危急診重癥心律失常課件

急診危重心律失常的處理2022/11/261.急診危重心律失常的處理2022/11/261.目標(biāo)

心電圖基礎(chǔ)讀圖方法臨床要點急診處理2022/11/262.目標(biāo) 心電圖基礎(chǔ)2022/11/262.2022/11/263.2022/11/263.2022/11/264.2022/11/264.正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前分支浦肯野纖維左后分支2022/11/265.正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前分支浦心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502022/11/266.心率判定——300法則心率=300除以相鄰兩個QRS波群心率判定2022/11/267.心率判定2022/11/267.心率意義HR為60-100正常HR>100=心動過速HR<60=心動過緩2022/11/268.心率意義HR為60-100正常2022/11/26竇性心動過緩2022/11/269.竇性心動過緩2022/11/269.節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時限是否正常?0.04sec-0.12sec

2022/11/2610.節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整2022/11/2610QRS波群電軸電軸代表心臟電活動的總體方向

正常電軸為–30到+90度2022/11/2611.QRS波群電軸電軸代表心臟電活動的總體方向2022/11電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負向電軸右偏負向正向2022/11/2612.電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負向電軸兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便

如果電軸位于“左偏象限”，再分析II導(dǎo)聯(lián)

2022/11/2613.兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便22022/11/2614.2022/11/2614.I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I導(dǎo)聯(lián)“+”和“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏2022/11/2615.I和aVF均為“+”=電軸正常2022/112022/11/2616.2022/11/2616.西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯接

心臟起搏

室性心動過速

2022/11/2617.西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫2022/11/261無人區(qū)電軸2022/11/2618.無人區(qū)電軸2022/11/2618.心動過速的急診處理2022/11/2619.心動過速的急診處理2022/11/2619.頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動過速150-250撲動250-350顫動350-4502022/11/2620.頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動過速150-250撲動25鑒別診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2022/11/2621.鑒別診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速竇速伴差節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動2022/11/2622.節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速2022/11/262心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分2022/11/2623.心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點在竇房結(jié)多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2022/11/2624.多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，2022/12022/11/2625.2022/11/2625.心房顫動P波消失(眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒2022/11/2626.心房顫動P波消失(眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)房顫（窄QRS波群）2022/11/2627.房顫（窄QRS波群）2022/11/2627.急診房顫的評估焦點4個臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時?2022/11/2628.急診房顫的評估焦點4個臨床特征2022/11/2628.房顫室率評估房顫時心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時心室率可以達到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動力學(xué)受損、室顫和猝死的危險。2022/11/2629.房顫室率評估房顫時心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能2022/11/2630.2022/11/2630.預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/11/2631.預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/11/2631.房顫治療焦點4個需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療2022/11/2632.房顫治療焦點4個需要考慮的問題2022/11/2632.房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時心室率<100bpm，運動時心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮??！

2022/11/2633.房顫率控制治療目標(biāo)：2022/11/2633.心房撲動2022/11/2634.心房撲動2022/11/2634.心房撲動2022/11/2635.心房撲動2022/11/2635.心房撲動HR＝300bpm2022/11/2636.心房撲動HR＝300bpm2022/11/2636.BIX法則12022/11/2637.BIX法則12022/11/2637.BIX法則22022/11/2638.BIX法則22022/11/2638.BIX法則32022/11/2639.BIX法則32022/11/2639.節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）2022/11/2640.節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動過速2022/11/2640.室上性心動過速2022/11/2641.室上性心動過速2022/11/2641.預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫2022/11/2642.預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)2022/預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/11/2643.預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/11/2643.預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/11/2644.預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/11/2644.病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2645.病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2645心動過速發(fā)作2022/11/2646.心動過速發(fā)作2022/11/2646.心動過速發(fā)作2022/11/2647.心動過速發(fā)作2022/11/2647.ATP心動過速終止2022/11/2648.ATP心動過速終止2022/11/2648.病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時既往“心動過速”發(fā)作史2022/11/2649.病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2649心動過速發(fā)作2022/11/2650.心動過速發(fā)作2022/11/2650.食道心電圖2022/11/2651.食道心電圖2022/11/2651.既往心電圖2022/11/2652.既往心電圖2022/11/2652.ATP2022/11/2653.ATP2022/11/2653.終止后心電圖2022/11/2654.終止后心電圖2022/11/2654.病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余既往有“預(yù)激綜合征”2022/11/2655.病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余2022/11/265心動過速發(fā)作2022/11/2656.心動過速發(fā)作2022/11/2656.心動過速終止2022/11/2657.心動過速終止2022/11/2657.終止后心電圖2022/11/2658.終止后心電圖2022/11/2658.病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2659.病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2659心動過速發(fā)作2022/11/2660.心動過速發(fā)作2022/11/2660.ATP7mg1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/2661.ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/26ATP10mg心動過速是否終止？2022/11/2662.ATP10mg心動過速是否終止？2022/11/2662心動過速終止后2022/11/2663.心動過速終止后2022/11/2663.病例52022/11/2664.病例52022/11/2664.心動過速發(fā)作2022/11/2665.心動過速發(fā)作2022/11/2665.ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/2666.ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/26地爾硫卓2022/11/2667.地爾硫卓2022/11/2667.病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）2022/11/2668.病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）2022/11心動過速發(fā)作2022/11/2669.心動過速發(fā)作2022/11/2669.ATP6mg1.心動過速是否終止？2.原因？2022/11/2670.ATP1.心動過速是否終止？2.原因？2022/11/267ATP怎么辦？2022/11/2671.ATP怎么辦？2022/11/2671.病例72022/11/2672.病例72022/11/2672.2022/11/2673.2022/11/2673.怎么會這樣？2022/11/2674.怎么會這樣？2022/11/2674.2022/11/2675.2022/11/2675.病例92022/11/2676.病例92022/11/2676.我們的終極目標(biāo)是什么？90mg2022/11/2677.我們的終極目標(biāo)是什么？90mg2022/11/2677.2022/11/2678.2022/11/2678.2005復(fù)蘇指南2022/11/2679.2005復(fù)蘇指南2022/11/2679.2022/11/2680.2022/11/2680.2022/11/2681.2022/11/2681.2022/11/2682.2022/11/2682.2022/11/2683.2022/11/2683.寬QRS波群心動過速室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2022/11/2684.寬QRS波群心動過速室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)2022/11陣發(fā)性室性心動過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動過速心室率過快，持續(xù)時間過長可導(dǎo)致心臟功能受損2022/11/2685.陣發(fā)性室性心動過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022/11/2686.持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機制為心肌缺特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時）通常對鈣通道阻滯劑有效2022/11/2687.特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常2022/11/2687.起源部位2022/11/2688.起源部位2022/11/2688.右室流出道特發(fā)性室速2022/11/2689.右室流出道特發(fā)性室速2022/11/2689.左室心尖部特發(fā)性室速2022/11/2690.左室心尖部特發(fā)性室速2022/11/2690.病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2022/11/2691.病史患者，男性，42歲2022/11/2691.查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2022/11/2692.查體BP120/80mmHgP200bpm就診心電圖2022/11/2693.就診心電圖2022/11/2693.處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注2022/11/2694.處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)202胺碘酮之后2022/11/2695.胺碘酮之后2022/11/2695.怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/11/2696.怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/11/2696異搏定之后2022/11/2697.異搏定之后2022/11/2697.急診處理藥物治療血流動力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血流動力學(xué)穩(wěn)定2022/11/2698.急診處理藥物治療2022/11/2698.藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時使用解毒劑2022/11/2699.藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因2022/11/269直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2022/11/26100.直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長QT綜合征)2022/11/26101.尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，T“紡錘”&“麥浪”2022/11/26102.“紡錘”&“麥浪”2022/11/26102.病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2022/11/26103.病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用Tdp發(fā)作2022/11/26104.Tdp發(fā)作2022/11/26104.發(fā)作間歇期2022/11/26105.發(fā)作間歇期2022/11/26105.病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失，心電圖如下2022/11/26106.病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴2010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2022/11/26107.2010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；2010.5.162022/11/26108.2010.5.162022/11/26108.病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護示“室速發(fā)作”2022/11/26109.病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入2010.4.232022/11/26110.2010.4.232022/11/26110.治療2022/11/26111.治療2022/11/26111.藥物誘導(dǎo)的QT間期延長停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc≥500ms或比基線延長60ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質(zhì)2022/11/26112.藥物誘導(dǎo)的QT間期延長停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長間歇起搏維持心率＞70bpm（90bpm？）異丙腎？2022/11/26113.電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時不論有脈或無脈，多形性室速藥物治療補鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌2022/11/26114.多形性室速藥物治療補鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L2室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率350-450次/分分為粗顫和細顫2022/11/26115.室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群20222022/11/26116.2022/11/26116.傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）2022/11/26117.傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯2022/11/26117.竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS患者出現(xiàn)室上性心動過速和竇性心動過緩交替發(fā)作2022/11/26118.竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能正常起搏心房2022/11/26一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec2022/11/26119.一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec2022/二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）PR間期逐漸延長,然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR間期固定,但QRS波群脫落無規(guī)律可表現(xiàn)為2∶1或3∶1常為永久性，可進展為完全性房室阻滯2022/11/26120.二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）2022/11/26120.二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）2022/11/26121.二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）2022/11/26121.二度房室阻滯-莫氏2型2∶13∶12022/11/26122.二度房室阻滯-莫氏2型2∶13∶12022/11/261222∶1房室阻滯莫氏一型還是二型？…迷走神經(jīng)按摩，可改變房室傳導(dǎo)比例對莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識別(2∶1下傳比例可變?yōu)?∶2或4∶3)莫氏二型，可變成1∶1房室傳導(dǎo)2022/11/26123.2∶1房室阻滯莫氏一型還是二型？2022/11/26123三度房室阻滯PR間期不固定，房室分離P波的頻率快于QRS波群的頻率可出現(xiàn)交界性逸搏窄QRS波群心室頻率:40-60/min.室性逸搏QRS波群類似室早心室頻率:20-40/min.2022/11/26124.三度房室阻滯PR間期不固定，房室分離2022/11/261三度房室阻滯（交界性逸搏）2022/11/26125.三度房室阻滯（交界性逸搏）2022/11/26125.三度房室阻滯（室性逸搏）2022/11/26126.三度房室阻滯（室性逸搏）2022/11/26126.房顫伴三度房室阻滯2022/11/26127.房顫伴三度房室阻滯2022/11/26127.試判該圖的節(jié)律?一度房室阻滯PR間期固定，并長于0.2秒2022/11/26128.試判該圖的節(jié)律?一度房室阻滯PR間期固定，并長于試判該圖的節(jié)律?

二度2∶1房室阻滯2022/11/26129.試判該圖的節(jié)律?二度2∶1房室阻滯2022/11/2612試判該圖的節(jié)律?三度房室阻滯（完全性）2022/11/26130.試判該圖的節(jié)律?三度房室阻滯（完全性）2022/11/22022/11/26131.2022/11/26131.THANKSTOYOU2022/11/26132.THANKSTOYOU2022/11/26132.急診危重心律失常的處理2022/11/26133.急診危重心律失常的處理2022/11/261.目標(biāo)

心電圖基礎(chǔ)讀圖方法臨床要點急診處理2022/11/26134.目標(biāo) 心電圖基礎(chǔ)2022/11/262.2022/11/26135.2022/11/263.2022/11/26136.2022/11/264.正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前分支浦肯野纖維左后分支2022/11/26137.正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前分支浦心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502022/11/26138.心率判定——300法則心率=300除以相鄰兩個QRS波群心率判定2022/11/26139.心率判定2022/11/267.心率意義HR為60-100正常HR>100=心動過速HR<60=心動過緩2022/11/26140.心率意義HR為60-100正常2022/11/26竇性心動過緩2022/11/26141.竇性心動過緩2022/11/269.節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時限是否正常?0.04sec-0.12sec

2022/11/26142.節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整2022/11/2610QRS波群電軸電軸代表心臟電活動的總體方向

正常電軸為–30到+90度2022/11/26143.QRS波群電軸電軸代表心臟電活動的總體方向2022/11電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負向電軸右偏負向正向2022/11/26144.電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負向電軸兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便

如果電軸位于“左偏象限”，再分析II導(dǎo)聯(lián)

2022/11/26145.兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便22022/11/26146.2022/11/2614.I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I導(dǎo)聯(lián)“+”和“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏2022/11/26147.I和aVF均為“+”=電軸正常2022/112022/11/26148.2022/11/2616.西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯接

心臟起搏

室性心動過速

2022/11/26149.西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫2022/11/261無人區(qū)電軸2022/11/26150.無人區(qū)電軸2022/11/2618.心動過速的急診處理2022/11/26151.心動過速的急診處理2022/11/2619.頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動過速150-250撲動250-350顫動350-4502022/11/26152.頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動過速150-250撲動25鑒別診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2022/11/26153.鑒別診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速竇速伴差節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動2022/11/26154.節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速2022/11/262心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分2022/11/26155.心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點在竇房結(jié)多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2022/11/26156.多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，2022/12022/11/26157.2022/11/2625.心房顫動P波消失(眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒2022/11/26158.心房顫動P波消失(眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)房顫（窄QRS波群）2022/11/26159.房顫（窄QRS波群）2022/11/2627.急診房顫的評估焦點4個臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時?2022/11/26160.急診房顫的評估焦點4個臨床特征2022/11/2628.房顫室率評估房顫時心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時心室率可以達到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動力學(xué)受損、室顫和猝死的危險。2022/11/26161.房顫室率評估房顫時心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能2022/11/26162.2022/11/2630.預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/11/26163.預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/11/2631.房顫治療焦點4個需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療2022/11/26164.房顫治療焦點4個需要考慮的問題2022/11/2632.房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時心室率<100bpm，運動時心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮?。?/p>

2022/11/26165.房顫率控制治療目標(biāo)：2022/11/2633.心房撲動2022/11/26166.心房撲動2022/11/2634.心房撲動2022/11/26167.心房撲動2022/11/2635.心房撲動HR＝300bpm2022/11/26168.心房撲動HR＝300bpm2022/11/2636.BIX法則12022/11/26169.BIX法則12022/11/2637.BIX法則22022/11/26170.BIX法則22022/11/2638.BIX法則32022/11/26171.BIX法則32022/11/2639.節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）2022/11/26172.節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動過速2022/11/2640.室上性心動過速2022/11/26173.室上性心動過速2022/11/2641.預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫2022/11/26174.預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)2022/預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/11/26175.預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/11/2643.預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/11/26176.預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/11/2644.病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/26177.病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2645心動過速發(fā)作2022/11/26178.心動過速發(fā)作2022/11/2646.心動過速發(fā)作2022/11/26179.心動過速發(fā)作2022/11/2647.ATP心動過速終止2022/11/26180.ATP心動過速終止2022/11/2648.病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時既往“心動過速”發(fā)作史2022/11/26181.病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2649心動過速發(fā)作2022/11/26182.心動過速發(fā)作2022/11/2650.食道心電圖2022/11/26183.食道心電圖2022/11/2651.既往心電圖2022/11/26184.既往心電圖2022/11/2652.ATP2022/11/26185.ATP2022/11/2653.終止后心電圖2022/11/26186.終止后心電圖2022/11/2654.病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余既往有“預(yù)激綜合征”2022/11/26187.病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余2022/11/265心動過速發(fā)作2022/11/26188.心動過速發(fā)作2022/11/2656.心動過速終止2022/11/26189.心動過速終止2022/11/2657.終止后心電圖2022/11/26190.終止后心電圖2022/11/2658.病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/26191.病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時2022/11/2659心動過速發(fā)作2022/11/26192.心動過速發(fā)作2022/11/2660.ATP7mg1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/26193.ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/26ATP10mg心動過速是否終止？2022/11/26194.ATP10mg心動過速是否終止？2022/11/2662心動過速終止后2022/11/26195.心動過速終止后2022/11/2663.病例52022/11/26196.病例52022/11/2664.心動過速發(fā)作2022/11/26197.心動過速發(fā)作2022/11/2665.ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/26198.ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2022/11/26地爾硫卓2022/11/26199.地爾硫卓2022/11/2667.病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）2022/11/26200.病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）2022/11心動過速發(fā)作2022/11/26201.心動過速發(fā)作2022/11/2669.ATP6mg1.心動過速是否終止？2.原因？2022/11/26202.ATP1.心動過速是否終止？2.原因？2022/11/267ATP怎么辦？2022/11/26203.ATP怎么辦？2022/11/2671.病例72022/11/26204.病例72022/11/2672.2022/11/26205.2022/11/2673.怎么會這樣？2022/11/26206.怎么會這樣？2022/11/2674.2022/11/26207.2022/11/2675.病例92022/11/26208.病例92022/11/2676.我們的終極目標(biāo)是什么？90mg2022/11/26209.我們的終極目標(biāo)是什么？90mg2022/11/2677.2022/11/26210.2022/11/2678.2005復(fù)蘇指南2022/11/26211.2005復(fù)蘇指南2022/11/2679.2022/11/26212.2022/11/2680.2022/11/26213.2022/11/2681.2022/11/26214.2022/11/2682.2022/11/26215.2022/11/2683.寬QRS波群心動過速室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2022/11/26216.寬QRS波群心動過速室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)2022/11陣發(fā)性室性心動過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動過速心室率過快，持續(xù)時間過長可導(dǎo)致心臟功能受損2022/11/26217.陣發(fā)性室性心動過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022/11/26218.持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機制為心肌缺特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失常或猝死家族史體表心電圖正常（未發(fā)作時）通常對鈣通道阻滯劑有效2022/11/26219.特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常2022/11/2687.起源部位2022/11/26220.起源部位2022/11/2688.右室流出道特發(fā)性室速2022/11/26221.右室流出道特發(fā)性室速2022/11/2689.左室心尖部特發(fā)性室速2022/11/26222.左室心尖部特發(fā)性室速2022/11/2690.病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2022/11/26223.病史患者，男性，42歲2022/11/2691.查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2022/11/26224.查體BP120/80mmHgP200bpm就診心電圖2022/11/26225.就診心電圖2022/11/2693.處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注2022/11/26226.處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)202胺碘酮之后2022/11/26227.胺碘酮之后2022/11/2695.怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/11/26228.怎么辦？異搏定3mg室速終止2022/11/2696異搏定之后2022/11/26229.異搏定之后2022/11/2697.急診處理藥物治療血流動力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血流動力學(xué)穩(wěn)定2022/11/26230.急診處理藥物治療2022/11/2698.藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時使用解毒劑2022/11/26231.藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因2022/11/269直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2022/11/26232.直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長QT綜合征)2022/11/26233.尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，T“紡錘”&“麥浪”2022/11/26234.“紡錘”&“麥浪”2022/11/26102.病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2022/11/26235.病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用Tdp發(fā)作2022/11/26236.Tdp發(fā)作2022/11/26104.發(fā)作間歇期2022/11/26237.發(fā)作間歇期2022/11/26105.病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失，心電圖如下2022/11/26238.病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴2010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2022/11/26239.2010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；2010.5.162022/11/26240.2010.5.162022/11/26108.病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護示“室速發(fā)作”2022/11/26241.病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入2010.4.232022/11/26242.2010.4.232022/11/26110.治療2022/11/26243.治療2022