腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉

關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉第1頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

第2頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六術(shù)前評(píng)估第3頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六循環(huán)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素高齡、MI、CHF、運(yùn)動(dòng)耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病主動(dòng)脈瓣病變。EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍冠狀動(dòng)脈病變。1000例調(diào)查25％有冠脈病變，有臨床癥狀者為78％，無(wú)臨床癥狀者為37％。核素掃描陽(yáng)性術(shù)后心臟并發(fā)癥增加4.7倍第4頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六循環(huán)系統(tǒng)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性術(shù)后心臟并發(fā)癥增加6.2倍Holter監(jiān)測(cè)有心肌缺血者術(shù)后心臟并發(fā)癥增加2.7倍運(yùn)動(dòng)耐量是一個(gè)很好的預(yù)后指標(biāo)高血壓。腎血管病變。頭臂血管病變。第5頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六呼吸系統(tǒng)慢支、肺氣腫一秒末用力呼氣容積小于2.0升術(shù)后肺部并發(fā)癥增加3.7倍。氣管,左主支氣管移位變形。喉返神經(jīng)損傷。擠壓左肺組織導(dǎo)致肺不張和肺部感染。大量胸腔積液與呼吸功能不全。第6頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六神經(jīng)系統(tǒng)

危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、腦中風(fēng)和一過(guò)性腦缺血病史腦供血不足。頸動(dòng)脈狹窄（3360例社區(qū)人群>65歲，10％頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50%）聽(tīng)診、超聲和造影一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄大于60％且有腦缺血的臨床表現(xiàn)時(shí)因考慮行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

中風(fēng)病史。腔隙性腦梗塞（>65歲，31％）第7頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六神經(jīng)系統(tǒng)

瘤體導(dǎo)致的缺血。頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時(shí)）第8頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六內(nèi)臟器官

腎功能不全或腎衰。腸麻痹和肝功能不全。第9頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六血液系統(tǒng)

血小板。凝血因子。貧血。第10頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六麻醉方法術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈通路麻醉誘導(dǎo)芬太尼硫賁妥鈉異丙酚乙托咪酯咪唑安定第11頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六麻醉方法氣管插管單肺通氣麻醉維持強(qiáng)效吸入麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛其它藥物第12頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六術(shù)中監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時(shí)可考慮使用。食道超聲心肌缺血心電圖第13頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六術(shù)中監(jiān)測(cè)

心率、血壓心率血壓乘積心率血壓比值漂浮導(dǎo)管突然升高的肺動(dòng)脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓提示心肌缺血，但其敏感性和特異性較低（~40％）

肺毛細(xì)血管楔壓的升高既不是一個(gè)敏感的也不是一個(gè)可靠的心肌缺血指標(biāo)第14頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六術(shù)中監(jiān)測(cè)TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準(zhǔn)確第15頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血第16頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六術(shù)中監(jiān)測(cè)溫度中心溫度外周溫度血?dú)夥€(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài)第17頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓監(jiān)測(cè)腦積液壓力和成份。體感誘發(fā)電位（SSEP）。感覺(jué)監(jiān)測(cè)只對(duì)脊髓后柱缺血敏感，對(duì)前柱缺血不敏感吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號(hào)

外周神經(jīng)缺血可延長(zhǎng)信號(hào)的傳導(dǎo)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）。脊髓溫度監(jiān)測(cè)

第18頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓監(jiān)測(cè)腦積液監(jiān)測(cè)腦積液循環(huán)腦脊液主要來(lái)自于室管膜細(xì)胞覆蓋的脈絡(luò)叢。脈絡(luò)叢位于側(cè)腦室（第一和第二腦室）、第三和第四腦室。側(cè)腦室被包在兩個(gè)大腦半球中，通過(guò)室間孔與第三腦室相通。第三腦室通過(guò)橫貫中腦的中腦導(dǎo)水管與第四腦室相連。腦脊液可以通過(guò)第四腦室頂部的正中孔和兩個(gè)外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔。離開(kāi)腦室系統(tǒng)之后，腦脊液可以在環(huán)繞腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙中循環(huán)，這些空隙擴(kuò)大成為蛛網(wǎng)膜下池。腦室中腦脊液的總體積約為35ml，蛛網(wǎng)膜下隙中的腦脊液約有100ml。大約每分鐘有0.35ml的腦脊液產(chǎn)生。腦脊液每天要更新四次。第19頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六第20頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

脊髓局部低溫和腦積液測(cè)壓第21頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓監(jiān)測(cè)腦積液監(jiān)測(cè)腦積液成份腦脊液含有低濃度的K+、葡萄糖和蛋白質(zhì)，Na+和Cl－的濃度比血液中高。脊髓缺血損傷后腦積液中的標(biāo)記物第22頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位（SSEP）。第23頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

脊髓缺血時(shí)的誘發(fā)電位改變第24頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)。EEG被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)腦缺血的一個(gè)早期預(yù)警系統(tǒng)不能用EEG來(lái)監(jiān)測(cè)深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血

EEG可能不是一個(gè)特異性的腦缺血監(jiān)測(cè)方法

指導(dǎo)停循環(huán)的時(shí)機(jī)和腦代謝抑制藥的應(yīng)用

體感誘發(fā)電位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。腦氧飽和度。頸靜脈竇氧飽和度和頸靜脈竇氧分壓。第25頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

腦缺血時(shí)的EEG改變第26頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六術(shù)中病理改變和處理第27頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六主動(dòng)脈阻斷時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)改變：動(dòng)脈壓室壁運(yùn)動(dòng)異常。左室壁張力。心輸出量。腎血流。射血分?jǐn)?shù)。肺動(dòng)脈嵌壓。中心靜脈壓。

冠脈血流。

第28頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六主動(dòng)脈阻斷時(shí)代謝改變：全身氧耗。全身CO2產(chǎn)量。SvO2。

全身氧攝取率。血兒茶酚胺。呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒 。第29頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六影響因素阻斷水平。心功能狀態(tài)。阻斷近端和遠(yuǎn)端的側(cè)枝循環(huán)。血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。麻醉藥物和技術(shù)。第30頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六處理措施減輕后負(fù)荷SNP吸入麻醉藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)

減少前負(fù)荷NTG分流或部分體外循環(huán)靜脈放血其它減小通氣量補(bǔ)充NaHCO3第31頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)改變：

心肌收縮力。動(dòng)脈壓。中心靜脈壓。靜脈回流心輸出量。第32頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)代謝改變：

全身氧耗。血乳酸。代謝性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反應(yīng)：

腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細(xì)胞、激活的補(bǔ)體、細(xì)胞因子和心肌抑制因子等。第33頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六處理對(duì)策減少吸入麻醉藥。減少擴(kuò)血管藥。補(bǔ)充容量。糾正呼吸和代謝性酸中毒。給與血管收縮藥和正性肌力藥。再次阻斷主動(dòng)脈。第34頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六心肌保護(hù)有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能儲(chǔ)備。第35頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓缺血和截癱第36頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓動(dòng)脈的解剖第37頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓動(dòng)脈的解剖第38頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓動(dòng)脈的解剖第39頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

脊髓保護(hù)縮短阻斷時(shí)間。維持近端血壓。遠(yuǎn)端灌注。重要肋間動(dòng)脈的吻合。腦積液引流。低溫（中度全身低溫32－34℃、硬膜外低溫、全身深低溫）。藥物（全身、鞘內(nèi)）。第40頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六溫度和遠(yuǎn)端灌注對(duì)血、腦積液乳酸濃度的影響第41頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六血、腦積液乳酸濃度與截癱的關(guān)系第42頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與脊髓損傷第43頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

第44頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六脊髓保護(hù)藥全身性給藥:皮質(zhì)激素、巴比妥類、納絡(luò)酮、鈣通道阻滯劑、氧自由基清除劑、NMDA拮抗劑、甘露醇、鎂、血管擴(kuò)張劑（腺苷、罌粟堿、前列環(huán)素)、氟碳、秋水仙素鞘內(nèi)注射給藥:罌粟堿、鎂、丁卡因、氟碳第45頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

脊髓保護(hù)序貫阻斷主動(dòng)脈加強(qiáng)脊髓缺血的監(jiān)護(hù)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SSEP)

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)

避免高血糖第46頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦缺血和腦部并發(fā)癥

第47頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦保護(hù)措施仔細(xì)的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。自身調(diào)節(jié)（50－150mmHg）80－100mmHgvs50－60mmHg,1.6％vs4％

呼吸和血?dú)夤芾?。PaCO2PaO2pH穩(wěn)態(tài)第48頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦保護(hù)措施深低溫停循環(huán)腦組織溫度每下降10C腦的氧代謝率可降低6％－7％。中心溫度為32.80C時(shí)人腦意識(shí)消失。中心溫度達(dá)250C時(shí)腦干反射消失。腦組織溫度在200C時(shí)可完全抑制神經(jīng)元的電活動(dòng)使腦電圖達(dá)等電位線。當(dāng)通過(guò)體外循環(huán)將鼻溫降至12－150C時(shí)腦部停循環(huán)的相對(duì)安全時(shí)間為30－45分鐘。第49頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

溫度與腦代謝第50頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

停循環(huán)時(shí)間與腦并發(fā)癥深低溫停循環(huán)時(shí)間30

min40min50min60min術(shù)后一過(guò)性腦功能異常10%15%30%60%第51頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

溫度與停循環(huán)的安全時(shí)限溫度0C373025201510停循環(huán)的安全時(shí)間5min9min14min21min31min45min第52頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六深低溫停循環(huán)的缺點(diǎn)凝血機(jī)制的損害。降溫和復(fù)溫時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致的CPB時(shí)間延長(zhǎng)。降溫和復(fù)溫的不均勻?qū)е碌慕M織血流和代謝不匹配。深低溫時(shí)由于氧離解曲線的嚴(yán)重左移導(dǎo)致的組織利用氧障礙。第53頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦逆行灌注壓力20－25mmHg。流量5－10ml/Kg。溫度15－200C。安全時(shí)間<60分鐘。第54頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦逆行灌注的缺點(diǎn)腦實(shí)質(zhì)供血不足。腦水腫和細(xì)胞損傷。逆灌時(shí)間>60分鐘，永久性神經(jīng)功能損害的發(fā)生率可達(dá)15％，一過(guò)性腦功能障礙的發(fā)生率可達(dá)25％

。第55頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六

逆行腦灌注時(shí)的氧攝取第56頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦正行灌注壓力40－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度20－240C。安全時(shí)間可達(dá)200分鐘。第57頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦正行灌注的缺點(diǎn)需要特殊灌注裝備。瘤體剝離到頭臂血管時(shí)置管困難。低溫下腦內(nèi)動(dòng)、靜脈短路開(kāi)放也可造成腦實(shí)質(zhì)缺血。增加腦栓塞的機(jī)會(huì)。隨灌注時(shí)間的延長(zhǎng)仍有高達(dá)10％的永久性腦損傷和最高可達(dá)28％的一過(guò)性腦神經(jīng)障礙。第58頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腦保護(hù)藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、異氟醚、依托咪酯。糖皮質(zhì)激素。鈣通道阻斷劑。鎂離子（N－甲基門冬氨酸受體阻斷劑）。自由基清除劑。第59頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)30分，星期六腎臟缺血

胸主動(dòng)脈阻斷時(shí)腎血流可減少80－90％，同時(shí)