結(jié)核病診治的最新近況課件

結(jié)核病診治的最新近況新TB分類原發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎血行播散型結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核肺外結(jié)核診斷細(xì)菌學(xué)是確診依據(jù)痰涂痰培體液涂片、培養(yǎng)耐藥情況影像學(xué)檢查胸片

CT

MRI各自的優(yōu)缺點(diǎn)比較治療：美國(guó)CDC及胸科學(xué)會(huì)推薦

6種基本方案結(jié)核菌敏感患者且依從性好

敏感：原發(fā)對(duì)INH耐藥<4％未用過抗癆藥非結(jié)核菌耐藥的高患病率地區(qū)未暴露於耐藥結(jié)核患者方案：INH、RIF、PZA（2月）INH、RIF（4月）

（對(duì)EMB、SM敏感亦可用，EMB幼兒慎用不能用PZA的患者：

INH+RIF（9月）(EMB及SM如敏感亦可加用）對(duì)INH耐藥：

RIF+EMB（12）MDR(multidrug-resistanttuberculosis)

定義：至少對(duì)INH及RIF耐藥方案：按藥敏結(jié)果選藥按DOT方案服藥至少包含3種敏感的新藥療程24個(gè)月或培養(yǎng)陰性后12個(gè)月專家意見咨詢十分重要肺外結(jié)核治療方案原則同肺結(jié)核但骨關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核性腦膜炎兒童粟粒性結(jié)核療程應(yīng)至少12個(gè)月抗癆治療失敗的主要原因1.依從性差：不能按時(shí)按要求堅(jiān)持服藥2.結(jié)核菌對(duì)抗癆藥產(chǎn)生耐藥性，特別是MDR結(jié)核病的預(yù)防用藥原則：1.來自結(jié)核病流行區(qū)移民，PPD試驗(yàn)陽性者2.HIV感染者（易從無癥狀狀態(tài)進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核）3.35歲以下年齡對(duì)INH肝毒性發(fā)生率極低，預(yù)防用藥安全4.與活動(dòng)性結(jié)核接觸因自身抵抗力減弱的人員，如醫(yī)務(wù)人員研究結(jié)果

1.預(yù)防服用INH12個(gè)月可使PPD陽性者發(fā)病減少90％2.預(yù)防服用INH6個(gè)月可減少此種危險(xiǎn)69％3.兒童推薦用INH9個(gè)月4.HIV感染者INH服12個(gè)月或RIF（orRFB）+PZA2月5.纖維病變無活動(dòng)結(jié)核或塵肺

INH+RIF（4月）或INH（12月）中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核結(jié)核的發(fā)病率：9/10萬（U.S）110-165/10萬(發(fā)展中國(guó)家)約10％結(jié)核患者有CNS結(jié)核分類：顱內(nèi)

1.結(jié)核性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎合并粟粒性結(jié)核3.結(jié)核性腦病4.結(jié)核性腦血管炎5.結(jié)核性顱內(nèi)占位病變：結(jié)核瘤（單發(fā)、多發(fā)）多發(fā)小結(jié)核瘤合并粟粒性結(jié)核結(jié)核性腦膿腫病理身體各部TB→血循→CNS

Rich’sfoci（腦表面膜各部實(shí)質(zhì)）靜止很多年

原因不明(多與免疫機(jī)制改變有關(guān))Rich’s灶破裂，結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖蛛膜下腔或腦室腔腦膜炎

腦實(shí)質(zhì)病變亦多為肺TB的血行播散

當(dāng)相當(dāng)數(shù)量的細(xì)菌擴(kuò)散，缺乏適當(dāng)?shù)募?xì)胞免疫腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶，可進(jìn)一步發(fā)展為結(jié)核瘤，結(jié)核腦膿腫

結(jié)核性腦膜炎的基本病變

滲出——蛛膜下腔腦水腫——腦脊液循環(huán)阻塞結(jié)核病變滲出直接侵犯腦組織腦血管病變，管腔變窄，血栓形成腦梗塞和出血

Ⅵ

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結(jié)核性腦膜炎的診斷

CSF：細(xì)胞↑以淋巴為主蛋白↑糖↓

確定靠涂片或培養(yǎng)查見抗酸桿菌

涂片：經(jīng)離心后仔細(xì)查菌陽性率90％

取腦室液查陽性率更高重復(fù)多次檢查檢出率達(dá)87％發(fā)展中國(guó)家只達(dá)到<10%培養(yǎng)：陽性率25—70％需數(shù)周時(shí)間提高涂片檢出TB的方法1.用10mlCSF離心沉淀涂片2.鏡下查找至少30分鐘3.短時(shí)內(nèi)(1-2天)多抽查幾次CSF影像學(xué)檢查CT、MRI

1.腦膜增厚，密度增強(qiáng)2.腦室擴(kuò)大3.腦水腫4.腦梗塞（20.5％-38％）常伴出血5.濃厚的基底部滲出6.占位病變：結(jié)核瘤（16％）7.血管病變（狹窄、阻塞））結(jié)核性腦病

沒有腦膜炎及定位神經(jīng)損害癥狀出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：抽風(fēng)、神志障礙、昏迷

CSF：大多正?；蜉p微改變病理上為廣泛腦白質(zhì)水腫、腦灰質(zhì)退變典型的出血性白質(zhì)腦病及脫髓鞘腦脊髓炎

顱內(nèi)結(jié)核瘤

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)硬的，無血管的、球形肉芽腫塊2-8cm大小，單發(fā)或多發(fā)周圍腦組織受壓，水腫，有膠樣變性腫塊內(nèi)有干酪樣壞死，中心稠膿，可查見結(jié)核菌發(fā)展中國(guó)家兒童多見，發(fā)達(dá)國(guó)家常見老年人癥狀與結(jié)核瘤所在位置相關(guān)結(jié)核瘤臨床特點(diǎn)：

低熱、頭痛、嘔吐、抽風(fēng)占位神經(jīng)損害癥狀眼底乳突水腫

CT、MRI顯示其影像特征顱內(nèi)結(jié)核膿腫

1.較結(jié)核瘤發(fā)展更快2.病理有化膿性證據(jù)3.膿液亦可分離出結(jié)核菌4.影像學(xué)為中心液化的肉芽腫病變較結(jié)核瘤更大周圍水腫更明顯5.外科手術(shù)遠(yuǎn)期效果很好CNSTB的治療

首先考慮藥物進(jìn)入腦脊液的情況有炎癥的腦膜至少等于或高于無炎癥的腦膜不主張鞘內(nèi)給藥抗癆藥進(jìn)入腦脊液比例INHCSF濃度=20％-90％血濃度(無論有無炎癥)RIFCSF濃度=20％血濃度EMBCSF濃度=0％(正常)10-50％(有炎癥)SMCSF濃度=0％(正常）20％(有炎癥)PZA易入CSF,無論有無炎癥,CSF濃度均高方案：

INF、RIF、PZA3聯(lián)(300mg)(600mg)(2g)/每日反應(yīng)不好可加用EMB或SM

療程12個(gè)月腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1.戲劇性的緩解：神志狀態(tài)、CSF變化、退熱、頭痛緩解2.激素不能改變最終結(jié)局3.但新近研究皮質(zhì)激素能改善兒童結(jié)核腦膜炎的存活及神經(jīng)后遺癥4.爭(zhēng)議焦點(diǎn)是皮質(zhì)激素降低腦膜炎癥會(huì)減少抗癆藥入CSF（對(duì)8例患者抗癆+激素同用，檢測(cè)CSF藥物濃度未減少）結(jié)核性腦膜炎皮質(zhì)激素應(yīng)用指征

1.有意識(shí)狀態(tài)改變者2.有定位神經(jīng)損害癥狀3.顱內(nèi)壓>300mmH2O4.有脊髓腔阻塞（蛋白>400mg/dl）5.存在結(jié)核瘤6.有明顯顱底滲出MediealResearchCouncil(MRC)

結(jié)核性腦膜炎分期：Ⅰ期：前驅(qū)期，尚無意識(shí)及確定的定位神經(jīng)損害癥狀Ⅱ期：腦膜激惹癥狀伴有輕微意識(shí)及輕微神經(jīng)損害定位癥狀（亦可沒有伴隨癥狀）Ⅲ期：明顯意識(shí)障礙、抽風(fēng)、定位神經(jīng)損傷癥狀和不自主運(yùn)動(dòng)影響結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的因素1.最重要的病期：Ⅰ期預(yù)后很好Ⅲ期病死率50％-70％存活者中20％-30％后遺癥后遺癥：智力障礙、精神障礙、抽風(fēng)、盲聾、眼肌麻痹、偏癱、偶有內(nèi)分泌紊亂2.次要因素：

高齡營(yíng)養(yǎng)不良合并粟粒性結(jié)核合并減弱抵抗力的情況（嗜酒）腦水腫灶性神經(jīng)損害存在

CSF低糖

CSF蛋白顯著升高First-LineDrugsforTuberculosisINH300mg/d900mg/2~3/wRIF600mg/d600mg/2~3/wPZA2g/d3~4g//2~3/wEMB20mg/kg/d30~50mg/2~3/wSM1g/d1.5g/2~3/wSecond-LineDrugsforTuberculosisCapreomycin15~30mg/kg/d

（卷曲霉素）Kanamycin15~30mg/kg/d（卡那霉素）Ethionamide15~20mg/kg/d（乙硫異菸胺）Para-aminosalicylicacid（對(duì)氨基水楊酸）150mg/kg/dC