煩，口干喜冷飲，不能入睡，尿少色如濃茶，脈滑數(shù)、浮大有力、動數(shù)不寧，舌尖紅少津，苔薄黃而干。

急投大黃黃連瀉心湯合四生丸加減:大黃、黃連、黃芩各12g,沸水浸漬5分鐘后，紗布過濾取汁;生地12g，丹皮15g，生荷葉l0g，側(cè)柏炭15g,煎湯過濾取汁，二藥相合，待冷，少少頻服，一夜將500mL藥液服完。

二診時吐血已止，后又以本方與甘露飲等合方調(diào)治。待四診時精神好轉(zhuǎn)，吐血便血均未再作，口渴稍減，頭昏睡眠欠佳，舌質(zhì)尚紅，苔薄，脈細(xì)滑不數(shù)，輸血已停。Hb60g/L。轉(zhuǎn)用養(yǎng)血清熱，益胃生津之法。上方去大黃加棗仁20g,6劑?？蛇M(jìn)流汁飲食。后以養(yǎng)血益胃，慎食，調(diào)治月余Hb升至90g/L。

隨訪至今兩年余，飲食如故，未再復(fù)發(fā)。

本例患者由于平素嗜酒過度，又好食辛辣，致濕熱郁而生火，胃火亢盛而戕胃，火載血上，迫血妄行，故吐血急暴，量多色鮮挾紫塊；血出過多，火熱下迫則尿少而色黃如茶。火熱擾心則心煩；血出過多，傷陰耗液，胃津不足故口干喜冷飲；脈滑數(shù)、浮大有力、動數(shù)不寧，舌尖紅少津，苔薄黃而干等均系實火所致，故治以清熱涼血，直折其火。因賁門口撕裂，病位較高，故一診時急治其標(biāo)，予仲景瀉心湯法。

三黃沸水漬之，取清輕之氣，不用重濁之味，加用生地、丹皮、側(cè)柏炭、荷葉等涼血止血，速瀉心下之火。全方苦寒降下，火勢挫敗，血寧歸經(jīng)，一劑而收奇效。后轉(zhuǎn)養(yǎng)血清熱，益胃生津調(diào)理善后，終獲良效。（3）胃熱上攻,兼夾肝火

大黃黃連瀉心湯集苦寒于一方,功能清熱、瀉火、解毒化濕。后世用之于心胃火熾,三焦積熱諸證?！盀a心者,實乃瀉胃也”，重點在胃腑實熱,其舌質(zhì)紅、舌苔黃膩或黃糙者,皆可化裁運用。然胃腑實熱，每易挾肝火，致肝火上亢而引起眩暈、頭痛等。

李某,女,31歲。患頭痛反復(fù)發(fā)作4年余,經(jīng)某醫(yī)院診為血管神經(jīng)性頭痛。常服止痛片、腦寧、咖啡因麥角胺及中藥等。近1年發(fā)作頻繁,痛勢加劇且時間延長,服用上藥亦不如始用時顯著。今復(fù)發(fā)作而就診。詢之頭痛發(fā)作迅速,如劈如裂，目中溜火,以前額及左太陽穴處最著,心煩口苦,喜涼惡熱,飲食尚可而便秘溲赤,時覺熱自胸脘上沖,惡心欲吐,頭面如烘，舌紅苔黃,脈弦滑有力。所服清熱平肝,祛風(fēng)通絡(luò)中藥,亦大致對癥,然患者自訴無大效果。

思及經(jīng)旨,胃之悍氣上沖于頭,走空竅,入絡(luò)腦之論,結(jié)合脈癥當(dāng)系胃熱上攻,兼夾肝火。遂以大黃黃連瀉心湯加味:大黃、黃連、黃芩、川芎、菊花、全蝎、地龍各12g,生石膏30g,羚羊角粉1.5g。1劑痛止，繼以前方加減,連服1周,每日皆有稀軟便1~2次，乃小其制,去生石膏、羚羊角粉,加女貞子、鉤藤各15g。囑可間斷服用以鞏固治療。半年后訪之,竟未復(fù)發(fā)。

本案胃熱火盛，兼挾肝火，火熱上攻，清竅不利，故見頭痛發(fā)作迅速,如劈如裂；熱上沖胸脘,頭面如烘，目中溜火,心煩口苦,乃肝火循經(jīng)上擾之征；胃火盛則喜涼惡熱,便秘溲赤；胃熱則消谷善饑故飲食尚可；舌紅苔黃,脈弦滑有力均為肝胃蘊熱之象。故治法以瀉胃熱而平肝火為主，藥證相符，收效甚捷。（4）心火內(nèi)盛，火熱擾心

本方中大黃苦寒，本有瀉熱破結(jié)，蕩滌腸胃之功，而黃連黃芩苦寒，可清利心胃之火。故不僅瀉胃火，其實也瀉心火。臨床上因七情不遂而引起的心火內(nèi)盛，心神被擾者亦常以本方治療，每獲良效。

劉渡舟治何某女，32歲，1986年10月25日初診。患者于二年前因情志不遂而致精神失常。西醫(yī)診斷為“精神分裂癥”，服“氯丙嗪”、“泰爾登”等藥無效，遂邀劉老診治。癥見：情緒急躁易怒，多疑善慮，常因一些小事發(fā)煩，伴失眠，房事要求過度，少腹脹滿，大便于燥，相對須臾，言語不絕，視其面部潮紅如妝，口唇鮮紅，舌尖紅赤苔白，脈洪大無力。

余師辨為心火內(nèi)盛，火熱擾心之證，處方:大黃6g，黃連10g，黃芩10g。4劑，水煎，頓服。初服上藥，則腹瀉不止，心煩頓消，故情緒較為穩(wěn)定，語言能自控，余證同前，處上方大黃減至4g。6劑后諸證盡除，唯耳中刺癢，且咽中痰多色黃，劉老又處黃連溫膽湯，服六劑而愈。[陳寶明.劉渡舟教授臨證粹要.山西中醫(yī)，1999，5(6)：15]

本證大多以七情所傷為主，或因惱怒驚恐，或因悲喜交加，或由思慮不遂，抑郁化火擾心而致病，《素問·至真要大論》日“諸躁狂越，皆屬于火”。本例患者正為心火炎上之時，故治以大黃黃連瀉心湯正合時宜，火降則神自安。3、半夏瀉心湯的臨床運用

半夏瀉心湯源于《傷寒論》原文149條：“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,后與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”?！督饏T要略》曰：“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”。自清代醫(yī)家柯韻柏在《傷寒來蘇集》中提出“寒熱之氣互結(jié)”觀點之后,后世醫(yī)家對半夏瀉心湯的病機大多以寒熱錯雜論之，基本沒有脫離柯氏之說,大都認(rèn)為半夏瀉心湯證為寒熱錯雜所致痞。

濕熱阻滯，寒熱錯雜以臨床實際驗之，本方確是廣泛應(yīng)用于多種慢性腸胃疾病而且癥狀多表現(xiàn)為寒熱并見者。凡辨證屬胃寒腸熱、胃腸濕熱、寒熱虛實夾雜、升降失調(diào)的消化道諸多疾病者皆可用之。其主癥心下痞、干嘔、腸鳴下利、或脹痛等。

例如慢性腸炎就常用半夏瀉心湯治療。慢性腸炎是指便次增多,大便稀薄,或便中有膿血,病程較長的疾病。由于病程較長,病情多呈寒熱虛實錯雜之勢,故治療不易奏效?！秱摗钒胂臑a心湯,以其組方用藥具有寒熱并用的特點,尤適合于本病的治療。

肖某,男,38歲,司機,1996年8月12日初診。大便糜爛伴腹痛2年多,近2個月加重?；颊哂捎诠ぷ餍再|(zhì)的特殊性,飲食無常,饑飽失度,嗜食酸辣,初則偶見腹痛大便糜爛,便中常有泡沫,肛門墜脹,常自服土霉素、保和丸之類權(quán)以應(yīng)付,雖見效一時,終未能根治。

刻診:患者形體較瘦,面色微黃,大便稀薄而有少許粘液,伴有腸鳴,腹痛以左下腹為甚,口苦,小便黃,舌苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。診為慢性腸炎。證屬濕熱阻滯,寒熱錯雜。方用半夏瀉心湯加味:黨參15g,半夏10g,白術(shù)10g,川黃連8g,黃芩10g,干姜6g,地榆25g,薏苡仁30g,大棗10g,炙甘草6g。每日1劑,水煎分2次溫服,并囑忌食辛辣油膩,勿過食甜品。服藥7劑后,腹痛減,大便先成形而后變稀,口干不苦,苔黃略干。藥已中病,仍守原方續(xù)進(jìn)20余劑,病情大有好轉(zhuǎn),大便已成形,食欲增進(jìn),體重漸增。遂于原方加神曲、藿香等,改為每周服藥3劑,前后治療半年,病告痊愈。

本病起于飲食不節(jié),脾胃運化失常,濕郁而化熱,乃脾虛而又兼夾濕熱之寒熱虛實錯雜證,恰與《傷寒論》半夏瀉心湯證病機相合,故用該方加味治之。方中黃芩、黃連上可清熱,下可堅腸;干姜、半夏辛溫而升發(fā)胃氣,散寒化濕;黨參、甘草、大棗甘溫補益中焦;加用地榆清腸熱而涼血,薏苡仁健脾去濕。如此寒溫相配,辛開苦降,使脾健胃和,則久瀉自愈。(2)脾虛不運,肝胃不和

半夏瀉心湯所治病證雖繁多,各有其臨床癥狀。然以脘痞、泛惡欲吐、舌苔黃膩為其特征,這是使用本方的辨證要點所在;寒證與熱證互見,虛證與實證并存,是本方所治病證的基本病機特點。

臨床上常見高年體虛,或久病不復(fù)而虛,致中焦脾胃升降失司，清濁相干,寒熱互結(jié),氣機阻滯，或脾虛不運,肝胃不和等病證，常以半夏瀉心湯辛開苦降,消痞散結(jié)，調(diào)和肝胃。本方清熱藥與補益藥同用,寒涼藥與溫?zé)崴幑彩?溫補藥與消導(dǎo)藥并行是其組方特點。臨床當(dāng)根據(jù)寒熱虛實,精確辨證,靈活施治。

某男,38歲,1985年患急性黃疸型肝炎,經(jīng)治愈出院。1986年4月因勞累復(fù)發(fā),經(jīng)治數(shù)月癥狀改善不明顯,肝功能反復(fù)不正常,ALT持續(xù)在150~213u之間。西醫(yī)診斷:慢性遷延型肝炎(HBsAg陽性)。同年10月12日改用中藥。證見:神疲乏力、脘腹脹滿、食納不振、惡心、小便短赤、大便溏軟、舌邊尖紅、苔薄膩、脈細(xì)弦。證屬濕熱中阻、脾虛不運、胃失和降、肝氣不舒。

治以清利濕熱,開結(jié)降逆,健脾和胃,仿半夏瀉心湯加郁金10g、白術(shù)10g、丹參15g。藥用七劑,惡心消失,腹脹緩解,精神好轉(zhuǎn),食納稍增加。守上方再用七劑,脘腹脹滿基本消失,飲食大增,小便轉(zhuǎn)清,大便正常。復(fù)查肝功能:膽紅質(zhì)為31umol/L,ALT為85u。此后改用疏肝、健脾、養(yǎng)陰等治法為主,用藥月余,諸證消失,肝功能正常,痊愈出院。

慢性遷延型肝炎多由急性肝炎治療不當(dāng)、濕熱未清轉(zhuǎn)化而來。濕熱留戀于肝，遏肝乘脾，脾虛不運，肝胃不和。運用半夏瀉心湯加減，以開結(jié)泄熱，和胃降逆。使?jié)駸岬们?，脾運胃和，肝氣條達(dá)而病去。（3）中焦?jié)駸?氣機不暢

半夏瀉心湯實為消化道疾病的良方，這已為眾多醫(yī)家所認(rèn)同。辨證屬胃寒腸熱、或中焦?jié)駸?氣機不暢、虛實夾雜、升降失調(diào)者皆可用之。其主癥可見心下痞、或脹痛、或干嘔、下利、腸鳴等。

萬強用半夏瀉心湯治療膽汁反流性胃炎：患者向某以胃脘痞滿兩年,加重1月為主訴入院。入院癥見胃脘痞滿不舒,納差,乏困無力。入院查:脈緩,舌淡紅苔薄黃。胃鏡診斷為膽汁反流性胃炎。西醫(yī)診斷同胃鏡檢查。中醫(yī)診斷:胃痛,證屬中焦?jié)駸?氣機不暢。治法:清熱化濕,和胃降逆,處以半夏瀉心湯加減:黃芩、半夏、厚樸、代赭石、延胡索、黨參各10g,干姜3g,黃連、炙甘草各6g,枳實12g,治療20d癥狀消失出院。(萬強.半夏瀉心湯在消化道疾病中的臨床應(yīng)用.陜西中醫(yī)，2005，26(3)：273)

患者素有胃脘痞滿，今又見納差,乏困無力，脈緩,舌淡紅苔薄黃等脈癥，為脾虛不運，濕熱困阻，致氣機升降失調(diào)，故以清熱化濕，和胃降逆之半夏瀉心湯治之，以收全效。這是因為半夏瀉心湯諸癥的形成,與脾虛而氣滯濕阻相關(guān)。

心下痞的產(chǎn)生,正是氣滯與濕濁相互膠結(jié)的結(jié)果。濕濁內(nèi)聚,非陽不開,而陽性走散,以辛為最,故以半夏、干姜辛開濕濁,二藥配伍,相輔相成,再加厚樸、代赭石以行氣降逆，可在行氣開結(jié)的同時,達(dá)到去濕泄?jié)岬男Ч?使?jié)裆⒔Y(jié)開,痞滿得愈；黃芩黃連苦寒,又有清肅燥濕之功,在辛開濕濁的同時,配以苦泄清熱燥濕之品,才能使?jié)駸釓南露?濕濁隨燥而化。方中炙甘草、黨參則用以健脾扶正，使邪去而正安。(4)濕熱內(nèi)停，清竅不利

半夏瀉心湯的作用針對脾胃虛弱，濕熱蘊蒸，清氣不升，濁氣不降等癥而運用。臨床不僅內(nèi)科常見的腸胃病證常用本方治療，而耳鼻喉和口腔等疾病應(yīng)用該方亦不乏其例。

沈秒勤治陳某耳鳴(濕熱蘊蒸)案，足以說明其應(yīng)用已超出了腸胃病的范圍了。陳某，男，42歲，1980年4月6日初診。耳鳴閉塞，頭脹30余天。一周前經(jīng)五官科檢查無異常，察其形體尚盛，苔黃膩而潤，脈濡數(shù)，詢其病史，大便不實半年余，多則一日兩次。辨證:脾胃虛弱，濕熱蘊蒸，清竅為之不利。治法:瀉熱除濕，甘溫補脾，以利清竅。方藥:法半夏10g，黃連5g，黃芩10g，干姜3g，黨參12g，炙甘草6g，大棗6枚，陳皮10g。服藥五劑，耳鳴減少，膩苔漸化，繼服7劑，耳鳴己失，大便成形。隨訪半年未發(fā)。（沈秒勤．半夏瀉心湯臨床應(yīng)用．江西中醫(yī)藥．1983，14（6）：29）《內(nèi)經(jīng)·通評虛實論》說:“頭痛耳鳴，九竅不利，乃脾胃之所生也?！北景钢Q乃因乃脾胃虛弱，濕熱蘊蒸，濁氣上升以致清竅不利所成。水濕內(nèi)停，濕郁日久而生熱，內(nèi)有濕熱則見大便不成形，舌苔黃膩；濕熱內(nèi)停，氣機升降失常，清氣不升，濁陰不降，清竅不利則生耳鳴閉塞。取半夏瀉心湯，瀉熱除濕，甘溫補脾，加陳皮調(diào)暢脾胃氣機，諸藥合用，以和其中，則耳鳴得愈。4、旋覆代赭湯的臨床運用

原文161條曰:“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！碧柋碜C，發(fā)汗或吐下后，表邪雖得解除，但由于吐下傷于脾胃，運化失職，水濕內(nèi)聚生痰，造成胃虛而痰阻氣滯，本方則為胃虛痰阻，噫氣不除而設(shè)。因本方具有降逆化痰、益氣和胃的作用，根據(jù)異病同治的原則,在臨床上用于中焦氣化無力,升清降濁失權(quán),脾胃運化障礙或臟腑功能失調(diào)所致的心下痞硬，噫氣不除，頭昏頭痛、惡心嘔吐、眩暈等證，均可收到較好療效。(1)胃虛氣逆，痰氣交阻（呃逆）

胃主受納而腐熟水谷，其氣下行，以和降為順。若因邪氣犯胃，或胃虛痰阻，氣機失降而上逆則易見到嘔吐或呃逆。

劉某,女,42歲,嘔吐反復(fù)發(fā)作30余年。近幾年來發(fā)病頻繁,由開始數(shù)月一發(fā),到3~5日一發(fā),雖經(jīng)藥物治療效果不佳而求治于中醫(yī)。自述每發(fā)則食后盡吐,夾雜清水痰涎,胸脘痞悶,吐后臥床休息,3~4餐飲食不能進(jìn),漸次好轉(zhuǎn),苔白膩,脈細(xì)滑。排除肝、膽疾病。胃鏡報告淺表性胃炎,伴輕度糜爛。證屬胃虛氣逆，痰氣交阻。治宜益氣和胃,降逆止嘔,化痰下氣。方用旋覆代赭湯加味：旋覆花15g(包),代赭石30g,黨參15g,法半夏15g,茯苓12g,砂仁10g(后下),臺烏6g,甘草6g,生姜5片,大棗3枚。水煎服,每日一劑。3劑后諸癥好轉(zhuǎn),嘔吐未發(fā)。繼以上方6劑,脘痞消失,嘔吐未發(fā),舌淡紅,苔白微膩,脈細(xì)。為鞏固療效,上方去臺烏,改法半夏為清半夏12g,代赭石15g,續(xù)服12劑。隨訪1年未再發(fā)病,食增體健。

本例患者嘔吐反復(fù)發(fā)作30余年,久病不愈,胃氣日虛,氣逆日甚,痰氣交阻,氣機升降失常,故嘔吐日趨加重;胸脘痞悶,頭暈嗜臥,乃清氣不升,濁陰不降所致,舌淡紅,苔白微膩,脈細(xì)為胃虛痰滯之象。

故治以降逆止嘔,益氣和胃,化痰下氣之旋覆代赭湯加味,旋覆花降氣化痰,代赭石重鎮(zhèn)降逆,二藥配伍,善治胃失和降所致的噯氣、呃逆、嘔吐等癥,為方中主藥,配半夏、生姜降逆和胃,化痰散結(jié),為輔藥;黨參、茯苓、甘草、大棗益氣和胃;臺烏、砂仁、沉香既降逆止嘔,又能溫中行氣。正合“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之意。諸藥合用,使中焦健運,痰濁得除,清升濁降,脘痞嘔吐等癥得解。(2)肝氣郁結(jié),痰涎凝聚(梅核氣)

旋覆代赭湯臨床常用于治療肝氣不暢而痰濁內(nèi)阻之證。痰氣互結(jié)的原因多為情志所傷。因心情抑郁、肝氣郁結(jié)必乘克于脾，脾失健運則積濕生痰，痰氣互結(jié)阻于咽喉，患者自覺咽喉中有異物感，無疼痛，咯之不出，咽之不下，不礙飲食，時輕時重，伴精神抑郁，胸脅脹痛，納呆，困倦，消瘦，婦女月經(jīng)不調(diào)，舌暗，脈弦。中醫(yī)稱之為梅核氣病。常以疏肝解郁，消痰散結(jié)之法治之。

魏某,自述平素急躁易怒,常郁悶不樂。一月前于生氣后進(jìn)食,即覺有物滯留于咽部,吞之不下,吐之不出,情志舒暢時可暫緩解,生氣后癥狀加劇,伴心下痞硬,兩脅脹悶,噫氣稍舒,診見:舌苔白膩,脈弦。處方:旋覆花(包)9g,代赭石15g,半夏9g,生姜9g,甘草6g,大棗3枚,厚樸5g,茯苓9g,蘇葉4g。每日1劑,水煎分3次溫服。二診:服上方7劑后咽部異物感消失,余癥減輕,上方續(xù)服5劑,并囑其保持精神樂觀,避免生氣。三診:諸癥悉除,囑服逍遙丸二周以善后。

本病西醫(yī)或稱之為“癔球癥”，屬于慢性咽喉炎、神經(jīng)官能癥等病范疇，好發(fā)于成年女性。多由情志不暢，肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上逆，結(jié)于咽喉；或肝郁脾滯，津液不得輸布成痰，痰氣結(jié)于咽喉引起。臨床多用半夏厚樸湯治之。然而本例患者伴心下痞硬,噫氣稍舒等癥,故處以旋覆代赭湯加減。原方去黨參之壅滯；加厚樸、茯苓、蘇葉,與半夏、生姜等相伍,亦有半夏厚樸湯之意。諸藥共奏降逆化痰,行氣解郁之功,故本證用之，收效甚佳。(3)肝脾陰虛,胃氣上逆(失眠)

不寐常為心火所致，但如若長期罹患脾胃疾病，或飲食不節(jié)，脾胃受傷，或積為痰熱，壅遏中焦，胃氣失和，胃氣上逆而致臥寐不安，亦為臨床所常見。

患者劉某,女,60歲。以“入睡困難,多夢易醒3年”為主訴就診?；颊哂小奥晕秆住辈∈?年余,經(jīng)常納差,腹脹,噯氣,大便溏瀉。曾在門診應(yīng)用中西藥治療,效果不佳。近3年來,每晚睡眠時間不足4h,入睡困難,睡著后容易驚醒,醒后再不能入睡,煩躁易怒,飲食乏味,進(jìn)食后腹脹,噯氣,大便溏瀉,舌紅少苔,右關(guān)脈弦。證屬肝脾陰虛,胃氣上逆。擬方:旋覆花8g(包煎),代赭石(先煎)、生龍齒(先煎)、太子參各30g,生地、百合、生山藥、茵陳各20g(后下),沙參,酸棗仁各18g,麥冬15g,枳殼12g,炙甘草6g。

該藥服用1周后,自覺精神,食欲好轉(zhuǎn),煩躁減輕,進(jìn)食后腹脹明顯減輕,睡眠后不易驚醒,做夢減少,只是入睡改善不明顯,但沒有加重的情況,綜合判斷該方已切中病機,陰虛之證尚沒有明顯改善,效不更方,再進(jìn)10劑后患者失眠癥狀基本解除。而且多年胃病癥狀也消失了。

本案患者以“入睡困難,多夢易醒”為主訴就診，屬“不寐”范圍，但患者伴隨癥狀主要是胃腸癥狀,諸如納差,飲食乏味,腹脹,噯氣,便溏等,這正是“胃不和則臥不安”的表現(xiàn),可見脾胃功能正常與否與睡眠關(guān)系十分密切,由于脾胃虛弱，運化失常，故常見納差，飲食乏味，大便溏爛等；脾胃失運而痰濁內(nèi)生，痰阻氣滯則見腹脹、噯氣等；脾胃不足，肝木失于滋養(yǎng)，肝陰不足，肝火過旺則擾于心神而見煩躁易怒，失眠多夢等癥。舌紅少苔,右關(guān)脈弦亦為肝脾不足，痰阻胃逆之象。

故辨證為肝脾陰虛,胃氣上逆。以旋覆代赭湯加味治療，是以本方能鎮(zhèn)逆潛陽，和胃化痰，對癥治療，收效顯見。上方以代赭石、生龍齒、旋覆花鎮(zhèn)逆氣,潛陽入陰;陽能入陰,神能守舍故睡眠得以改善；合用茵陳則使鎮(zhèn)潛不致太過,更有益肝舒肝作用,所以煩躁易怒得以治愈。太子參、生地、沙參、麥冬、酸棗仁、炙甘草益氣養(yǎng)陰,達(dá)到陰陽平秘，精神乃治的作用；百合、枳殼、生山藥合太子參健脾益氣,理氣使補陰而不膩胃,合代赭石、旋覆花降逆氣而去痰濁，故噯氣、腹脹等癥消失。

(4)痰濁上蒙,清陽不升(眩暈)

脾主運化，胃主受納。若因飲食所傷，或思慮勞倦，均可傷及脾胃，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，使清陽不升，濁陰不降；或痰阻郁久化火，痰火上擾而發(fā)為眩暈，為臨床常見。其治常以健脾和胃，化痰降逆為大法。旋覆代赭石湯亦為常用之方。

陳某,女,56歲。患者早上起床時,突然頭暈?zāi)垦?繼之感覺房屋旋轉(zhuǎn),人欲跌倒,頭昏腦脹,不能旋轉(zhuǎn)視物,惡心，嘔吐痰涎,夜寐不安,甚是痛苦。西醫(yī)診為美尼爾氏證。查其舌質(zhì)淡、苔白膩,脈濡滑。患者素日脘腹痞悶,噯氣頻作,神疲乏力,納呆肢懶。辨證為胃虛痰濁中阻,上蒙清竅,清陽不升。治宜和胃化痰,升清降濁。方用旋覆代赭石湯加味;旋覆花(布包)、茯苓、生姜各15g,代赭石30g,半夏9g,炒棗仁20g,遠(yuǎn)志、厚樸、陳皮、枳實各10g,炙甘草6g,大棗5枚,水煎服。服藥5劑,噯氣嘔吐、脘腹痞滿癥狀減輕,食欲增加,眩暈、睡眠好轉(zhuǎn),續(xù)服5劑,諸癥皆愈。

本例患者以眩暈為主訴就診,究其原因，仍由胃虛不運，痰氣內(nèi)阻,清陽不升,濁陰不降所致。痰濁上逆，蒙蔽清竅，故見頭暈?zāi)垦?，頭昏腦脹，不能旋轉(zhuǎn)視物亦為清陽不升所致；痰濁中阻，濁氣不降，故見惡心嘔吐，脘腹痞悶,噯氣頻作則系條文中所云“噫氣不除”癥,神疲乏力,納呆肢懶，夜寐不安均系脾陽不振之癥。故選用旋覆代赭湯加味,和胃化痰,降氣安神,使痰涎消,清陽升濁陰降,諸證皆愈。5、白虎湯及白虎加人參湯的臨床運用

白虎湯及白虎加人參湯是臨床治療陽明里熱證的主方。其作用在于辛寒清熱，仲景雖為陽明經(jīng)而設(shè)，但臨床應(yīng)用卻極為廣泛，無論傷寒、溫病、時疫等諸多熱病，大凡外邪離表，里熱熾盛，尚未成實而出現(xiàn)壯熱、煩渴、大汗出、脈洪大有力者，均可用之。現(xiàn)代臨床己廣泛應(yīng)用這兩個方治療多種感染性和傳染性疾病，如流腦、乙腦、出血熱、中暑、糖尿病、肺炎、流感、敗血癥、產(chǎn)后高熱以及皮膚科、五官科的多種疾病。(1)暑傷氣津

中暑之證，多為暑熱之邪直犯陽明，由于熱邪較重，每每易于內(nèi)兩清竅而產(chǎn)生危重之證，應(yīng)積極搶救以防傳變。

患者男性，1994年7月16日初診。夏令勞作于烈日下，下午收工后，即發(fā)熱惡寒頭痛。自服感冒藥無效.次日來診。T39.5℃。捫之灼手，汗出蒸蒸，面赤氣粗，煩渴引飲，頭脹痛，微惡風(fēng)寒，苔黃而燥，脈洪大無力。屬暑傷氣津。擬白虎加人參湯加味：石膏50g(先煎)，知母、花粉、蘆根、麥冬、石斛各15g.，甘草6g，人參l0g(另燉)，粳米1撮。服2劑，諸癥悉平。

本案患者診時見發(fā)熱頭痛惡寒，初看邪似在表，但若邪在表之頭痛惡寒必?zé)o汗或少汗，且脈必浮。今病人無面赤氣粗，心煩燥渴諸癥。雖頭痛惡寒，但其痛為烘熱脹痛，惡寒輕微，脈洪大，渴飲汗多，屬暑熱之邪上蒸頭目，熱熾汗泄，傷及氣津。故用白虎加人參湯加味以清氣泄熱，益氣生津而治愈。(2)厥陰熱厥《傷寒論》335條云：“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”。這里論述的是邪熱深伏，陽氣內(nèi)郁，以致陰陽氣不相順接而出現(xiàn)四肢厥冷的證侯。厥應(yīng)下之已包括了清泄之法，臨床上出現(xiàn)熱厥之證，未見腑實者多以白虎湯治之，若腑實已成則可考慮用承氣湯下之。劉渡舟治呂某熱厥案，正好說明其理。呂某，男，48歲，農(nóng)民。初秋患外感，發(fā)燒不止，體溫高達(dá)39．8℃，到本村醫(yī)務(wù)室注射“安基比林”等退燒劑，旋退旋升。四五日后，發(fā)熱增至40℃，大渴引飲，時有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黃，脈滑而大。

此乃陽熱盛于內(nèi)，格陰于外，陰陽不相順接的“熱厥”之證。治當(dāng)辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽之氣互相順接而不發(fā)生格拒。急疏白虎湯：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。

僅服兩劑，即熱退厥回而病愈。(陳明等編著.劉渡舟臨證驗案精選.北京：學(xué)苑出版社，1996)編者按：厥陰病，有正邪交爭，陰陽消長的特點。如果陽熱內(nèi)盛而格陰于外，以致陰陽之氣不相順接，就會形成雖發(fā)熱卻手足厥冷的“熱厥”證。且陽熱愈盛，陰陽格拒之勢越重，則手足厥冷也就愈深，張仲景所謂“熱深者，厥亦深；熱微者，厥亦微”。熱厥的辨證特點是發(fā)熱在前，手足厥冷在后。本案厥冷、發(fā)熱、口渴，脈滑大，為陽熱郁遏于氣分，陽氣不能外達(dá)。正如《傷寒論》所說：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。白虎湯大辛大寒，善于清解氣分之熱，無論傷寒還是溫病，凡邪熱不解，口渴、脈洪大，或陽熱內(nèi)盛格陰于外，手足厥冷等癥，皆可使用。值得提醒人們注意的是，方中的主藥石膏應(yīng)因證、因時而增損。臨床辨證凡屬大熱彌漫全身，陽明經(jīng)腑皆熱，汗出、口渴者方可放膽使用。對“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解”者，則不可使用。否則，易使外邪冰伏不解，變生諸端，則禍不旋踵。(3)肺熱喘咳

臨床使用白虎湯,常以肺胃實熱為基本指征,前已述及，凡病尚未成實而出現(xiàn)壯熱、口干多飲、大汗出、大便秘結(jié)或正常,舌尖紅,苔薄黃或薄白而干,脈滑數(shù)或洪大有力者，均可用之。白虎湯加味廣泛運用于臨床各科,在治療常見病、多發(fā)病及眾多急性熱病中,如感冒發(fā)熱、肺熱咳喘、風(fēng)濕熱痹、濕溫發(fā)熱等眾多病證,均能獲較好療效。

陳勇治肺熱咳喘案載：劉某.男，47歲，1996年5月8日初診。感寒發(fā)熱、頭痛、喘咳不止。自服通宣理肺丸后稍有好轉(zhuǎn)。后又復(fù)感風(fēng)寒，致高熱2日不退，T39.7℃，渴喜冷飲，面赤心煩，咳喘胸痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)有力。辨為肺熱喘咳。治以清熱化痰，止咳平喘。

擬白虎湯加味：石膏50g(先煎)，知母、桑皮、瓜萎、黃芩各15g,粳米1撮，浙貝母、黃連各l0g，蘇子、桔梗、銀花、連翹各12g，甘草6g。以此方為主隨癥加減，連進(jìn)6劑，熱漸退，喘咳止。后以養(yǎng)陰清熱調(diào)理而愈。[陳勇.白虎湯臨床應(yīng)用舉隅.實用中醫(yī)藥雜志，2002，18(9)：41]。

本案患者因感寒后未得表解，而入里化熱，內(nèi)外合邪而致肺熱熏蒸，灼津成痰，痰熱壅肺，肺失肅降而致喘咳，故以白虎湯加銀翹芩連清熱解毒;桑白皮清熱平喘;蘇子、瓜萎、浙貝母、桔梗降氣平喘、止咳化痰.使肺熱清，痰濁化，諸癥自平。本案亦說明，應(yīng)用白虎湯時，若具備四大癥狀，當(dāng)以白虎湯四味藥為主，但因臨床癥狀多端，應(yīng)隨證靈活加減應(yīng)用，方能取得佳效。本證因邪已入里化熱，煉熱為痰，痰熱壅肺，故于本方中加入清熱化痰之藥，使療效更好。(4)肺胃熱盛，氣陰兩傷

白虎加人參湯常用以治療陽明里熱熾盛，傷津較重，或津氣兩傷的病證。劉渡舟治李某某，男，52歲，患者有糖尿病史。診見口燥渴多飲，飲水后復(fù)渴，有飲水不能解渴之勢。雖多飲，但小便卻黃，納食減，神疲體乏，大便正常。脈大而軟，舌質(zhì)紅無苔。證屬肺胃熱盛，氣陰兩傷所致。治療當(dāng)以清上、中之熱而滋氣陰之虛為宜。生石膏40g、知母10g，炙甘草6g，粳米—大攝，人參l0g，花粉10g。上方服與劑后，口渴大減，體力與精神均有好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)用益胃陰法：沙參12g，玉竹12g，麥冬30g，花粉10g，知母6g，太子參15g，甘草6g等。連用10余劑，證情逐漸穩(wěn)定，遂改用丸藥鞏固療效。(劉渡舟.經(jīng)方臨證指南.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社.1993)。

本案用白虎加人參湯的指征是因為病人具有明顯的氣陰兩傷之脈癥，病者口燥渴多飲，飲水后復(fù)渴，有飲水不能解渴之勢，實系胃熱津傷較甚，納食減，神疲體乏，脈大而軟，又屬氣傷之象，臨床上糖尿病患者每每易出現(xiàn)此等證侯，只要符合氣津兩傷之病機，均可以本方治療，收效顯見。6、豬苓湯的臨床運用《傷寒論》陽明病篇223條“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”；少陰病篇319條云“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！眱善臈l文雖同治以豬苓湯，但其發(fā)病過程則不同，223條是陽明熱證誤用下法之后，津液已受傷，然余熱卻未清，造成水熱互結(jié)于下焦，故其證見脈浮發(fā)熱、渴欲飲水，小便不利等癥狀；319條則是少陰陰虛，邪從熱化，灼傷津液，水氣不利而成陰虛有熱，水熱互結(jié)，故證見小便不利，咳而嘔渴，心煩不得眠等癥狀。本方組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍精當(dāng),集利水、清熱、滋陰數(shù)功于一爐,用以治療陰虛水熱互結(jié)之證。有滋陰而不礙水,利水而不傷陰之特長。張仲景針對陰虛水熱互結(jié)的病機而設(shè),具有清熱利水作用,為后世開創(chuàng)滋陰利水治法的先河。被后世醫(yī)家廣泛用于臨床各科疾病的治療,取得了較為理想的效果。

有學(xué)者作過病案統(tǒng)計,豬苓湯治療的疾病是以泌尿系統(tǒng)疾病為主,如腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等，還有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及傳染病、寄生蟲病等。

陰虛有熱,氣不攝血(尿血)

陰虛有熱，虛火內(nèi)熾，灼傷腎及膀胱的脈絡(luò)，血液滲入水道常見到尿血。由陰虛內(nèi)熱引起的血尿，多由煩勞過度，耗傷陰血，治應(yīng)滋陰降火。

張某尿血，1995年3月26日就診。3個月前,忽覺小便次數(shù)及尿量明顯減少,尿如洗肉水樣,無澀痛。尿常規(guī)檢查:紅細(xì)胞(++++),白細(xì)胞(+),蛋白(+)。尿沉淀直接涂片未發(fā)現(xiàn)異常。曾服中藥50余劑不效。刻診:小便仍見短少,肉眼血尿,伴咽干,氣短乏力,動則汗出,舌質(zhì)紅,苔白,脈細(xì)弱。診為血尿。證屬陰虛有熱,氣不攝血。治以豬苓湯加味:豬苓15g,茯苓30g,澤瀉15g,滑石15g,阿膠12g(烊化),女貞子15g,旱蓮草30g,黨參15g,白術(shù)12g。服藥6劑,尿色轉(zhuǎn)淡,諸癥減輕,尿紅細(xì)胞+++,白細(xì)胞消失,蛋白±。效不更方,上方續(xù)服15劑,諸癥消失,尿檢正常。后囑服六味地黃丸、歸脾丸,鞏固療效。

患者由于陰虛有熱，水熱互結(jié)，膀胱不能化水,故見小便短少；陰虛火熾，灼傷脈絡(luò)，脾腎陰虛，氣不攝血，故見肉眼血尿；腎陰虛，津液不能上承則咽干；氣短乏力,動則汗出均為氣虛不固所致；陰虛內(nèi)熱，傷及氣血，故見舌質(zhì)紅,苔白,脈細(xì)弱。證屬陰虛有熱,氣不攝血。用豬苓湯全方加女貞子、旱蓮草以加強滋腎養(yǎng)血、加黨參、白術(shù)以健脾益氣；用豬苓湯為主治療本證，方藥對癥，故獲效。濕熱傷陰,心腎不交(失眠)

心煩不得眠是豬苓湯的主證之一，陰虛有熱，心火上亢，擾亂神明則心煩不得眠。其病機的主要關(guān)健是腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟火，心火獨亢，故不寐為常見證之一。伍炳彩等治失眠(神經(jīng)官能癥)案記:吳某某,女,35歲,農(nóng)民,1978年6月21日初診。患者頭昏失眠兩月余,頭昏厲害時伴視物旋轉(zhuǎn),但不嘔吐,走路需人攙扶,膽小易驚,不敢過馬路,失眠多夢,口渴不欲多飲。其夫為醫(yī)師,曾用中藥養(yǎng)陰安神、補氣養(yǎng)血安神等方劑,治療無效,又用西藥鎮(zhèn)靜劑,亦無好轉(zhuǎn)。某附院內(nèi)科及神經(jīng)科檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷為神經(jīng)官能癥。診時癥如上述,小便黃短偶有熱感,大便偏干,口稍粘,面隱紅,舌紅苔白,脈沉細(xì)弦,尺脈更沉。

證屬下焦?jié)駸醾?腎陰不能上濟心火,以致心腎不交。擬豬苓湯加減:豬苓10g,云茯苓10g,滑石15g,澤瀉10g,阿膠10g,夜交藤10g,酸棗仁10g。5劑。6月27日二診:服上方后,小便轉(zhuǎn)長、轉(zhuǎn)清、偶有灼熱感,心悸、失眠、頭昏均減輕,仍守原方再進(jìn)5劑。以后患者曾來診幾次,因病情逐日好轉(zhuǎn),病因病位未變,故守原方不變,共服藥25劑,諸癥消失。

作者按：本例之所以辨證為下焦?jié)駸醾幎滦哪I不交,因其脈沉細(xì)弦,是為陰血不足之脈,尺脈沉說明其陰血不足在下焦腎;小便灼熱及口粘,乃是有濕熱之象。綜合來看,故屬濕熱傷陰可知。下焦腎陰不足,不能上濟心火,所以心煩失眠?！秱摗吩?“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?！惫蔬x用豬苓湯治療,取得了較好的療效。[伍炳彩伍建光·《金匱要略》方的臨床應(yīng)用.江西中醫(yī)藥，2001，32(1)：4](3)濕熱相搏，泄瀉傷陰

濕熱泄瀉為臨床常見病證，有感受外邪，亦有飲食所傷而致。若脾虛濕盛，復(fù)感邪熱，每易造成濕熱相搏致瀉。泄瀉—成，又易傷陰，造成虛實挾雜，水熱互結(jié)，常見陰虛局面。

梁某，男，4歲。1994年6月13日就診?；純盒篂a清水樣大便7天。曾在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院治療。服藿香正氣丸、保濟九、枳術(shù)導(dǎo)滯湯、土霉素、痢特靈，靜滴氯化鈉加慶大霉素等中西藥，但泄瀉難止，后其母帶來本院門診治療。癥見:泄瀉，瀉如水狀，日行十余次，納呆，眼神倦怠，無淚多啼，舌光絳無苔，脈弦細(xì)數(shù)。查：血象正常，糞便無(++++)血液、黏液。證屬中醫(yī)泄瀉，為濕熱泄瀉傷陰。治宜清熱除濕，育陰止瀉。方用豬苓湯加味：牡蠣：豬苓、阿膠(另烊)各15g，茯苓、澤瀉各12g，滑石、牡蠣各20g。1劑后瀉減，舌上津回，守方加麥冬12g，五味子3g，太子參12g。連服3劑，諸癥俱除，后改參麥加四君子湯善后。

本案患兒以泄瀉水樣大便7天為主訴，根據(jù)其伴隨癥狀分析，屬瀉重傷陰，并有化熱之象?；純貉凵窭Ь?，無淚多啼，舌絳無苔，脈弦細(xì)數(shù)是泄瀉傷陰，陰虛累及腎氣，氣化不利，關(guān)門失禁，水濕壅于大腸，故洞泄不止。血象正常，糞便無血液、黏液說明未兼夾其它外邪。

證既屬濕熱而泄瀉傷陰，治宜清熱除濕，育陰止瀉。方用分利小便的豬苓湯加味，方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石淡滲利水，兼以清熱,阿膠滋陰潤燥,加牡蠣止?jié)瓟筷帲　稖夭l辨》“—甲煎治溫病下后，大便溏甚”之義。水去則熱無所附,水液偏滲膀胱，則泄瀉得止。此亦“利小便以實大便”之效。(4)陰傷有熱，水氣泛濫(水腫)

陰虛有熱，水氣停蓄，水熱互結(jié)下焦，膀胱氣化不行，水氣不化則小便短赤而不利；水氣泛濫則見水腫。《金匱要略》對水氣病的治療，提出“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗”的治療大法。竇伯清醫(yī)案載：郝某，男，17歲，1975年8月上旬就診。顏面、下肢嚴(yán)重浮腫數(shù)日?；颊哂趦稍乱郧案忻拔唇?jīng)治療，又居住新建房舍，地勢潮濕。初起自覺腰痛、疲乏，每天仍堅持田間勞動，十余日后突然出現(xiàn)怕冷、尿頻、尿急、口渴不飲，眼瞼浮腫等癥，遂在當(dāng)?shù)貦z查診斷為“急性腎炎”，轉(zhuǎn)來蘭州治療。來蘭州后，某中醫(yī)錯投以“桂附地黃湯”，服2劑后，即出現(xiàn)顏面、下肢浮腫，口大渴，喜冷飲，尿短赤，大便秘結(jié)，心煩失眠，耳鳴，頭暈，疲乏無力等癥。

尿液化驗檢查：蛋白(+++)，紅細(xì)胞(+++)，膿細(xì)胞(++)，白細(xì)胞(+)。查體：面目俱腫，足背、踝、脛至膝部皆腫，按之沒指，舌苔黃燥，舌尖邊紅。初受外感，失于調(diào)治，風(fēng)邪羈留，又居潮濕之地，風(fēng)水阻遏，肺氣不宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，遂致尿頻、尿急、眼瞼浮腫，證系陽水，應(yīng)投以越婢加術(shù)湯以祛風(fēng)行水，使表解風(fēng)去、水行濕除，為對癥治療。然前醫(yī)誤投桂附地黃湯二劑，以腎陽虛衰、溫補命火治療，有關(guān)門揖賊之弊，使風(fēng)邪化熱，傷陰劫液，而水熱內(nèi)蓄，致使尿赤、便結(jié)、口渴喜飲、心煩失眠等陰虛內(nèi)熱之癥出現(xiàn)。遂遵仲景之意擬豬苓湯加味治之。

處方：豬苓12g茯苓12g澤瀉10g阿膠10g(烊化)滑石12g茅根30g浮萍20g，每日1劑，水煎，分二次服，囑服三劑。本方中豬苓、茯苓甘淡利水，澤瀉、滑石清熱利濕，阿膠滋陰潤燥，加茅根、浮萍以增清熱利水消腫之功。服五劑后，水腫大消，大便得解，但仍干秘，口渴減輕，余癥未減，診脈細(xì)數(shù)，舌苔薄黃，舌質(zhì)仍紅，上方去茅根、浮萍，再服五劑。以后經(jīng)20多天診治，再以黃連阿膠湯調(diào)治而愈。(甘肅省中醫(yī)院.竇伯清醫(yī)案.蘭州：甘肅人民出版社，1978)

本例為水腫病患者，究其原因，初起為風(fēng)水，而前醫(yī)誤以里證治，由于外邪入里化熱，傷及其陰，故表現(xiàn)為水氣泛濫而兼陰虛內(nèi)熱，治療既要利水又不能傷陰，滋陰而不助濕，清熱而不礙氣化，應(yīng)用豬苓湯體現(xiàn)了這一治療原則，故療效明顯。7、三承氣湯的臨床運用

陽明病下法主要治療腸腑實熱燥結(jié)證,在具體應(yīng)用時首先應(yīng)仔細(xì)辨析腑實證的臨床表現(xiàn),掌握其辨證的著眼點和主要癥狀,才能確保辨證準(zhǔn)確,立法得當(dāng)。三承氣湯在臨床上的運用，由于方劑組成及適應(yīng)癥不同，故應(yīng)用時當(dāng)作比較。三承氣湯所主病機，雖皆系腑實熱結(jié)，但以其燥熱結(jié)腸、以及其熾盛鴟張程度不同，而又各有所異。簡言之，調(diào)胃承氣湯證是燥熱初結(jié)，其作用偏重于清泄燥熱，用于燥熱偏甚者；小承氣湯證用于燥屎已結(jié)，而痞滿熱結(jié)偏甚者。

大承氣湯是燥熱鴟張，燥屎堅結(jié)，主陽明腑實重證，其作用峻猛，凡痞滿燥實四癥具備者當(dāng)用之。三者都是邪入陽明，入腑成實，逐漸發(fā)展深入的不同階段，可以認(rèn)為是因燥熱熾盛鴟張、燥熱結(jié)腸或?qū)е略锸盒纬啥鸩煌潭戎^發(fā)病理變化所變見的不同病變證型。(1)少陰