泌尿男性生殖系統(tǒng)感染課件

第49章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

第49章1

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第一節(jié)概論定義和特點(diǎn)：l

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是指致病菌在泌尿、男

生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥l

致病菌大多為革蘭陰性桿菌l

在解剖上尿道與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近并與外界相通，兩者可相互傳播或同時(shí)引起感染

泌尿感染又稱尿路感染，分上尿路感染與下尿路感染l尿路感染的發(fā)病率很高,而下尿路及生殖系統(tǒng)更高第一節(jié)概論3病原微生物l病原微生物是引起感染的重要條件l最常見(jiàn)的致病菌為來(lái)自腸道細(xì)菌，大腸桿菌約占60%~80%

。球菌感染日漸增多，耐甲氧西林葡萄球菌感染成為臨床治療的難題

l還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲(chóng)、厭氧菌、真菌、原蟲(chóng)或病毒等病原微生物4發(fā)病機(jī)制l抑制平衡作用正常機(jī)體的尿道口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌等，稱為正常菌群,正常菌群能對(duì)致病菌起到抑制平衡作用l細(xì)菌的毒力如帶有K抗原的大腸桿菌毒力強(qiáng)l細(xì)菌的菌毛菌毛產(chǎn)生粘附素能與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合，細(xì)菌即粘附于尿路粘膜，侵襲尿路上皮而引起感染l尿路上皮細(xì)胞分泌功能分泌如含粘蛋白的粘液等，均有抵制細(xì)菌和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用l其它可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān)發(fā)病機(jī)制5發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

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7泌尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖，故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染泌尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌在正常情況下不8誘發(fā)因素1、梗阻因素先天性泌尿生殖系統(tǒng)異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄等，引起尿液滯留，降低尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力2、機(jī)體抗病能力減弱糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤及先天性免疫缺陷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療等3、醫(yī)源性因素留置導(dǎo)尿管、造瘺管、尿道擴(kuò)張、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等4、其它女性尿道較短，容易招致上行感染，經(jīng)期、更年期、性交時(shí)更易發(fā)生。妊娠時(shí)由于內(nèi)分泌與機(jī)械性原因使輸尿管口松馳擴(kuò)張，尿液排出滯緩，容易上行感染誘發(fā)因素9感染途徑l上行感染致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，還可沿輸尿管腔內(nèi)播散至腎。大約50%下尿路感染病例會(huì)導(dǎo)致上尿路感染，致病菌多為大腸桿菌l血行感染在機(jī)體免疫功能低下或某些因素促發(fā)下，細(xì)菌直接由血行傳播至泌尿生殖系器官，致病菌多為金黃色葡萄球菌l淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播至泌尿生殖系器官，少見(jiàn)l直接感染由于鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫等，致病菌經(jīng)腎區(qū)瘺管和異物的感染等感染途徑10診斷方法

急性感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對(duì)病原和病變程度要有準(zhǔn)確的估計(jì)，采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)l

尿標(biāo)的采集(1)分段收集尿液，一般采用中段尿；(2)導(dǎo)尿常用于女性患者；(3)恥骨上膀胱穿刺：此法留取的尿標(biāo)本最為可靠

尿標(biāo)本采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)處理，避免污染和雜菌生長(zhǎng)

診斷方法11l

尿液鏡檢一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，檢查有無(wú)白細(xì)胞，如每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)則為膿尿，提示有尿路感染。無(wú)菌膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在l

細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)如菌落計(jì)數(shù)含105/ml應(yīng)認(rèn)為有感染，少于104/ml可能為污染，104~105/ml之間為可疑，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)l

泌尿系感染的定位檢查

泌尿系感染有上、下尿路感染之分，兩者的治療與預(yù)防均不同區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測(cè)定以及膀胱鏡檢查等

l

尿液鏡檢一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，檢查有無(wú)白細(xì)胞12影像學(xué)檢查包括尿路平片及排泄性尿路造影、膀胱、尿道造影結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等

l

明確有無(wú)畸形

l

明確有無(wú)梗阻性病變l是否合并結(jié)石、腫瘤等l尿動(dòng)力學(xué)改變情況l了解雙腎功能情況并判斷分腎功能l有無(wú)輸尿管返流l監(jiān)測(cè)殘余尿及腎盂膀胱的排空時(shí)間影像學(xué)檢查l

明確有無(wú)畸形

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治療原則l

明確感染的性質(zhì)必須明確其性質(zhì)和病原菌，有針對(duì)性地用藥l

鑒別上尿路感染還是下尿路感染

前者癥狀重，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)；后者癥狀輕，預(yù)后佳，少?gòu)?fù)發(fā)l

明確血行感染還是上行感染

血行感染發(fā)病急劇，全身癥狀重，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥；而上行感染以膀胱刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物l查明泌尿系有無(wú)梗阻因素

梗阻常為尿路感染的誘因，感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)治療原則14l

檢查有無(wú)泌尿系感染的誘發(fā)因素l測(cè)定尿液pH

若為酸性，宜用堿性藥物，反之尿液為堿性，則宜用酸性藥物

l抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，是要達(dá)到尿液無(wú)菌?？咕幬锏氖褂迷瓌t上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。同時(shí)應(yīng)用二種或二種以上的抗菌藥物

l抗菌藥物使用原則

敏感、聯(lián)合、長(zhǎng)期、高濃度

l檢查有無(wú)泌尿系感染的誘發(fā)因素15

第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂炎(acutepyelonephritis)

急性腎盂炎是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽(yáng)性細(xì)菌。多為上行感染，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性數(shù)倍，女性在兒童期、新婚期、妊娠期和老年更易發(fā)生。尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂炎第二節(jié)上16

病理l急性腎盂炎時(shí)腎腫大及水腫，表面散在大小不等的膿腫，腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點(diǎn)l早期腎小球多不受影響，病變嚴(yán)重時(shí)可腎小管、腎小球受破壞l病灶廣泛而嚴(yán)重者，可使部分腎單位功能喪失l在致病菌及感染誘因未被徹底清除時(shí)，腎盂炎可由病變遷延、反復(fù)發(fā)作成為慢性

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臨床表現(xiàn)發(fā)熱

突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升39℃以上，熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1周左右腰痛腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛膀胱刺激癥狀

有時(shí)不明顯，寒顫、高熱往往在前

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診斷l(xiāng)有典型的臨床表現(xiàn)l尿液檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞蛋白、管型和細(xì)菌l尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落105以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多明顯l上下尿路感染可互相影響，有時(shí)不易鑒別別。下尿路感染以膀胱刺激為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒顫、發(fā)熱等全身癥狀l要注意有無(wú)泌尿系梗阻，膀胱輸尿管反流等解剖異常

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治療全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達(dá)1.5L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出抗菌藥物治療可選用藥物有磺胺類：復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）等喹諾酮類：抗菌譜廣、作用強(qiáng)，對(duì)衣、支原體亦有效，除不宜用于兒童及孕婦外臨床已廣泛應(yīng)用。氧氟沙星等青霉素類：常用半合成青霉素類，氨芐青霉素等頭孢菌素類：共三代頭孢菌素，頭孢氨芐、頭孢曲松等氨基糖苷類：慶大霉素等其他：去甲萬(wàn)古霉素、亞胺培南（泰能）抗菌治療宜個(gè)體化，療程7~14日對(duì)癥治療應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、Ca離子通道拮抗劑維拉帕米（異搏定）黃酮哌酯（津源靈）可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀

21二、腎積膿(pyonephrosis)l

腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂盞積水、感染而形成一個(gè)積聚膿液的囊腔l

致病菌有革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核桿菌l

臨床表現(xiàn)主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛并有腫塊，病程長(zhǎng)者可消瘦、貧血l

膀胱鏡檢查可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴膿尿。B型超聲顯示為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示腎功能減退或喪失l

治療應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，并施行膿腎造瘺術(shù)或患腎切除術(shù)二、腎積膿(pyonephrosis)22三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫l

腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤l

小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織稱為腎癰l

致病菌大多為金黃色葡萄球菌，大多數(shù)病人由遠(yuǎn)處炎性病灶經(jīng)血運(yùn)播散引起，可從腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周圍膿腫l

臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無(wú)膀胱刺激癥狀，病程約1~2周l

B型超聲和CT均可顯示膿腫，在超聲引導(dǎo)下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷l(xiāng)若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開(kāi)引流術(shù)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫23四、腎周圍炎(perinephritis)l

腎周圍組織的化膿性炎癥稱為腎周圍炎或形成膿腫稱腎周圍膿腫l

致病菌以金黃色葡萄球及大腸桿菌多見(jiàn)l

病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致l

臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升。l腹部平片可見(jiàn)脊柱向患側(cè)彎曲，腰大肌陰影消失。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時(shí)移動(dòng)范圍減小。B型超聲和CT可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導(dǎo)下作腎周圍穿刺，可抽得膿液l

治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強(qiáng)全身支持療法。膿腫形成，應(yīng)作穿刺或切開(kāi)引流

四、腎周圍炎(perinephritis)24

第三節(jié)、下尿路感染一、急性細(xì)菌性膀胱炎l病因致病菌多數(shù)為大腸桿菌l女性的發(fā)病率明顯高于男性：女性尿道短而直；尿道外口畸形常見(jiàn)，如處女膜傘、尿道口處女膜融合；會(huì)陰部常有大量細(xì)菌存在l有感染的誘因存在，如性交、導(dǎo)尿，個(gè)人衛(wèi)生不潔及個(gè)體對(duì)細(xì)菌抵抗力降低，都可導(dǎo)致上行感染l男性常繼發(fā)于其它病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包莖、尿道狹窄等

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女性尿道外口正常解剖及畸形⑴正常解剖⑵處女膜傘⑶尿道口處女膜融合女性尿道外口正常解剖及畸形26

病理l淺表膀胱炎癥多見(jiàn)，病變僅累及粘膜、粘膜下層l粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋l炎癥以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯l炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡l若治療不徹底或有異物，殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性l可分滲出性、出血性、化膿性三種類型

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臨床表現(xiàn)l發(fā)病突然l尿痛尿頻尿急，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜l急迫性尿失禁，女性常有血尿l全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時(shí)才有高熱l女性常與經(jīng)期、性交有關(guān)l男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀胱炎

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診斷應(yīng)注意鑒別的疾病

男性附睪炎、尿道炎、前列腺炎或良性前列腺增生女性陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室、處女膜及尿道口畸形、尿道旁腺感染積膿等可能為其原發(fā)病實(shí)驗(yàn)室檢查尿液中白細(xì)胞增多，也可有紅細(xì)胞尿菌落計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴(kuò)張尿道有分泌物應(yīng)作涂片細(xì)菌學(xué)檢查

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治療l

多飲水，口服碳酸氫鈉化尿液，減少對(duì)尿路的刺激l可用顛茄、阿托品解痙藥等l膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣l

抗菌藥物應(yīng)用l絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會(huì)發(fā)生尿路感染，雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生

31二、慢性細(xì)菌性膀胱炎l

病因常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些尿路病變l

病理膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，顯微鏡下可見(jiàn)固有膜內(nèi)有較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和結(jié)締組織增生，逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小l臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀胱區(qū)不適二、慢性細(xì)菌性膀胱炎32

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診斷l(xiāng)診斷不難，必須尋找反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療l男性盡量不作此診斷，應(yīng)作直腸指檢了解前列腺有無(wú)病變，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結(jié)石l女性應(yīng)了解尿道外口、處女膜有無(wú)畸形，有無(wú)子宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等l注意糖尿病、免疫功能低下等疾病l實(shí)驗(yàn)室檢查，尿中少量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可陽(yáng)性。如多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮與泌尿系結(jié)核鑒別lB型超聲、排泄性尿路造影、膀胱鏡

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治療

l

應(yīng)用抗菌藥物l

保持排尿通暢l

處理誘發(fā)尿路感染的病因

l全身支持

35三、尿道炎淋菌性尿道炎(gonorrhealurethritis)特點(diǎn)由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌淋菌性尿道炎主要由性接觸直接傳播，潛伏期較短臨床表現(xiàn)淋球菌急性感染后，經(jīng)過(guò)2~5日潛伏期發(fā)病。初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出大量膿性分泌物，陰莖腫脹、尿頻、尿急、尿痛明顯，兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應(yīng)。及時(shí)治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎，可引起炎性尿道狹窄三、尿道炎36

37診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對(duì)排列的革蘭氏陰性雙球菌治療

多類抗生素均有效，治療以青霉素類藥物為主。感染初期使用菌必治250ml，肌注，一次劑量，并口服喹諾酮類、頭孢菌素或磺胺類藥物，一般7~14日為一療程。淋菌性尿道狹窄的處理以定期擴(kuò)張尿道為主，尿道口狹窄切開(kāi)，尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。配偶應(yīng)同時(shí)治療。診斷38非淋菌性尿道炎特點(diǎn)病原體以沙眼衣原體或支原體為主通過(guò)性接觸傳播，潛伏期較長(zhǎng)比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1位臨床表現(xiàn)一般在感染后1~5周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，常見(jiàn)于晨間，可引起急性附睪炎，導(dǎo)致男性不育診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)治療常用四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類治療，性伴侶應(yīng)同時(shí)治療非淋菌性尿道炎39泌尿男性生殖系統(tǒng)感染課件40第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染41

一、急性細(xì)菌性前列腺炎特點(diǎn)急性細(xì)菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作致病菌多為革蘭陰性桿菌大部分病人治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴(yán)重者變?yōu)榍傲邢倌撃[臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，有寒顫和高熱、尿頻、尿急、排尿痛、會(huì)陰墜脹痛

42診斷有典型的臨床表現(xiàn)和急性感染史直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動(dòng)感常見(jiàn)的并發(fā)癥有急性尿潴留、附睪炎、直腸或會(huì)陰瘺治療

臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，應(yīng)用恥骨上穿刺造瘺預(yù)后一般良好，少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，則應(yīng)經(jīng)會(huì)陰切開(kāi)引流診斷43二、慢性前列腺炎慢性前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性慢性細(xì)菌性前列腺炎

大多數(shù)慢性前列腺炎患者沒(méi)有急性炎癥過(guò)程致病菌有大腸桿菌、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染主要是經(jīng)尿道逆行感染所致前列腺組織學(xué)特點(diǎn)前列腺分為內(nèi)層與周圍層，周圍層腺管呈逆行倒流。感染時(shí)致病菌大量擠向周圍層如排尿不暢，感染的尿液也可經(jīng)前列腺管逆流至前列腺組織內(nèi)形成微結(jié)石，使感染更難控制前列腺上皮的類脂質(zhì)膜是多種抗生素進(jìn)入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想，難以根治的原因二、慢性前列腺炎44

臨床表現(xiàn)

1、排尿改變及尿道分泌物

2、疼痛

3、性功能減退

4、精神神經(jīng)癥狀

5、并發(fā)癥臨45診斷臨床上常難以明確分類1、直腸指檢前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛、呈沼澤狀，病程長(zhǎng)者，前列腺縮小，變硬、不均勻，有小硬結(jié)2、前列腺液檢查前列腺液白細(xì)胞＞10個(gè)/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎(prostatitis)。尿分段及前列腺液培養(yǎng)檢查3、B型超聲顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見(jiàn)后尿道、精阜充血、腫脹診斷臨床上常難以明確分類46治療

治療效果往往不理想。首選具有較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物。目前常用于臨床的藥物有喹諾酮類、頭孢菌素類等綜合治療可采用：1、熱水坐浴及理療（如離子透入、微波治療）可減輕局部炎癥，促進(jìn)吸收2、前列腺按摩，每周1次，以引流炎癥分泌物3、忌酒及辛辣食物，避免長(zhǎng)時(shí)間會(huì)陰部受壓，有規(guī)律的性生活4、中醫(yī)治療，應(yīng)用活血化瘀和清熱解毒藥物5、前列腺內(nèi)注射等治療47慢性非細(xì)菌性前列腺炎大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類，病因未明，發(fā)病可能與性生活無(wú)規(guī)律、長(zhǎng)時(shí)間坐位工作等致盆腔及前列腺充血有關(guān)。飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢侔Y狀臨床表現(xiàn)類似慢性細(xì)菌性前列腺炎。前列腺液內(nèi)白細(xì)胞增多，但往往多次細(xì)菌培養(yǎng)都找不到細(xì)菌臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會(huì)陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，稱為前列腺痛治療使用抗生素;A-受體阻滯劑可解痙、可改善癥狀;每日1次熱水坐??；每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素慢性非細(xì)菌性前列腺炎48三、急性附睪炎(epididymitis)病因

附睪炎多見(jiàn)于中青年，常由泌尿系感染和前列腺、精囊炎擴(kuò)散所至。在老年人，開(kāi)放性前列腺切除或經(jīng)尿道前列腺電切后，射精管口向前列腺窩敞開(kāi)，排尿時(shí)壓力增高，可使菌尿經(jīng)輸精管逆流至附睪病理

炎癥可使附睪腫脹，累及睪丸形成附睪睪丸炎，引起繼發(fā)性鞘膜積液，可有精索炎，炎癥反應(yīng)可波及腹股溝區(qū)三、急性附睪炎(epididymitis)49臨床表現(xiàn)

發(fā)病突然，全身癥狀明顯，可有畏寒、高熱?；紓?cè)陰囊明顯腫脹、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，并沿精索，下腹部以及會(huì)陰部放射。附睪睪丸及精索均有增大或增粗，睪丸界限常不清，可伴有膀胱刺激癥狀。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，易于診斷。但要注意與陰囊內(nèi)其他疾病鑒別治療臥床休息，并將陰囊托起，采用止痛、冷（熱）敷。選用廣譜抗生素治療，病情較重者，宜盡早靜脈用藥，膿腫形成則切開(kāi)引流臨床表現(xiàn)50四、慢性附睪炎多由急性附睪炎治療不徹底而形成。部分病人無(wú)急性炎癥過(guò)程，可伴有慢性前列腺炎。附睪較硬，呈結(jié)節(jié)狀臨床表現(xiàn)為陰囊有輕度不適，或墜脹痛，附睪局限性增厚及腫大，與睪丸的界限清楚需與結(jié)核性附睪炎鑒別，后者附睪質(zhì)地稍硬，常發(fā)生于附睪尾部，輸精管增粗并捫及串珠狀結(jié)節(jié)，尿液鏡檢有白細(xì)胞，紅細(xì)胞，B型超聲、X線及膀胱鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)腎結(jié)核的證據(jù)治療托起陰囊局部熱敷、熱水坐浴、理療等可緩解癥狀，前列腺炎綜合治療，附睪切除四、慢性附睪炎51第49章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

第49章52

53

第一節(jié)概論定義和特點(diǎn)：l

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是指致病菌在泌尿、男

生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥l

致病菌大多為革蘭陰性桿菌l

在解剖上尿道與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近并與外界相通，兩者可相互傳播或同時(shí)引起感染

泌尿感染又稱尿路感染，分上尿路感染與下尿路感染l尿路感染的發(fā)病率很高,而下尿路及生殖系統(tǒng)更高第一節(jié)概論54病原微生物l病原微生物是引起感染的重要條件l最常見(jiàn)的致病菌為來(lái)自腸道細(xì)菌，大腸桿菌約占60%~80%

。球菌感染日漸增多，耐甲氧西林葡萄球菌感染成為臨床治療的難題

l還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲(chóng)、厭氧菌、真菌、原蟲(chóng)或病毒等病原微生物55發(fā)病機(jī)制l抑制平衡作用正常機(jī)體的尿道口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌等，稱為正常菌群,正常菌群能對(duì)致病菌起到抑制平衡作用l細(xì)菌的毒力如帶有K抗原的大腸桿菌毒力強(qiáng)l細(xì)菌的菌毛菌毛產(chǎn)生粘附素能與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合，細(xì)菌即粘附于尿路粘膜，侵襲尿路上皮而引起感染l尿路上皮細(xì)胞分泌功能分泌如含粘蛋白的粘液等，均有抵制細(xì)菌和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用l其它可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān)發(fā)病機(jī)制56發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

57

58泌尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖，故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染泌尿、生殖系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌在正常情況下不59誘發(fā)因素1、梗阻因素先天性泌尿生殖系統(tǒng)異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄等，引起尿液滯留，降低尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力2、機(jī)體抗病能力減弱糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤及先天性免疫缺陷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療等3、醫(yī)源性因素留置導(dǎo)尿管、造瘺管、尿道擴(kuò)張、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等4、其它女性尿道較短，容易招致上行感染，經(jīng)期、更年期、性交時(shí)更易發(fā)生。妊娠時(shí)由于內(nèi)分泌與機(jī)械性原因使輸尿管口松馳擴(kuò)張，尿液排出滯緩，容易上行感染誘發(fā)因素60感染途徑l上行感染致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，還可沿輸尿管腔內(nèi)播散至腎。大約50%下尿路感染病例會(huì)導(dǎo)致上尿路感染，致病菌多為大腸桿菌l血行感染在機(jī)體免疫功能低下或某些因素促發(fā)下，細(xì)菌直接由血行傳播至泌尿生殖系器官，致病菌多為金黃色葡萄球菌l淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播至泌尿生殖系器官，少見(jiàn)l直接感染由于鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫等，致病菌經(jīng)腎區(qū)瘺管和異物的感染等感染途徑61診斷方法

急性感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對(duì)病原和病變程度要有準(zhǔn)確的估計(jì)，采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)l

尿標(biāo)的采集(1)分段收集尿液，一般采用中段尿；(2)導(dǎo)尿常用于女性患者；(3)恥骨上膀胱穿刺：此法留取的尿標(biāo)本最為可靠

尿標(biāo)本采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)處理，避免污染和雜菌生長(zhǎng)

診斷方法62l

尿液鏡檢一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，檢查有無(wú)白細(xì)胞，如每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)則為膿尿，提示有尿路感染。無(wú)菌膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在l

細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)如菌落計(jì)數(shù)含105/ml應(yīng)認(rèn)為有感染，少于104/ml可能為污染，104~105/ml之間為可疑，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)l

泌尿系感染的定位檢查

泌尿系感染有上、下尿路感染之分，兩者的治療與預(yù)防均不同區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測(cè)定以及膀胱鏡檢查等

l

尿液鏡檢一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，檢查有無(wú)白細(xì)胞63影像學(xué)檢查包括尿路平片及排泄性尿路造影、膀胱、尿道造影結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等

l

明確有無(wú)畸形

l

明確有無(wú)梗阻性病變l是否合并結(jié)石、腫瘤等l尿動(dòng)力學(xué)改變情況l了解雙腎功能情況并判斷分腎功能l有無(wú)輸尿管返流l監(jiān)測(cè)殘余尿及腎盂膀胱的排空時(shí)間影像學(xué)檢查l

明確有無(wú)畸形

64

治療原則l

明確感染的性質(zhì)必須明確其性質(zhì)和病原菌，有針對(duì)性地用藥l

鑒別上尿路感染還是下尿路感染

前者癥狀重，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)；后者癥狀輕，預(yù)后佳，少?gòu)?fù)發(fā)l

明確血行感染還是上行感染

血行感染發(fā)病急劇，全身癥狀重，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥；而上行感染以膀胱刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物l查明泌尿系有無(wú)梗阻因素

梗阻常為尿路感染的誘因，感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)治療原則65l

檢查有無(wú)泌尿系感染的誘發(fā)因素l測(cè)定尿液pH

若為酸性，宜用堿性藥物，反之尿液為堿性，則宜用酸性藥物

l抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，是要達(dá)到尿液無(wú)菌?？咕幬锏氖褂迷瓌t上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。同時(shí)應(yīng)用二種或二種以上的抗菌藥物

l抗菌藥物使用原則

敏感、聯(lián)合、長(zhǎng)期、高濃度

l檢查有無(wú)泌尿系感染的誘發(fā)因素66

第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂炎(acutepyelonephritis)

急性腎盂炎是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽(yáng)性細(xì)菌。多為上行感染，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性數(shù)倍，女性在兒童期、新婚期、妊娠期和老年更易發(fā)生。尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂炎第二節(jié)上67

病理l急性腎盂炎時(shí)腎腫大及水腫，表面散在大小不等的膿腫，腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點(diǎn)l早期腎小球多不受影響，病變嚴(yán)重時(shí)可腎小管、腎小球受破壞l病灶廣泛而嚴(yán)重者，可使部分腎單位功能喪失l在致病菌及感染誘因未被徹底清除時(shí)，腎盂炎可由病變遷延、反復(fù)發(fā)作成為慢性

68

69

臨床表現(xiàn)發(fā)熱

突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升39℃以上，熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1周左右腰痛腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛膀胱刺激癥狀

有時(shí)不明顯，寒顫、高熱往往在前

70

診斷l(xiāng)有典型的臨床表現(xiàn)l尿液檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞蛋白、管型和細(xì)菌l尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落105以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多明顯l上下尿路感染可互相影響，有時(shí)不易鑒別別。下尿路感染以膀胱刺激為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒顫、發(fā)熱等全身癥狀l要注意有無(wú)泌尿系梗阻，膀胱輸尿管反流等解剖異常

71

治療全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達(dá)1.5L以上，有利于炎癥產(chǎn)物排出抗菌藥物治療可選用藥物有磺胺類：復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）等喹諾酮類：抗菌譜廣、作用強(qiáng)，對(duì)衣、支原體亦有效，除不宜用于兒童及孕婦外臨床已廣泛應(yīng)用。氧氟沙星等青霉素類：常用半合成青霉素類，氨芐青霉素等頭孢菌素類：共三代頭孢菌素，頭孢氨芐、頭孢曲松等氨基糖苷類：慶大霉素等其他：去甲萬(wàn)古霉素、亞胺培南（泰能）抗菌治療宜個(gè)體化，療程7~14日對(duì)癥治療應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、Ca離子通道拮抗劑維拉帕米（異搏定）黃酮哌酯（津源靈）可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀

72二、腎積膿(pyonephrosis)l

腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂盞積水、感染而形成一個(gè)積聚膿液的囊腔l

致病菌有革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核桿菌l

臨床表現(xiàn)主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛并有腫塊，病程長(zhǎng)者可消瘦、貧血l

膀胱鏡檢查可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴膿尿。B型超聲顯示為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示腎功能減退或喪失l

治療應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，并施行膿腎造瘺術(shù)或患腎切除術(shù)二、腎積膿(pyonephrosis)73三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫l

腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤l

小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織稱為腎癰l

致病菌大多為金黃色葡萄球菌，大多數(shù)病人由遠(yuǎn)處炎性病灶經(jīng)血運(yùn)播散引起，可從腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周圍膿腫l

臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無(wú)膀胱刺激癥狀，病程約1~2周l

B型超聲和CT均可顯示膿腫，在超聲引導(dǎo)下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷l(xiāng)若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開(kāi)引流術(shù)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫74四、腎周圍炎(perinephritis)l

腎周圍組織的化膿性炎癥稱為腎周圍炎或形成膿腫稱腎周圍膿腫l

致病菌以金黃色葡萄球及大腸桿菌多見(jiàn)l

病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致l

臨床表現(xiàn)主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升。l腹部平片可見(jiàn)脊柱向患側(cè)彎曲，腰大肌陰影消失。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時(shí)移動(dòng)范圍減小。B型超聲和CT可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導(dǎo)下作腎周圍穿刺，可抽得膿液l

治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強(qiáng)全身支持療法。膿腫形成，應(yīng)作穿刺或切開(kāi)引流

四、腎周圍炎(perinephritis)75

第三節(jié)、下尿路感染一、急性細(xì)菌性膀胱炎l病因致病菌多數(shù)為大腸桿菌l女性的發(fā)病率明顯高于男性：女性尿道短而直；尿道外口畸形常見(jiàn)，如處女膜傘、尿道口處女膜融合；會(huì)陰部常有大量細(xì)菌存在l有感染的誘因存在，如性交、導(dǎo)尿，個(gè)人衛(wèi)生不潔及個(gè)體對(duì)細(xì)菌抵抗力降低，都可導(dǎo)致上行感染l男性常繼發(fā)于其它病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包莖、尿道狹窄等

76

女性尿道外口正常解剖及畸形⑴正常解剖⑵處女膜傘⑶尿道口處女膜融合女性尿道外口正常解剖及畸形77

病理l淺表膀胱炎癥多見(jiàn)，病變僅累及粘膜、粘膜下層l粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋l炎癥以尿道內(nèi)口及膀胱三角最明顯l炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡l若治療不徹底或有異物，殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉(zhuǎn)為慢性l可分滲出性、出血性、化膿性三種類型

78

79

臨床表現(xiàn)l發(fā)病突然l尿痛尿頻尿急，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜l急迫性尿失禁，女性常有血尿l全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時(shí)才有高熱l女性常與經(jīng)期、性交有關(guān)l男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀胱炎

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診斷應(yīng)注意鑒別的疾病

男性附睪炎、尿道炎、前列腺炎或良性前列腺增生女性陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室、處女膜及尿道口畸形、尿道旁腺感染積膿等可能為其原發(fā)病實(shí)驗(yàn)室檢查尿液中白細(xì)胞增多，也可有紅細(xì)胞尿菌落計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查及尿道擴(kuò)張尿道有分泌物應(yīng)作涂片細(xì)菌學(xué)檢查

81

治療l

多飲水，口服碳酸氫鈉化尿液，減少對(duì)尿路的刺激l可用顛茄、阿托品解痙藥等l膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣l

抗菌藥物應(yīng)用l絕經(jīng)期后婦女經(jīng)常會(huì)發(fā)生尿路感染，雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生

82二、慢性細(xì)菌性膀胱炎l

病因常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些尿路病變l

病理膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，顯微鏡下可見(jiàn)固有膜內(nèi)有較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和結(jié)締組織增生，逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小l臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀胱區(qū)不適二、慢性細(xì)菌性膀胱炎83

84

診斷l(xiāng)診斷不難，必須尋找反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療l男性盡量不作此診斷，應(yīng)作直腸指檢了解前列腺有無(wú)病變，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結(jié)石l女性應(yīng)了解尿道外口、處女膜有無(wú)畸形，有無(wú)子宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等l注意糖尿病、免疫功能低下等疾病l實(shí)驗(yàn)室檢查，尿中少量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可陽(yáng)性。如多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮與泌尿系結(jié)核鑒別lB型超聲、排泄性尿路造影、膀胱鏡

85

治療

l

應(yīng)用抗菌藥物l

保持排尿通暢l

處理誘發(fā)尿路感染的病因

l全身支持

86三、尿道炎淋菌性尿道炎(gonorrhealurethritis)特點(diǎn)由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌淋菌性尿道炎主要由性接觸直接傳播，潛伏期較短臨床表現(xiàn)淋球菌急性感染后，經(jīng)過(guò)2~5日潛伏期發(fā)病。初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出大量膿性分泌物，陰莖腫脹、尿頻、尿急、尿痛明顯，兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈急性炎癥反應(yīng)。及時(shí)治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎，可引起炎性尿道狹窄三、尿道炎87

88診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對(duì)排列的革蘭氏陰性雙球菌治療

多類抗生素均有效，治療以青霉素類藥物為主。感染初期使用菌必治250ml，肌注，一次劑量，并口服喹諾酮類、頭孢菌素或磺胺類藥物，一般7~14日為一療程。淋菌性尿道狹窄的處理以定期擴(kuò)張尿道為主，尿道口狹窄切開(kāi)，尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。配偶應(yīng)同時(shí)治療。診斷89非淋菌性尿道炎特點(diǎn)病原體以沙眼衣原體或支原體為主通過(guò)性接觸傳播，潛伏期較長(zhǎng)比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1位臨床表現(xiàn)一般在感染后1~5周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，常見(jiàn)于晨間，可引起急性附睪炎，導(dǎo)致男性不育診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)治療常用四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類治療，性伴侶應(yīng)同時(shí)治療非淋菌性尿道炎90泌尿男性生殖系統(tǒng)感染課件91第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染92

一、急性細(xì)菌性前列腺炎特點(diǎn)急性細(xì)菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作致病菌多為革蘭陰性桿菌大部分病人治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴(yán)重者變?yōu)榍傲邢倌撃[臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，有寒顫和高熱、尿頻、尿急、排尿痛、會(huì)陰墜脹痛

93診斷有