二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)

二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)2第二章員工如何應(yīng)對(duì)檢查6一、對(duì)員工的要求6二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審6三、獲取醫(yī)院評(píng)審信息的渠道6四、如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)7五、如何應(yīng)對(duì)模擬案例的檢查7六、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查8七、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院人員的要求9八、評(píng)審細(xì)則中要知曉率100%的條款9九、了解檢查方法10十、其他醫(yī)院應(yīng)對(duì)檢查的體會(huì)10第三章員工重點(diǎn)記憶內(nèi)容12一、醫(yī)院文化12二、重要應(yīng)急處理14三、醫(yī)院公開(kāi)項(xiàng)目17四、黨務(wù)院務(wù)應(yīng)知應(yīng)會(huì)17五、重要電話號(hào)碼19六、危急值報(bào)告項(xiàng)目及范圍19第四章護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會(huì)24一、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)24二、臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)55三、護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會(huì)59四、感染管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)80五、輸血應(yīng)知應(yīng)會(huì)91六、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)92七、改進(jìn)住院流程應(yīng)知應(yīng)會(huì)93八、費(fèi)用管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)95九、人事管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)96十、后勤應(yīng)知應(yīng)會(huì)101

第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)1．醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)．以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。2．評(píng)審的目的是什么?通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。3．新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》；衛(wèi)生部2012年版《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等。4．本周期評(píng)審的特點(diǎn)是：(1)評(píng)審的原則：政府主導(dǎo)．分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正。(2)評(píng)審的方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改．評(píng)建并舉，注重內(nèi)涵。(3)評(píng)價(jià)的方式：書(shū)面評(píng)價(jià)．醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)．現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，社會(huì)評(píng)價(jià)。5．評(píng)審的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效。6．評(píng)審的方法有哪些?評(píng)審采用聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量管理(PDCA)原理、診斷相關(guān)分組DRGS評(píng)價(jià)以及逐項(xiàng)檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。聚焦法：聚焦到容易出問(wèn)題的地方和病例。即對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。在二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到33個(gè)核心條款。追蹤法：是一種的方法學(xué)，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCA循環(huán)管理法則：即計(jì)劃→實(shí)施→檢查→處理不斷循環(huán)診斷相關(guān)分組DRGs評(píng)價(jià)：通過(guò)分類比較，評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量。7．PDCA循環(huán)管理法則：Plan計(jì)劃：分析現(xiàn)狀，提出問(wèn)題，診斷原因，改進(jìn)計(jì)劃。Do執(zhí)行：成立組織，明確分工，運(yùn)行程序記錄。Check檢查：收集資料，滿意程度，檢查評(píng)價(jià)．糾正措施，預(yù)防措施。Act處理：積累經(jīng)驗(yàn)。全面推廣，持續(xù)改進(jìn)。8．什么是系統(tǒng)追蹤?系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即：評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理--如何處理好各個(gè)藥物治療管理功能，包括藥物的甄別、采購(gòu)、運(yùn)輸、分類、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無(wú)疏漏。9．什么是個(gè)案追蹤：是跟隨病人，以醫(yī)院的服務(wù)理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施；通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的貫聯(lián)性；評(píng)價(jià)病人在接受診療服務(wù)過(guò)程中注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制的實(shí)施。10．《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中核心條款是什么?為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)哪些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款．且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志，共33條。11.醫(yī)院評(píng)審周期為4年。12．醫(yī)院評(píng)審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場(chǎng)檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。13．醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，初評(píng)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。復(fù)評(píng)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于12個(gè)月的自評(píng)工作。14．新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。15．各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為:甲等、乙等、不合格。16．衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期。17．醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門(mén)如何判定評(píng)審結(jié)論?醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。18.醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評(píng)審?(1)有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；(2)違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；(3)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。19．醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格?(1)提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；(2)有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的：(3)借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；(4)存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；(5)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。20．二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果要達(dá)到什么要求★項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%21．通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)到哪“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”★(1)三個(gè)轉(zhuǎn)變：A、發(fā)展方式上要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；B、管理規(guī)模上從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；C、投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平；(2)在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”：提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。第二章員工如何應(yīng)對(duì)檢查一、對(duì)員工的要求★1．牢記本人崗位職責(zé)，本崗位相應(yīng)制度；2．熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)方法；3．知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求；4．值班人員(含總值班)做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備；5．接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意率≥95％；6．儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準(zhǔn)時(shí)上班；7.做好應(yīng)急電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備；8．正確掌握滅火器材的使用方法；★9．全員正確掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)；★10．全員正確掌握六步洗手方法?！锒⑷绾慰焖贉?zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審1．認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》分核心指標(biāo)(否決指標(biāo))，C類指標(biāo)(基本準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn))和B、A類指標(biāo)(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))，各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核心指標(biāo)通過(guò)的同時(shí)，C、B、A類指標(biāo)達(dá)標(biāo)。2．理解等級(jí)醫(yī)院檢查方法三類指標(biāo)中，每項(xiàng)“評(píng)審內(nèi)容”包括若干“檢查要點(diǎn)”，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體評(píng)分方法如下：A：有計(jì)劃、制度和規(guī)范、全部實(shí)施、檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)。B：有計(jì)劃、制度和規(guī)范、全部實(shí)施、開(kāi)展檢查，但無(wú)持續(xù)改進(jìn)。C：有計(jì)劃、制度和規(guī)范、已開(kāi)展實(shí)施但無(wú)完善。D：無(wú)計(jì)劃、制度，或有計(jì)劃、制度未實(shí)施。三、獲取醫(yī)院評(píng)審信息的渠道1．《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》已下發(fā)到科室，由科室組織學(xué)習(xí)；2．可到醫(yī)院創(chuàng)建辦咨詢。四、如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)1．保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2．只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3．在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者再解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。4．必要時(shí)可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題．不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5．回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策．盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6．在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7．在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8．要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。9．科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。五、如何應(yīng)對(duì)模擬案例的檢查1．要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2．模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門(mén)必需進(jìn)行一次相互配合的演練．讓各個(gè)部門(mén)都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的操作。3．模擬人與真人感覺(jué)不一樣，但在考核過(guò)程中一定要把模型當(dāng)成真人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4．被考者需要對(duì)抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5．被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說(shuō)呼吸機(jī)故障時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6．時(shí)刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書(shū)。7．案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理(詳見(jiàn)醫(yī)療糾紛處理辦法流程)。8．案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。9．各個(gè)后勤保障部門(mén)，包括設(shè)備、水電、信息等相關(guān)的部門(mén)都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。六、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查1．科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置。2．全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3．檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4．在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。七、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院人員的要求1.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。2.牢記本人崗位職責(zé)、牢記本人崗位相關(guān)制度。熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量改進(jìn)的方法。3.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查、合同制待遇（五險(xiǎn)一金）等訪談，保證滿意度≥95%。4.全員正確掌握滅火器的使用方法。5.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。6.全員正確掌握七步洗手法。八、評(píng)審細(xì)則中要知曉率100%的條款1.開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程知曉率100%。2.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處理流程明確，相關(guān)人員知曉率100%。3.傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%。4.傳染病處置流程知曉率100%。5.有危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.病理采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定及流程知曉率100%。7.有醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告制度及流程，醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。8.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%。9.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率100%10醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%,手衛(wèi)生知曉率100%。11.醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%。12.優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率1