2022年醫(yī)學(xué)專題-肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍

肩難產(chǎn)的緊急(jǐnjí)處理安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬(fùshǔ)醫(yī)院婦產(chǎn)科劉曉軍第一頁，共三十六頁。案例彭某某，足月妊娠，第一胎，產(chǎn)程進(jìn)展順利(shùnlì)，胎頭娩出后，胎肩不能娩出，發(fā)生了肩難產(chǎn)，數(shù)分鐘后經(jīng)旋轉(zhuǎn)胎肩等方法胎兒娩出，apgar評分6-8-10分，新生兒體重3800克，后發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。余某某，27歲，妊娠40周，G1P0，胎膜早破，GDM，于2013.5.1自然臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展好，胎頭娩出順利，隨后發(fā)生肩難產(chǎn)，立即嘗試各種肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式，約25分鐘后胎兒娩出，同時通知麻醉科、兒科前來準(zhǔn)備搶救新生兒，即刻apgar評分0分，新生兒體重4600克。第二頁，共三十六頁。目

的

認(rèn)識肩難產(chǎn)的高危因素使用(shǐyòng)規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)第三頁，共三十六頁。定義胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)（shoulderdystocia）。肩膀(jiānbǎng)嵌頓第四頁，共三十六頁。發(fā)生率發(fā)病率-隨出生體重而不同(bùtónɡ)：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3-1%體重4000~4500g，發(fā)生率3-12%體重≥4500g，發(fā)生率8.4-14.6%其中≥50%肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重兒，且實(shí)現(xiàn)無法預(yù)測。由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理

婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）第117頁，第五頁，共三十六頁。巨大(jùdà)兒發(fā)生率南通地區(qū)近20年，3682例巨大(jùdà)兒發(fā)生率情況第六頁，共三十六頁。我院近年巨大兒發(fā)生率：2011年為5.58%2012年為6.97%2013年為5.14%2014年為5.03%國內(nèi)有報(bào)道到達(dá)(dàodá)高達(dá)12.6%（2008年大連婦嬰醫(yī)院）第七頁，共三十六頁。高危(ɡāowēi)因素

肩難產(chǎn)史

妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒

骨盆解剖異常(yìcháng)孕前超重及體重增加過多第一產(chǎn)程延長(yáncháng)或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長伴胎頭原地?fù)苈蛾幍榔餍抵a(chǎn)胎頭娩出過快產(chǎn)前產(chǎn)時第八頁，共三十六頁。對母兒(mǔér)的影響

母親產(chǎn)道(chǎndào)損傷

產(chǎn)后出血新生兒臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-12%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（缺氧性腦損傷、顱內(nèi)出血、腦癱）新生兒死亡第九頁，共三十六頁。預(yù)防(yùfáng)與預(yù)測

不提倡選擇性剖宮產(chǎn)減少巨大兒的發(fā)生率孕前及孕期體重控制糖尿病孕婦血糖控制產(chǎn)前正確估計(jì)胎兒體重，警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣。加強(qiáng)肩難產(chǎn)緊急處理(chǔlǐ)的培訓(xùn)改變體位或McRoberts位分娩第十頁，共三十六頁。胎兒(tāiér)體重估計(jì)方法計(jì)算公式宮高×腹圍+200g(胎膜已破+500g)宮高×100g（測宮高很關(guān)鍵）以下情況提示巨大兒宮高>35cm宮高+腹圍>140cm超聲檢查(jiǎnchá)：BPD≥10.0cm；FL≥7.8cmAC≥35.0cm（70%),AC≥38.0cm（100%)既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病臨產(chǎn)后胎頭高浮第十一頁，共三十六頁。識

別

胎頭在會陰部伸縮（烏龜征、雙下巴）輕輕牽拉不能娩出胎肩，應(yīng)當(dāng)立即開始HELPERR處理(chǔlǐ)發(fā)生肩難產(chǎn)時切忌：

-避免在兒頭或頸部施壓力過多-避免在宮底加壓第十二頁，共三十六頁。HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)尋求幫助E=Evaluateforepisiotomy評估是否要會陰切開L=Legs(McRobertsManeuver)曲大腿法：雙腿極度(jídù)屈曲貼近腹部P=Pressure(suprapubic)恥骨上加壓第十三頁，共三十六頁。HELPERRmnemonicE=Enterthevagina手進(jìn)入陰道進(jìn)行旋轉(zhuǎn)胎肩R=Removetheposteriorarm取出胎兒后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻轉(zhuǎn)(fānzhuǎn)病人第十四頁，共三十六頁。中文(zhōngwén)記憶法會壓腿(yātuǐ)，旋轉(zhuǎn)臂，趴！

第十五頁，共三十六頁。H=Help啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)急救預(yù)案適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞剑袟l不紊，增加援助人員，新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)師(yīshī)護(hù)士第十六頁，共三十六頁。E=EvaluateforEpisiotomy判斷是否需要會陰切開肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策，

必要時雙側(cè)陰部神經(jīng)(shénjīng)阻滯麻醉第十七頁，共三十六頁。L=LegsMcRoberts操作（約30-60秒）將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱(jǐzhù)屈曲減少≥40%肩難產(chǎn)

第十八頁，共三十六頁。P=Pressure助手(zhùshǒu)在恥骨上加壓原理：使胎兒的前肩內(nèi)收使之通過恥骨聯(lián)合方法手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進(jìn)行30~60秒鐘

接生者持續(xù)、輕輕向外牽引配合屈大腿法第十九頁，共三十六頁。McRoberts操作(cāozuò)與

恥骨上加壓

第二十頁，共三十六頁。E=Enter接生者手進(jìn)入陰道內(nèi)使前肩旋轉(zhuǎn)至斜徑上（手法有三種）1.Rubin操作法從后方(hòufāng)進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作

第二十一頁，共三十六頁。E=Enter(II)2.Woods旋轉(zhuǎn)操作(cāozuò)從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)第二十二頁，共三十六頁。E=Enter(III)3.反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進(jìn)入到后肩的后部(hòubù)與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功

第二十三頁，共三十六頁。Rubin法反向(fǎnxiànɡ)Wood’s旋轉(zhuǎn)第二十四頁，共三十六頁。R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂(qiánbì)由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折

第二十五頁，共三十六頁。R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用(zuòyòng)有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

第二十六頁，共三十六頁。R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后(érhòu)可試行所有陰道內(nèi)操作

第二十七頁，共三十六頁。HELPERR口訣(kǒujué)要領(lǐng)操作順序不一定按照口訣次序，合理使用每項(xiàng)操作比嚴(yán)格按順序更重要。每項(xiàng)操作耗時建議30-60秒為宜，每項(xiàng)操作應(yīng)滿足下列三項(xiàng)之一：-增加骨盆的功能尺寸(chǐcun)-減小胎兒的雙肩徑-改變胎兒雙肩徑與骨盆的相對位置第二十八頁，共三十六頁。最后(zuìhòu)的幾著

人為地將鎖骨(suǒgǔ)骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開

第二十九頁，共三十六頁。Zavanelli操作(cāozuò)

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物(yàowù)如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

第三十頁，共三十六頁。Zavanelli操作(cāozuò)還納入腹內(nèi)

子宮松弛(sōnɡchí)劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

第三十一頁，共三十六頁。經(jīng)腹子宮(zǐgōng)切開術(shù)

有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部(fùbù)切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

第三十二頁，共三十六頁。恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部(júbù)麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

第三十三頁，共三十六頁。發(fā)生(fāshēng)母嬰并發(fā)癥時切記產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷：強(qiáng)調(diào)一期愈合(yùhé)成功率新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生做好搶救記錄：病例是法律依據(jù)！第三十四頁，共三十六頁。小結(jié)(xiǎojié)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)防，但難以預(yù)測預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機(jī)構(gòu)(jīgòu)處理常規(guī)接生者要冷靜，HELPERR是有效的處理方法

妥善處理并發(fā)癥，避免遺留后遺癥第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肩難產(chǎn)的