重醫(yī)大護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件08護(hù)理程序

第八章

護(hù)理程序

NursingProcess護(hù)理是什么？

護(hù)理是綜合應(yīng)用人文、社會(huì)和自然科學(xué)知識(shí)，以個(gè)人、家庭及社會(huì)群體為服務(wù)對(duì)象，了解和評(píng)估他們的健康狀況和需求，對(duì)人的整個(gè)生命過(guò)程提供照顧，以實(shí)現(xiàn)減輕痛苦、提高生存質(zhì)量，恢復(fù)和促進(jìn)健康的目的。醫(yī)生與護(hù)士的工作特征有何不同？護(hù)理工作的模式經(jīng)歷了哪三個(gè)發(fā)展階段？

以疾病為中心以病人為中心以健康為中心我國(guó)臨床護(hù)理工作方式的發(fā)展功能制護(hù)理整體護(hù)理

小組護(hù)理責(zé)任制護(hù)理系統(tǒng)化整體護(hù)理whatisholisticnursingcare?以護(hù)理對(duì)象為中心，為其提供生理、心理、社會(huì)等全面的幫助和照護(hù)，以解決護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，達(dá)到恢復(fù)和增進(jìn)健康目標(biāo)的護(hù)理觀和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。教學(xué)目標(biāo)敘述何謂”護(hù)理程序”說(shuō)出護(hù)理程序五個(gè)步驟的關(guān)系敘述護(hù)理診斷的定義,并能區(qū)別與醫(yī)護(hù)合作處理問(wèn)題的異同會(huì)正確的書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)運(yùn)用收集資料的方法,收集到病人的主觀及客觀資料分析簡(jiǎn)單的病例,提出護(hù)理診斷,制定護(hù)理目標(biāo),寫(xiě)出護(hù)理計(jì)劃第一節(jié)概述什么是程序？是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟和行動(dòng)一、護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序是護(hù)士在為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)解決問(wèn)題的方法。是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果。它是以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化的重要標(biāo)志。什么是護(hù)理程序？護(hù)理程序是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿(mǎn)足護(hù)理對(duì)象身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種護(hù)理工作方法。

（一）歷史回顧1955，LydiaHall,護(hù)理應(yīng)是按程序進(jìn)行的工作1960，JohnsonOrlando,護(hù)理程序由一系列步驟組成，創(chuàng)立了評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)（三步）1967，進(jìn)一步發(fā)展，評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)（四步）1973，NANDA成立，評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)（五部）由此，護(hù)理專(zhuān)業(yè)帶來(lái)了革命性的發(fā)展1、按計(jì)劃實(shí)施護(hù)理活動(dòng)2、繼續(xù)收集資料提出護(hù)理診斷

1、排列優(yōu)先順序2、制定護(hù)理目標(biāo)3、制定護(hù)理計(jì)劃1、收集資料2、分析、整理資料1、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否2、重審護(hù)理計(jì)劃

評(píng)估

診斷

計(jì)劃

實(shí)施

重新評(píng)估重提診斷

修訂目標(biāo)評(píng)價(jià)（二）護(hù)理程序的基本步驟及相互關(guān)系重新實(shí)施（三）護(hù)理程序的特征以服務(wù)對(duì)象為中心有特定的目標(biāo)性循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程組織性和計(jì)劃性互動(dòng)性和協(xié)作性普遍適應(yīng)性具有創(chuàng)造性以科學(xué)理論為依據(jù)涉及多學(xué)科的特性

二、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)1.五個(gè)理論：一般系統(tǒng)論、基本需要層次論、溝通理論、應(yīng)激與適應(yīng)理論、生長(zhǎng)發(fā)展理論2.一般系統(tǒng)論是護(hù)理學(xué)的基本理論基礎(chǔ)，是護(hù)理程序的理論框架系統(tǒng)部分

輸入（物質(zhì)、能量、信息）

輸出（物質(zhì)、能量、信息）反饋開(kāi)放系統(tǒng)示意圖《護(hù)理程序系統(tǒng)示意圖》護(hù)理對(duì)象未達(dá)到最佳健康狀況，護(hù)理程序修訂，并繼續(xù)護(hù)理對(duì)象已達(dá)到最佳健康狀況，護(hù)理程序終止，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)評(píng)價(jià)護(hù)理程序是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)

輸入護(hù)理系統(tǒng)護(hù)理對(duì)象原有的健康狀況,護(hù)士業(yè)務(wù)水平、設(shè)備、用物

輸入

系統(tǒng)

輸出

反饋經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象的健康狀況護(hù)士業(yè)務(wù)水平設(shè)備、用物的改進(jìn)評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施

反饋

輸出護(hù)理程序“次系統(tǒng)”

輸入（護(hù)理資料）

評(píng)估

輸出（護(hù)理診斷）

評(píng)價(jià)（適當(dāng)或客觀否）反饋

是進(jìn)入護(hù)理程序下一步

否需重新收集護(hù)理估計(jì)階段護(hù)理程序“次系統(tǒng)”

輸入（護(hù)理診斷或問(wèn)題）計(jì)劃

輸出（護(hù)理計(jì)劃）

評(píng)價(jià)（計(jì)劃與診斷是否相關(guān)、病人接受否）反饋

是進(jìn)入護(hù)理程序下一步

否需重新計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃階段三、護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義（一）對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的意義（二）對(duì)護(hù)理對(duì)象的意義（三）對(duì)護(hù)理人員的意義護(hù)理評(píng)估

nursingassessment

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步是系統(tǒng)地、連續(xù)地、包括收集、組織與整理，核實(shí)、分析、記錄資料貫穿于護(hù)理程序全過(guò)程及護(hù)理工作的始終包括入院評(píng)估、住院評(píng)估、出院評(píng)估一、資料的分類(lèi)主觀資料

subjectivedata

來(lái)源于護(hù)理對(duì)象，是主訴“我今天感覺(jué)非常不舒服”“我的頭痛得象要裂開(kāi)一樣”“我昨晚睡眠很差”“我知道我活不了多久了”客觀資料

Objectivedata

通過(guò)觀察、體格檢查、或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查病人一夜未睡，在地上走來(lái)走去。端坐呼吸雙肺可聞及濕羅音病人體溫38℃，血壓110/70mmHg紅細(xì)胞，白細(xì)胞是…..二、資料來(lái)源病人、家屬或朋友、健康保健人員（醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師）病歷記錄及檢查報(bào)告文獻(xiàn)資料三、收集資料的方法1.交談法目的：收集資料、進(jìn)行教育、建立良好的護(hù)患關(guān)系分類(lèi)：正式交談非正式交談2.觀察法：（1）五個(gè)基本的方法：“看”，用眼“聽(tīng)”，用耳“觸”，用手“嗅”，用鼻“想”，用腦（2）觀察要素：系統(tǒng)全面要有目的要有計(jì)劃勤于思考，多問(wèn)為什么？（3）做到：“五勤”眼勤、腿勤、嘴勤（多問(wèn)病人）、腦勤、手勤（勤總結(jié)）3.身體評(píng)估：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)著重檢查受累系統(tǒng)，有別于醫(yī)生檢查4.查閱：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果四、收集資料的步驟（一）內(nèi)容一般資料現(xiàn)在的健康狀況既往的健康狀況家族史護(hù)理體檢檢查結(jié)果各種檢查結(jié)果心理狀態(tài)社會(huì)文化狀態(tài)1.一般資料:病房、床號(hào)、住院號(hào)、陪同者、姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度宗教信仰、婚姻狀況、聯(lián)系電話(huà)、入院方式入院時(shí)間、收集資料時(shí)間、入院診斷T:℃;P:次/分;R:次/分;BP:kpa;身高Cm;

2.現(xiàn)有健康狀況和既往健康狀況

（1）主訴

指病人最主要的癥狀或體征持續(xù)的時(shí)間。多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生的順序來(lái)描述。反復(fù)低熱，咳嗽半年，咯血3天。勞累后心悸氣短2年，下肢浮腫1周。咳嗽咳痰半月，伴發(fā)熱4天。（2）簡(jiǎn)要病史

圍繞主訴祥細(xì)詢(xún)問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展及診治過(guò)程。本次疾病起病情況，有無(wú)誘因。主要癥狀的變化。病情發(fā)展及伴隨癥狀。治療經(jīng)過(guò)。舉例1主訴：咳嗽4月，痰中帶血2天。簡(jiǎn)要病史：4月前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，偶有膿痰，無(wú)胸痛、盜汗及發(fā)熱，未引起重視。2天前病人咳嗽加重，且出現(xiàn)痰中帶血，色為鮮紅色，遂來(lái)我院門(mén)診求治，胸部攝片示“左下肺塊影”。門(mén)診以“左下肺部腫塊”收入院，擬行手術(shù)治療。舉例2主訴:反復(fù)頭昏、頭痛14年，加重6天。簡(jiǎn)要病史：1986年4月病人因頭昏、頭痛、乏力到醫(yī)院就診，確診為高血壓。經(jīng)服藥后(藥名不祥)自感癥狀緩解，繼后間斷服降壓靈（1片tid）。癥狀時(shí)好時(shí)壞，病人未引起重視。6天前因勞累上述癥狀加重即來(lái)我院門(mén)診查BP225/105mmHg，以“高血壓”收入病房入院待進(jìn)一步檢查治療。舉例3主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊3年多，伴站立時(shí)脹痛半年。簡(jiǎn)要病史：3年前病人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊如雞蛋大小，站立和咳嗽時(shí)突出，平臥時(shí)回納，近半年來(lái)包塊逐漸增大至15×7cm,突入陰囊伴站立時(shí)脹痛，平臥時(shí)不易回納，今日來(lái)我院就診，以“右側(cè)腹股溝斜疝”收入院治療。舉例4主訴：停經(jīng)40周加5天，下肢浮腫2周，見(jiàn)紅2天，不規(guī)則腹痛3小時(shí)。簡(jiǎn)要病史：孕婦孕期順利38周，入院前2周出現(xiàn)雙下肢浮腫（+）至今。2天前陰道出現(xiàn)紅色分泌物，入院前3小時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則腹痛。胎心、胎動(dòng)正常。舉例5主訴：反復(fù)上腹痛8年，黑便1天。簡(jiǎn)要病史：1992年始患者饑餓時(shí)偶感上腹隱痛，1998年逐呈脹痛伴反酸噯氣，痛時(shí)喜按進(jìn)食及服堿性藥可緩解。每年冬春季易犯病。1周前因工作勞累又發(fā)作，服藥后癥狀未緩解。1天前因飲酒25克后，今晨開(kāi)始解黑色稀糊狀大便4次，量約1200克。自覺(jué)頭昏、心悸于7pm來(lái)院就診，BP12/8kpa,以“上消化道出血”急診入院。3.既往史

記錄此次患病以前的健康情況。（醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈）病人38年前患過(guò)傷寒巳治愈。10年前患慢支炎、肺氣腫。病人于1992年、1996年曾先后因“乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)”施行剖腹整復(fù)術(shù)。4.家族史

記錄直系親屬（父母、兄弟、姐妹、子女的健康與疾病情況）父親患有高血壓，死于腦溢血。母親健在兄弟姐妹六人均患有高血壓。5.過(guò)敏史

藥物：磺胺類(lèi)、青霉素、阿斯匹林等。食物：魚(yú)蝦、牛奶、花粉等。過(guò)敏表現(xiàn)：皮疹/藥熱/哮喘/腹痛/過(guò)敏性休克其它——喉頭水腫6.體格檢查：

對(duì)體重和特殊項(xiàng)目的描述。體重較正常值超過(guò)10-20%體重為超重，>20%為肥胖。體重較正常值下降10-20%體重為瘦弱，<20%為嚴(yán)重瘦弱。呼吸(描述)、循環(huán)(描述)、腹部(描述)。7.日常生活狀況和自理程度：排泄型態(tài)：排便、排尿睡眠-休息型態(tài)：休息（睡眠）活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：活動(dòng)能力、行走營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)：基本膳食、治療飲食描述健康感知-健康管理型態(tài)度：嗜好8.心理社會(huì)方面的評(píng)估

病人患病前或入院前一年內(nèi)心理社會(huì)情況，包括：一般社會(huì)情況、主觀資料、客觀資料（1）一般社會(huì)情況：病人與直系親屬關(guān)系、生活習(xí)慣和嗜好等。（2）主觀資料：家庭角色方面：病人在家庭中地位、責(zé)任、與家庭成員之間的關(guān)系、在過(guò)去的一年里家庭有何事件發(fā)生對(duì)病人是否有影響（應(yīng)激源）社會(huì)角色方面：病人工作的環(huán)境（擔(dān)任職務(wù)）、主要謀生的手段、是否存在壓力，原因是什么，入院后是否存在。病人的應(yīng)對(duì)能力：病人以往面臨困難時(shí)應(yīng)對(duì)方法。病人的神經(jīng)系統(tǒng)功能：病人睡眠、食欲、精力、體力方面有哪些困難。病人對(duì)疾病的理解：病人是否對(duì)自己發(fā)病或住院的原因了解、是否認(rèn)為此病會(huì)影響今后的生活和家庭。了解病人希望醫(yī)護(hù)人員提供哪些方面的幫助。（3）客觀資料：

一般外表與行為：活動(dòng)能力（自理能力、身段及面部表情）語(yǔ)言能力（說(shuō)話(huà)的隨意性、表達(dá)準(zhǔn)確性）感覺(jué)能力（嗅、味、觸、視、聽(tīng)覺(jué)等改變）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清醒程度、定向力、注意力集中時(shí)間的長(zhǎng)短、記憶力、認(rèn)知能力等。情緒特征：情緒體驗(yàn)。情緒的表現(xiàn)：喜悅、憤怒、恐懼、悲哀、焦慮等表現(xiàn)形式。個(gè)性表現(xiàn)：能力、氣質(zhì)、性格三方面。人格類(lèi)型分為：主動(dòng)/被動(dòng)；內(nèi)向/外向；緊張/松弛；獨(dú)立/依賴(lài)型。9.輔助檢查：

血常規(guī)、血液生化檢查、腦脊液、痰液檢查、尿液、糞便檢查、X線(xiàn)、心電圖、各種超聲波、電窺鏡檢查等。舒適的位置從姓名開(kāi)始自我介紹開(kāi)放式提問(wèn)，讓病人暢所欲言有針對(duì)性的引導(dǎo)病人陳述心理反應(yīng)提出針對(duì)性強(qiáng)的問(wèn)題加體檢

時(shí)間充裕系統(tǒng)提問(wèn)完成對(duì)病人的全面評(píng)估用開(kāi)放式提問(wèn)結(jié)束會(huì)談評(píng)估的基本過(guò)程（二）組織、整理資料按Maslow的需要層次分類(lèi)按人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi)Maslow人的基本需要層次論自我實(shí)現(xiàn)的需要自尊的需要愛(ài)與歸屬的需要安全的需要生理的需要①健康感知-健康管理型態(tài)

②營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)

③排泄型態(tài)

④活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)

⑤睡眠-休息型態(tài)

⑥認(rèn)知-感知型態(tài)

⑦自我感知-自我概念型態(tài)

⑧角色-關(guān)系型態(tài)

⑨性-生殖型態(tài)

⑩應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)

⑾價(jià)值-信念型態(tài)

MajoryGordon

11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi)（三）資料核實(shí)核實(shí)主觀資料澄清含糊不清再次檢查可疑不正常值（四）分析資料1.找出異常2.找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素

問(wèn)題相關(guān)因素：不愿主動(dòng)咳嗽排痰擔(dān)心咳嗽時(shí)傷口裂開(kāi)訴頭痛、乏力Hb下降（7g/dl）

潛在問(wèn)題危險(xiǎn)因素偏癱易發(fā)生壓瘡肢體不能活動(dòng)化療病人易致感染W(wǎng)BC降低ICU病人易致孤獨(dú)社交隔離，軀體隔離一般資料入院病人基本資料分析資料內(nèi)容王英，女，51歲，教師老年前期有文化現(xiàn)病史無(wú)任何誘因1小時(shí)前左側(cè)肢體麻木摔倒突發(fā)無(wú)準(zhǔn)備既往史高血壓病5年血壓160-180/100-110mmHg有高血壓病家族史有高血壓家族史有家族史醫(yī)療診斷高血壓病腦溢血

病人入院基本資料進(jìn)行分析資料分類(lèi)入院病人基本資料分析資料健康感知—健康管理型態(tài)健康行為：無(wú)吸煙史健康知識(shí)：健康知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)預(yù)防保健知識(shí)營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)患病后咀嚼困難咀嚼困難排泄型態(tài)大便干結(jié)解大便費(fèi)力結(jié)腸性便秘活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)患病后左側(cè)肢體癱瘓自理缺陷睡眠—休息型態(tài)入睡8-10小時(shí)，質(zhì)量可正常睡眠型態(tài)資料分類(lèi)入院病人基本資料分析資料認(rèn)知—感覺(jué)型態(tài)頭痛、惡心、左側(cè)肢體感覺(jué)欠佳舒適改變感知改變自我感受自我概念型態(tài)

痛苦、哭泣、悲傷焦慮、恐懼角色－關(guān)系型態(tài)子女照顧周到家庭應(yīng)對(duì)有效應(yīng)對(duì)—應(yīng)激型態(tài)情緒反應(yīng)激烈調(diào)節(jié)障礙價(jià)值—信念型態(tài)總認(rèn)為是“報(bào)應(yīng)”精神困擾五、資料記錄注意事項(xiàng)手術(shù)后拒絕咳嗽、深呼吸睡眠時(shí)間4小時(shí)或白天感覺(jué)疲乏1.反應(yīng)事實(shí)，不帶主觀判斷正確的記錄

錯(cuò)誤的記錄

不合作

病人睡眠嚴(yán)重不足2.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，避免使用模糊不清，無(wú)法衡量的詞語(yǔ)如：好、壞、正常、中等、大、小等。如“食量中等”、“大便正?！钡龋瑧?yīng)改成具體的描述，如“每日主食6兩，早、中、晚各2兩”、“大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑”。3.記錄模式：有專(zhuān)科特點(diǎn)，便于記錄

護(hù)理診斷

NursingDiagnosis一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的/潛在的健康問(wèn)題/生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷。二、護(hù)理診斷的分類(lèi)

第一階段—按字母順序排列第二階段—分類(lèi)法Ⅰ第三階段—分類(lèi)法Ⅱ按NANDA分類(lèi)法三、護(hù)理診斷組成部分名稱(chēng)Label定義Definition診斷依據(jù)

DefiningCharacteristics相關(guān)因素

RelatedFactors三、護(hù)理診斷組成部分(一)名稱(chēng)Label1.診斷概念2.時(shí)間3.護(hù)理單位4.年齡5.健康狀況6.部位7.修飾語(yǔ)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量急性意識(shí)障礙家庭執(zhí)行治療方案無(wú)效體液不足嬰兒行為紊亂現(xiàn)存的、危險(xiǎn)的、健康促進(jìn)性口腔黏膜改變皮膚完整性受損受損、無(wú)效、缺乏、減少三、護(hù)理診斷組成部分(一)名稱(chēng)Label1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷

actualnursingdiagnosis

護(hù)理對(duì)象正在經(jīng)歷的健康問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效焦慮體液不足

指危險(xiǎn)因素存在，如不采取預(yù)防措施,就會(huì)在將來(lái)發(fā)生的問(wèn)題。2.危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

risknursingdiagnosis有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn)

從某一完好狀態(tài)向更高狀態(tài)過(guò)渡的健康反應(yīng),是護(hù)士為健康人群提供護(hù)理時(shí)用到的。3.健康促進(jìn)性護(hù)理診斷

wellnessnursingdiagnosis母乳喂養(yǎng)有效有增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對(duì)趨勢(shì)有增強(qiáng)調(diào)節(jié)嬰兒行為的趨勢(shì)4.護(hù)理診斷的陳述方式(1)三部分陳述:

PES

“現(xiàn)存的”P(pán)—problem

問(wèn)題，即名稱(chēng)E—Etiology

原因，即相關(guān)因素S—SymptomsandSigns癥狀,體征

即實(shí)驗(yàn)室/儀器檢查結(jié)果

ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)PSE

低效性呼吸型態(tài):紫紺、呼吸短促:與胸部疼痛有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:消瘦:與長(zhǎng)期進(jìn)食不足有關(guān)自我概念紊亂：對(duì)疾病持消極態(tài)度：與患慢性腎功能衰竭失去治療信心有關(guān)(2)二部分陳述:

PE“有…危險(xiǎn)”

P

E有受傷的危險(xiǎn):與Hb下降有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力:與大量失血有關(guān)

S

E

胸痛:與心肌缺血有關(guān)

(3)一部分陳述:

P

“健康”母乳喂養(yǎng)有效有增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對(duì)趨勢(shì)

特殊情況知識(shí)缺乏:缺乏乳癌根治術(shù)后功能鍛煉知識(shí)(二)定義

definition是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰/精確的描述,并以此與其它診斷相區(qū)別.例1:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量定義:個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不足以滿(mǎn)足機(jī)體需要量的狀態(tài).例2：體溫過(guò)高定義：個(gè)體的體溫升高至正常范圍以上的狀態(tài)(三)診斷依據(jù)

definingcharacteristics是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),“現(xiàn)存的”“健康”護(hù)理診斷才有.主要依據(jù)majordefiningcharacteristics

必須出現(xiàn)的癥狀和體征,為診斷成立的必要條件。次要依據(jù)minordefiningcharacteristics

可能出現(xiàn)的癥狀、體征,但不一定每個(gè)患者都有。

例:體溫過(guò)高主要依據(jù):體溫高于正常范圍次要依據(jù):皮膚發(fā)紅,觸之有熱度

呼吸加快心跳過(guò)快(四)相關(guān)因素

relatedfactors促進(jìn)護(hù)理診斷成立/維持的原因/情境,只有“現(xiàn)存的”“健康的”診斷才有.“有…危險(xiǎn)”的診斷叫危險(xiǎn)因素1.相關(guān)因素可來(lái)自多方面疾病方面：體溫過(guò)高:與肺部感染有關(guān)心理方面：活動(dòng)無(wú)耐力:與嚴(yán)重的抑郁有關(guān)與治療有關(guān)：自我形象紊亂:與一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)情景方面：

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與不良飲食習(xí)慣，攝入過(guò)多有關(guān)成長(zhǎng)發(fā)展：與年齡相關(guān)的各方面，包括認(rèn)知、生理、心理、社會(huì)、情感等。

便秘：與老年人活動(dòng)少、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。2.一個(gè)診斷可有多個(gè)相關(guān)因素確定相關(guān)因素可為護(hù)理措施的制定提供依據(jù)睡眠型態(tài)紊亂：與手術(shù)傷口疼痛；焦慮；連續(xù)24h輸液；住院后環(huán)境改變等有關(guān)。3.避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素相混淆睡眠型態(tài)紊亂:與易醒

/多夢(mèng)有關(guān)×四、護(hù)理診斷與合作性的問(wèn)題1.合作性問(wèn)題-以潛在并發(fā)癥為前提collaborativeproblemPotentialcomplication與醫(yī)生合作解決,護(hù)士主要承擔(dān)監(jiān)測(cè)職責(zé)運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理

例:潛在并發(fā)癥:心律不齊

(PC:心律不齊)2.護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題的區(qū)別護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問(wèn)題合作性問(wèn)題需要醫(yī)生、護(hù)士共同干預(yù),護(hù)理措施較為單一,重點(diǎn)在監(jiān)測(cè)。并非所有的并發(fā)癥均是合作性問(wèn)題

護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題區(qū)別

護(hù)士能預(yù)防處理

護(hù)理診斷骨突部皮膚發(fā)紅有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)肌肉萎縮有廢用綜合征的危險(xiǎn)褥瘡形成皮膚完整性受損咳嗽無(wú)力清理呼吸道無(wú)效

護(hù)士不能預(yù)防的

合作性問(wèn)題出血潛在并發(fā)癥：出血心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常例:一個(gè)嚴(yán)重的肺炎患者

護(hù)理診斷:清理呼吸道無(wú)效:與由肺炎引起的分泌物過(guò)多,咳嗽無(wú)力有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力:與呼吸功能差有關(guān)體溫過(guò)高:與肺部炎癥未能控制有關(guān)

合作性的問(wèn)題:潛在并發(fā)癥:中毒性腸麻痹潛在并發(fā)癥:敗血癥休克3.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別相同點(diǎn):方法目的并以醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)

護(hù)理診斷疾病在日常生活中的反應(yīng)及影響而產(chǎn)生的健康問(wèn)題現(xiàn)存的或潛在的

醫(yī)療診斷用一個(gè)確切的名稱(chēng)來(lái)說(shuō)明其病理變化及癥狀多是現(xiàn)存的

區(qū)別點(diǎn)診斷核心問(wèn)題狀態(tài)3.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)3.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷同一疾病有多個(gè)護(hù)理診斷，并不斷變化用護(hù)理手段可解決或緩解醫(yī)療診斷一種疾病只有一個(gè)醫(yī)療診斷，一般不變用醫(yī)療手段治療、手術(shù)、放療等

區(qū)別點(diǎn)數(shù)量和變化解決方法ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)3.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

護(hù)理診斷個(gè)體、家庭、社區(qū)用PES、PE、PS、SE陳述醫(yī)療診斷個(gè)體用疾病名稱(chēng)或以原因不明的癥狀、體征加待查表述

區(qū)別點(diǎn)適用對(duì)象陳述方式五、形成診斷的過(guò)程組織和整理資料分析資料分析問(wèn)題形成診斷護(hù)士能否獨(dú)立制定措施達(dá)到一個(gè)合理的目標(biāo)?是否護(hù)理診斷是否需要醫(yī)療和護(hù)理措施才能達(dá)到?是否合作性問(wèn)題不需護(hù)理干預(yù)制定和執(zhí)行措施制定和實(shí)施干預(yù)措施監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)病情執(zhí)行醫(yī)囑六、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1.規(guī)范2.全面3.指明護(hù)理活動(dòng)方向,有利于制定護(hù)理計(jì)劃六、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)4.避免使用易引起法律糾紛的詞語(yǔ)皮膚完整性受損:未定時(shí)翻身有關(guān)

與長(zhǎng)期臥床,組織受壓有關(guān)

√×5.避免價(jià)值判斷:社交障礙:與退休傷偶有關(guān)

與道德欠佳和人緣關(guān)系不好有關(guān)√×六、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)6.反應(yīng)病人健康問(wèn)題,而不是護(hù)理人員所遇到的困難.“不合作”“難纏”

××六、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)7.問(wèn)題和原因陳述應(yīng)是護(hù)理術(shù)語(yǔ)而不是醫(yī)療術(shù)語(yǔ)有清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物積聚有關(guān)有肺炎的危險(xiǎn)

√√×六、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)下列護(hù)理診斷是否正確？為什么？皮膚完整性受損：與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，組織受壓有關(guān)×√ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)下列護(hù)理診斷是否正確？為什么？體液不足：與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)體液不足：與引流過(guò)多有關(guān)

與腹瀉/糖尿病致尿糖升高，排尿過(guò)多有關(guān)×√√ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)下列護(hù)理診斷是否正確？為什么？心律失常：與冠心病有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常×√ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)下列護(hù)理診斷是否正確？為什么？睡眠型態(tài)紊亂：與思想負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：擔(dān)心疾病預(yù)后/環(huán)境吵鬧有關(guān)×√ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)下列護(hù)理診斷是否正確？為什么？有生命體征改變的可能：與膽囊炎有關(guān)潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔×√ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)下列護(hù)理診斷是否正確？為什么？潛在并發(fā)癥：低氧血癥與肺炎有關(guān)潛在并發(fā)癥：低氧血癥與肺炎致呼吸道分泌物過(guò)多/與肺間質(zhì)水腫氣體交換障礙有關(guān)×√ANDteachtheseskillstoothers課程計(jì)劃形式：５個(gè)模塊早上：講座授課下午：實(shí)踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實(shí)踐能在實(shí)際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)下列護(hù)理診斷是否正確？為什么？不能維持自主呼吸：與全麻手術(shù)有關(guān)有圍手術(shù)期體位性損傷的危險(xiǎn)：與麻醉引起的感覺(jué)障礙有關(guān)

或感知障礙有關(guān)×√√護(hù)理計(jì)劃Nursingplanning一、計(jì)劃種類(lèi):入院時(shí)住院時(shí)出院時(shí)二、制定計(jì)劃的過(guò)程:根據(jù)輕重緩急合理地安排工作(一)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序1、按照對(duì)生命活動(dòng)的影響程度分類(lèi)首優(yōu)問(wèn)題

high-priorityproblem:

威脅生命,需立即行動(dòng)例:“氣體交換受損”“體液不足”“心輸出量減少”中優(yōu)問(wèn)題medium-priorityproblem:不直接威脅生命,但能導(dǎo)致身心不健康例:“腹瀉”“壓力性尿失禁”“有感染的危險(xiǎn)”次優(yōu)的問(wèn)題low-priorityproblem:不立即解決不會(huì)導(dǎo)致身心障礙的產(chǎn)生或加重例:“營(yíng)養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量”“父母不稱(chēng)職”“家庭作用改變”2排序的注意事項(xiàng)按照Maslow需要層次論在與護(hù)理原則無(wú)沖突時(shí),優(yōu)先考慮病人的迫切要求先解決原因,再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果隨病情的改變而改變優(yōu)先順序現(xiàn)存的問(wèn)題先解決,“潛在并發(fā)癥”“有…危險(xiǎn)”視情況列為首優(yōu)同一時(shí)間可處理多個(gè)問(wèn)題(二)制定病人目標(biāo)1、目標(biāo)種類(lèi):

短期目標(biāo)short-termgoals:少于一周病人一周內(nèi)行走200米不出現(xiàn)心慌氣短、頭暈等表現(xiàn)。(功能改變)4日后病人能夠復(fù)述引起胰腺炎再發(fā)的2個(gè)因素。(認(rèn)知改變)住院期間病人能自覺(jué)攝入低鹽飲食。

(行為改變)長(zhǎng)期目標(biāo)long-termgoals:幾周或幾月住院期間病人可自己行走200米無(wú)不適化療期間病人不發(fā)生感染2目標(biāo)陳述方式評(píng)價(jià)時(shí)間+主語(yǔ)+條件狀語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)

4日后

病人

借助雙拐

能行走

200米評(píng)價(jià)時(shí)間+主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)

出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡病人保持體液平衡，其指征為出入量平衡，體重正常。病人減少了感染的危險(xiǎn)其表現(xiàn)為白細(xì)胞正常、不發(fā)熱3、制定目標(biāo)的原則要現(xiàn)實(shí),與病人能力一致與醫(yī)囑一致與護(hù)理診斷、相關(guān)因素對(duì)應(yīng)可評(píng)價(jià)、可測(cè)量主語(yǔ)是護(hù)理對(duì)象下列護(hù)理目標(biāo)是否正確？為什么？為患者定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。1周內(nèi)患者食欲增強(qiáng)。5日內(nèi)患者情緒穩(wěn)定。使患者維持良好睡眠。1周內(nèi)體重增加1kg。(三)制定護(hù)理措施

nursinginterventions

1、類(lèi)型:(1)依賴(lài)性的護(hù)理措施“遵醫(yī)囑給藥”“記錄24小時(shí)尿量”(2)相互依賴(lài)性護(hù)理措施向病人解釋遵從低鹽飲食的重要性教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗，并減少心臟負(fù)荷(3)獨(dú)立性護(hù)理措施協(xié)助洗漱、進(jìn)食、入廁等自理性活動(dòng)提供健康教育知識(shí)定時(shí)熄燈,白天拉上窗簾,減少探視治療性的護(hù)理措施，如皮膚護(hù)理、霧化吸入、吸痰、引流系統(tǒng)的護(hù)理等危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防，如保護(hù)病人安全的措施、預(yù)防感染措施等。

處理不同護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn):

現(xiàn)存的護(hù)理診斷：制定減少或去除相關(guān)因素的措施、監(jiān)測(cè)病人的功能狀態(tài)，為治療及護(hù)理提供依據(jù)。有…危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生的目的。合作性問(wèn)題：監(jiān)測(cè)、鑒別疾病及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生處理。2注意事項(xiàng)針對(duì)目標(biāo)和相關(guān)因素切實(shí)可行與其它醫(yī)務(wù)人員措施一致每條都有措施依據(jù)具體、可操作性診斷

體溫過(guò)高：39·5℃：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)

病人在三天內(nèi)體溫降到正常范圍計(jì)劃

⑴臥床休息,限制活動(dòng)量(2)保持室溫在18-22℃,濕度50%-70%(3)鼓勵(lì)病人多飲水1000ml/d(4)給予清淡易消化的高熱量,高蛋白半流質(zhì)(5)出汗后及時(shí)更衣,并注意保暖(6)酒精擦浴，頭敷冷濕毛巾。(7)物理降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫,以后每4小時(shí)測(cè)體溫一次。(8)遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴紅霉素1g(9)指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)

舉例評(píng)價(jià)T：37·8℃，皮膚潮紅好轉(zhuǎn)，潮濕有汗。

實(shí)施

implementation

一、實(shí)施過(guò)程:(一)實(shí)施前的準(zhǔn)備:WhatWhoHowWhenWhere(二)實(shí)施溝通技巧知識(shí)與技能的應(yīng)用教育與咨詢(xún)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),并繼續(xù)評(píng)估

1、陳述性記錄

2、PIO記錄

P＝Problem(問(wèn)題)

I＝Intervention（措施）

O＝Outcome（結(jié)果）

(三)實(shí)施后的記錄陳述性記錄簡(jiǎn)要病史、首次病程記錄。病情觀察記錄等。病人術(shù)前、后、進(jìn)/出監(jiān)護(hù)室等。如：病人于5點(diǎn)10分吸痰后，拔出氣管插管，用鼻導(dǎo)管吸氧，拔管后無(wú)不適，自主呼吸好。PIO記錄1、做什么寫(xiě)什么，簡(jiǎn)明扼要及時(shí)記錄。鼓勵(lì)病人多飲水。（是計(jì)劃）3pm病人飲白開(kāi)水300ml(是措施)。2、記錄時(shí)間：一般病人3-4天記錄一次；危重病人每天記錄；特殊情況隨時(shí)記錄。日期時(shí)間護(hù)理動(dòng)態(tài)記錄簽名1/1211:30am患者高熱2天，伴腹瀉及咳嗽時(shí)胸痛，醫(yī)療診斷為肺炎。在外院青霉素治療癥狀未緩解。神志清楚，對(duì)病情部分了解，性格內(nèi)向。家庭關(guān)系和睦，平日人際關(guān)系好。住院經(jīng)費(fèi)無(wú)困難。

P1:體溫過(guò)高：39·5℃：與肺部感染有關(guān)

孫平孫平1/12

11:30amI1：⑴遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴紅霉素1gbid.孫平

⑵酒精擦浴，頭敷冷毛巾。

⑶每4小時(shí)測(cè)體溫一次。

P2：有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱及大便次數(shù)增多、入量少有關(guān)。

I2：⑴保證今日靜脈點(diǎn)滴2000ml。

⑵病人每3小時(shí)飲水250ml。

⑶準(zhǔn)確記錄出入量。孫平1/12

11:30am

P3：胸痛：咳嗽時(shí)疼痛：與肺部炎癥有關(guān)。

孫平

I3：⑴按醫(yī)囑服用鎮(zhèn)咳藥，指導(dǎo)病人注意體位放松。1/12

4:00pm

O1:T：37·8℃，皮膚潮紅好轉(zhuǎn)，潮濕有汗。

O2：靜脈點(diǎn)滴巳進(jìn)1200ml，小便量250ml，能按時(shí)飲水，無(wú)脫水征。

O3：疼痛無(wú)變化。

孫平2/128:00am患者未發(fā)熱，T：36·8℃，小便量正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。李麗

故P1、P2巳解決。胸痛仍然存在。

2/12

8:00amP3:胸痛：與肺部炎癥有關(guān)。李麗

⑵遵醫(yī)囑給病人服止痛藥。

P4：知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺炎的知識(shí)。

I4:⑴給病人講解咳嗽與肺炎關(guān)系及觀察痰液顏色。

⑵講解肺炎發(fā)病與應(yīng)激(疲勞、緊張）有關(guān)，應(yīng)注意自我調(diào)節(jié)，適當(dāng)休息。李麗

I3:⑴繼續(xù)執(zhí)行措施⑴。

2/128:00am⑶必要時(shí)進(jìn)行隔離或預(yù)防傳播。李麗

⑷堅(jiān)持服藥，以徹底治愈。李麗

2:00pmO4：病人能部分復(fù)述肺炎有關(guān)的知識(shí)。陳英

6:00pm病人今日無(wú)發(fā)熱，精神較好，解大便2次，小便量多。陳英3/128:00am患者這2夜因病房有人打呼嚕，沒(méi)睡好感疲勞、想睡。孫平

P5睡眠型態(tài)紊亂:與病室不安靜有關(guān)。

I5：⑴睡前給予口服舒樂(lè)安定1片。

孫平

評(píng)價(jià)

Evaluation病人現(xiàn)有健康狀況評(píng)價(jià)是將目前的健康狀態(tài)與預(yù)期目標(biāo)相比較,便于修改計(jì)劃評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施經(jīng)護(hù)理后病人健康狀況