ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件

ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療2014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公布世界上首個(gè)有關(guān)主動(dòng)脈疾病的指南

《主動(dòng)脈夾層的診斷和治療》2010年ACCF/AHA胸主動(dòng)脈指南2014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體器官的理念。從急性主動(dòng)脈綜合征到慢性主動(dòng)脈疾病進(jìn)行了全面闡述首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及影像主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及影像主動(dòng)脈解剖和影像主動(dòng)脈解剖和影像ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過(guò)40mm，且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓等均可影響主動(dòng)脈直徑通常：男性每10年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張，女性為。這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高，機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān)。正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過(guò)40mm，且隨著下行逐漸變小。ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件主動(dòng)脈疾病分類及病理生理主動(dòng)脈疾病分類及病理生理1.主動(dòng)脈瘤2.急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈壁間血腫主動(dòng)脈穿透性潰瘍創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈破裂a(bǔ)orticaneurysms,acuteaorticsyndromes(AAS)aorticdissection(AD),intramuralhaematoma(IMH),penetratingatheroscleroticulcer(PAU)traumaticaorticinjury(TAI),pseudoaneurysm,aorticrupture,atheroscleroticandinflammatoryaffections1.主動(dòng)脈瘤aorticaneurysms,（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動(dòng)，伴背部、臀部、腹股溝或腿部放射痛，患者或有“破裂感”。應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層（AD）或急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）。（2）咳嗽、氣短、吞咽疼痛或吞咽困難。應(yīng)考慮胸主動(dòng)脈瘤（TAA）。（3）持續(xù)或短暫性腹部疼痛、腹部不適，腹部搏動(dòng)感或少量進(jìn)食后出現(xiàn)飽食感。應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤（AAA）。（4）卒中、短暫性腦缺血或跛行?；?yàn)榭紤]主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化引起的繼發(fā)癥狀。（5）快速進(jìn)展的主動(dòng)脈病變或引起左喉返神經(jīng)麻痹，造成患者聲音嘶啞。有時(shí)可以僅憑一些腹部或胸部的明顯癥狀（聽(tīng)診、問(wèn)診）判斷患者是否存在主動(dòng)脈病變。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者雙上肢血壓是否有差異，并掌握患者脈搏情況。主動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動(dòng)，伴背部、臀部、腹股溝或腿1.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化（見(jiàn)上頁(yè)），可無(wú)明顯癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)）2.實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于確診急性主動(dòng)脈疾病意義不大，可作為對(duì)影像檢查的輔助3.影像學(xué)檢查：包括胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）、食管超聲心動(dòng)圖（TOE）、CT、MRI及主動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)主動(dòng)脈疾病進(jìn)行評(píng)估的流程1.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化（見(jiàn)上頁(yè)），可無(wú)明顯癥狀，也可表（1）推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測(cè)主動(dòng)脈直徑。（Ⅰ，C）（2）若需要反復(fù)多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化，推薦使用醫(yī)源性損害程度最小的影像學(xué)手段（詳見(jiàn)表二）。（Ⅰ，C）（3）若需要反復(fù)多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化，推薦盡可能使用相同或原理相似的影像學(xué)手段。（Ⅰ，C）（4）在檢測(cè)過(guò)程中，推薦分別評(píng)估相關(guān)主動(dòng)脈節(jié)段的直徑及病變情況。（Ⅰ，C）（5）除非是急診環(huán)境，否則推薦評(píng)估患者腎功能、妊娠情況、造影劑過(guò)敏史等相關(guān)病史，以便為患者選擇輻射暴露程度的影像學(xué)檢查方式。（Ⅰ，C）（6）應(yīng)評(píng)估輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)程度，這點(diǎn)對(duì)于年輕患者或需接受反復(fù)影像學(xué)檢查的患者尤為重要（Ⅱa，B）（7）特殊情況（如身材體型處于離群值的患者），可通過(guò)患者體表面積估算主動(dòng)脈直徑。（Ⅱb，B）對(duì)于主動(dòng)脈成像的臨床建議（1）推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測(cè)主動(dòng)脈直徑ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件常用影像學(xué)手段對(duì)主動(dòng)脈疾病診斷方面的長(zhǎng)處及不足常用影像學(xué)手段對(duì)主動(dòng)脈疾病診斷方面隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測(cè)出的臨床表現(xiàn)之一；該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),臨床上通過(guò)脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度。頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)ESC2013高血壓指南，該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10m/s。但是，臨床檢測(cè)中應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測(cè)主動(dòng)脈疾病總的治療原則主動(dòng)脈疾病總的治療原則非手術(shù)治療原則藥物治療是基石——控制患者血壓及心肌收縮治療伴發(fā)疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活習(xí)慣調(diào)整——戒煙、適量運(yùn)動(dòng)非手術(shù)治療原則胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）及腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是主動(dòng)脈病變手術(shù)治療中常用的方式。（1）推薦使用多學(xué)科評(píng)估患者個(gè)體情況以確定患者是否適宜接受

TEVAR

或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR），包括解剖學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病率以及療效預(yù)期持續(xù)時(shí)間等因素。（Ⅰ，C）（2）為了手術(shù)安全及

TEVAR

手術(shù)效果的持久性，推薦預(yù)留充足的近端及遠(yuǎn)端支架放置區(qū)域（至少

2cm）。（Ⅰ，C）（3）對(duì)于動(dòng)脈瘤患者，推薦支架移植物的直徑大于支架放置區(qū)域直徑，兩者差距不小于主動(dòng)脈支架參考值的10%

至

15%。（Ⅰ，C）（4）在支架移植期間，推薦血壓監(jiān)測(cè)及適時(shí)調(diào)控。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于高?；颊?，可考慮預(yù)防性腦脊液（CSF）引流。（Ⅱa，C）胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）及腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是主動(dòng)脈術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇Hybird技術(shù)，或者選擇支架開(kāi)窗、分支支架或煙囪技術(shù)可選擇IVUS或經(jīng)食道超聲判斷導(dǎo)絲是否位于真腔覆膜支架釋放前，應(yīng)使用藥物或右室快速起搏將患者血管控制在：收縮壓<80mmHg，以防止強(qiáng)力血流沖擊導(dǎo)致的支架移位支架置入后應(yīng)行主動(dòng)脈造影以明確有無(wú)內(nèi)漏存在，尤其是近端I型內(nèi)漏（支架與自身血管無(wú)法緊密帖合而形成）需立即處理術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇HyEVAR相關(guān)并發(fā)癥穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥：滲血、假性動(dòng)脈瘤等內(nèi)漏：最常見(jiàn)偏癱/截癱：–1.9%中風(fēng)：–3.5%升主動(dòng)脈逆行撕裂：1.3%EVAR相關(guān)并發(fā)癥WhiteGH,MayJ,PetrasekP.SeminIntervCardiol.2000;5:35–46并發(fā)癥中內(nèi)漏的分型WhiteGH,MayJ,PetrasekP.SESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況及主動(dòng)脈病變的節(jié)段位置制定主動(dòng)脈手術(shù)治療方案，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈。（1）若患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，推薦同時(shí)給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，B）（2）若患者較年輕，且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣膜三尖瓣病變，推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)（依托重新植入技術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)）。（Ⅰ，C）（3）若患者罹患急性

A

類

AD，且接受修復(fù)術(shù)，推薦使用開(kāi)放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷。（Ⅰ，C）（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)脈竇置換術(shù)。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）（6）對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療，腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置。（Ⅱa，C）（7）對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，可考慮左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。（Ⅱa，C）臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況及主動(dòng)脈病變的節(jié)段位置制定主動(dòng)脈手術(shù)治急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈瘤急性主動(dòng)脈綜合征AAS包括：主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）和主動(dòng)脈夾層（AD）等AAS包括：主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件（1）對(duì)于所有疑似

AAS

的患者，推薦根據(jù)患者病情、癥狀及臨床特點(diǎn)評(píng)估其疾病驗(yàn)前概率。（Ⅰ，B）（2）對(duì)于疑似

AAS

的患者，推薦根據(jù)其疾病驗(yàn)前概率，解讀其實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)記物檢查結(jié)果。（Ⅱa，C）（3）若患者

AAS

驗(yàn)前概率較低，那么

D-

二聚體陰性結(jié)果可排除

AAS

的可能性。（Ⅱa，B）（4）若患者

AAS

驗(yàn)前概率適中，且

D-

二聚體陽(yáng)性結(jié)果，那么需考慮進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。（Ⅱa，B）（5）若患者

AAS

驗(yàn)前概率較大（ACC/AHA

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

2

或

3），不推薦進(jìn)行

D-

二聚體檢查。（Ⅲ，C）對(duì)于急性主動(dòng)脈綜合征診斷的建議（1）對(duì)于所有疑似

AAS

的患者，推薦根據(jù)患者病情、癥狀及1.推薦使用

TTE

作為

AAS

影像學(xué)檢查的首選方式。（Ⅰ，C）2.對(duì)于疑似

AAS

且病情不穩(wěn)定的患者，推薦使用

TOE

及

CT

診斷。（Ⅰ，C）3.對(duì)于疑似

AAS

且病情穩(wěn)定的患者，推薦使用

CT、MRI（Ⅰ，C）及

TOE（Ⅱa，C）診斷。4.對(duì)于檢查結(jié)果陰性但依然疑似

AAS

的患者，推薦使用

CT

或

MRI

再次檢查。（Ⅰ，C）5.若患者

AAS

驗(yàn)前概率較低，可考慮胸片檢查。（Ⅱb，C）6.對(duì)于已接受藥物治療的簡(jiǎn)單

B

型

AD，推薦治療后早期再行

CT

或

MRI

檢查。（Ⅰ，C）對(duì)于急性主動(dòng)脈綜合征影像學(xué)診斷檢查的建議1.推薦使用

TTE

作為

AAS

影像學(xué)檢查的首選方式。（對(duì)于判斷主動(dòng)脈疾病的可能性的影響因素高危病情馬方綜合征（或其他結(jié)締組織疾病）、主動(dòng)脈疾病家族史、確診主動(dòng)脈瓣疾病、確診胸主動(dòng)脈瘤、既往主動(dòng)脈手術(shù)史高危疼痛特征胸、背或腹部疼痛有如下特點(diǎn)：突發(fā)性、重度疼痛、撕裂性疼痛高危檢測(cè)特征灌注不良證據(jù)：脈搏短絀、收縮壓差、局限性神經(jīng)功能缺損；主動(dòng)脈舒張期雜音；低血壓或休克對(duì)于判斷主動(dòng)脈疾病的可能性的影響因素高危病情馬方綜合征（或其主動(dòng)脈綜合癥（AS）之

——主動(dòng)脈夾層（AD）主動(dòng)脈綜合癥（AS）之發(fā)病率為6/100000Y男性患者多見(jiàn)，隨著年齡的增高而升高女性患者預(yù)后較差，可能由于其不典型的臨床癥狀和診斷延誤有關(guān)最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為高血壓發(fā)病率為6/100000Y（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜層；（2）滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致中膜內(nèi)出血。（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)分類分類分類分類主動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)A型B型胸部疼痛80%70%背部疼痛40%70%突發(fā)疼痛85%85%轉(zhuǎn)移性疼痛＜15%20%主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全40-75%N/A心包填塞＜20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰＜10%＜5%胸腔積液15%20%暈厥15%＜5%主要神經(jīng)功能缺損（昏迷/卒中）＜10%＜5%脊髓損傷＜1%未報(bào)道腸系膜缺血＜5%未報(bào)道急性腎衰＜20%10%下肢缺血＜10%＜10%主動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)A型B型胸部疼痛80%70%背部疼痛實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及其臨床意義實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目檢測(cè)目的及目標(biāo)征象紅細(xì)胞數(shù)量計(jì)數(shù)失血、出血、貧血白細(xì)胞數(shù)量計(jì)數(shù)感染、炎癥（SIRS）C反應(yīng)蛋白炎癥反應(yīng)原降鈣素鑒別診斷SIRS與敗血癥肌酸激酶再灌注損傷、橫紋肌溶解肌鈣蛋白T或Ⅰ心肌缺血、心肌梗死D-二聚體主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺部血栓肌酐腎衰天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶肝缺血、肝臟疾病乳酸鹽小腸缺血、代謝紊亂葡萄糖糖尿病血?dú)獯x紊亂、氧氣供給情況實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及其臨床意義實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目檢測(cè)目的及目標(biāo)征象紅在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（ⅡaB）

在臨床中度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陽(yáng)性則應(yīng)該考慮行進(jìn)一步檢查（ⅡaB）

在臨床高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體檢查無(wú)額外意義，不建議常規(guī)檢查（ⅢC）D-二聚體在診斷AD中的臨床意義在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面優(yōu)于TOE，而TOE操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性高，針對(duì)病情極不穩(wěn)定的患者優(yōu)先選擇TOE主動(dòng)脈造影已不再用于診斷夾層，除非正在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療時(shí)CT、MRI及TOE對(duì)AD診斷的差別CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面三重排除法近年提出的概念，是對(duì)急診胸痛的患者行心電圖及多排CT檢查，可同時(shí)對(duì)3個(gè)主要的胸痛病因進(jìn)行鑒別：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和冠心病，其優(yōu)點(diǎn)是可以迅速鑒別威脅生命的胸痛病因，陰性預(yù)測(cè)率很高三重排除法是否存在內(nèi)膜片；根據(jù)主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)評(píng)估疾病程度；鑒別真假管腔；觀察侵入性撕裂傷位置；鑒別病變是順行性，還是逆行性；鑒別主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度及機(jī)理；是否累及側(cè)支循環(huán)；是否有灌裝不良；是否存在器官缺血；是否有心包積液及其程度；是否有胸腔積液；是否存在主動(dòng)脈周圍出血；觀察有無(wú)縱膈出血征象。AD影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)是否存在內(nèi)膜片；AD影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈疾病定位主動(dòng)脈壁增厚位置，并判斷其程度；是否伴動(dòng)脈粥樣硬化病變；是否存在內(nèi)膜撕裂小型病變。病變位置、長(zhǎng)度及深度；是否存在主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫；是否累及主動(dòng)脈周圍組織并造成出血；剩余主動(dòng)脈血管壁厚度。是否存在其他主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈瘤、斑塊及炎癥性疾病等。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈疾病定位主動(dòng)脈壁增厚ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件（1）對(duì)于所有

AD

患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ，C）（2）對(duì)于

A

型

AD

患者，推薦急診手術(shù)。（Ⅰ，B）（3）若患者罹患

A

型

AD

且出現(xiàn)器官低灌注，推薦采用混合手術(shù)方案治療。（Ⅱa，B）（4）對(duì)于簡(jiǎn)單

B

型

AD，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于復(fù)雜

B

型

AD，可考慮

TEVAR

治療。（Ⅱa，B）（6）對(duì)于復(fù)雜

B

型

AD，可考慮手術(shù)治療。（Ⅱb，C）（7）對(duì)于復(fù)雜

B

型

AD，推薦

TEVAR

治療。（Ⅰ，C）主動(dòng)脈夾層的治療原則：（1）對(duì)于所有

AD

患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物Theterm‘complicated’means:persistentorrecurrentpainUncontrolledhypertensiondespitefullmedicationearlyaorticexpansionMalperfusionsignsofrupture復(fù)雜的定義：1.持續(xù)或反復(fù)的疼痛；2.盡管給予充足的藥物，血壓仍不能控制；3.早期主動(dòng)脈擴(kuò)張；4.主動(dòng)脈重要分支嚴(yán)重缺血；5.有破裂的跡象Theterm‘complicated’means:

鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱然蜴?zhèn)痛泵如芬太尼、曲馬多降壓：緊急度10－30min（平均20min內(nèi)）目標(biāo)血壓<120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動(dòng)脈壓(夾層與左室射血速度密切相關(guān)）Β受體阻滯劑＋血管擴(kuò)張劑硝普納、地爾硫卓、尼卡地平、艾司洛爾主動(dòng)脈夾層藥物治療：鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱然蜴?zhèn)痛泵如芬太尼、曲馬多主動(dòng)脈夾層藥物治療：藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉～g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過(guò)速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過(guò)速地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過(guò)緩艾司洛爾～分10-20分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時(shí)支氣管哮喘硝酸甘油25～300g/miniv5分5-10分頭痛藥名劑量藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120mmHg，到底需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)到此,目前此指南未予以指出，但多篇報(bào)導(dǎo)中指出盡快降壓達(dá)標(biāo)，故PPT中結(jié)合國(guó)內(nèi)指南暫予以給出降壓到達(dá)時(shí)間10-30min。藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手術(shù)治療存在爭(zhēng)議A型主動(dòng)脈夾層患者的單純腔內(nèi)介入治療尚未獲得公認(rèn)介入或外科手術(shù)治療針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手目前為止，有較多針對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和藥物治療對(duì)比研究，其中INSTEAD試驗(yàn)隨機(jī)入選了140例亞急性期（＞14天）主動(dòng)脈夾層患者，2年隨訪結(jié)果顯示雖然TEVAR較藥物治療相比對(duì)主動(dòng)脈重構(gòu)有顯著抑制效果，但無(wú)明顯臨床獲益（死亡率），之后的5年隨訪結(jié)果顯示TEVAR在主動(dòng)脈相關(guān)死亡率和疾病進(jìn)展方面有優(yōu)勢(shì)，但未能顯著降低總死亡率目前為止，有較多針對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）B型壁間血腫和穿透性潰瘍，推薦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下初始藥物治療（IC）有并發(fā)癥的B型壁間血腫和穿透性潰瘍可以考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ⅡaC）對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治療，除非伴有嚴(yán)重的主動(dòng)脈增寬（≥50mm）和IMH厚度≥11mm老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件對(duì)胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）推薦緊急手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IC）如果解剖適合并有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)優(yōu)于外科開(kāi)胸手術(shù)（IC）對(duì)胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）推薦緊急手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IC）ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件無(wú)論哪個(gè)部位的主動(dòng)脈瘤，在隨訪期間都應(yīng)評(píng)估整個(gè)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣的情況（IC）腹主動(dòng)脈瘤，應(yīng)考慮同時(shí)進(jìn)行篩查周圍動(dòng)脈病和周圍動(dòng)脈瘤的超聲檢查（ⅡaC）主動(dòng)脈瘤的患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)考慮進(jìn)行心血管系統(tǒng)的常規(guī)預(yù)防（ⅡaC）無(wú)論哪個(gè)部位的主動(dòng)脈瘤，在隨訪期間都應(yīng)評(píng)估整個(gè)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件影響主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的因素1、家族性TAA、馬方綜合征2、降主動(dòng)脈瘤3、夾層、高血壓等等主動(dòng)脈直徑顯著增寬（升主動(dòng)脈＞60mm；降主動(dòng)脈＞70mm）的患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層或者破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高影響主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的因素升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)指南對(duì)于馬凡綜合征建議主動(dòng)脈根部瘤需要外科干預(yù)的最大升主動(dòng)脈直徑為≥45~50mm（ⅡaC）對(duì)無(wú)彈性組織疾病的其它患者，建議最大升主動(dòng)脈直≥55mm時(shí)考慮外科干預(yù)（ⅡaC）而伴有主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的患者，外科干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)≥50mm（ⅡaC）升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)指南對(duì)于馬凡綜合征建議主動(dòng)脈根部瘤需要外（1）對(duì)于患有主動(dòng)脈根部瘤且最大升主動(dòng)脈直徑≥50mm

的馬方綜合征患者，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。（Ⅰ，C）（2）對(duì)于以下類型的主動(dòng)脈根部瘤患者可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，分別為最大升主動(dòng)脈直徑≥45mm

且存在風(fēng)險(xiǎn)因素的馬方綜合征患者、最大升主動(dòng)脈直徑≥50mm

且存在風(fēng)險(xiǎn)因素的二尖瓣病變患者、最大升主動(dòng)脈直徑≥55mm

且無(wú)其他彈性組織缺乏癥的患者。（Ⅱa，C）（3）對(duì)于身處較小的患者，或是病情進(jìn)展快、主動(dòng)脈關(guān)閉不全或有妊娠打算的患者，可考慮根據(jù)患者體表面積適度減低干預(yù)治療的閾值。（Ⅱb，C）（1）對(duì)于患有主動(dòng)脈根部瘤且最大升主動(dòng)脈直徑≥50mm

的馬降主動(dòng)脈瘤的治療推薦

1.若患者解剖學(xué)狀況良好，相比手術(shù)治療，TEVAR

更為理想。（Ⅱa，C）

2.若降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大直徑≥55mm，可考慮治療

TEVAR。（Ⅱa，C）

3.降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大直徑≥60mm

且

TEVAR

技術(shù)上暫不可行，可考慮手術(shù)治療。（Ⅱa，C）

4.對(duì)于適宜介入治療的馬方綜合征患者或其他彈性組織缺乏癥患者，相比

TEVAR，手術(shù)治療更為理想。（Ⅱa，C）降主動(dòng)脈瘤的治療推薦1.若患者解剖學(xué)狀況良好，相比手ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之前大多數(shù)是無(wú)癥狀的隱匿存在，當(dāng)破裂時(shí)死亡率＞60-70%，而經(jīng)手術(shù)治療后生存率可＞95%，因此根據(jù)已有的4個(gè)臨床試驗(yàn)，對(duì)危險(xiǎn)人群無(wú)癥狀腹主動(dòng)脈瘤的篩查給出了建議：腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之前大多數(shù)是無(wú)癥狀的隱匿存在，當(dāng)破裂時(shí)死亡對(duì)無(wú)癥狀者治療建議1）腹主動(dòng)脈瘤直徑在25-29mm，建議4年后復(fù)查超聲（IIa,B）2）腹主動(dòng)脈瘤直徑在30-55mm之間的，須定期復(fù)查(IIa,B）對(duì)無(wú)癥狀者治療建議對(duì)無(wú)癥狀者治療建議1）腹主動(dòng)脈瘤直徑＞55mm或增長(zhǎng)速度＞10mm/年，有指證進(jìn)行修復(fù)（IB）2）如果大的動(dòng)脈瘤解剖適合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，外科風(fēng)險(xiǎn)可以接受，可行開(kāi)胸外科手術(shù)或行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IA）對(duì)無(wú)癥狀者治療建議有癥狀者1）有癥狀但非破裂的腹主動(dòng)脈瘤，有指證緊急修復(fù)（IC），對(duì)破裂的就更有指證了（IC）。2）如果解剖適合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，推薦可行開(kāi)胸外科手術(shù)或行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IA）。有癥狀者ESC2014

指南特別強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)脈疾病長(zhǎng)期隨訪對(duì)于患者預(yù)后的重要作用，并著重介紹了影像學(xué)的隨訪意義慢性主動(dòng)脈夾層隨訪主動(dòng)脈疾病介入/外科手術(shù)治療后隨訪ESC2014

指南特別強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)脈疾病長(zhǎng)期隨訪對(duì)于患者預(yù)后（1）推薦使用

CT

造影或

MRI

確診慢性主動(dòng)脈夾層。（Ⅰ，C）（2）為了盡快探明患者并發(fā)癥征象，應(yīng)采用初始密切影像學(xué)監(jiān)測(cè)。（Ⅰ，C）（3）對(duì)于無(wú)癥狀型慢性升主動(dòng)脈夾層患者，可考慮擇期手術(shù)。（Ⅱa，C）（4）對(duì)于慢性主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)控制其血壓＜130/80mmHg。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于復(fù)雜

B

型

AD，推薦使用手術(shù)治療或

TEVAR。（Ⅰ，C）（1）推薦使用

CT

造影或

MRI

確診慢性主動(dòng)脈夾層。（ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療2014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公布世界上首個(gè)有關(guān)主動(dòng)脈疾病的指南

《主動(dòng)脈夾層的診斷和治療》2010年ACCF/AHA胸主動(dòng)脈指南2014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體器官的理念。從急性主動(dòng)脈綜合征到慢性主動(dòng)脈疾病進(jìn)行了全面闡述首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及影像主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及影像主動(dòng)脈解剖和影像主動(dòng)脈解剖和影像ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過(guò)40mm，且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓等均可影響主動(dòng)脈直徑通常：男性每10年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張，女性為。這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高，機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān)。正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過(guò)40mm，且隨著下行逐漸變小。ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件主動(dòng)脈疾病分類及病理生理主動(dòng)脈疾病分類及病理生理1.主動(dòng)脈瘤2.急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈壁間血腫主動(dòng)脈穿透性潰瘍創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈破裂a(bǔ)orticaneurysms,acuteaorticsyndromes(AAS)aorticdissection(AD),intramuralhaematoma(IMH),penetratingatheroscleroticulcer(PAU)traumaticaorticinjury(TAI),pseudoaneurysm,aorticrupture,atheroscleroticandinflammatoryaffections1.主動(dòng)脈瘤aorticaneurysms,（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動(dòng)，伴背部、臀部、腹股溝或腿部放射痛，患者或有“破裂感”。應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層（AD）或急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）。（2）咳嗽、氣短、吞咽疼痛或吞咽困難。應(yīng)考慮胸主動(dòng)脈瘤（TAA）。（3）持續(xù)或短暫性腹部疼痛、腹部不適，腹部搏動(dòng)感或少量進(jìn)食后出現(xiàn)飽食感。應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤（AAA）。（4）卒中、短暫性腦缺血或跛行?；?yàn)榭紤]主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化引起的繼發(fā)癥狀。（5）快速進(jìn)展的主動(dòng)脈病變或引起左喉返神經(jīng)麻痹，造成患者聲音嘶啞。有時(shí)可以僅憑一些腹部或胸部的明顯癥狀（聽(tīng)診、問(wèn)診）判斷患者是否存在主動(dòng)脈病變。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者雙上肢血壓是否有差異，并掌握患者脈搏情況。主動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動(dòng)，伴背部、臀部、腹股溝或腿1.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化（見(jiàn)上頁(yè)），可無(wú)明顯癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)）2.實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于確診急性主動(dòng)脈疾病意義不大，可作為對(duì)影像檢查的輔助3.影像學(xué)檢查：包括胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）、食管超聲心動(dòng)圖（TOE）、CT、MRI及主動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)主動(dòng)脈疾病進(jìn)行評(píng)估的流程1.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化（見(jiàn)上頁(yè)），可無(wú)明顯癥狀，也可表（1）推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測(cè)主動(dòng)脈直徑。（Ⅰ，C）（2）若需要反復(fù)多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化，推薦使用醫(yī)源性損害程度最小的影像學(xué)手段（詳見(jiàn)表二）。（Ⅰ，C）（3）若需要反復(fù)多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化，推薦盡可能使用相同或原理相似的影像學(xué)手段。（Ⅰ，C）（4）在檢測(cè)過(guò)程中，推薦分別評(píng)估相關(guān)主動(dòng)脈節(jié)段的直徑及病變情況。（Ⅰ，C）（5）除非是急診環(huán)境，否則推薦評(píng)估患者腎功能、妊娠情況、造影劑過(guò)敏史等相關(guān)病史，以便為患者選擇輻射暴露程度的影像學(xué)檢查方式。（Ⅰ，C）（6）應(yīng)評(píng)估輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)程度，這點(diǎn)對(duì)于年輕患者或需接受反復(fù)影像學(xué)檢查的患者尤為重要（Ⅱa，B）（7）特殊情況（如身材體型處于離群值的患者），可通過(guò)患者體表面積估算主動(dòng)脈直徑。（Ⅱb，B）對(duì)于主動(dòng)脈成像的臨床建議（1）推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測(cè)主動(dòng)脈直徑ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件常用影像學(xué)手段對(duì)主動(dòng)脈疾病診斷方面的長(zhǎng)處及不足常用影像學(xué)手段對(duì)主動(dòng)脈疾病診斷方面隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測(cè)出的臨床表現(xiàn)之一；該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),臨床上通過(guò)脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度。頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)ESC2013高血壓指南，該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10m/s。但是，臨床檢測(cè)中應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測(cè)主動(dòng)脈疾病總的治療原則主動(dòng)脈疾病總的治療原則非手術(shù)治療原則藥物治療是基石——控制患者血壓及心肌收縮治療伴發(fā)疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活習(xí)慣調(diào)整——戒煙、適量運(yùn)動(dòng)非手術(shù)治療原則胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）及腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是主動(dòng)脈病變手術(shù)治療中常用的方式。（1）推薦使用多學(xué)科評(píng)估患者個(gè)體情況以確定患者是否適宜接受

TEVAR

或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR），包括解剖學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病率以及療效預(yù)期持續(xù)時(shí)間等因素。（Ⅰ，C）（2）為了手術(shù)安全及

TEVAR

手術(shù)效果的持久性，推薦預(yù)留充足的近端及遠(yuǎn)端支架放置區(qū)域（至少

2cm）。（Ⅰ，C）（3）對(duì)于動(dòng)脈瘤患者，推薦支架移植物的直徑大于支架放置區(qū)域直徑，兩者差距不小于主動(dòng)脈支架參考值的10%

至

15%。（Ⅰ，C）（4）在支架移植期間，推薦血壓監(jiān)測(cè)及適時(shí)調(diào)控。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于高?；颊?，可考慮預(yù)防性腦脊液（CSF）引流。（Ⅱa，C）胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）及腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是主動(dòng)脈術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇Hybird技術(shù)，或者選擇支架開(kāi)窗、分支支架或煙囪技術(shù)可選擇IVUS或經(jīng)食道超聲判斷導(dǎo)絲是否位于真腔覆膜支架釋放前，應(yīng)使用藥物或右室快速起搏將患者血管控制在：收縮壓<80mmHg，以防止強(qiáng)力血流沖擊導(dǎo)致的支架移位支架置入后應(yīng)行主動(dòng)脈造影以明確有無(wú)內(nèi)漏存在，尤其是近端I型內(nèi)漏（支架與自身血管無(wú)法緊密帖合而形成）需立即處理術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇HyEVAR相關(guān)并發(fā)癥穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥：滲血、假性動(dòng)脈瘤等內(nèi)漏：最常見(jiàn)偏癱/截癱：–1.9%中風(fēng)：–3.5%升主動(dòng)脈逆行撕裂：1.3%EVAR相關(guān)并發(fā)癥WhiteGH,MayJ,PetrasekP.SeminIntervCardiol.2000;5:35–46并發(fā)癥中內(nèi)漏的分型WhiteGH,MayJ,PetrasekP.SESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況及主動(dòng)脈病變的節(jié)段位置制定主動(dòng)脈手術(shù)治療方案，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈。（1）若患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，推薦同時(shí)給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，B）（2）若患者較年輕，且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣膜三尖瓣病變，推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)（依托重新植入技術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)）。（Ⅰ，C）（3）若患者罹患急性

A

類

AD，且接受修復(fù)術(shù)，推薦使用開(kāi)放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷。（Ⅰ，C）（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)脈竇置換術(shù)。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）（6）對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療，腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置。（Ⅱa，C）（7）對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，可考慮左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。（Ⅱa，C）臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況及主動(dòng)脈病變的節(jié)段位置制定主動(dòng)脈手術(shù)治急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈瘤急性主動(dòng)脈綜合征AAS包括：主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）和主動(dòng)脈夾層（AD）等AAS包括：主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件（1）對(duì)于所有疑似

AAS

的患者，推薦根據(jù)患者病情、癥狀及臨床特點(diǎn)評(píng)估其疾病驗(yàn)前概率。（Ⅰ，B）（2）對(duì)于疑似

AAS

的患者，推薦根據(jù)其疾病驗(yàn)前概率，解讀其實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)記物檢查結(jié)果。（Ⅱa，C）（3）若患者

AAS

驗(yàn)前概率較低，那么

D-

二聚體陰性結(jié)果可排除

AAS

的可能性。（Ⅱa，B）（4）若患者

AAS

驗(yàn)前概率適中，且

D-

二聚體陽(yáng)性結(jié)果，那么需考慮進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。（Ⅱa，B）（5）若患者

AAS

驗(yàn)前概率較大（ACC/AHA

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

2

或

3），不推薦進(jìn)行

D-

二聚體檢查。（Ⅲ，C）對(duì)于急性主動(dòng)脈綜合征診斷的建議（1）對(duì)于所有疑似

AAS

的患者，推薦根據(jù)患者病情、癥狀及1.推薦使用

TTE

作為

AAS

影像學(xué)檢查的首選方式。（Ⅰ，C）2.對(duì)于疑似

AAS

且病情不穩(wěn)定的患者，推薦使用

TOE

及

CT

診斷。（Ⅰ，C）3.對(duì)于疑似

AAS

且病情穩(wěn)定的患者，推薦使用

CT、MRI（Ⅰ，C）及

TOE（Ⅱa，C）診斷。4.對(duì)于檢查結(jié)果陰性但依然疑似

AAS

的患者，推薦使用

CT

或

MRI

再次檢查。（Ⅰ，C）5.若患者

AAS

驗(yàn)前概率較低，可考慮胸片檢查。（Ⅱb，C）6.對(duì)于已接受藥物治療的簡(jiǎn)單

B

型

AD，推薦治療后早期再行

CT

或

MRI

檢查。（Ⅰ，C）對(duì)于急性主動(dòng)脈綜合征影像學(xué)診斷檢查的建議1.推薦使用

TTE

作為

AAS

影像學(xué)檢查的首選方式。（對(duì)于判斷主動(dòng)脈疾病的可能性的影響因素高危病情馬方綜合征（或其他結(jié)締組織疾?。?、主動(dòng)脈疾病家族史、確診主動(dòng)脈瓣疾病、確診胸主動(dòng)脈瘤、既往主動(dòng)脈手術(shù)史高危疼痛特征胸、背或腹部疼痛有如下特點(diǎn)：突發(fā)性、重度疼痛、撕裂性疼痛高危檢測(cè)特征灌注不良證據(jù)：脈搏短絀、收縮壓差、局限性神經(jīng)功能缺損；主動(dòng)脈舒張期雜音；低血壓或休克對(duì)于判斷主動(dòng)脈疾病的可能性的影響因素高危病情馬方綜合征（或其主動(dòng)脈綜合癥（AS）之

——主動(dòng)脈夾層（AD）主動(dòng)脈綜合癥（AS）之發(fā)病率為6/100000Y男性患者多見(jiàn)，隨著年齡的增高而升高女性患者預(yù)后較差，可能由于其不典型的臨床癥狀和診斷延誤有關(guān)最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為高血壓發(fā)病率為6/100000Y（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜層；（2）滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致中膜內(nèi)出血。（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)分類分類分類分類主動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)A型B型胸部疼痛80%70%背部疼痛40%70%突發(fā)疼痛85%85%轉(zhuǎn)移性疼痛＜15%20%主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全40-75%N/A心包填塞＜20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰＜10%＜5%胸腔積液15%20%暈厥15%＜5%主要神經(jīng)功能缺損（昏迷/卒中）＜10%＜5%脊髓損傷＜1%未報(bào)道腸系膜缺血＜5%未報(bào)道急性腎衰＜20%10%下肢缺血＜10%＜10%主動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)A型B型胸部疼痛80%70%背部疼痛實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及其臨床意義實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目檢測(cè)目的及目標(biāo)征象紅細(xì)胞數(shù)量計(jì)數(shù)失血、出血、貧血白細(xì)胞數(shù)量計(jì)數(shù)感染、炎癥（SIRS）C反應(yīng)蛋白炎癥反應(yīng)原降鈣素鑒別診斷SIRS與敗血癥肌酸激酶再灌注損傷、橫紋肌溶解肌鈣蛋白T或Ⅰ心肌缺血、心肌梗死D-二聚體主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺部血栓肌酐腎衰天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶肝缺血、肝臟疾病乳酸鹽小腸缺血、代謝紊亂葡萄糖糖尿病血?dú)獯x紊亂、氧氣供給情況實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及其臨床意義實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目檢測(cè)目的及目標(biāo)征象紅在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（ⅡaB）

在臨床中度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陽(yáng)性則應(yīng)該考慮行進(jìn)一步檢查（ⅡaB）

在臨床高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體檢查無(wú)額外意義，不建議常規(guī)檢查（ⅢC）D-二聚體在診斷AD中的臨床意義在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面優(yōu)于TOE，而TOE操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性高，針對(duì)病情極不穩(wěn)定的患者優(yōu)先選擇TOE主動(dòng)脈造影已不再用于診斷夾層，除非正在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療時(shí)CT、MRI及TOE對(duì)AD診斷的差別CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面三重排除法近年提出的概念，是對(duì)急診胸痛的患者行心電圖及多排CT檢查，可同時(shí)對(duì)3個(gè)主要的胸痛病因進(jìn)行鑒別：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和冠心病，其優(yōu)點(diǎn)是可以迅速鑒別威脅生命的胸痛病因，陰性預(yù)測(cè)率很高三重排除法是否存在內(nèi)膜片；根據(jù)主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)評(píng)估疾病程度；鑒別真假管腔；觀察侵入性撕裂傷位置；鑒別病變是順行性，還是逆行性；鑒別主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度及機(jī)理；是否累及側(cè)支循環(huán)；是否有灌裝不良；是否存在器官缺血；是否有心包積液及其程度；是否有胸腔積液；是否存在主動(dòng)脈周圍出血；觀察有無(wú)縱膈出血征象。AD影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)是否存在內(nèi)膜片；AD影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈疾病定位主動(dòng)脈壁增厚位置，并判斷其程度；是否伴動(dòng)脈粥樣硬化病變；是否存在內(nèi)膜撕裂小型病變。病變位置、長(zhǎng)度及深度；是否存在主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫；是否累及主動(dòng)脈周圍組織并造成出血；剩余主動(dòng)脈血管壁厚度。是否存在其他主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈瘤、斑塊及炎癥性疾病等。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈疾病定位主動(dòng)脈壁增厚ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件ESC主動(dòng)脈疾病診斷及治療課件（1）對(duì)于所有

AD

患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ，C）（2）對(duì)于

A

型

AD

患者，推薦急診手術(shù)。（Ⅰ，B）（3）若患者罹患

A

型

AD

且出現(xiàn)器官低灌注，推薦采用混合手術(shù)方案治療。（Ⅱa，B）（4）對(duì)于簡(jiǎn)單

B

型

AD，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于復(fù)雜

B

型

AD，可考慮

TEVAR

治療。（Ⅱa，B）（6）對(duì)于復(fù)雜

B

型

AD，可考慮手術(shù)治療。（Ⅱb，C）（7）對(duì)于復(fù)雜

B

型

AD，推薦

TEVAR

治療。（Ⅰ，C）主動(dòng)脈夾層的治療原則：（1）對(duì)于所有

AD

患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物Theterm‘complicated’means:persistentorrecurrentpainUncontrolledhypertensiondespitefullmedicationearlyaorticexpansionMalperfusionsignsofrupture復(fù)雜的定義：1.持續(xù)或反復(fù)的疼痛；2.盡管給予充足的藥物，血壓仍不能控制；3.早期主動(dòng)脈擴(kuò)張；4.主動(dòng)脈重要分支嚴(yán)重缺血；5.有破裂的跡象Theterm‘complicated’means:

鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱然蜴?zhèn)痛泵如芬太尼、曲馬多降壓：緊急度10－30min（平均20min內(nèi)）目標(biāo)血壓<120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動(dòng)脈壓(夾層與左室射血速度密切相關(guān)）Β受體阻滯劑＋血管擴(kuò)張劑硝普納、地爾硫卓、尼卡地平、艾司洛爾主動(dòng)脈夾層藥物治療：鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱然蜴?zhèn)痛泵如芬太尼、曲馬多主動(dòng)脈夾層藥物治療：藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉～g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過(guò)速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過(guò)速地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過(guò)緩艾司洛爾～分10-20分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時(shí)支氣管哮喘硝酸甘油25～300g/miniv5分5-10分頭痛藥名劑量藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120mmHg，到底需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)到此,目前此指南未予以指出，但多篇報(bào)導(dǎo)中指出盡快降壓達(dá)標(biāo)，故PPT中結(jié)合國(guó)內(nèi)指南暫予以給出降壓到達(dá)時(shí)間10-30min。藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手術(shù)治療存在爭(zhēng)議A型主動(dòng)脈夾層患者的單純腔內(nèi)介入治療尚未獲得公認(rèn)介入或外科手術(shù)治療針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手目前為止，有較多針對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和藥物治療對(duì)比研究，其中INSTEAD試驗(yàn)隨機(jī)入選了140例亞急性期（＞14天）主動(dòng)脈夾層患者，2年隨訪結(jié)果顯示雖然TEVAR較藥物治療相比對(duì)主動(dòng)脈重構(gòu)有顯著抑制效果，但無(wú)明顯臨床獲益（死亡率），之后的5年隨訪結(jié)果顯示TEVAR在主動(dòng)脈相關(guān)死亡率和疾病進(jìn)展方面有優(yōu)勢(shì)，但未能顯著降低總死亡率目前為止，有較多針對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）B型壁間血腫和穿透性潰瘍，推薦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下初始藥物治療（IC）有并發(fā)癥的B型壁間血腫和穿透性潰瘍可以考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ⅡaC）對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治療，除非伴