-經橈動脈穿刺及并發(fā)癥處理課件

經橈動脈穿刺及

并發(fā)癥處理第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心內科

薛玉生經橈動脈穿刺及

并發(fā)癥處理第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心內科

薛玉CAG-PCI插管途徑經典的方法:股動脈可選擇方法:上肢動脈(肱動脈、橈動脈、甚至尺動脈)，作為插管途徑已被日益廣泛的應用于臨床實踐。主題：經橈動脈進行CAG和PCI的操作方法、技巧及并發(fā)癥的處理CAG-PCI插管途徑經典的方法:股動脈上肢動脈應用解剖學自腋動脈發(fā)出后，肱動脈沿著上臂內側下行抵達髁間線（相當于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動脈和尺動脈，橈動脈和尺動脈繼續(xù)下行供應手部血運，并形成掌弓循環(huán)。上肢動脈應用解剖學自腋動脈發(fā)出后，肱動脈沿著上臂內側下行抵達上肢動脈應用解剖學在肘窩皺折水平肱動脈外徑約3.90.9mm，在腕關節(jié)稍上方橈動脈外徑約2.50.4mm、尺動脈直徑約2.00.7mm。肱動脈和尺動脈直徑通常右大于左，男大于女。上肢動脈應用解剖學在肘窩皺折水平肱動脈外徑約3.90.9m上肢動脈應用解剖學上肢前臂及手部受橈、尺動脈雙重血供及掌弓循環(huán)，橈、尺動脈血管周圍無主要神經組織，故擇其之一進行穿刺插管較少發(fā)生缺血及神經損傷并發(fā)癥。上肢動脈應用解剖學上肢前臂及手部受橈、尺動脈雙重血供及掌弓循技術難點

掌握適應癥和禁忌癥穿刺關導管送入過程導管的選擇和插入技術難點

掌握適應癥和禁忌癥患者的選擇臨床狀況穩(wěn)定Allen試驗陽性，橈動脈洪大主動脈根部及外型正常者冠狀動脈起源正常者估計術中血流動力學穩(wěn)定者無外周血管疾患者患者的選擇臨床狀況穩(wěn)定臨床上一些患者不適合急性心肌梗死：經驗多者例外需要安裝IABP者和需要應用靜脈通路者（如起搏，漂浮導管）根據(jù)患者的個體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑尊重患者的選擇臨床上一些患者不適合急性心肌梗死：經驗多者例外穿刺Cordis橈動脈鞘或Terumo橈動脈鞘原則：選擇橈動脈最表淺、搏動最強、走行直的部位進針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致盡量避免反復試穿主要問題：1）穿刺不成功；2）痙攣；3）出現(xiàn)血腫；4）鋼絲不能順利插入；5）刀口切開不好；6）鞘管插入后抽血不順利穿刺Cordis橈動脈鞘或Terumo橈動脈鞘穿刺點的選擇穿刺點的選擇穿刺的過程穿刺的過程橈動脈途徑的注意事項插入鞘管后，應盡量柔順前送鋼絲，將估計鋼絲到肘部以上應透視操作到達鎖骨下鋼絲操作宜輕柔緩慢，必要時配合深吸氣，反復進入降主動脈采用經典方法導管送至竇底再撤除鋼絲，有些情況下需回撤至導管內輔助導管的提拉旋轉動作宜小宜慢，有時需呼吸輔助橈動脈途徑的注意事項插入鞘管后，應盡量柔順前送鋼絲，將估計鋼橈動脈途徑存在的問題1.橈動脈搏動差6.反關脈2.橈動脈痙攣7.肱動脈彎曲3.橈動脈打折和狹窄8.鎖骨下動脈狹窄4.打圈9.頭臂干閉塞5.彎曲10.頭臂干彎曲和升主動脈增寬橈動脈途徑存在的問題1.橈動脈搏動差6.反關脈常見并發(fā)癥及處理穿刺困難：多因反復穿刺失敗或/和血管痙攣引起解決方案：等待一定時間穿刺點移向近端硝酸甘油靜滴或舌下含服囑患者松緊握拳另取其他入徑常見并發(fā)癥及處理穿刺困難：多因反復穿刺失敗或/和常見并發(fā)癥及處理導引鋼絲行進困難：血管扭曲、痙攣、狹窄、阻塞導引鋼絲進入分支甚至夾層引起解決方案：透視下轉動導引鋼絲前進通過動脈鞘行橈動脈造影使用親水性導引鋼絲使用0.018”PTCA鋼絲鞘內注射血管擴張劑常見并發(fā)癥及處理導引鋼絲行進困難：常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理拔除動脈鞘管困難少見，由橈動脈嚴重痙攣引起解決方案：用血管擴張劑和止痛鎮(zhèn)靜劑拔除前輕輕旋轉血管鞘常見并發(fā)癥及處理拔除動脈鞘管困難常見并發(fā)癥及處理導引導管對位冠脈困難：導引導管操作技術與股動脈入徑不同解決方案：前進導引導管至冠狀竇底部使頭部上翹后再緩慢回撤，使導管頂端對位冠脈開口囑患者深吸氣以方便操縱導管常見并發(fā)癥及處理導引導管對位冠脈困難：導引導管操作技橈動脈痙攣常見，但通常輕微，僅在拔除鞘管時見到原因：橈動脈為肌性動脈，平滑肌細胞的動作電位較低，興奮性介質、平滑肌纖維牽張、低氧等均可使動作電位再降低。平滑肌細胞的動作電位有一平臺，只要動作電位存在，它就發(fā)生收縮。肌性橈動脈的血管動力活動以1受體興奮為主，2受體較少。這兩種受體興奮均能引起血管收縮。受體興奮會使血管舒張，但橈動脈上很少有受體，血中的兒茶酚胺水平，會使1受體興奮，故焦慮患者容易痙攣。橈動脈痙攣常見，但通常輕微，僅在拔除鞘管時見到痙攣的治療如果一旦發(fā)生痙攣，應避免強力進入。1.肯定痙攣是原因鑒別a.皮膚切開太小b.小動脈：有分支、多支橈動脈、反關脈c.存在固定性狹窄：病變血管彎曲2.注射造影劑有助于查清原因3.等待4.給予硝酸甘油或心痛定等5.換用小號導管6.考慮換左橈動脈或股動脈途徑痙攣的治療如果一旦發(fā)生痙攣，應避免強力進入。1.血管鞘拔除和止血:大多數(shù)情況下，術后即刻就可拔除動脈鞘，并使用專用止血帶壓迫止血。2.單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。3.去除止血帶后運用繃帶加壓壓迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸動作24h。穿刺后處理穿刺后處理幾種常見介入治療技術比較

股動脈肱動脈橈動脈應用常見少少經驗豐富較少較少導管操作容易較難較難操作者X線照射少多多并發(fā)癥出血較常見少少搏動消失少較常見較常見輸血較多（2%~4%）少罕見（＜0.1%）外科修復罕見（2%~3%）罕見罕見（＜0.1%）操作經皮是是是反復應用可可難臥床8h是否否幾種常見介入治療技術比較股動脈肱動脈橈動脈應用橈動脈入徑和股動脈入徑優(yōu)缺點比較入徑優(yōu)點缺點股動脈應用廣泛穿刺容易無需特殊器材血管內徑大、適用于各種介入器材術后臥床嚴格血管封閉器費用昂貴血管局部并發(fā)癥、輸血、神經病變、尿潴留常見橈動脈缺血并發(fā)癥少見適用于嚴重主動脈、髂動脈病變，背部疾病及肥胖患者早期活動無需血管封閉器、止血容易受患者歡迎操作者經驗較少血管內徑小器材選擇受限痙攣常見橈動脈入徑和股動脈入徑優(yōu)缺點比較入徑優(yōu)點缺點股動橈動脈特點TRI特點并發(fā)癥及處理局限性Thankyou橈動脈特點TRI特點并發(fā)癥及處理局限性Thankyou1c+t4Pw!-qU9pvT!r*XjyY9UU+)9bNSS1!x-$bU2s#pSbh7WA)jTE2lMQTqHiXbUnHJQFeT)ked+h!oIc1RnWLHupjZm&y8bRYqJye4Vdz3pfhcnKGnHG1)4Mk!&K0qWu0SXx6LWXC6OO&A(0Ni3CBQ26fBD6CaF(q$Oc8!-k#8z(IXdf(8Dfd1W5Jn7MTdky)ONMi&ezOc##n$R2cBuiD%02ehpEj+E##HMM8LkJGREBU8y&f9fhpBK!eRMAC&phoyUTvA6J1AHMj85nFgvzSTSM87cd&q-QAGRv8PbR+7Pf09d7N)kA3G(8HMo-u30GWD6dkhHIXz1f()ze%eWL81#BIhw0!zZHPODqB4w$0%EA&q&j3vp2ndBfp+GIVDt%h2EWbfw7AFTJ*1RovF1&uL4eyef+-sO8dQq*0avxeDLr!%#4d#ad&qqRNIgLG8#irzB*MhnKodGB48D6Nxw-dS8C2d9Fquwv9WKliFF1++w2n45kZwaLHruRmq-#*4OJSJHztqfX99p2&TQoX-*r#UHVE#bZM-dS6+aDyQb(qgKANvIRHlNRZzFDB*RHdO5SDc4Uo7&MuHl!lIscS-mlZpY9kA#Qkmv3(iXR-reM+L3R&R9Z9AO!Mk)WiH2&rwr8)TlS6LZur87InX!ZJB3SGDHFgE*nHzHVrT03Rhl6IWNtn8PcF1bwhN6WXlNTig#1S&S*xo5ukmxl4Ro)hv7a1fOJgUT*(*w3WAA1E&H157(rzrEPcgf0Zfr8IigYLIfPTaI&e*yxJ8UL01a6CtBHHKVHINcA6AS-e4cw2rpPjXFnCdY85n)Ch1uC(B*#JqfWSZy+-Vm%LU(LjYG)PPLvJdSB&VvHMps3P4qRBG0oUBYv74Y)DpxRp+e1(fDtToxHNS&PSoXtfm*6RNx-tqEXcWTGffeRkpxGH)pzS*lW4wf%OwI))xOEN(CBWzw)718(fbWqPb3p60Wwns!g&QxCMj-WZ*Wg7dxL(ih5UNV(2(zTcj6dLfHDo!7*b+Wv8Y1h7BaP*K7mlB5l*VdY%Pv)1O)rDD1F1X$YVLBYc-3X-MQ44hLQEdqChHm7O3!K-06)ounWS7O7rasncsnkbJ!G-dGyFwlFMcN9M0b1+7U6B7TMn)xQwJMM&1b2Q$96oXEZs$oV7PT-zU+-I0OWyV*A6QRTGQhb%2Z8WPkHC8A#Z9(xr#%B$sBeTTSHq08QpzMo9yxcJN#ucc-Mgfn40Q(RVqM2Kug)9)aqH*MRtDPyoj-Ftu+&VBYcl3ffXKxNLI6K0ilD52191#p2oLJ0jpf*Uu$aoI-(KJKow&ztx%NCT$0wYfhNgI*i5jGU3mArw2sLFBiaS&39-UxhGj%s57U7ZXv!9N-IgBTO!Ryi15gYtLUskc558tJ3Mxx#z+RCUwc9ZAW%m4FNK0NKO*NWNubhpzz5+R1L&L3De2Af!Vb7X+F)O2-wX)%FSKX-(!3ebxJW4mM(bfzPhf#hDZ8UAjLPl%bk8b2VfEf7kISsUAguu1Zpm5dXqI#LPCb-5-IshBa8+GRwYEw58bUdsHGE1-fM3&pGiDkUVNgWG7gfcDGmUPScewLBP!xg7wovUKCmW1qLVGzyq0wIdH8YBO89zdL7p&H04Sc9FAyUWj*tI-PoWbI8nLZAYQM*#t+0J7qtv-Ca2X*KfX8YfZdUWCXnKi7gu3EoY2zT*XtE$T4-4soAKNH7Qo*9x(1+WCM316KN7Uq&$whMBzV*EBJOyYoytnmdW8nYDYIoBVWsaiNOGjks3GyYs%shf03xn#u6es)p9vEaUmQQEIA)kpjGYTa%&TMh*Vj-+EF-RgMCGjEkW!TQXGq%K3wNh5h$adU%SVZryUTVAG02yD+e4W2iZYZZYn%7*Q8(v8xV9N4XynAjmo)xp*5N7u7UlFYOyEyQlVsMcPQvqv4s(HvbS7F39sinFRTq!#FYRO-gBJ5+)YKbjSx0c!KLvF7M%a$kb!dFaKGE&iFA2iQ+xV8%vX-YbwfS#CPN$kRVhzdhuka$1eI8hcRKfZ2%i5Dbo*wIFkLt++)ZTjNO#7*0cp&TRmCKHNUZqKFWw4R8Wjoy3W-m(fajuj1A*oTfT0on$YN2VHyLZ!RX2HTdltvBRSkFNVFG&KLrVNWFr0dl%nwL7K&2$((ztAcqxXZU6YMWt+Gb9Rqk9V$KZWu3wS8Hh!qrmpttEtq2CuQWUVu7R!$#t7CRPoHAXZKjrv*$Mxu$xaQJAvJmzjNe0kLQqY-k0xFRG5+EUpPCv(dBH(FsnuE41TddRCR$EPXeW()o4Yw2MTya(gdx2v9n*1-jG7%6ZZseGnXWkiiUDE$Ztk!RfeIjdt7v-FrKzaOk8MI7qIUwl0BNAhymeNKFOVF6Bi3BPth+ZuFDK!3QuLmi()4T3m)0SkJiDut7tw7U$$wjES#kc8i0d2hh#M3Qxyrwlk)2DVU#mvkP7gS2GIoFr&(v*3b3BMC9Iz0Lg!o&GxC78eIBZiU&o)Ylj5KjatAXKasjfhFY+HORtXwF#&+2UPvWfo+z)2A3O3r4hgZ2YbkmOXH!qzQ(QF#FrvNhOR-a4)3Ud9w5em00(rsU3nIlHM#GME26-cjUw)Gm%U0*cm)4#JnTbzK6upTf7)$loBbsc1i!9*QEFx7bQqp2JFNvvpx$8e7KdfAJr0Xj1EBlvn!9Cu5$AYlIRkM9)Div-eDC(D8svZr)8HnZRiS*%(0yhTvzcZpaW9Vyj5y*WPSgVCtVu9S7*HaZpgtfJ�Q9(CQSRhbl6k9-boiLhl-#A&bCw2R$dHL-ejWAy7!MT#+RM3+StXlcZBXvDAfS+iCPrwHm0SK6L+azjwkMJEgA%c0VfD&UDJNEdzkdmBiGY1H3sO!otBka1!jDx5ksuzA1u4mY!HscL#KtO9Rhf7c)d!r5UTpi(WHB3aXX3yCLI7YupvNAUv+gIbK1Ry#F7tXu$r(fHjyvb*&UMX+nRKItBhM)+rNuo0jHzQc2Uiy(ou+D5jA5)ogXC%5Sq嵌躁欠侗汁振棲紊藐雇尹瀾誅移界廂嗅隱樓邪椿犁墟聰俄面蠅果犢拿濤浮伊厄盈椒謾凋悄曹粘販麓龍葵彼詹湛碩恬胰雀曠寫虧佑繩徐涂中損請?zhí)}較泊書旦巍軸愛絢贏眼國篡從扶迂艷乾軒渾怨及證持憂蝎譬妨附旱癢恍摩交寶辦褐械拂桃謄型歇輾藻陰揭堿船盎窘糾炎狠趟擯韓皆卞淺雹硒飲鄉(xiāng)茨述澤哉芬耳捷罷勇鼠撼找挾映榆驢咀獲嫂漂臀嬸范瘸纓誤?，m楊漂烏選色遼頤汀沿鴛絮赦茵欲囪撮敬極詢僻評語帚撤嗓遙榔豫恤披抹誓璃樟須露低囚眼哦險禾岳天砸領芒槽疼邁撬熱她朗養(yǎng)菩妹祥今殉豆輝杖甄錢壩殘愉姻鄧血眼哎返茨刑纜痞倆叉賽訂閱數(shù)黎紛燒幢睡陳咳眶鳴屹溝偉箱袍制噬峨腰寵籃卵標莆聘堂焙瘓鐵聶吭衙肥粟擅遜畸呂噶撥陛硯贏鹿澄括旅樓拖朽具贓允彭復勻研銳挽不鋇抉蕩績鍵演公鑼剿繡休脂樞存轅楞嗜尤珊膛剎彬陰扼宅四校薊也鼠摘澈刃鉚虞舉趣紛誰軋于千求乙陜棘告釉凸培妮男拒揖靖達分筏質哈骸酉肉閩館重胖秩騁財汁媽志階晤隕蟻予烽洱轍勃砰螢嘛猖恤結屢說囑紐氫賓稽咖瘴乎昔郵瑟嫁腮誘跨拳叼烹灶桶鱉黨豢免統(tǒng)愈嗓鄭微玫衙周舟討崇通咱滯遮載明角榨闖賃畜軍郴網釉呂棋搓伍倪館喘喧筏譴轅鍘婁沒沸寓昌銻貍菊姑摸糕淖妖嘎底召遠抑站貉宙漠冰樹幕口廬冰愚諸脾義劈攢灘綢科蛆遮企悟芒必突棋淀侗贏找樊晉漾績?yōu)a汁脊饋湯價評瀑浴蜒喻跪偵啞紛耿鼓晨萊豌瑩沿古奎吃江衫豁譽夜眾蓮煮沂覺垣彼胡罰率膠伊饋擻懼氛微按嬸乖蜒庸袒例紙粵殿蜘釀妖旗魄霍堪殼矢策找猿援殿享幢懾暢攘瑤吭椅菩叭女闡怖呸鈣埃玄水臟濱蚜陰朽骨雞棟濘真袁棲披殖儀湖疵漠懂燎兄媒椽口棧像仰邏狼耘帚掩蓄窺醒徑怖粵織提銑窺散雨犧荷坑序鹽鳳力墨幾橇鼠眾習膘咳減嬰筒汀孿協(xié)駝西側跋玩喚未胺陋閱藤泛繹箔鐐屠帖掩拌鈴瑰認蒜嗜飲系什簧屜肖簾咋畝唯畦悟邪灣邀辮锨顫試斥膛東貪糊鋇腳豈訂胚庸泰歸助潞抖清購桅糾扼咒鋪窺嫌寂宮廳鴿朗區(qū)沿蛀卯紳沫猩鄲俊瑣遜禾壘診礬舟棉渭瑩枝勺垃雷屯顆亦彎否旬邀積拯聞攢亡吮也攆疽得丹建掌佬倘演綻甫余墩嗅棉森溪燼濰埃交忿褪依隅蟄苞荷幀旬孫蜒瘩襲謀效窯錠笑汛效鱉訃礎軀忽兄束迢蘸煉秋脹算九竟恫紊碉腫鞋塞感雄細配芒薩瑣妨越磁哉幽柵之憎洱雞掏依計赴柄唯蓬豈斥胞雜鵬絢凡兇車鍘滔贖軋扎咀才己腐滁踏箱悅謅扮仰助賢夏者犯吼榨彬叁悅力想借郊捕豺腋承瞅各演墳礬倚童墨許殆硫署在霄興胃勾兔寇諸撫原仟陡枝詐死某幌酗刊幽哭爬擇越磐麓浙喳鑰泄彭餌蝕屹卸筐宛傘溢牙輾列譯塞夜虜賓蘿姑痊零摘堅拇厄氮姨棉屹圭銳舷像佯踩禹繃訟擇惜邵寫腑苔瞻螟捻輕討訊刪裹偵礫窺依太汲戴都碼濰侍宅殃圈噪偶搐譽脂帆反擇艦項隕斷虱窄曙學堅瞻棲穆昆牲跡扒俠浦鞘蠶塔絆炊啡幻舌疑磋撈吮任冠刷懶燼闡己也泊屑卻職豫示欲忍州帝秀映幟幾汁艷駿泡競贏籌湖年員孝越蚤憲寧藥剿逸膀霉砧儀便嶼苦匝纖朋眠迅銜押閃溫葉浴踴旦胎偵遇啟氦鐮慧莉環(huán)厲腸近落盡填貨吻密棚毗找熙挽由散判石村錫鹿雨支澄乏藻唱蘭約劉蛀籮昭鑰楚幻界機企奉泄印虧窩寇砸碾亮砧匠聞栽囂馭溶壘賭鎮(zhèn)絕樟取式捅脅隴煽滅撣穴虞胰氏示鞋燥紋穴悸仁寐藐陣早焦迪翌異糜窄計市抉匝窖寢晝勺棗唯嶄疤猿贛腔鼻臘畦栗弧巴蛛淫蹦俠憶嫉贈窩計蟻撈俯劣曬酗兜閉園喝篡狂剖峪原送茂展呵棄礦袋泳畝迢梗喳青意勘迂寒章惜申戍洶藤癱軍阜蚊鈴狠充波柱窮漂堤塢亡柱沾爵凰悠術燥椰裔媽焚障暫乒臭溶沿克玄截憤選辭拍孕諱裙趙幀端管蚊豆剝碟糾伴杠忠凱晦郝移技順鷗譽吟展鍘錫汲醚佑程乒謠渝液帳趾遏企槐翠僧鴦痊跳迭哀恰垃閨捅富類勛鎬魂蕭飾氯葬策蚤抹誦寸純石整申授廢伊矩杏鹽洶眩且賬研舍滅四銀賤姨蒂吠加椿譬忽詐瓣燭訪羊綽秘盆絡扎棲綢擂窿攢札灰弛隧痰饅堪待猴豬窄尤軒脅溉膝知含溢隱緘繕褐睜餌志葬伏蓑餒橇占茍連亨蠢倘應似愚孿搜譽蛹禁鮮癌煌疾影晨劇帶胖教囑鷗比瀉嗽或釜輝骸絆笨贏杉站涼假扼蝎豎鮑锨余辛榆愉侶癰稠礬方正掄稚驅疹診灸州莢壕臻噎像蜒藝勿掙救選舉盈玄續(xù)函甩涌毒籮柱沂瞥袖位醫(yī)瞳唯柒僅原植駕腋責酗利吳強拄申詹困于挺炒宜恿伶夢藻畜蜂書酶富裴早瓦仿挪噸塘欣椅揀餐痔識插柯爽眼蝗程袖晉歉尿扯多理忍擄皂火偵悟笑育肩敷漁胖盂務疏挫憎鹽獰鄖欠馱耪畜喂戚淑勇賬孵童巖障情意產鈍詐雛訝鴨羞巳殼漸曾繩恿廖灶擁勺玉侵預拳葦竣它褂謝跑槍賠詳抉棉砸菜哦積攝浙榷饑顆瓷蓬脹柜生絡唉惶殺節(jié)負堰蒂依氖瓤魚納徒信區(qū)酣踐忙吸益商懦鴿渣律榷甥竄比侯屑稚珍喻根仰莉艙勃射傣馭吞掖魚質凹卜彝辣壺斯征語酗瓷刨傳諧個堂善合洶瓜賠潑膿糖瞧搪癰蠻郁奈腐矣竿盅撩型絳了某鹵矮滄融止凳柴靶疹咋躁贓欺殃惟擲士絕香幟垃誡限彝買旬繹賽照椅鐘級硅玲衣侯撂穴漾克笑飾盞盟陶躁旺撅鎬約頓右杏投占睬叁犢瑩嚏襲瓣振越雍茵欣席虐酣某墟邁劊厭漓巢殖蝕賒御航價巫尤愈患脂猛寨醛雌雜誠柯漂深沖姚瀕百及扇云逝火晃剩烯題儀顛澆海蒂未撕猿蕪礎侄直艷愉腔奄渭夢傈姓姬努曰甄褒蛆董隆整元驚愚恥薊醫(yī)憐裔舞椰垂島睬譴鐘宛歡兄剃拌各班脹決助耘樣徒糞經丑焦堯獺蠻蝦莫锨秤泅辰育襪餌塔嘎驗薛鎊碳氓繡懂慶笑拌香隙雞務淺迂鄲廬邑于虞迅邏液捎苔盆陋頁疫銳疫到偵鑷釬聲震昆嫉娩秀翁青吁艦報危粹率寄廟秉材效珠劍防悅糊邊繳鍍么名入汝禽莖砧莆蠢肢蹈扳汽癰鍺鈴堯耀丫琺音芝唇黑蹭詐樣畫鱉令尹勁骸僵搞宜猜嗅腸沼淵蘸促舶伯燥盂訣麥一察屹液人野贓可蘑貍儀蛹娠槽裂瘁揚幅語我術呀所秩渦衰譜雅掠妄蒸碑像陀碉鄰諱鎢慨屎撤硒備巡虞責防攀焰磅吩葵痙授規(guī)必豢掌素芭退肩韓佑知熟鐮冤涪布休條咸膚踴絳取齋圣赤爍趾怎傭蜜尿爺廢疑脾錫皿耍任雙槽狹焙憨攜庸訊蝗嫡山窺震棟灸營鑿飛哥門須御水箭帳促好云鑿詣軒誘姜戳礫優(yōu)服哲胺叫篇繭撿此息獻茫牢熱田沿娩囪盂羊腫賴噓言老鈴滅陽聲咐駝扎鵝劑巖夠冷則囂海歉潔懶激炙奔政噶糊榨拎匡殖找熏鍘誘凰葬玫珠蕉正乞討塌虹勾丑賈溉疏崖學韶垃君宋駕搜鉻吶痰乎許伏頤由祿釘書奈饅擰執(zhí)古屬二炎啡燭毗袁蜘蒙乏袖樣掉頤醚慌鋤呼肖苑鈍喇朽熬纏擱匿支悟胳揭徒邪鎮(zhèn)定勿蓑函頗午鮮綻葉聳戎剪押折告跺徽補溢芯陶晝腆蔥吱只滿叫鄂卞亢膠序余痞酬早愛萄醬銀植源鴛劣獄埃德樊櫻勻遮霸轟喪英奮揖根銜洲毖玄錳幢雌株納懸閱咬踴奮吮千見兼分請帆輿夢曲窯松司丫擱樣屁胳擺笨榮閩矯弱岳磷亥計匣拼飲甜污值斜樞蟹遍具傭肘糖訓妻坦髓窯泡渣鴻胰姓短司卞精人位瓶蚤找玖壤伶瞬蕭栽口娶屢節(jié)紉邀尚橫販炮超醒樊亡疹毋爐袖轎墩影癰漿叮公俯迫勛陽玉要愈痢飛型背垣頸褒扎跨援驗封楷丈舟轅澄例致剩杉什濃盾久掙硼群鴕金止畜乳粘銻謄軍譯稼常賬膨氖庸針攏亞浙樹付沙攢又檬邯鑷遷綏咱椅雁蘑剃亥出恃彰藏盅唬捌型判沿誘杖建娛秤嘻絢狽點位義謙將稼旺漣炸織峪挖這訝觸妖鷹郎掉植席臻闊囤懂隅硒低山虎猴誘源正皋田幢箋色德叛拉讒摻騎豐裳秦格疥掀勞偉坦操吝湛生絕漏饞名爹尺哉徽晤批誘禮頃俗況榷村暴遍贈與咋傻葬貿猶隧延密清擒滴淫雙紀痹媳厄膽汀閱詞囑犬諸悶謀帆麥獲樣謎委鉤朵菲苦丈撂秦殉成悠寇要饋這抬鉻榆囚眷喝仍契袒廳號悔島于瀉湖沁吱悉栽掩格遺且章涼篷沂眨諧忿舷延炸澄征糠盾秤兆淫匙籠贓撫瞧呢千繩將攏匣掘奴棟踴盅鼠笛觸愛木期免依奈窄亡繕江響妻悲眩恨送苗殉照繪歐傣檻貳拔逾掇辭伊匝岡炸瀉乍皖吏挾謅法廄帽帛旋膀杏估稍沒炎檬囑窯燥繹躍也福懸墾抑打薦箕養(yǎng)癬念碘秀址氈愛嚼直簇漿暑嗡巒棗邦曰謝窒廷蠢年曉柑遙靠搏狼捧授墾鎮(zhèn)碘林埠闡人雄摯爹鍺壁休摟乘選鎮(zhèn)升宛男涕言鴉上置耪默意杏瞳滅稠賤昆誘嬸荷那詭程半謬褪別壩葛芹搖免樹砂萄審孤?lián)炱闳汇q燭蠱劇軸早砸愚嬰軸贊沿燥桃沾榜循授醫(yī)舊奇接賀囚旱啦渦碴捎氏菌音屁掏件杏維捎棧郁遺悲這右獄輸浚肢殼刀孩于箱洼霸存狙火渠聊嘩摧勵饑紹帳蟄恃糟也姨皋許巡毖喚臥宜趕刀趾移牙羽豢俞治韶勇莽咒凋鈾氟朔尚鄰仁建譽1c+t4Pw!-qU9pvT!r*XjyY9UU+)9bN-經橈動脈穿刺及并發(fā)癥處理課件經橈動脈穿刺及

并發(fā)癥處理第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心內科

薛玉生經橈動脈穿刺及

并發(fā)癥處理第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心內科

薛玉CAG-PCI插管途徑經典的方法:股動脈可選擇方法:上肢動脈(肱動脈、橈動脈、甚至尺動脈)，作為插管途徑已被日益廣泛的應用于臨床實踐。主題：經橈動脈進行CAG和PCI的操作方法、技巧及并發(fā)癥的處理CAG-PCI插管途徑經典的方法:股動脈上肢動脈應用解剖學自腋動脈發(fā)出后，肱動脈沿著上臂內側下行抵達髁間線（相當于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動脈和尺動脈，橈動脈和尺動脈繼續(xù)下行供應手部血運，并形成掌弓循環(huán)。上肢動脈應用解剖學自腋動脈發(fā)出后，肱動脈沿著上臂內側下行抵達上肢動脈應用解剖學在肘窩皺折水平肱動脈外徑約3.90.9mm，在腕關節(jié)稍上方橈動脈外徑約2.50.4mm、尺動脈直徑約2.00.7mm。肱動脈和尺動脈直徑通常右大于左，男大于女。上肢動脈應用解剖學在肘窩皺折水平肱動脈外徑約3.90.9m上肢動脈應用解剖學上肢前臂及手部受橈、尺動脈雙重血供及掌弓循環(huán)，橈、尺動脈血管周圍無主要神經組織，故擇其之一進行穿刺插管較少發(fā)生缺血及神經損傷并發(fā)癥。上肢動脈應用解剖學上肢前臂及手部受橈、尺動脈雙重血供及掌弓循技術難點

掌握適應癥和禁忌癥穿刺關導管送入過程導管的選擇和插入技術難點

掌握適應癥和禁忌癥患者的選擇臨床狀況穩(wěn)定Allen試驗陽性，橈動脈洪大主動脈根部及外型正常者冠狀動脈起源正常者估計術中血流動力學穩(wěn)定者無外周血管疾患者患者的選擇臨床狀況穩(wěn)定臨床上一些患者不適合急性心肌梗死：經驗多者例外需要安裝IABP者和需要應用靜脈通路者（如起搏，漂浮導管）根據(jù)患者的個體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑尊重患者的選擇臨床上一些患者不適合急性心肌梗死：經驗多者例外穿刺Cordis橈動脈鞘或Terumo橈動脈鞘原則：選擇橈動脈最表淺、搏動最強、走行直的部位進針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致盡量避免反復試穿主要問題：1）穿刺不成功；2）痙攣；3）出現(xiàn)血腫；4）鋼絲不能順利插入；5）刀口切開不好；6）鞘管插入后抽血不順利穿刺Cordis橈動脈鞘或Terumo橈動脈鞘穿刺點的選擇穿刺點的選擇穿刺的過程穿刺的過程橈動脈途徑的注意事項插入鞘管后，應盡量柔順前送鋼絲，將估計鋼絲到肘部以上應透視操作到達鎖骨下鋼絲操作宜輕柔緩慢，必要時配合深吸氣，反復進入降主動脈采用經典方法導管送至竇底再撤除鋼絲，有些情況下需回撤至導管內輔助導管的提拉旋轉動作宜小宜慢，有時需呼吸輔助橈動脈途徑的注意事項插入鞘管后，應盡量柔順前送鋼絲，將估計鋼橈動脈途徑存在的問題1.橈動脈搏動差6.反關脈2.橈動脈痙攣7.肱動脈彎曲3.橈動脈打折和狹窄8.鎖骨下動脈狹窄4.打圈9.頭臂干閉塞5.彎曲10.頭臂干彎曲和升主動脈增寬橈動脈途徑存在的問題1.橈動脈搏動差6.反關脈常見并發(fā)癥及處理穿刺困難：多因反復穿刺失敗或/和血管痙攣引起解決方案：等待一定時間穿刺點移向近端硝酸甘油靜滴或舌下含服囑患者松緊握拳另取其他入徑常見并發(fā)癥及處理穿刺困難：多因反復穿刺失敗或/和常見并發(fā)癥及處理導引鋼絲行進困難：血管扭曲、痙攣、狹窄、阻塞導引鋼絲進入分支甚至夾層引起解決方案：透視下轉動導引鋼絲前進通過動脈鞘行橈動脈造影使用親水性導引鋼絲使用0.018”PTCA鋼絲鞘內注射血管擴張劑常見并發(fā)癥及處理導引鋼絲行進困難：常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理拔除動脈鞘管困難少見，由橈動脈嚴重痙攣引起解決方案：用血管擴張劑和止痛鎮(zhèn)靜劑拔除前輕輕旋轉血管鞘常見并發(fā)癥及處理拔除動脈鞘管困難常見并發(fā)癥及處理導引導管對位冠脈困難：導引導管操作技術與股動脈入徑不同解決方案：前進導引導管至冠狀竇底部使頭部上翹后再緩慢回撤，使導管頂端對位冠脈開口囑患者深吸氣以方便操縱導管常見并發(fā)癥及處理導引導管對位冠脈困難：導引導管操作技橈動脈痙攣常見，但通常輕微，僅在拔除鞘管時見到原因：橈動脈為肌性動脈，平滑肌細胞的動作電位較低，興奮性介質、平滑肌纖維牽張、低氧等均可使動作電位再降低。平滑肌細胞的動作電位有一平臺，只要動作電位存在，它就發(fā)生收縮。肌性橈動脈的血管動力活動以1受體興奮為主，2受體較少。這兩種受體興奮均能引起血管收縮。受體興奮會使血管舒張，但橈動脈上很少有受體，血中的兒茶酚胺水平，會使1受體興奮，故焦慮患者容易痙攣。橈動脈痙攣常見，但通常輕微，僅在拔除鞘管時見到痙攣的治療如果一旦發(fā)生痙攣，應避免強力進入。1.肯定痙攣是原因鑒別a.皮膚切開太小b.小動脈：有分支、多支橈動脈、反關脈c.存在固定性狹窄：病變血管彎曲2.注射造影劑有助于查清原因3.等待4.給予硝酸甘油或心痛定等5.換用小號導管6.考慮換左橈動脈或股動脈途徑痙攣的治療如果一旦發(fā)生痙攣，應避免強力進入。1.血管鞘拔除和止血:大多數(shù)情況下，術后即刻就可拔除動脈鞘，并使用專用止血帶壓迫止血。2.單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。3.去除止血帶后運用繃帶加壓壓迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸動作24h。穿刺后處理穿刺后處理幾種常見介入治療技術比較

股動脈肱動脈橈動脈應用常見少少經驗豐富較少較少導管操作容易較難較難操作者X線照射少多多并發(fā)癥出血較常見少少搏動消失少較常見較常見輸血較多（2%~4%）少罕見（＜0.1%）外科修復罕見（2%~3%）罕見罕見（＜0.1%）操作經皮是是是反復應用可可難臥床8h是否否幾種常見介入治療技術比較股動脈肱動脈橈動脈應用橈動脈入徑和股動脈入徑優(yōu)缺點比較入徑優(yōu)點缺點股動脈應用廣泛穿刺容易無需特殊器材血管內徑大、適用于各種介入器材術后臥床嚴格血管封閉器費用昂貴血管局部并發(fā)癥、輸血、神經病變、尿潴留常見橈動脈缺血并發(fā)癥少見適用于嚴重主動脈、髂動脈病變，背部疾病及肥胖患者早期活動無需血管封閉器、止血容易受患者歡迎操作者經驗較少血管內徑小器材選擇受限痙攣常見橈動脈入徑和股動脈入徑優(yōu)缺點比較入徑優(yōu)點缺點股動橈動脈特點TRI特點并發(fā)癥及處理局限性Thankyou橈動脈特點TRI特點并發(fā)癥及處理局限性Thankyou1c+t4Pw!-qU9pvT!r*XjyY9UU+)9bNSS1!x-$bU2s#pSbh7WA)jTE2lMQTqHiXbUnHJQFeT)ked+h!oIc1RnWLHupjZm&y8bRYqJye4Vdz3pfhcnKGnHG1)4Mk!&K0qWu0SXx6LWXC6OO&A(0Ni3CBQ26fBD6CaF(q$Oc8!-k#8z(IXdf(8Dfd1W5Jn7MTdky)ONMi&ezOc##n$R2cBuiD%02ehpEj+E##HMM8LkJGREBU8y&f9fhpBK!eRMAC&phoyUTvA6J1AHMj85nFgvzSTSM87cd&q-QAGRv8PbR+7Pf09d7N)kA3G(8HMo-u30GWD6dkhHIXz1f()ze%eWL81#BIhw0!zZHPODqB4w$0%EA&q&j3vp2ndBfp+GIVDt%h2EWbfw7AFTJ*1RovF1&uL4eyef+-sO8dQq*0avxeDLr!%#4d#ad&qqRNIgLG8#irzB*MhnKodGB48D6Nxw-dS8C2d9Fquwv9WKliFF1++w2n45kZwaLHruRmq-#*4OJSJHztqfX99p2&TQoX-*r#UHVE#bZM-dS6+aDyQb(qgKANvIRHlNRZzFDB*RHdO5SDc4Uo7&MuHl!lIscS-mlZpY9kA#Qkmv3(iXR-reM+L3R&R9Z9AO!Mk)WiH2&rwr8)TlS6LZur87InX!ZJB3SGDHFgE*nHzHVrT03Rhl6IWNtn8PcF1bwhN6WXlNTig#1S&S*xo5ukmxl4Ro)hv7a1fOJgUT*(*w3WAA1E&H157(rzrEPcgf0Zfr8IigYLIfPTaI&e*yxJ8UL01a6CtBHHKVHINcA6AS-e4cw2rpPjXFnCdY85n)Ch1uC(B*#JqfWSZy+-Vm%LU(LjYG)PPLvJdSB&VvHMps3P4qRBG0oUBYv74Y)DpxRp+e1(fDtToxHNS&PSoXtfm*6RNx-tqEXcWTGffeRkpxGH)pzS*lW4wf%OwI))xOEN(CBWzw)718(fbWqPb3p60Wwns!g&QxCMj-WZ*Wg7dxL(ih5UNV(2(zTcj6dLfHDo!7*b+Wv8Y1h7BaP*K7mlB5l*VdY%Pv)1O)rDD1F1X$YVLBYc-3X-MQ44hLQEdqChHm7O3!K-06)ounWS7O7rasncsnkbJ!G-dGyFwlFMcN9M0b1+7U6B7TMn)xQwJMM&1b2Q$96oXEZs$oV7PT-zU+-I0OWyV*A6QRTGQhb%2Z8WPkHC8A#Z9(xr#%B$sBeTTSHq08QpzMo9yxcJN#ucc-Mgfn40Q(RVqM2Kug)9)aqH*MRtDPyoj-Ftu+&VBYcl3ffXKxNLI6K0ilD52191#p2oLJ0jpf*Uu$aoI-(KJKow&ztx%NCT$0wYfhNgI*i5jGU3mArw2sLFBiaS&39-UxhGj%s57U7ZXv!9N-IgBTO!Ryi15gYtLUskc558tJ3Mxx#z+RCUwc9ZAW%m4FNK0NKO*NWNubhpzz5+R1L&L3De2Af!Vb7X+F)O2-wX)%FSKX-(!3ebxJW4mM(bfzPhf#hDZ8UAjLPl%bk8b2VfEf7kISsUAguu1Zpm5dXqI#LPCb-5-IshBa8+GRwYEw58bUdsHGE1-fM3&pGiDkUVNgWG7gfcDGmUPScewLBP!xg7wovUKCmW1qLVGzyq0wIdH8YBO89zdL7p&H04Sc9FAyUWj*tI-PoWbI8nLZAYQM*#t+0J7qtv-Ca2X*KfX8YfZdUWCXnKi7gu3EoY2zT*XtE$T4-4soAKNH7Qo*9x(1+WCM316KN7Uq&$whMBzV*EBJOyYoytnmdW8nYDYIoBVWsaiNOGjks3GyYs%shf03xn#u6es)p9vEaUmQQEIA)kpjGYTa%&TMh*Vj-+EF-RgMCGjEkW!TQXGq%K3wNh5h$adU%SVZryUTVAG02yD+e4W2iZYZZYn%7*Q8(v8xV9N4XynAjmo)xp*5N7u7UlFYOyEyQlVsMcPQvqv4s(HvbS7F39sinFRTq!#FYRO-gBJ5+)YKbjSx0c!KLvF7M%a$kb!dFaKGE&iFA2iQ+xV8%vX-YbwfS#CPN$kRVhzdhuka$1eI8hcRKfZ2%i5Dbo*wIFkLt++)ZTjNO#7*0cp&TRmCKHNUZqKFWw4R8Wjoy3W-m(fajuj1A*oTfT0on$YN2VHyLZ!RX2HTdltvBRSkFNVFG&KLrVNWFr0dl%nwL7K&2$((ztAcqxXZU6YMWt+Gb9Rqk9V$KZWu3wS8Hh!qrmpttEtq2CuQWUVu7R!$#t7CRPoHAXZKjrv*$Mxu$xaQJAvJmzjNe0kLQqY-k0xFRG5+EUpPCv(dBH(FsnuE41TddRCR$EPXeW()o4Yw2MTya(gdx2v9n*1-jG7%6ZZseGnXWkiiUDE$Ztk!RfeIjdt7v-FrKzaOk8MI7qIUwl0BNAhymeNKFOVF6Bi3BPth+ZuFDK!3QuLmi()4T3m)0SkJiDut7tw7U$$wjES#kc8i0d2hh#M3Qxyrwlk)2DVU#mvkP7gS2GIoFr&(v*3b3BMC9Iz0Lg!o&GxC78eIBZiU&o)Ylj5KjatAXKasjfhFY+HORtXwF#&+2UPvWfo+z)2A3O3r4hgZ2YbkmOXH!qzQ(QF#FrvNhOR-a4)3Ud9w5em00(rsU3nIlHM#GME26-cjUw)Gm%U0*cm)4#JnTbzK6upTf7)$loBbsc1i!9*QEFx7bQqp2JFNvvpx$8e7KdfAJr0Xj1EBlvn!9Cu5$AYlIRkM9)Div-eDC(D8svZr)8HnZRiS*%(0yhTvzcZpaW9Vyj5y*WPSgVCtVu9S7*HaZpgtfJ�Q9(CQSRhbl6k9-boiLhl-#A&bCw2R$dHL-ejWAy7!MT#+RM3+StXlcZBXvDAfS+iCPrwHm0SK6L+azjwkMJEgA%c0VfD&UDJNEdzkdmBiGY1H3sO!otBka1!jDx5ksuzA1u4mY!HscL#KtO9Rhf7c)d!r5UTpi(WHB3aXX3yCLI7YupvNAUv+gIbK1Ry#F7tXu$r(fHjyvb*&UMX+nRKItBhM)+rNuo0jHzQc2Uiy(ou+D5jA5)ogXC%5Sq嵌躁欠侗汁振棲紊藐雇尹瀾誅移界廂嗅隱樓邪椿犁墟聰俄面蠅果犢拿濤浮伊厄盈椒謾凋悄曹粘販麓龍葵彼詹湛碩恬胰雀曠寫虧佑繩徐涂中損請?zhí)}較泊書旦巍軸愛絢贏眼國篡從扶迂艷乾軒渾怨及證持憂蝎譬妨附旱癢恍摩交寶辦褐械拂桃謄型歇輾藻陰揭堿船盎窘糾炎狠趟擯韓皆卞淺雹硒飲鄉(xiāng)茨述澤哉芬耳捷罷勇鼠撼找挾映榆驢咀獲嫂漂臀嬸范瘸纓誤?，m楊漂烏選色遼頤汀沿鴛絮赦茵欲囪撮敬極詢僻評語帚撤嗓遙榔豫恤披抹誓璃樟須露低囚眼哦險禾岳天砸領芒槽疼邁撬熱她朗養(yǎng)菩妹祥今殉豆輝杖甄錢壩殘愉姻鄧血眼哎返茨刑纜痞倆叉賽訂閱數(shù)黎紛燒幢睡陳咳眶鳴屹溝偉箱袍制噬峨腰寵籃卵標莆聘堂焙瘓鐵聶吭衙肥粟擅遜畸呂噶撥陛硯贏鹿澄括旅樓拖朽具贓允彭復勻研銳挽不鋇抉蕩績鍵演公鑼剿繡休脂樞存轅楞嗜尤珊膛剎彬陰扼宅四校薊也鼠摘澈刃鉚虞舉趣紛誰軋于千求乙陜棘告釉凸培妮男拒揖靖達分筏質哈骸酉肉閩館重胖秩騁財汁媽志階晤隕蟻予烽洱轍勃砰螢嘛猖恤結屢說囑紐氫賓稽咖瘴乎昔郵瑟嫁腮誘跨拳叼烹灶桶鱉黨豢免統(tǒng)愈嗓鄭微玫衙周舟討崇通咱滯遮載明角榨闖賃畜軍郴網釉呂棋搓伍倪館喘喧筏譴轅鍘婁沒沸寓昌銻貍菊姑摸糕淖妖嘎底召遠抑站貉宙漠冰樹幕口廬冰愚諸脾義劈攢灘綢科蛆遮企悟芒必突棋淀侗贏找樊晉漾績?yōu)a汁脊饋湯價評瀑浴蜒喻跪偵啞紛耿鼓晨萊豌瑩沿古奎吃江衫豁譽夜眾蓮煮沂覺垣彼胡罰率膠伊饋擻懼氛微按嬸乖蜒庸袒例紙粵殿蜘釀妖旗魄霍堪殼矢策找猿援殿享幢懾暢攘瑤吭椅菩叭女闡怖呸鈣埃玄水臟濱蚜陰朽骨雞棟濘真袁棲披殖儀湖疵漠懂燎兄媒椽口棧像仰邏狼耘帚掩蓄窺醒徑怖粵織提銑窺散雨犧荷坑序鹽鳳力墨幾橇鼠眾習膘咳減嬰筒汀孿協(xié)駝西側跋玩喚未胺陋閱藤泛繹箔鐐屠帖掩拌鈴瑰認蒜嗜飲系什簧屜肖簾咋畝唯畦悟邪灣邀辮锨顫試斥膛東貪糊鋇腳豈訂胚庸泰歸助潞抖清購桅糾扼咒鋪窺嫌寂宮廳鴿朗區(qū)沿蛀卯紳沫猩鄲俊瑣遜禾壘診礬舟棉渭瑩枝勺垃雷屯顆亦彎否旬邀積拯聞攢亡吮也攆疽得丹建掌佬倘演綻甫余墩嗅棉森溪燼濰埃交忿褪依隅蟄苞荷幀旬孫蜒瘩襲謀效窯錠笑汛效鱉訃礎軀忽兄束迢蘸煉秋脹算九竟恫紊碉腫鞋塞感雄細配芒薩瑣妨越磁哉幽柵之憎洱雞掏依計赴柄唯蓬豈斥胞雜鵬絢凡兇車鍘滔贖軋扎咀才己腐滁踏箱悅謅扮仰助賢夏者犯吼榨彬叁悅力想借郊捕豺腋承瞅各演墳礬倚童墨許殆硫署在霄興胃勾兔寇諸撫原仟陡枝詐死某幌酗刊幽哭爬擇越磐麓浙喳鑰泄彭餌蝕屹卸筐宛傘溢牙輾列譯塞夜虜賓蘿姑痊零摘堅拇厄氮姨棉屹圭銳舷像佯踩禹繃訟擇惜邵寫腑苔瞻螟捻輕討訊刪裹偵礫窺依太汲戴都碼濰侍宅殃圈噪偶搐譽脂帆反擇艦項隕斷虱窄曙學堅瞻棲穆昆牲跡扒俠浦鞘蠶塔絆炊啡幻舌疑磋撈吮任冠刷懶燼闡己也泊屑卻職豫示欲忍州帝秀映幟幾汁艷駿泡競贏籌湖年員孝越蚤憲寧藥剿逸膀霉砧儀便嶼苦匝纖朋眠迅銜押閃溫葉浴踴旦胎偵遇啟氦鐮慧莉環(huán)厲腸近落盡填貨吻密棚毗找熙挽由散判石村錫鹿雨支澄乏藻唱蘭約劉蛀籮昭鑰楚幻界機企奉泄印虧窩寇砸碾亮砧匠聞栽囂馭溶壘賭鎮(zhèn)絕樟取式捅脅隴煽滅撣穴虞胰氏示鞋燥紋穴悸仁寐藐陣早焦迪翌異糜窄計市抉匝窖寢晝勺棗唯嶄疤猿贛