種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（單顆）成本調(diào)查表

種植牙冠修復(fù)置入費(fèi)（單顆）成本調(diào)查表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人:聯(lián)系電話：項(xiàng)目內(nèi)涵服務(wù)產(chǎn)出：實(shí)現(xiàn)種植體上部固定義齒的修復(fù)置入。價(jià)格構(gòu)成：涵蓋方案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本物資消耗。除外內(nèi)容計(jì)價(jià)單位牙位計(jì)價(jià)說明加收項(xiàng)：01即刻修復(fù)置入02臨時(shí)冠修復(fù)置入減收（一）基本人力成本人員類別操作人數(shù)2021年本地區(qū)社平工資（元/分鐘）人均操作時(shí)間（分鐘）每例應(yīng)攤成本（元）醫(yī)生2165醫(yī)技護(hù)土1145???小計(jì)0.00（二）衛(wèi)生材料（含試劑）消耗（按實(shí)際購進(jìn)價(jià)計(jì)）序號(hào)衛(wèi)生材料名稱型號(hào)單價(jià)（元）計(jì)價(jià)單位實(shí)際使用數(shù)量每例應(yīng)攤成本（元）1一次性帽子個(gè)2一次性口罩個(gè)3一次性面罩個(gè)4檢查手套雙5一次性鋪巾張6治療盤個(gè)7吸唾管根8衛(wèi)生濕巾包9擦手紙包10免洗消毒液瓶11三用槍嘴瓶12一次性使用口腔沖洗器支

13避污膜卷14硅橡膠桶15車針支16醫(yī)用脫脂紗球個(gè)17托盤個(gè)18醫(yī)用脫脂紗布?jí)K塊19咬合紙片20牙線米21樹脂材料支22拋光輪支???小計(jì)0.00（三）儀器設(shè)備折舊費(fèi)序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)、產(chǎn)地購入原值（元）殘值折舊年限本項(xiàng)目使用設(shè)備比例平均耗時(shí)（分鐘）每例應(yīng)攤成本（元）1牙科綜合治療機(jī)5100%1302治療邊臺(tái)6100%1303半可調(diào)頜架5100%1304空氣消毒機(jī)5100%1305光固化機(jī)6100%1306臺(tái)式電腦6100%35????????????小計(jì)0.00（四）動(dòng)力能源消耗能源名稱計(jì)價(jià)單位單價(jià)（元）消耗數(shù)量（次）每例應(yīng)攤成本（元）水立方米電KW氣???小計(jì)0.00（五）間接成本攤?cè)耄ㄒ唬┲粒ㄋ模┛偨痤~的10%（元）項(xiàng)目成本合計(jì)（一）至（五）總金額（元）0.00注：.“操作時(shí)間”為操作人員完成一次檢驗(yàn)、診斷或治療所耗費(fèi)的實(shí)際人工操作平均時(shí)間，不包括機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間。.“基本人力成本”每例應(yīng)攤成本二操作人數(shù)x“2019-2021年在職職工工資性人均收入（剔除財(cái)政補(bǔ)助后）三年平均值”x人均操作時(shí)間。.衛(wèi)生材料（含試劑）每例應(yīng)攤成本二實(shí)際使用數(shù)量x單價(jià)（注：實(shí)際使用數(shù)量為每人每次實(shí)際耗用量，如一瓶酒精可用20人次，則消耗數(shù)量為1/20瓶）。.衛(wèi)生材料應(yīng)附購貨財(cái)務(wù)發(fā)票復(fù)印件，其中試劑和高值耗材應(yīng)附財(cái)務(wù)發(fā)票、采購合同或協(xié)議復(fù)印件。.儀器設(shè)備應(yīng)附采購財(cái)務(wù)發(fā)票、采購合同或協(xié)議、額定工作量相關(guān)資料的復(fù)印件；折舊年限和殘值率