中毒性休克綜合征

中毒性休克綜合征蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!休克的概念休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!休克的發(fā)病機制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!Meil等根據(jù)血流動力學(xué)提出新的分類:心源性休克：心肌梗死、心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、過敏、中毒中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!有感染與非感染病因膿毒癥(sepsis)：懷疑或證實微生物病因的SIRS中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!膿毒癥休克（感染性休克）septicshock

膿毒癥在已有足量液體補充情況下，仍出現(xiàn)頑固低血壓狀態(tài)，并隨之出現(xiàn)組織器官灌注異常。感染性休克是微生物因子與宿主防御機制間相互作用的結(jié)果，因此微生物的毒力和數(shù)量以及機體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。

中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!宿主因素多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤為易感。原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷；器官移植；長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑；廣譜抗菌藥物；應(yīng)用留置靜脈導(dǎo)管(或?qū)蚬?；免疫防御功能低下者，繼發(fā)細菌感染；中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!定義中毒性休克綜合癥（ToxicshocksyndromeTSS）是一種嚴(yán)重的、可威脅生命的，但不多發(fā)的細菌性感染，它是由細菌（主要是金黃色葡萄球菌和鏈球菌）所釋放的毒素而引起，以休克和多臟器功能衰竭為特征的急性疾病。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!流行病學(xué)如果癥狀出現(xiàn)在月經(jīng)開始或結(jié)束的3天內(nèi)被認(rèn)為是月經(jīng)相關(guān)性TSS，而癥狀發(fā)生在外科手術(shù)或產(chǎn)后、流產(chǎn)后及其它情況時被認(rèn)為是非月經(jīng)相關(guān)性TSS。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!流行病學(xué)流行病學(xué)和臨床研究顯示，GAS感染正在逐漸增多。在美國，每年約發(fā)生10000～l5000例侵襲性GAS感染，導(dǎo)致2000人死亡。Stevens等認(rèn)為，80年代后期重新增多的GAS感染可能是由毒力增強的GAS菌株引起。由于GAS能分泌五種不同的致熱性外毒素，而其中的某些毒素可以通過噬菌體的吞噬、轉(zhuǎn)化，傳到其它GAS菌株，因此可增強其致病能力。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!病原學(xué)金黃色葡萄球菌：目前TSS的病因基本上認(rèn)為是由金葡菌產(chǎn)生中毒性休克綜合征毒素-1(ToxicShocksyndrome，Toxic-1，TSST-l)所致，TSST-l也稱金葡葡致熱性外毒素C(PyrogericexoloxicC，PEC)或金葡菌腸毒素F(StapyloocealEnleroxinF，SEF)。金葡菌入侵宿主的部位豐要是陰道、鼻腔及其它輔料填塞的部位等，其產(chǎn)生毒素與宿主因素有關(guān)，金葡菌產(chǎn)生TSST-l需O2和CO2，適宜的pH值(一般為7)，營養(yǎng)物質(zhì)(如積血)及低鎂環(huán)境(鎂離子對金葡菌產(chǎn)生毒素具有抑制作用)等。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!病原學(xué)A、B型流感病毒、B組、C組、G組鏈球菌都有引起TSS的報道。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!發(fā)病機制與病理變化目前認(rèn)為金葡菌產(chǎn)生的TSST-1或鏈球菌致熱性外毒素等作為超抗原，刺激機體免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)T細胞亞群的分化、擴大失衡，使分泌炎性細胞因子的Thl明超過分泌調(diào)節(jié)性細胞因子的Th2，導(dǎo)致大量的炎性細胞因子釋放是引起TSS的主要機制之一：TSST-I，M1，M1蛋白、SPEA、鏈球菌溶血素O(SLO)等超抗原通過巨噬細胞上主豐要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅱ類分予遞呈與CD4+T細胞抗原受體(TCR)Vβ4區(qū)結(jié)合，激活T細胞、單核細胞及巨噬細胞分泌大量的細胞因子(如TNF-α、IL-I、IL-6等)。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!發(fā)病機制與病理變化TSS發(fā)生，發(fā)展及嚴(yán)重程度取決于宿主免疫系統(tǒng)與眾多致病因子之間相互作用的結(jié)果，只有缺乏抗熱性外毒素抗體和抗M抗蛋白抗體才發(fā)展成TSS。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!臨床表現(xiàn)（1）感染癥狀：患者均有急起的發(fā)熱，體溫多在39℃左右。伴有發(fā)冷、寒戰(zhàn)。同時可有頭痛．惡心、嘔吐，腹痛，腹瀉。鏈球菌引起者常有局部突然出現(xiàn)劇烈疼痛，猶如胸膜炎、心肌梗死、急腹癥等。部分患者可有嗜睡、昏迷等意識障礙。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!臨床表現(xiàn)（3）全身彌漫性皮膚和廣泛的粘膜損害：許多患者在發(fā)熱前即已有皮膚感染，如膿皰、紅斑、蜂窩組織炎等。患者皮膚呈彌漫性潮紅，散布著與毛囊一致的直徑2mm左右、稍隆起的充血性小丘疹，壓之褪色。多見于面部、軀干、四肢末端，可累及下脧部、會陰部及股部。金葡菌毒素可引起日曬樣或燙傷樣皮疹，可全身性亦可局限性分布。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!診斷標(biāo)準(zhǔn)只有當(dāng)以下全部6項臨床指標(biāo)均具備時才可"確診"1例TSS，而1例"可疑"病例必須具備6項中的5項：(1)發(fā)熱；(2)皮疹；(3)低血壓；(4)多系統(tǒng)障礙：至少包括下列中的3項：①胃腸不適(如腹瀉、嘔吐)，②肌肉疼痛，③粘膜炎癥(如陰道、口咽或結(jié)膜)，④腎功能障礙，⑤肝功能異常，⑥血液中血小板含量低，⑦神經(jīng)系統(tǒng)問題(如喪失方向感、神志昏迷)；(5)發(fā)病1～2周后脫皮(典型部位是手掌或足跟)；(6)不支持其它診斷的證據(jù)(如非TSS感染的實驗室化驗陰性結(jié)果)。

中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!治療方法2）病因治療：對于產(chǎn)后或流產(chǎn)后陰道填塞止血或頭頸部手術(shù)、五官科手術(shù)后用棉塞填塞的TSS病人應(yīng)及早取出異物并進行清洗及局部處理。對于外傷、膿腫、燒傷、壞死性筋膜炎、肌炎、蜂窩組織炎引起的STSS，應(yīng)盡早進行清創(chuàng)，切除壞死組織。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!治療方法4).穩(wěn)定生命體征，糾正血流動力學(xué)紊亂及維護衰竭器官的功能中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休克中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS)1.發(fā)熱（口表體溫＞38℃）或低體溫（＜36℃）；2.呼吸急促（＞24次/分）3.心動過速（心率＞90次/分）4.白細胞增高（＞12.0×109/L）,或白細胞（＜4.0×109/L），干狀＞10%；符合2條稱SIRS中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!嚴(yán)重膿毒癥 1個或以上器官功能障礙的膿毒癥——例如1.循環(huán)血管：動脈血壓≤90mmHg持續(xù)1小時以上或需要升壓藥物支持2.腎臟：液體足夠情況下，腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血Cr值升高絕對≥26.4umol/l較基礎(chǔ)值升高≥50%或尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時以上呼吸：PaO2/FiO2≤250

中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!病原學(xué)致病菌革蘭陰性細菌冷休克腸桿菌科細菌；綠膿桿菌、不動桿菌屬；腦膜炎球菌；類桿菌等。革蘭陽性菌暖休克葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)等。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome，TSS)由非侵襲性金葡菌的外毒素引起的一種特殊類型的休克綜合征。與噬菌體1組金葡菌產(chǎn)生的中毒性休克毒素(TSST-1)（腸毒素F,SEF和致熱原性外毒素,PEC)有關(guān)?？蓮年幍?、宮頸、或局部感染處分離出金葡菌，但血培養(yǎng)則常陰性。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!概述中毒性休克綜合征(ToxicShockSyndrome，TSS)是一類起病急驟、進展迅速的嚴(yán)重感染性疾病，以發(fā)熱、皮疹、病后脫皮和脫屑、低血壓及三個以上器官功能受損為特征，并伴有較高的死亡率。它可由多種致病菌、病毒引起，但絕大多數(shù)是由金黃色葡萄球菌和A族鏈球菌(GAS)引起。根據(jù)致病菌的不同，由金葡菌所致的稱為TSS；由GAS所致的稱為鏈球菌中毒休克綜合征(STSS)；由其它致病菌、病毒引起的稱“類TSS”(ToxicShockLikeSyndrome，TSLS)。本病自1978年Todd等首次報道以來．雖已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但國內(nèi)TSS的病例報道較少。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!流行病學(xué)對TSS的認(rèn)識始于1978年，當(dāng)時Tedd等報道了7例8～17歲的患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、全身皮疹、草莓舌和低血壓等癥狀，他們首次將以上述癥狀為特征性表現(xiàn)的疾病命名為“TSS”。從其中5例的鼻咽、陰道或局部膿腫中分離到金葡菌，因而推測TSS是由金葡菌產(chǎn)生的毒素所致。后來，這些癥候群更多地見于在月經(jīng)期使用衛(wèi)生棉塞的婦女，因而提出了月經(jīng)相關(guān)性TSS和非月經(jīng)相關(guān)性TSS的概念。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!流行病學(xué)近年TSS流行病學(xué)的一個重要的改變是非月經(jīng)相關(guān)性TSS日益增多，尤其是外科、產(chǎn)科及整形美容手術(shù)后的病例已明顯增加、其病死率居高不下的原因在于：(1)可能此病多發(fā)生于老年人、兒童或既往健康狀況較差者；(2)診斷或報告的偏差導(dǎo)致對嚴(yán)重的TSS過分敏感；(3)醫(yī)務(wù)人員對此病認(rèn)識不夠而延誤治療；(4)手術(shù)后TSS沒有明確的癥狀或體征，導(dǎo)致延誤診斷。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!流行病學(xué)風(fēng)險因素包括：近期的月經(jīng)，近期使用了屏障避孕器（如避孕隔膜，女用避孕套和長效陰道塞），近期的皮膚刀割傷及感染，最近分娩，近期與病死豬密切接觸史，近期手術(shù)和最近金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染史。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!病原學(xué)A組鏈球菌：能引起TSS的鏈球菌絕大多是GAS，GAS有M、T、R和S4種表面蛋白質(zhì)抗原，按M抗原的不同，GAS可分80多個型，其中M1、M3型最多見，尤其是T1M1型與TSS的發(fā)生有關(guān)。M抗原與GAS的致病力有關(guān)，M抗原能降低人多聚核細胞對鏈球菌的清除作用，相反，抗M型抗體能提高這種吞噬作用。與STSS相關(guān)的外毒素有SPE-A、SPE-B、SPE-C和SPE-F。一般^認(rèn)為，M1蛋白和SPE-A陽性的GAS有極強的侵襲力。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!發(fā)病機制與病理變化TSS被認(rèn)為是一種超抗原介導(dǎo)的疾病，這種超抗原是一組能夠激活免疫系統(tǒng)的蛋白質(zhì)。在遞呈給T細胞之前，它們不能在抗原遞呈細胞中接受處理，而是直接與主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ類分子相結(jié)合，觸發(fā)大量T細胞的激活。整個T細胞群的5%-30%將被激活，常規(guī)抗原只能激活0.01%-0.1%。超級抗原導(dǎo)致大量的細胞因子的釋放，特別是腫瘤壞死因子α（TNF-α），白細胞介素-1（IL-1）和IL-6。這些細胞因子與毛細血管的滲漏以及TSS的臨床表現(xiàn)有關(guān)。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!發(fā)病機制與病理變化TSST-1能抑制單核-巨噬細胞凋亡、延長其分泌細胞因子(如TNF-α、IL-6)的作用時間，也有助于TSS的發(fā)生。TSST-1還可通過：直接損害枯否細胞，抑制內(nèi)毒素脫粒，使內(nèi)毒索體內(nèi)蓄積；增加毛細血管通透性；抑制B淋巴細胞，使特異性抗體生成減少等途徑介導(dǎo)休克形成。鏈球菌外毒素等也可通過：抑制心肌；增加毛細血管通透性；擴張血管等機制直接介導(dǎo)休克形成。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!臨床表現(xiàn)潛伏期多為2～3天，金葡菌和鏈球菌導(dǎo)致的TSS，臨床表現(xiàn)大致相同。雖然臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，但病情輕重困個體差異而變化較大，除部分患者可有低熱、乏力、肌痛、吐瀉等癥狀外，一般起病急驟，病情危重。有資料表明，TSS患者81％出現(xiàn)皮診；41％出現(xiàn)脫屑；88％出現(xiàn)休克；85％有高熱，但病情危重者可體溫不升；46％有肌肉酸痛或血清肌酸磷酸激酶再升高；44％發(fā)生肝臟損害：86％發(fā)生腎臟損害；42％發(fā)生凝血機制異常。中毒性休克綜合征共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!臨床表現(xiàn)（2）低血壓、休克：發(fā)熱2～3天內(nèi)即可出現(xiàn)低血壓，成人收縮壓小于12kPa，由臥位到坐位時收縮壓下降大于等于2kPa，此時易出現(xiàn)直立性昏厥。如未及時糾正，可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展為休克，持久的休克可導(dǎo)致彌漫