加速康復外科簡介課件1

快速康復護理精選課件快速康復護理精選課件1快速康復外科的概念

FastTrackSurgery

，F(xiàn)TS

FTS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少外科手術病人的應激反應和并發(fā)癥，盡量減少病人的不適感，盡量減少組織損傷，加速病人術后的康復。不但要求手術的微創(chuàng)，而且更重視圍手術期的其它處理對手術患者康復的影響，是一系列有效措施的組合而產生的協(xié)同效果，包括術前心理支持、減少術前不良刺激、改良麻醉方式、注意術中術后保溫、術后早期拔管和早期進食等措施，精選課件快速康復外科的概念FastTrackSurgery，2快速康復外科的起源倡導者和實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此理念，并在許多種的病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲一些國家極力推廣FTS理念，結果病人住院時間明顯縮短，顯著改善了術后康復速度，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應用，取得了顯著效果。精選課件快速康復外科的起源倡導者和實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，3FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)病理生理學的核心原則目的

減少術后并發(fā)癥促進病人康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用減少創(chuàng)傷及應激更全面地重視微創(chuàng)理念精選課件FASTTrack=ERAS(EnhancedR4加速康復外科研究現(xiàn)狀近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國內尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經外科等領域的專家結合文獻及ERAS在國內開展的實際情況，共同制定此共識，以進一步規(guī)范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內臨床實踐中的應用。精選課件加速康復外科研究現(xiàn)狀近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓5華美院區(qū)要實現(xiàn)快速康復該怎樣做？科室網上查詢ERAS文獻并進行科室內學習。護士長在科室內進行一次有科室主任參加的講課，獲得科主任支持。護理先推行我們能主導的措施，改變落后觀念。精選課件華美院區(qū)要實現(xiàn)快速康復該怎樣做？科室網上查詢ERAS文獻并進6術前：不腸道準備不徹夜禁食術前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導管止痛術中保溫控制性輸液術后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管早期飲水及進食早期下床活動快速康復外科的主要措施精選課件術前：快速康復外科的主要措施精選課件7控制性液體輸入縮短抗生素應用時間監(jiān)測不良反應及預后早期下床活動術后早期進食不常規(guī)放置胃管不常規(guī)放置引流管術中術后保溫優(yōu)化麻醉方式不過早禁飲食不需腸道準備術前宣教快速康復精選課件控制性液體輸入縮短抗生素應用時間早期下床活動術后早期進食不常8快速康復外科的優(yōu)點減少不良刺激減少并發(fā)癥的刺激加速病人康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用提高病人滿意度精選課件快速康復外科的優(yōu)點減少不良刺激精選課件9快速康復理念在婦科的應用術前的心理護理及健康宣教術前不過早禁飲食術前不常規(guī)灌腸、早拔尿管微創(chuàng)手術術中保溫控制液體輸入術后早期進食術后早下床活動精選課件快速康復理念在婦科的應用術前的心理護理及健康宣教精選課件10

術前不過早禁飲食

傳統(tǒng)方法術前禁飲食12h術前禁水4h口渴、惡心、煩躁術后胰島素抵抗，使血糖升高，增加了術中及術后的補液量，加重了應激，更容易導致腸道菌群失調

FTS術前禁食6h術前禁水2h降低術后胰島素抵抗使機體處于更合理的代謝狀態(tài)減輕術后惡心、嘔吐，減少低血糖等不適反應精選課件

術前不過早禁飲食

傳統(tǒng)方法FTS精選課件11術前不過早禁飲食術前2h常規(guī)給予含糖鹽水口服0.9％NS250ml+50％GS100ml（糖尿病人、急癥病人除外）精選課件術前不過早禁飲食術前2h常規(guī)給予含糖鹽水口服精選課件12

一、完善的術前準備

完善的術前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術前宣教、營養(yǎng)篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等。精選課件

一、完善的術前準備精選課件13

術前用藥（減少術后應激反應）

傳統(tǒng)：現(xiàn)在：阿托品0.1g，地塞米松5mg巴比妥0.5g術前30肌注術前15分肌注手術前給予地塞米松（禁用者：糖尿病、股骨頭壞死者除外），不僅減少惡心、嘔吐、疼痛，而且還減輕炎性反應，加快病人康復精選課件

術前用藥（減少術后應激反應）

傳統(tǒng)：14

3、術前不常規(guī)灌腸

傳統(tǒng)的腸道準備增加了腸麻痹的發(fā)生率，也給患者帶來不適，可引起術前睡眠障礙，甚至可使患者術前處于脫水和電解質紊亂的狀態(tài)，提高了麻醉中低血壓的風險性甘油灌腸劑有習慣性便秘的病人，為預防術中腸脹氣，術前晚應用甘油灌腸劑1支（110ml)灌腸。精選課件3、術前不常規(guī)灌腸

傳統(tǒng)的腸道準備增加了腸麻痹的發(fā)生率，15

（一）術前宣教

多數(shù)患者在術前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔心手術的成功與安全，害怕術中術后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應激反應，妨礙手術的順利進行與術后的康復。個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素，醫(yī)護人員應在術前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術期治療的相關知識及促進康復的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術后快速康復。精選課件

（一）術前宣教

多數(shù)患者在術前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒16（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療

營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥的獨立預后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術前評估的重要內容，在促進快速康復方面具有重要意義。歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風險：（1）6個月內體重下降10%～15%或更高；（2）患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）。術前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經口營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)，根據(jù)患者個體情況設定每日營養(yǎng)目標。一項隨機對照臨床試驗的結果顯示，對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風險調查評分≥5分）進行術前營養(yǎng)支持，可將術后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于此類患者推薦術前7～10d行腸內營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量的60%），推薦術前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療；而在評分3～4分的患者中，術前營養(yǎng)支持并不降低術后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。精選課件（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥的獨立預后17（三）禁食及口服碳水化合物

長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無胃腸道動力障礙患者術前6h禁食固體飲食，術前2h禁食清流質。若患者無糖尿病史，推薦手術2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。精選課件（三）禁食及口服碳水化合物長時間禁食使患者處于代謝的應激18（四）預防性應用抗菌藥物

※

切口性質是預防性應用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術（Ⅰ類切口）通常不需要預防性應用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會多等；（2）手術涉及重要器官，如顱腦手術、心臟手術等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術（Ⅱ類切口）和污染手術（Ⅲ類切口）需要預防性使用抗菌藥物。對于已存在感染（Ⅳ類切口），術前即治療性應用抗菌藥物的患者，不屬于預防應用范疇。結直腸手術術前預防性使用抗菌藥物可明顯減少術后傷口感染的風險，術前預防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關節(jié)或膝關節(jié)置換等患者獲益?？咕幬锏倪x擇應同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術時間及時補充。若手術時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時，術中應及時補充單次劑量抗菌藥物。精選課件（四）預防性應用抗菌藥物※切口性質是預防性應用19（五）預防性抗血栓治療※惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療，術后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高危患者（Caprini評分≥3分）手術前2～12h開始預防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術后14d。靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥物治療外，必要時應聯(lián)合機械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。精選課件（五）預防性抗血栓治療※惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥20三

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術期全程。有研究結果顯示，37.8%的外科手術患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊叻e極進行干預有助于提高肺功能及對手術的耐受性，明顯降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。（一）術前肺功能評估

評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術前肺功能評估可預測手術效果及術后并發(fā)癥，有助于選擇手術類型和手術范圍。必要時可行心肺運動試驗，有助于識別高?；颊撸瑫r可作為制定患者運動負荷量的依據(jù)。（二）肺康復鍛煉

術前在指導下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計劃，通過指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。術后應鼓勵并協(xié)助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。（三）藥物治療

臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質激素可減輕氣道炎癥反應，對于圍手術期氣道應激調控具有重要作用。對于存在氣道高反應性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術前1周至術后3個月行霧化吸入糖皮質激素治療。（六）呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治精選課件三（六）呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治精選課件21二、術中快速康復措施1.術中保溫：術中監(jiān)測體溫，可采用預加溫、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術中中心體溫>36℃。

2．液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。3.血糖控制：術中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。4.預防下肢深靜脈血栓形成：建議術中使用下肢加壓裝置預防下肢深靜脈血栓形成。精選課件二、術中快速康復措施1.術中保溫：術中監(jiān)測體溫，可采用預加溫22低體溫危害

◆兒茶酚胺類物質釋放增加，全身應激反應增強，影響凝血、致心律失常。

◆體溫下降1-3℃，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代謝增加。

導致體溫低的原因

◆麻醉劑影響體溫調節(jié)中樞、

◆血管擴張

◆室溫低

◆術中輸液或輸血術中保溫精選課件低體溫危害術中保溫精選課件23根據(jù)室溫加蓋被子，避免不必要的暴露根據(jù)情況應用保溫毯靜脈輸液液體加溫沖洗液適當加溫術中保溫措施精選課件根據(jù)室溫加蓋被子，避免不必要的暴露術中保溫措施精選課件24三、疼痛治療（一）疼痛是患者術后主要的應激因素之一，可導致患者術后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術后康復、影響患者術后生活質量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應和并發(fā)癥；維護良好的器官功能；有利于患者術后康復；較高的性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術后急性疼痛管理團隊，以提高術后疼痛治療質量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術后并發(fā)癥。（二）術后疼痛治療的評估和不良反應處理

應及時采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運動時的疼痛強度進行評估，同時評估術后疼痛治療的效果，評估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應。精選課件三、疼痛治療（一）疼痛是患者術后主要的應激因素之一，可導致患25四、減少手術應激

應激是神經內分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為的刺激所產生的反應，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)器官功能不全等。手術后由于激活神經內分泌系統(tǒng)及炎性應激反應，代償不足或代償過度均可致術后器官功能障礙。減少手術應激是ERAS理念的核心原則，也是患者術后康復得以加速的基礎。手術創(chuàng)傷、術中失血、低溫、不適當?shù)囊后w治療、術后疼痛及患者長期不活動等引起的應激反應，是發(fā)生術后并發(fā)癥的重要病理生理基礎。減少手術應激的基本原則為精準、微創(chuàng)及損傷控制。精選課件四、減少手術應激應激是神經內分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)26（一）應激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）

SRMD是嚴重應激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn)，74%～100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6%～5.0%為大出血，出血患者病死率高達50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達47%和50%。預防和治療SRMD將有助于提高圍手術期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。藥物預防SRMD的目標是控制胃內pH值≥4，SRMD出血后的胃內pH值需要提高到至少6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實，質子泵抑制劑可有效預防SRMD，減少術后上消化道出血及出血所致的死亡風險，進而縮短住院時間。（二）微創(chuàng)

手術中的精細操作、采用微創(chuàng)技術、愛護組織、減少術中創(chuàng)傷與出血及縮短手術時間等，均可減輕術后炎性應激反應的程度。（三）藥物干預

應激導致白細胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，而復雜手術后的全身炎癥反應綜合征與患者的預后密切相關。通過藥物調控降低機體的炎癥反應可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風險。常用抗炎藥物有糖皮質激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質激素是經典的抑制炎癥反應、減輕應激的藥物，圍手術期應用糖皮質激素有助于減輕手術應激、減輕疲勞從而促進恢復，但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風險，臨床應用需謹慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質的釋放，如腫瘤壞死因子、白細胞介素1或6等，達到減輕炎癥反應的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術期管理。

四、減少手術應激精選課件（一）應激性黏膜病變（stress-relatedmuco27五、術后相關問題處理原則

包括術后監(jiān)測、導管管理、切口管理、促進腸功能恢復及早期活動等，是連接術前準備、手術與術后康復的橋梁。處理得當，能夠使手術應激反應減輕到最小程度，緩解術后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進患者快速康復，縮短住院時間。（一）引流管的留置與拔除

選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術后活動的影響及患者術后康復的心理障礙。

手術后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價結果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。應避免使用導尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。無特殊情況下，術后1～2d即可拔除導尿管。對于導尿管預計留置時間超過4d的結直腸及盆腔手術，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。

傳統(tǒng)理念中，術后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術后并發(fā)癥及結局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術后早期下床活動，增加術后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術需常規(guī)放置腹腔引流管。

精選課件五、術后相關問題處理原則包括術后監(jiān)測、導管管理、切口管理、28

傳統(tǒng)方式必須等到腸蠕動恢復、肛門排氣后方可進食

FTS術后6小時進飲食。術后早期進食可以促進傷口的愈合，降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加內臟的血流量，刺激腸道蠕動，減輕患者的疲勞感，有利于術后康復。術后6h即進流質飲食，術后1天改為半流質，術后2天恢復普通飲食，但應提醒病人進食不宜過飽，以免誘發(fā)腦血管疾??；進食后有胃部不適者如：胃酸、胃脹等，可延緩正常飲食。術后早期進飲食精選課件傳統(tǒng)方式FTS術后早期進飲食精選課件29

傳統(tǒng)手術當天補液3500~5000毫升，持續(xù)3~4天，至第4~5天輸入約2000毫升會使病人體液負擔加重，影響細胞功能及代謝

現(xiàn)在術日1500毫升左右術后早期進食，只保留治療用藥物及液體減少補液有利于減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，增加病人舒適感，減少費用控制液體輸入精選課件傳統(tǒng)現(xiàn)在控制液體輸入精選課件301.促進腸功能恢復

術后腸麻痹可推遲患者早期經口進食時間，是決定患者術后（尤其是腹部術后患者）住院時間長短的主要因素之一。預防術后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實施微創(chuàng)手術、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。目前缺乏高質量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術后腸功能恢復。2.早期下床活動

長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風險，還會產生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。研究結果顯示，術后1～3d早期下床活動與ERAS成功與否明顯相關。應積極鼓勵患者從術后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標，如術后第1天下床活動1～2h，至出院時每天下床活動4～6h。術后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動的重要保障。

六、術后快速康復護理措施精選課件1.促進腸功能恢復術后腸麻痹可推遲患者早期經31

營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內或腸外途徑進行補充，為患者提供全面、充足的機體所需各種營養(yǎng)素，以達到預防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強患者對手術創(chuàng)傷的耐受力，促進患者早日康復的目的。合理的營養(yǎng)支持應充分了解機體各種狀況下的代謝變化，正確進行營養(yǎng)狀況評估，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，提供合適的營養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。（一）盡快恢復經口進食

術后患者應盡快恢復經口進食，可降低感染風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。關于早期進食時間，不同疾病有所差異；直腸或盆腔手術患者，術后4h即可開始進食；結腸及胃切除術后1d開始進食進水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量；胰腺手術則可根據(jù)患者耐受情況在術后3～4d逐漸恢復經口進食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復進食；一項多中心臨床研究結果顯示，上消化道手術后第1天起根據(jù)患者意愿進食，與常規(guī)營養(yǎng)支持方案比較不僅未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且康復速度更快［20］。

七、營養(yǎng)支持精選課件營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情32術后給予高流量吸氧，增加氧供，減少病人切口疼痛，老年患者、長期吸煙者術后給予氧動力霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。術后吸氧精選課件術后給予高流量吸氧，術后吸氧精選課件33團隊項目精選課件團隊項目精選課件34開展快速康復后我們做了哪些？1.搜集材料。2.科內講課，獲得科主任支持。3.逐步改變，配合度較好的醫(yī)師，取消術前針。4.經科主任同意，評估病人后提出進營養(yǎng)餐，術前口服素乾。精選課件開展快速康復后我們做了哪些？1.搜集材料。精選課件35術前術中術后禁食時間：常規(guī)6h目前3h長時間禁食使患者處于口渴、饑餓、煩躁狀態(tài)，易誘發(fā)胰島素抵抗，引起血流動力學改變，甚至引起休克，而麻醉開始前2～3h攝入含糖液體，不僅不會增加胃內容物的容量和酸度，也不會引起麻醉期間誤吸，并且可有效緩解患者術前饑餓和焦慮感，減輕過長時間禁食帶來的蛋白質的消耗，從而減少胰島素抵抗的發(fā)生，促進患者術后恢復，減少患者住院時間術中控制體溫是FTS理念中的重要內容之一后管理包括疼痛管理疼痛評估及時，理念改變，及時止痛術前針：不推薦常規(guī)使用目前：不用護理：手術過程中，普遍存在體溫降低現(xiàn)象。低體溫作為影響手術患者預后的獨立因素，其機制是誘發(fā)機體處于高應激狀態(tài)，刺激體溫中樞收縮血管，減少皮下血管攜氧能力，同時直接影響機體免疫系統(tǒng)；而術后復溫使機體能量大量消耗，導致負氮平衡，影響患者術后恢復，維持手術室溫度２０～２５℃左右早期恢復腸內營養(yǎng)：手術后６ｈ，患者清醒后可飲水，無嗆咳后給予飲食預防胰島素抵抗、術前皮膚準備：術前1天目前：手術當天麻醉：術前3小時進食碳水化合物術后惡心、嘔吐的發(fā)生率占全部住院手術患者的20%～37%目前：惡性腫瘤患者常規(guī)應用保護胃黏膜藥物，惡心、嘔吐的發(fā)生極少宣教：形式及內容簡要口述介紹圍手術期注意事項目前：宣教片告知康復各個階段可能需要的時間；提出對促進術后康復的各種建議；鼓勵盡早下床活動及進食等。術前及時對患者進行健康宣教及心理疏通，可有效緩解患者恐懼和焦慮等情緒

盡早拔出尿管，術后24小時后術后12-22小時，無尿潴留營養(yǎng)及禁食時間評估：常規(guī)：靜脈補液評估較及時，口服碳水化合物

鼓勵患者下床活動；，術后24小時后術后12-22小時，開展快速康復后我們做了哪些改變？精選課件術前術中術后禁食時間：常規(guī)6h術中控制36

精選課件精選課件37快速康復護理精選課件快速康復護理精選課件38快速康復外科的概念

FastTrackSurgery

，F(xiàn)TS

FTS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少外科手術病人的應激反應和并發(fā)癥，盡量減少病人的不適感，盡量減少組織損傷，加速病人術后的康復。不但要求手術的微創(chuàng)，而且更重視圍手術期的其它處理對手術患者康復的影響，是一系列有效措施的組合而產生的協(xié)同效果，包括術前心理支持、減少術前不良刺激、改良麻醉方式、注意術中術后保溫、術后早期拔管和早期進食等措施，精選課件快速康復外科的概念FastTrackSurgery，39快速康復外科的起源倡導者和實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此理念，并在許多種的病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲一些國家極力推廣FTS理念，結果病人住院時間明顯縮短，顯著改善了術后康復速度，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應用，取得了顯著效果。精選課件快速康復外科的起源倡導者和實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，40FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)病理生理學的核心原則目的

減少術后并發(fā)癥促進病人康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用減少創(chuàng)傷及應激更全面地重視微創(chuàng)理念精選課件FASTTrack=ERAS(EnhancedR41加速康復外科研究現(xiàn)狀近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國內尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經外科等領域的專家結合文獻及ERAS在國內開展的實際情況，共同制定此共識，以進一步規(guī)范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內臨床實踐中的應用。精選課件加速康復外科研究現(xiàn)狀近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓42華美院區(qū)要實現(xiàn)快速康復該怎樣做？科室網上查詢ERAS文獻并進行科室內學習。護士長在科室內進行一次有科室主任參加的講課，獲得科主任支持。護理先推行我們能主導的措施，改變落后觀念。精選課件華美院區(qū)要實現(xiàn)快速康復該怎樣做？科室網上查詢ERAS文獻并進43術前：不腸道準備不徹夜禁食術前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導管止痛術中保溫控制性輸液術后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管早期飲水及進食早期下床活動快速康復外科的主要措施精選課件術前：快速康復外科的主要措施精選課件44控制性液體輸入縮短抗生素應用時間監(jiān)測不良反應及預后早期下床活動術后早期進食不常規(guī)放置胃管不常規(guī)放置引流管術中術后保溫優(yōu)化麻醉方式不過早禁飲食不需腸道準備術前宣教快速康復精選課件控制性液體輸入縮短抗生素應用時間早期下床活動術后早期進食不常45快速康復外科的優(yōu)點減少不良刺激減少并發(fā)癥的刺激加速病人康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用提高病人滿意度精選課件快速康復外科的優(yōu)點減少不良刺激精選課件46快速康復理念在婦科的應用術前的心理護理及健康宣教術前不過早禁飲食術前不常規(guī)灌腸、早拔尿管微創(chuàng)手術術中保溫控制液體輸入術后早期進食術后早下床活動精選課件快速康復理念在婦科的應用術前的心理護理及健康宣教精選課件47

術前不過早禁飲食

傳統(tǒng)方法術前禁飲食12h術前禁水4h口渴、惡心、煩躁術后胰島素抵抗，使血糖升高，增加了術中及術后的補液量，加重了應激，更容易導致腸道菌群失調

FTS術前禁食6h術前禁水2h降低術后胰島素抵抗使機體處于更合理的代謝狀態(tài)減輕術后惡心、嘔吐，減少低血糖等不適反應精選課件

術前不過早禁飲食

傳統(tǒng)方法FTS精選課件48術前不過早禁飲食術前2h常規(guī)給予含糖鹽水口服0.9％NS250ml+50％GS100ml（糖尿病人、急癥病人除外）精選課件術前不過早禁飲食術前2h常規(guī)給予含糖鹽水口服精選課件49

一、完善的術前準備

完善的術前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術前宣教、營養(yǎng)篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等。精選課件

一、完善的術前準備精選課件50

術前用藥（減少術后應激反應）

傳統(tǒng)：現(xiàn)在：阿托品0.1g，地塞米松5mg巴比妥0.5g術前30肌注術前15分肌注手術前給予地塞米松（禁用者：糖尿病、股骨頭壞死者除外），不僅減少惡心、嘔吐、疼痛，而且還減輕炎性反應，加快病人康復精選課件

術前用藥（減少術后應激反應）

傳統(tǒng)：51

3、術前不常規(guī)灌腸

傳統(tǒng)的腸道準備增加了腸麻痹的發(fā)生率，也給患者帶來不適，可引起術前睡眠障礙，甚至可使患者術前處于脫水和電解質紊亂的狀態(tài)，提高了麻醉中低血壓的風險性甘油灌腸劑有習慣性便秘的病人，為預防術中腸脹氣，術前晚應用甘油灌腸劑1支（110ml)灌腸。精選課件3、術前不常規(guī)灌腸

傳統(tǒng)的腸道準備增加了腸麻痹的發(fā)生率，52

（一）術前宣教

多數(shù)患者在術前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔心手術的成功與安全，害怕術中術后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應激反應，妨礙手術的順利進行與術后的康復。個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素，醫(yī)護人員應在術前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術期治療的相關知識及促進康復的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術后快速康復。精選課件

（一）術前宣教

多數(shù)患者在術前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒53（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療

營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥的獨立預后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術前評估的重要內容，在促進快速康復方面具有重要意義。歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風險：（1）6個月內體重下降10%～15%或更高；（2）患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）。術前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經口營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)，根據(jù)患者個體情況設定每日營養(yǎng)目標。一項隨機對照臨床試驗的結果顯示，對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風險調查評分≥5分）進行術前營養(yǎng)支持，可將術后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于此類患者推薦術前7～10d行腸內營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量的60%），推薦術前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療；而在評分3～4分的患者中，術前營養(yǎng)支持并不降低術后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。精選課件（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥的獨立預后54（三）禁食及口服碳水化合物

長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無胃腸道動力障礙患者術前6h禁食固體飲食，術前2h禁食清流質。若患者無糖尿病史，推薦手術2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。精選課件（三）禁食及口服碳水化合物長時間禁食使患者處于代謝的應激55（四）預防性應用抗菌藥物

※

切口性質是預防性應用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術（Ⅰ類切口）通常不需要預防性應用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會多等；（2）手術涉及重要器官，如顱腦手術、心臟手術等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術（Ⅱ類切口）和污染手術（Ⅲ類切口）需要預防性使用抗菌藥物。對于已存在感染（Ⅳ類切口），術前即治療性應用抗菌藥物的患者，不屬于預防應用范疇。結直腸手術術前預防性使用抗菌藥物可明顯減少術后傷口感染的風險，術前預防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關節(jié)或膝關節(jié)置換等患者獲益。抗菌藥物的選擇應同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術時間及時補充。若手術時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時，術中應及時補充單次劑量抗菌藥物。精選課件（四）預防性應用抗菌藥物※切口性質是預防性應用56（五）預防性抗血栓治療※惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療，術后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術前2～12h開始預防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術后14d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時應聯(lián)合機械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。精選課件（五）預防性抗血栓治療※惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥57三

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術期全程。有研究結果顯示，37.8%的外科手術患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊叻e極進行干預有助于提高肺功能及對手術的耐受性，明顯降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。（一）術前肺功能評估

評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術前肺功能評估可預測手術效果及術后并發(fā)癥，有助于選擇手術類型和手術范圍。必要時可行心肺運動試驗，有助于識別高?；颊撸瑫r可作為制定患者運動負荷量的依據(jù)。（二）肺康復鍛煉

術前在指導下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計劃，通過指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。術后應鼓勵并協(xié)助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。（三）藥物治療

臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質激素可減輕氣道炎癥反應，對于圍手術期氣道應激調控具有重要作用。對于存在氣道高反應性和肺功能下降的高危患者，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術前1周至術后3個月行霧化吸入糖皮質激素治療。（六）呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治精選課件三（六）呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治精選課件58二、術中快速康復措施1.術中保溫：術中監(jiān)測體溫，可采用預加溫、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術中中心體溫>36℃。

2．液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。3.血糖控制：術中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。4.預防下肢深靜脈血栓形成：建議術中使用下肢加壓裝置預防下肢深靜脈血栓形成。精選課件二、術中快速康復措施1.術中保溫：術中監(jiān)測體溫，可采用預加溫59低體溫危害

◆兒茶酚胺類物質釋放增加，全身應激反應增強，影響凝血、致心律失常。

◆體溫下降1-3℃，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代謝增加。

導致體溫低的原因

◆麻醉劑影響體溫調節(jié)中樞、

◆血管擴張

◆室溫低

◆術中輸液或輸血術中保溫精選課件低體溫危害術中保溫精選課件60根據(jù)室溫加蓋被子，避免不必要的暴露根據(jù)情況應用保溫毯靜脈輸液液體加溫沖洗液適當加溫術中保溫措施精選課件根據(jù)室溫加蓋被子，避免不必要的暴露術中保溫措施精選課件61三、疼痛治療（一）疼痛是患者術后主要的應激因素之一，可導致患者術后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術后康復、影響患者術后生活質量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應和并發(fā)癥；維護良好的器官功能；有利于患者術后康復；較高的性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術后急性疼痛管理團隊，以提高術后疼痛治療質量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術后并發(fā)癥。（二）術后疼痛治療的評估和不良反應處理

應及時采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運動時的疼痛強度進行評估，同時評估術后疼痛治療的效果，評估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應。精選課件三、疼痛治療（一）疼痛是患者術后主要的應激因素之一，可導致患62四、減少手術應激

應激是神經內分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為的刺激所產生的反應，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)器官功能不全等。手術后由于激活神經內分泌系統(tǒng)及炎性應激反應，代償不足或代償過度均可致術后器官功能障礙。減少手術應激是ERAS理念的核心原則，也是患者術后康復得以加速的基礎。手術創(chuàng)傷、術中失血、低溫、不適當?shù)囊后w治療、術后疼痛及患者長期不活動等引起的應激反應，是發(fā)生術后并發(fā)癥的重要病理生理基礎。減少手術應激的基本原則為精準、微創(chuàng)及損傷控制。精選課件四、減少手術應激應激是神經內分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)63（一）應激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）

SRMD是嚴重應激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn)，74%～100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6%～5.0%為大出血，出血患者病死率高達50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達47%和50%。預防和治療SRMD將有助于提高圍手術期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。藥物預防SRMD的目標是控制胃內pH值≥4，SRMD出血后的胃內pH值需要提高到至少6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實，質子泵抑制劑可有效預防SRMD，減少術后上消化道出血及出血所致的死亡風險，進而縮短住院時間。（二）微創(chuàng)

手術中的精細操作、采用微創(chuàng)技術、愛護組織、減少術中創(chuàng)傷與出血及縮短手術時間等，均可減輕術后炎性應激反應的程度。（三）藥物干預

應激導致白細胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，而復雜手術后的全身炎癥反應綜合征與患者的預后密切相關。通過藥物調控降低機體的炎癥反應可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風險。常用抗炎藥物有糖皮質激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質激素是經典的抑制炎癥反應、減輕應激的藥物，圍手術期應用糖皮質激素有助于減輕手術應激、減輕疲勞從而促進恢復，但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風險，臨床應用需謹慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質的釋放，如腫瘤壞死因子、白細胞介素1或6等，達到減輕炎癥反應的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術期管理。

四、減少手術應激精選課件（一）應激性黏膜病變（stress-relatedmuco64五、術后相關問題處理原則

包括術后監(jiān)測、導管管理、切口管理、促進腸功能恢復及早期活動等，是連接術前準備、手術與術后康復的橋梁。處理得當，能夠使手術應激反應減輕到最小程度，緩解術后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進患者快速康復，縮短住院時間。（一）引流管的留置與拔除

選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術后活動的影響及患者術后康復的心理障礙。

手術后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價結果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。應避免使用導尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。無特殊情況下，術后1～2d即可拔除導尿管。對于導尿管預計留置時間超過4d的結直腸及盆腔手術，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。

傳統(tǒng)理念中，術后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術后并發(fā)癥及結局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術后早期下床活動，增加術后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術需常規(guī)放置腹腔引流管。

精選課件五、術后相關問題處理原則包括術后監(jiān)測、導管管理、切口管理、65

傳統(tǒng)方式必須等到腸蠕動恢復、肛門排氣后方可進食

FTS術后6小時進飲食。術后早期進食可以促進傷口的愈合，降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加內臟的血流量，刺激腸道蠕動，減輕患者的疲勞感，有利于術后康復。術后6h即進流質飲食，術后1天改為半流質，術后2天恢復普通飲食，但應提醒病人進食不宜過飽，以免誘發(fā)腦血管疾?。贿M食后有胃部不適者如：胃酸、胃脹等，可延緩正常飲食。術后早期進飲食精選課件傳統(tǒng)方式FTS術后早期進飲食精選課件66

傳統(tǒng)手術當天補液3500~5000毫升，持續(xù)3~4天，至第4~5天輸入約2000毫升會使病人體液負擔加重，影響細胞功能及代謝

現(xiàn)在術日1500毫升左右術后早期進食，只保留治療用藥物及液體減少補液有利于減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，增加病人舒適感，減少費用控制液體輸入精選課件傳統(tǒng)現(xiàn)在控制液體輸入精選課件671.促進腸功能恢復

術后腸麻痹可推遲患者早期經口進食時間，是決定患者術后（尤其是腹部術后患者）住院時間長短的主要因素之一