電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(-試行)

電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(-試行)電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(-試行)電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(-試行)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(-試行)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)試行中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局二○○九年十二月目錄一、前言 3二、電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu) 4（一）基本概念 4（二）系統(tǒng)架構(gòu) 5三、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源 6（一）基本內(nèi)容 61、病歷概要 62、門（急）診診療記錄 73、住院診療記錄 84、健康體檢記錄 95、轉(zhuǎn)診（院）記錄 96、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告 97、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 9（二）信息來(lái)源 9四、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 12（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則 12（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 131、電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 132、電子病歷臨床文檔信息模型 153、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) 164、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) 18

一、前言中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。在加強(qiáng)我國(guó)衛(wèi)生信息資源規(guī)劃和信息標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，重點(diǎn)推動(dòng)以人的健康為中心、以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)與業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，逐步建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間以及相關(guān)部門之間統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)模式。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，著力推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代管理和信息技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)解決社會(huì)關(guān)注的“看病難、看病貴”等問(wèn)題。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來(lái)源。標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷及以其為核心的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個(gè)人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)，不僅能保證居民健康檔案“數(shù)出有源、數(shù)出有據(jù)”，還能有助于落實(shí)、規(guī)范臨床路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程監(jiān)管，提高醫(yī)療救治水平與應(yīng)急指揮能力。按照國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的總體部署，為加強(qiáng)我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，自2008年起衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組、衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)、統(tǒng)計(jì)信息中心,衛(wèi)生部有關(guān)業(yè)務(wù)司局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部門共同組織相關(guān)業(yè)務(wù)單位、醫(yī)科院校、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大批專家，開(kāi)展了國(guó)家電子病歷信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究，以及數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)示范建設(shè)，取得了包括《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》在內(nèi)的多項(xiàng)重要成果。《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》是我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域制定、發(fā)布的首部國(guó)家級(jí)具有中西醫(yī)結(jié)合特點(diǎn)的電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)基本規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。主要包括兩部分內(nèi)容，第一部分是“電子病歷基本架構(gòu)”，包括（1）電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，（2）電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源；第二部分是“電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)”，包括（3）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，（4）電子病歷臨床文檔信息模型，（5）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（6）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷的各項(xiàng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)不斷研究和補(bǔ)充完善的過(guò)程，將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際需要在今后應(yīng)用中不斷優(yōu)化、不斷發(fā)展。二、電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)（一）基本概念電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。（二）系統(tǒng)架構(gòu)電子病歷是居民健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。健康檔案對(duì)電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)遵循健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時(shí)序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的三個(gè)維度是（1）生命階段、（2）健康和疾病問(wèn)題、（3）衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或干預(yù)措施），在電子病歷中分別體現(xiàn)為（1）就診時(shí)間、（2）疾病或健康問(wèn)題、（3）醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。電子病歷以居民個(gè)人為主線，將居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的歷次就診時(shí)間、疾病或健康問(wèn)題、針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)以及所記錄的相關(guān)信息有機(jī)地關(guān)聯(lián)起來(lái)，并對(duì)所記錄的海量信息進(jìn)行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。電子病歷系統(tǒng)架構(gòu)的三維坐標(biāo)軸上，某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示居民個(gè)人在特定的就診時(shí)間，因某種疾病或健康問(wèn)題而接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)所記錄的臨床信息數(shù)據(jù)集。理論上一份完整的電子病歷是由人的整個(gè)生命過(guò)程中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所產(chǎn)生和被記錄的所有臨床信息數(shù)據(jù)集構(gòu)成。三、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為：1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過(guò)敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。（3）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。2、門（急）診診療記錄主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。（2）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。（3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。（4）門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、生命體征測(cè)量記錄、注射輸液巡視記錄等。（5）檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄和檢驗(yàn)記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動(dòng)力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。（6）知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。3、住院診療記錄主要包括住院病案首頁(yè)、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、出院記錄、知情告知信息等九項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）住院病案首頁(yè)：分為住院病案首頁(yè)和中醫(yī)住院病案首頁(yè)。（2）住院志：包括入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。（3）住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。（4）住院醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。（5）住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產(chǎn)記錄兩部分。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)記錄和自然分娩記錄等。（6）住院護(hù)理記錄：包括護(hù)理操作記錄和護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃兩部分。護(hù)理操作記錄，住院與門診相同；護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃包括入院評(píng)估記錄、護(hù)理計(jì)劃、出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。（7）出院記錄：無(wú)子記錄。（8）檢查檢驗(yàn)記錄：與門診檢查檢驗(yàn)記錄相同。（9）知情告知信息：與門診知情告知信息相同。4、健康體檢記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。5、轉(zhuǎn)診（院）記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。6、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報(bào)的各類法定醫(yī)學(xué)報(bào)告信息。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、傳染病報(bào)告、出生缺陷兒登記等。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、保存和使用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。（二）信息來(lái)源電子病歷的信息內(nèi)容主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健對(duì)象）提供臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（統(tǒng)稱為業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄）。醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中與電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要有16類、62項(xiàng)，見(jiàn)表1。實(shí)際臨床工作中業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的表現(xiàn)形式為各種業(yè)務(wù)記錄表單，業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄與業(yè)務(wù)記錄表單為一對(duì)一、或一對(duì)多的關(guān)系。根據(jù)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范和實(shí)際應(yīng)用需要，電子病歷中各業(yè)務(wù)域的信息內(nèi)容分別由若干相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄有機(jī)組合、抽取而成，并具有一定的靈活性和可擴(kuò)展性，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)改革發(fā)展的需要。參見(jiàn)附錄一：《電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖》。表1電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（一級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（二級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄EMR01病歷概要00EMR010001患者基本信息EMR010002基本健康信息EMR010003衛(wèi)生事件摘要EMR010004醫(yī)療費(fèi)用記錄EMR02門(急)診病歷00EMR020001門(急)診病歷EMR020002急診留觀病歷EMR03門(急)診處方00EMR030001西醫(yī)處方EMR030002中醫(yī)處方EMR04檢查檢驗(yàn)記錄00EMR040001檢查記錄EMR040002檢驗(yàn)記錄EMR05治療處置記錄EMR0501一般治療處置記錄EMR050101治療記錄EMR050102手術(shù)記錄EMR050103麻醉記錄EMR050104輸血記錄EMR0502助產(chǎn)記錄EMR050201待產(chǎn)記錄EMR050202剖宮產(chǎn)記錄EMR050203自然分娩記錄EMR06護(hù)理記錄EMR0601護(hù)理操作記錄EMR060101一般護(hù)理記錄EMR060102特殊護(hù)理記錄EMR060103手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104生命體征測(cè)量記錄EMR060105注射輸液巡視記錄EMR0602護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃EMR060201入院評(píng)估記錄EMR060202護(hù)理計(jì)劃EMR060203出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR07知情告知信息00EMR070001手術(shù)同意書EMR070002特殊檢查及治療同意書EMR070003特殊藥品及材料使用同意書EMR070004輸血同意書EMR070005病重（危）通知書EMR070006麻醉同意書EMR08住院病案首頁(yè)00EMR080001住院病案首頁(yè)EMR080002中醫(yī)住院病案首頁(yè)EMR09住院志00EMR090001入院記錄EMR09000224小時(shí)內(nèi)入出院記錄EMR09000324小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄EMR10住院病程記錄00EMR100001首次病程記錄EMR100002日常病程記錄EMR100003上級(jí)查房記錄EMR100004疑難病例討論EMR100005交接班記錄EMR100006轉(zhuǎn)科記錄EMR100007階段小結(jié)EMR100008搶救記錄EMR100009會(huì)診記錄EMR100010術(shù)前小結(jié)EMR100011術(shù)前討論EMR100012術(shù)后首次病程記錄EMR100013出院小結(jié)EMR100014死亡記錄EMR100015死亡病例討論記錄EMR11住院醫(yī)囑00EMR110001長(zhǎng)期醫(yī)囑EMR110002臨時(shí)醫(yī)囑EMR12出院記錄00EMR120001出院記錄EMR13轉(zhuǎn)診（院）記錄00EMR130001轉(zhuǎn)診（院）記錄EMR14醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息00EMR140001醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息EMR15健康體檢記錄00EMR150001健康體檢記錄EMR16法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告00EMR160001出生醫(yī)學(xué)證明EMR160002死亡醫(yī)學(xué)證明EMR160003傳染病報(bào)告EMR160004出生缺陷兒登記四、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則1、目的性原則。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體要求，現(xiàn)階段我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間臨床診療信息的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同。2、等同性原則。為實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌、少走彎路，盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國(guó)際、國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)際疾病分類代碼（ICD）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）、HL7臨床文檔架構(gòu)（CDA）等。3、本地化原則。在等同性原則基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)其中不符合中國(guó)實(shí)際的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容增加適當(dāng)?shù)募s束或限制條件，使其更好地滿足我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用需求。4、創(chuàng)新性原則。根據(jù)我國(guó)電子病歷與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的實(shí)際需要，對(duì)目前沒(méi)有現(xiàn)成可用標(biāo)準(zhǔn)的，要及時(shí)組織制定我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用成熟后再提升為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國(guó)“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針和臨床工作實(shí)際，制定適應(yīng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。5、一致性原則。電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)嚴(yán)格遵循各項(xiàng)上位標(biāo)準(zhǔn)，如：WS/T303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則、WS/T305－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范、WS/T306－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則，以及健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范、健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼以及健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)等，以保證電子病歷與健康檔案之間的無(wú)歧義銜接。（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)現(xiàn)階段電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化目的和標(biāo)準(zhǔn)化原則，目前電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括四項(xiàng)內(nèi)容:（1）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，（2）電子病歷臨床文檔信息模型，（3）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（4）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。分述如下：1、電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷主要由臨床文檔組成，臨床文檔是電子病歷中各類業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的基本形式。臨床文檔中的數(shù)據(jù)存在著一定的層級(jí)結(jié)構(gòu)關(guān)系，其中有包含與被包含的關(guān)系，也有按同類屬性相互嵌套的關(guān)系。臨床文檔的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，是電子病歷實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義層數(shù)據(jù)交換與共享的基本要求。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層（見(jiàn)圖1）：（1）臨床文檔：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生和記錄的患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁(yè)、會(huì)診記錄等。（2）文檔段：結(jié)構(gòu)化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語(yǔ)境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過(guò)數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。（3）數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個(gè)數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床文檔的基本單元，具有臨床語(yǔ)義完整性和可重用性特點(diǎn)。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：文檔標(biāo)識(shí)、主訴、用藥等。（4）數(shù)據(jù)元：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過(guò)定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小、不可再細(xì)分的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。圖1電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)2、電子病歷臨床文檔信息模型信息模型是對(duì)所有被描述對(duì)象共同特征屬性的抽象描述，用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，具有穩(wěn)定性和通用性、且獨(dú)立于任何具體的信息系統(tǒng)。臨床文檔信息模型的作用是為電子病歷中不同來(lái)源和用途的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（即臨床文檔），建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架，實(shí)現(xiàn)臨床文檔的結(jié)構(gòu)化表達(dá)和數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見(jiàn)圖2：圖2電子病歷臨床文檔信息模型（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標(biāo)識(shí)信息，如文檔標(biāo)識(shí)、服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)、服務(wù)提供者標(biāo)識(shí)等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數(shù)據(jù)，用于臨床文檔跨機(jī)構(gòu)交換與共享時(shí)的標(biāo)識(shí)、定位和管理。（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內(nèi)容，包含臨床語(yǔ)境。文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，數(shù)據(jù)組為兩級(jí)嵌套結(jié)構(gòu)，見(jiàn)表2。其中，文檔頭包括數(shù)據(jù)組12個(gè)，其中一級(jí)數(shù)據(jù)組10個(gè)，二級(jí)數(shù)據(jù)組2個(gè)；文檔體包括數(shù)據(jù)組64個(gè)，其中一級(jí)數(shù)據(jù)組16個(gè)，二級(jí)數(shù)據(jù)組48個(gè)。3、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元以及數(shù)據(jù)元允許值（值域）的標(biāo)準(zhǔn)化。（1）數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，是按照一定的業(yè)務(wù)規(guī)則將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。其中可以只包含數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)組通過(guò)對(duì)其中的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化賦值而獲得標(biāo)準(zhǔn)化定義。根據(jù)電子病歷基本內(nèi)容規(guī)范和臨床文檔信息模型，本次共制定數(shù)據(jù)組76個(gè)。依據(jù)WS/T303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷臨床文檔中所有數(shù)據(jù)組的分類代碼和數(shù)據(jù)元構(gòu)成。臨床文檔數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)的具體文本，見(jiàn)附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組分類與代碼序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱1文檔標(biāo)識(shí)39用藥史2服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)40系統(tǒng)回顧3個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)41個(gè)人史4個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)42婚姻史5人口學(xué)43月經(jīng)史6聯(lián)系人44生育史7地址45家族史8通信46危險(xiǎn)因素暴露史9醫(yī)保47檢查10衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)48檢查申請(qǐng)11衛(wèi)生服務(wù)者49檢查報(bào)告12事件摘要50影像檢查報(bào)告13主訴（癥狀/體征）51醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)14癥狀：發(fā)熱52檢驗(yàn)申請(qǐng)15癥狀：皮膚黏膜出血53檢驗(yàn)報(bào)告16癥狀：腹痛54檢驗(yàn)標(biāo)本17癥狀：水腫55診斷18癥狀：過(guò)敏（不良反應(yīng)）56操作19體格檢查57手術(shù)20體格檢查：一般狀態(tài)58麻醉21體格檢查：皮膚59用藥22體格檢查：淋巴結(jié)60預(yù)防接種23體格檢查：頭部61輸血24體格檢查：頸部62診療計(jì)劃25體格檢查：胸部63患者提醒26體格檢查：腹部64知情告知27體格檢查：生殖器、肛門、直腸65臨床路徑28體格檢查：脊柱與四肢66中醫(yī)辨證論治29體格檢查：功能（殘疾）67評(píng)估30現(xiàn)病史68治療結(jié)果31傳染病69醫(yī)療質(zhì)量32既往史70診療過(guò)程記錄33疾病（外傷）史71病程記錄34手術(shù)史72醫(yī)囑35診療史73醫(yī)療費(fèi)用36輸血史74護(hù)理37免疫史75健康指導(dǎo)38過(guò)敏史76中醫(yī)“四診”（2）數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，包括簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復(fù)合數(shù)據(jù)元（作為一個(gè)符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語(yǔ)境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須遵循統(tǒng)一的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，才能進(jìn)行無(wú)歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運(yùn)作。針對(duì)電子病歷臨床文檔中的76個(gè)數(shù)據(jù)組，共制定數(shù)據(jù)元465個(gè)（包括復(fù)合數(shù)據(jù)元）、76個(gè)數(shù)據(jù)元值域代碼表。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見(jiàn)附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。4、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床文檔基礎(chǔ)模板臨床文檔基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定臨床文檔基礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，根據(jù)臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的業(yè)務(wù)規(guī)則,通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元的基數(shù)約束以及數(shù)據(jù)元允許值約束，生成各類實(shí)際應(yīng)用的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床文檔，以保證電子病歷數(shù)據(jù)采集和交換的一致性。一個(gè)臨床文檔基礎(chǔ)模板可生成對(duì)應(yīng)的一個(gè)或多個(gè)臨床文檔（業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄），是臨床文檔信息模型的應(yīng)用實(shí)例。其基本構(gòu)件是可重用的數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷相關(guān)的14類、57項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告兩類，參照健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)），共制定臨床文檔基礎(chǔ)模板17個(gè)，見(jiàn)表3。2）臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)臨床文檔基礎(chǔ)模板中所包含的各數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，按照統(tǒng)一的屬性描述規(guī)則進(jìn)行有關(guān)限制性說(shuō)明，包括數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)基礎(chǔ)模板一般對(duì)應(yīng)一個(gè)數(shù)據(jù)集，共制定17個(gè)臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（其中住院病程記錄基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集分為3個(gè)）。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見(jiàn)附錄三：《電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》。表3電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄MT01病歷概要基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)人口學(xué)聯(lián)系人地址通信醫(yī)保事件摘要疾?。ㄍ鈧┦酚盟庒t(yī)療費(fèi)用EMR010001患者基本信息EMR010002基本健康信息EMR010003衛(wèi)生事件摘要EMR010004醫(yī)療費(fèi)用記錄MT02門(急)診病歷基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)地址通信衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者事件摘要主訴(癥狀/體征)體格檢查中醫(yī)“四診”現(xiàn)病史既往史過(guò)敏史家族史檢查申請(qǐng)檢查報(bào)告影像檢查報(bào)告檢查（含病理）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢驗(yàn)申請(qǐng)檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)標(biāo)本診斷診療計(jì)劃診療過(guò)程記錄病程記錄醫(yī)囑EMR020001門(急)診病歷EMR020002門（急）診留觀病歷MT03門(急)診處方基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)聯(lián)系人地址通信醫(yī)保衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者事件摘要診斷用藥病程記錄EMR030001西醫(yī)處方EMR030002中醫(yī)處方MT04檢查檢驗(yàn)記錄基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)地址通信衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者事件摘要主訴（癥狀/體征）手術(shù)史用藥史個(gè)人史檢查（含病理）檢查申請(qǐng)檢查報(bào)告醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢驗(yàn)申請(qǐng)檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)標(biāo)本診斷操作麻醉用藥患者提醒診療過(guò)程記錄EMR040001檢查記錄EMR040002檢驗(yàn)記錄MT05治療處置—一般治療處置記錄基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者事件摘要體格檢查體格檢查：一般狀態(tài)檢查（含病理）檢驗(yàn)標(biāo)本診斷操作手術(shù)麻醉輸血用藥診療計(jì)劃診療過(guò)程記錄醫(yī)療費(fèi)用護(hù)理EMR050101治療記錄EMR050102手術(shù)記錄EMR050103麻醉記錄EMR050104輸血記錄MT06治療處置—助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者事件摘要主訴（癥狀/體征）體格檢查中醫(yī)“四診”既往史生育史醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢驗(yàn)標(biāo)本診斷操作手術(shù)麻醉用藥輸血評(píng)估診療過(guò)程記錄EMR050201待產(chǎn)記錄EMR050202剖宮產(chǎn)記錄EMR050203自然分娩記錄MT07護(hù)理—護(hù)理操作記錄基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者事件摘要既往史過(guò)敏史體格檢查體格檢查：一般狀態(tài)體格檢查：皮膚醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷操作手術(shù)用藥診療過(guò)程記錄護(hù)理EMR060101一般護(hù)理記錄EMR060102特殊護(hù)理記錄EMR060103手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104生命體征記錄EMR060105注射輸液巡視記錄MT08護(hù)理—護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者事件摘要主訴（癥狀/體征）體格檢查體格檢查：皮膚體格檢查：一般狀態(tài)體格檢查：功能（殘疾）既往史過(guò)敏史個(gè)人史家族史診斷用藥評(píng)估診療過(guò)程記錄健康指導(dǎo)EMR060201入院評(píng)估記錄EMR060202護(hù)理計(jì)劃EMR060203出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄MT09知情告知信息基礎(chǔ)模板文檔標(biāo)識(shí)服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)人口學(xué)聯(lián)系人地址通信衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)者輸血史生育史醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷診療計(jì)劃知情告知診療過(guò)程記錄EMR070001手術(shù)同意書EMR