特種設(shè)備事故與檢驗案例分析課件

2022年11月15日提升技術(shù)規(guī)范操作

全面提高工作質(zhì)量

—特種設(shè)備事故與檢驗案例分析

2022年11月11日提升技術(shù)規(guī)范操作

全面提高工作質(zhì)量2022年11月15日事故案例分析

—責(zé)任事故案例是我們的鏡子典型檢驗責(zé)任事故案例分析我們應(yīng)學(xué)會什么？檢驗案例分析

—檢驗案例是技術(shù)進步的階梯典型檢驗案例分析我們應(yīng)提高那些？2022年11月11日事故案例分析2022年11月15日事故案例分析青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆事故鄭東新區(qū)熱電廠龍門吊倒塌事故吉林寶源豐有限公司氨管泄露爆炸浙江溫州鍋爐爆炸事故2022年11月11日事故案例分析2022年11月15日1青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故2022年11月11日1青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.2022年11月15日2008年6月29日凌晨2時20分，青島堿業(yè)股份公司熱電分公司鍋爐車間5號鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，造成當(dāng)場死亡3人、傷2人的較大生產(chǎn)安全事故，受傷人員中一人經(jīng)搶救無效于29日下午4點死亡，1人傷勢較輕住院治療。2022年11月11日2008年6月29日凌晨2時2022年11月15日發(fā)生事故的5號鍋爐由北京鍋爐廠制造（鍋爐型號BG-65/39-M），1988年9月投入運行，累計運行超過8萬小時。2022年11月11日發(fā)生事故的5號鍋爐由北京鍋爐2022年11月15日2022年11月11日2022年11月15日事故經(jīng)過：2008年3月至5月，熱電分公司委托盛安建設(shè)集團有限公司對5號鍋爐進行改造大修，結(jié)合本次大修，青島市鍋檢所對鍋爐進行內(nèi)部檢驗。6月13日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行水壓試驗，鍋檢所檢驗人員現(xiàn)場進行了監(jiān)督，由于主蒸汽閥門內(nèi)漏，壓力試驗只進行到工作壓力3.82MPa。6月27日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行第二次水壓試驗，鍋檢所檢驗人員沒有到現(xiàn)場，試驗壓力為3.92MPa。6月28日晚23點，鍋爐開始點火，29日凌晨2點左右，壓力達到3MPa，相關(guān)工作人員5人到爐頂準(zhǔn)備校驗安全閥，2點20分，前水冷壁上集箱至鍋筒聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆炸。此時鍋爐壓力為4.25MPa。2022年11月11日事故經(jīng)過：2022年11月15日

原因分析聯(lián)絡(luò)管爆破起始位置將散落的個段聯(lián)絡(luò)管按實際形狀原位拼湊到一起，根據(jù)斷口形貌，明確其爆破起始位置為自汽包數(shù)起第二段聯(lián)絡(luò)管的兩端，該段位于汽包底部。聯(lián)絡(luò)管爆破的始爆點形貌通過對聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆破源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑。此次爆管始爆點的形貌為條狀腐蝕凹坑和其破裂。凹坑腐蝕的普遍性對其它聯(lián)絡(luò)管進行解剖，聯(lián)絡(luò)管的直管段，尤其是爆破聯(lián)絡(luò)管和與爆破聯(lián)絡(luò)管對稱管的直管段腐蝕更為嚴(yán)重。這些管子的彎管處腐蝕較輕，只通過彎管處的測厚檢查，不能完全確認這些管子的整體腐蝕狀況。2022年11月11日原因分析2022年11月15日鍋爐水質(zhì)情況檢測說明，鍋爐給水的水處理存在超標(biāo)現(xiàn)象，尤其其中的氧含量偏高，是造成聯(lián)絡(luò)管嚴(yán)重凹坑腐蝕的原因之一。聯(lián)絡(luò)管檢測情況檢驗未對φ133規(guī)格管子測厚；即使對聯(lián)絡(luò)管彎頭壁厚進行了檢測，也很難發(fā)現(xiàn)該管其他部位嚴(yán)重腐蝕凹坑的存在。沒有直接明確對管子直段壁厚進行檢測的要求，也隱藏著聯(lián)絡(luò)管嚴(yán)重腐蝕而不被發(fā)現(xiàn)的危險隱患。水壓試驗情況鍋爐大修后進行過兩次水壓試驗，一次為6月13日，試驗壓力達到3.82MPa，因主蒸汽門泄漏，停止試驗；另一次為6月27日，試驗壓力為3.92Ma?？梢哉J定該鍋爐沒有按該規(guī)則要求進行水壓試驗（試驗壓力應(yīng)為5.25Ma）。水壓試驗對發(fā)現(xiàn)鍋爐其他缺陷至關(guān)重要。2022年11月11日鍋爐水質(zhì)情況2022年11月15日事故原因認定直接原因經(jīng)對鍋爐聯(lián)絡(luò)管檢驗和復(fù)原檢查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)絡(luò)管存有嚴(yán)重條狀腐蝕凹坑，針對聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆裂源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑；鍋爐檢驗人員違反《鍋爐定期檢驗規(guī)則》的規(guī)定，沒有按規(guī)定壓力進行水壓試驗，鍋爐使用單位在末獲得檢驗合格證明的情況下，就點火試爐；當(dāng)鍋爐壓力升到承受不了安全閥所需4.25MPa時，鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，噴出的高溫高壓蒸汽將在爐頂驗證安全閥的工作人員嚴(yán)重燙傷致死，是造成此次較大事故的直接原因。2022年11月11日事故原因認定2022年11月15日

間接原因1、鍋爐檢驗人員違規(guī)進行水壓試驗，檢修單位和熱電分公司對水壓試驗中的壓力設(shè)定不符合國家有關(guān)規(guī)定的問題，沒有任何人提出質(zhì)疑，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。2、鍋爐檢驗人員沒有根據(jù)5號鍋爐運行近20年的實際情況，確定檢驗項目和檢驗方法，制定符合實際的檢驗方案；………；鍋檢所沒有對其委托的檢測公司實施有效的監(jiān)督；對檢測公司檢驗漏項和檢驗報告存在虛假行為沒有進行制止，喪失了能夠在測厚過程中發(fā)現(xiàn)這一事故隱患的機會，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。3、鍋檢所作為鍋爐的檢驗檢測機構(gòu)，沒有制定鍋爐檢驗檢測工作規(guī)程，管理制度不完善，執(zhí)行國家的法規(guī)、規(guī)程不嚴(yán)格，工作程序不規(guī)范，對檢測人員的工作流程、工作質(zhì)量未進行有效監(jiān)督，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。2022年11月11日間接原因2022年11月15日耐壓試驗不規(guī)范聯(lián)絡(luò)管爆炸導(dǎo)致事故未能及時發(fā)現(xiàn)腐蝕測厚不能發(fā)現(xiàn)腐蝕未到場試驗壓力低無記錄2022年11月11日耐壓試驗聯(lián)絡(luò)管爆炸未能及時發(fā)現(xiàn)測厚不能2022年11月15日2遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆特別重大事故2022年11月11日2遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.2022年11月15日2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬元。事故企業(yè)概況遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司注冊資金800萬元，高峰控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國有資產(chǎn)管理局持股25%。清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼14萬噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個鋼號的鍛造用鋼錠。清河特殊鋼有限公司在冊職工總?cè)藬?shù)為471人。事故所在的煉鋼車間下設(shè)甲、乙、丙3個工段，實行三班兩倒，每個工段連續(xù)工作12小時。4月18日事故發(fā)生時，丙工段當(dāng)班，甲工段準(zhǔn)備接班。2022年11月11日2007年4月18日7時53分，遼寧省2022年11月15日圖1事故現(xiàn)場2022年11月11日圖1事故現(xiàn)場2022年11月15日事故現(xiàn)場勘察及相關(guān)調(diào)查1、地面勘察事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側(cè)。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內(nèi)鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結(jié)構(gòu)有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側(cè)靠近包底部位有一V形撞痕（見圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺下的工具間內(nèi)。2022年11月11日事故現(xiàn)場勘察及相關(guān)調(diào)查2022年11月15日圖2鋼水包底部撞痕2022年11月11日圖2鋼水包底部撞痕2022年11月15日工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側(cè)一扇仍在，北側(cè)一扇向屋內(nèi)倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。在鋼水包東南側(cè)約4.0m處，澆注臺車的4個雙輪緣車輪全部脫軌，臺車偏向東南方向，臺車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見圖3），最深處達28mm，腹板出現(xiàn)凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺車西北角的臺車行走電動機外殼及端蓋破裂脫落，傳動軸西側(cè)向下彎曲。2022年11月11日工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東2022年11月15日圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕2022年11月11日圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕2022年11月15日吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側(cè)、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組中心水平距離約4.0m。事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內(nèi)，另1位死者在VD真空爐西側(cè)運料車附近.2022年11月11日吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與2022年11月15日2、事故起重機勘察事故起重機是一臺80/20t通用橋式起重機，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺YZR355M-10電動機驅(qū)動，通過制動器、聯(lián)軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實現(xiàn)升降，屬一套驅(qū)動系統(tǒng)。在電動機及減速器中間有兩個制動輪直徑為φ500mm的交流電磁鐵制動器。1）主起升電動機主起升電動機由大連黃海起重電動機有限責(zé)任公司制造，外觀及定子、轉(zhuǎn)子接線端子無異常，2022年11月11日2、事故起重機勘察2022年11月15日（2）鋼絲繩鋼絲繩實測直徑為φ30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內(nèi)，呈松散狀，繩的端部2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內(nèi)，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動滑輪組與定滑輪組之間。2022年11月11日（2）鋼絲繩2022年11月15日（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固定完好，繩槽表面無明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，其余2個螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個壓板完整固定在卷筒上，未見擦傷痕跡，另2個已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，余下的1個螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2個螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡（見圖4）。2022年11月11日（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓2022年11月15日圖4地面找到的螺栓和壓板

2022年11月11日圖4地面找到的螺栓和壓板2022年11月15日（4）制動器及制動襯墊主起升機構(gòu)的兩臺交流電磁鐵制動器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無松動，制動彈簧無斷裂現(xiàn)象，制動臂完好?？拷妱訖C側(cè)的制動器，其制動襯墊的兩側(cè)厚度很不均勻，一側(cè)厚約14.0mm，另一側(cè)約4.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側(cè)的制動器，兩側(cè)制動襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個制動輪表面均有不同程度的磨損，最嚴(yán)重處可見寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。2022年11月11日（4）制動器及制動襯墊2022年11月15日（5）電氣系統(tǒng)電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后?？刂破镣庥^陳舊，安裝在起重機走臺上，控制設(shè)備均無銘牌，部分器件未見標(biāo)牌；元件裸露、無隔熱措施，防護等級為IP00，積塵嚴(yán)重，大部分主觸點弧光燒損嚴(yán)重，輔助觸點銹蝕嚴(yán)重，部分滅弧罩缺失，個別接觸器轉(zhuǎn)動不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴(yán)重；屏體結(jié)構(gòu)剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內(nèi)控制線是禁止使用的單芯BV塑料護套導(dǎo)線；整車導(dǎo)線的敷設(shè)質(zhì)量較差，敷設(shè)的導(dǎo)線均為無耐高溫性能的BXR導(dǎo)線；接線未采用標(biāo)準(zhǔn)接線工藝，多處導(dǎo)線有斷線再接現(xiàn)象。主起升主令控制器（型號為LK1-12/70）手柄運動方向與標(biāo)準(zhǔn)方向相反。主斷路器缺少遠程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設(shè)備從設(shè)計、制造、安裝到使用維護均未達標(biāo)，主要元器件達到了報廢標(biāo)準(zhǔn)。2022年11月11日（5）電氣系統(tǒng)2022年11月15日（6）司機室供電接觸器停止開關(guān)處在通電狀態(tài)，起升機構(gòu)的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見緊急停車開關(guān)。司機室正面、側(cè)面的玻璃基本破損。2022年11月11日（6）司機室2022年11月15日3、事故起重機制造情況調(diào)查事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機（許可證編號：TS2410183-2007），不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；事故起重機電氣系統(tǒng)設(shè)計有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運行、維護缺乏依據(jù)。2022年11月11日3、事故起重機制造情況調(diào)查2022年11月15日4、事故起重機檢測檢驗情況調(diào)查事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具的事故起重機的兩份檢測檢驗報告，結(jié)論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家的“產(chǎn)品監(jiān)督檢驗報告”，報告編號為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗收檢驗報告”，報告編號為QQAZ2006-402-0031。2022年11月11日4、事故起重機檢測檢驗情況調(diào)查2022年11月15日

經(jīng)對上述兩份報告的分析及檢驗過程的調(diào)查，驗收檢驗過程和結(jié)論存在以下問題：（1）在未審核制造廠家相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)的情況下，對事故起重機進行了檢驗。（2）在事故起重機不適合吊運鋼水的情況下，出具了檢驗合格的結(jié)論。（3）在制造廠家提供的圖紙資料不齊全的情況下，仍出具了技術(shù)資料齊全的單項結(jié)論；事故起重機電控設(shè)備的防護等級IP00，不符合GB/T14405-1993《通用橋式起重機》的規(guī)定，仍出具了單項合格的結(jié)論。（4）檢驗人員僅用1個多小時的時間就完成了檢驗工作，未按規(guī)定的程序檢驗。2022年11月11日經(jīng)對上述兩份報告2022年11月15日事故起重機檢測和相關(guān)分析1、事故起重機為通用橋式起重機，根據(jù)《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001-2004）的有關(guān)規(guī)定，不能用于吊運重罐鋼水。2、電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后，線路陳舊，保護措施達不到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，電氣設(shè)備的接線及安裝不規(guī)范，電控柜防護等級為IP00，不符合有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的防護等級。電氣系統(tǒng)中有多個元器件使用壽命到期未更換。3、制動力矩嚴(yán)重不足，靠近電動機側(cè)制動器的靜制動力矩為692.7N·m，靠近減速器側(cè)的靜制動力矩為187.9N·m，滿足不了使用要求（檢測報告指出：在安全系數(shù)為1.25的情況下，起重量為80t時，需要的最小靜制動力矩為1455.5N·m）。2022年11月11日2022年11月15日4、電氣控制系統(tǒng)試驗及分析由于事故單位和起重機制造廠家均不能提供事故起重機的電氣線路圖，調(diào)查組對事故起重機進行了無負荷通電試驗，結(jié)果如下：操作配電保護屏主接觸器啟動按鈕，接觸器無反應(yīng)，強行推動銜鐵閉合觸點，觸點閉合并自保（供電成功），主、副起升機構(gòu)的綜合保護繼電器發(fā)出異常的電磁噪聲。2022年11月11日4、電氣控制系統(tǒng)試驗及分析2022年11月15日起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當(dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，只要手柄不回零檔位，制動器接觸器將處于閉合狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場檢測，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開（見圖5），在回饋制動狀態(tài)時，造成下降接觸器得不到主令的控制信號，使制動器接觸器線圈自?；芈返碾[患顯現(xiàn)，電動機失速。2022年11月11日起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有2022年11月15日圖5下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點2022年11月11日圖5下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點2022年11月15日鋼水包墜落傾覆過程分析1．鋼水包失控下墜過程當(dāng)司機把手柄打到下降6檔，開始下行作業(yè)時，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，電動機失電，制動器仍通電打開，總重達60t的鋼水包失去控制，迅速下墜。當(dāng)司機發(fā)現(xiàn)鋼水包下降異常時，將主令控制器打回零位，但由于此時下降速度過快，制動力矩不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。2022年11月11日2022年11月15日2．鋼水包傾覆過程鋼水包快速垂直墜落，包底東南側(cè)邊緣撞擊到澆注臺車西側(cè)橫梁西北角，向西偏北方向傾覆，擦碰了臺車行走電動機及臺車地面鋼軌，最后傾倒在地面。這與事故現(xiàn)場的澆注臺車西側(cè)橫梁和鋼水包包底撞痕相吻合。3．鋼絲繩脫落過程鋼水包墜落倒地后，由于慣性作用，卷筒仍然沿下放方向轉(zhuǎn)動，直至鋼絲繩全部放凈，造成鋼絲繩在壓板處形成一定的角度，并對壓板產(chǎn)生向外的拉力，導(dǎo)致固定螺栓變形，壓板折斷和脫落，鋼絲繩產(chǎn)生彎折變形并脫落。2022年11月11日2．鋼水包傾覆過程2022年11月15日事故原因分析直接原因：1．電氣控制系統(tǒng)故障及設(shè)計缺陷導(dǎo)致鋼水包失控下墜起重機電氣控制系統(tǒng)在運行過程中，由于下降接觸器控制回路的一個聯(lián)鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動機電源被切斷，失去電磁轉(zhuǎn)矩，而制動器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動器不抱閘。起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當(dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動器仍維持打開狀態(tài)，不能自動抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。2022年11月11日事故原因分析2022年11月15日2.制動器制動力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜當(dāng)主令控制器回零后，由于兩臺制動器的制動襯墊磨損嚴(yán)重，制動輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進行及時更換和調(diào)整，致使制動力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。3．班前會地點選擇錯誤導(dǎo)致重大人員傷亡據(jù)調(diào)查，班前會地點原本是由立柱和VD真空爐平臺構(gòu)成的開放空間，2006年11月在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7.0m、長期處于高溫鋼水危險范圍之內(nèi)，沒有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶又被墻外的多個鐵柜擋住。2007年春節(jié)后，各工段逐漸將此工具間作為班前會地點。鋼水包傾覆后，正在工具間內(nèi)開班前會的人員無法及時撤離，導(dǎo)致重大人員傷亡。2022年11月11日2.制動器制動力矩不足未能有效阻止鋼2022年11月15日間接原因：1.起重機選型錯誤根據(jù)AQ2001-2004《煉鋼安全規(guī)程》第8.4.4條的規(guī)定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應(yīng)使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構(gòu)為雙驅(qū)動系統(tǒng)，且每套驅(qū)動系統(tǒng)有兩套制動裝置，當(dāng)一套驅(qū)動系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，另一套系統(tǒng)可完成一個工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當(dāng)任一根鋼絲繩斷裂時，能將鋼水包安全放下，其安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。2022年11月11日間接原因：2022年11月15日2.檢測檢驗機構(gòu)未正確履行職責(zé)鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車間主廠房內(nèi)，按照通用橋式起重機的檢驗標(biāo)準(zhǔn)，對用于提升鋼水包的事故起重機進行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個多小時就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格的報告，導(dǎo)致事故起重機在運行條件不符合的情況下運行。3.制造廠家超許可范圍生產(chǎn)事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；事故起重機電氣系統(tǒng)設(shè)計有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運行、維護缺乏依據(jù)。2022年11月11日2.檢測檢驗機構(gòu)未正確履行職責(zé)2022年11月15日4.事故單位建設(shè)項目設(shè)計不規(guī)范事故單位煉鋼項目僅土建廠房委托吉林冶金設(shè)計院設(shè)計，其余部分均無正規(guī)設(shè)計，無法正確進行設(shè)備選型；在土建廠房設(shè)計委托中提供的依據(jù)不正確，如委托資料為50t吊車，實際建設(shè)采用80t吊車。

5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力起重機司機缺乏必要的崗位培訓(xùn)和職業(yè)技能訓(xùn)練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在發(fā)現(xiàn)鋼水包的下降速度異常時，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。6．設(shè)備日常維護不善事故單位在沒有起重機相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維修工憑經(jīng)驗進行日常設(shè)備維護，維護內(nèi)容和要求均不能滿足設(shè)備正常運行的需要。如制動器制動襯墊磨損嚴(yán)重，未及時更換；制動器電磁鐵拉桿行程不足，未及時調(diào)整；制動輪表面磨損嚴(yán)重；主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴(yán)重松動；控制屏積塵嚴(yán)重，觸點銹蝕，等等。2022年11月11日4.事故單位建設(shè)項目設(shè)計不規(guī)范2022年11月15日7.機構(gòu)不健全，管理混亂事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設(shè)置專門的安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現(xiàn)場管理混亂。員工培訓(xùn)不力，起重機司機無證上崗現(xiàn)象嚴(yán)重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。8.生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作時間過長煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時間為12小時，時間過長。2022年11月11日7.機構(gòu)不健全，管理混亂2022年11月15日防范類似事故的技術(shù)措施建議1.要進一步加強和規(guī)范特種設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用和檢測檢驗工作，確保特種設(shè)備安全可靠運行。2．冶金企業(yè)要重點加強對起重機等關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施的日常維護與保養(yǎng)，健全維護保養(yǎng)制度，完善維護保養(yǎng)記錄，防止設(shè)備、設(shè)施帶病運行。3.冶金企業(yè)要針對冶金生產(chǎn)工藝鏈長，高溫高壓、有毒有害因素多的特點，認真開展危險辨識工作，對重大危險源進行登記建檔、加強監(jiān)控。4.冶金企業(yè)新建、改建和擴建工程項目要符合國家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，建設(shè)項目要委托有資質(zhì)的設(shè)計單位進行正規(guī)設(shè)計，切實把好工藝設(shè)計和設(shè)備選型關(guān)，提高企業(yè)本質(zhì)安全程度。5.冶金企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，加強安全管理機構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn)，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理。2022年11月11日防范類似事故的技術(shù)措施建議2022年11月15日對事故責(zé)任人的處理

負責(zé)設(shè)備、維修和車間安全生產(chǎn)工作的企管部副部長兼煉鋼車間副主任關(guān)大明在事故中死亡，不再追究責(zé)任。司法機關(guān)采取措施6人：

1.李傳波，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間主任。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

2.朱連偉，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間起重機司機。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

3.謝亞君，開原市起重機器修造廠廠長，法定代表人。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

4.田平，開原市起重機器修造廠工程師。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

5.王振東，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室主任。涉嫌玩忽職守罪。

6.鄭衛(wèi)國，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室檢驗員。涉嫌玩忽職守罪。2022年11月11日對事故責(zé)任人的處理

負責(zé)設(shè)備2022年11月15日移送司法機關(guān)處理2人：

1.高峰，清河特殊鋼有限公司董事長、總經(jīng)理、法定代表人，公司黨委書記，清河區(qū)區(qū)長助理，遼寧省人大代表。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。撤銷區(qū)長助理職務(wù)，依法罷免遼寧省人大代表資格。

2.牟宗強，清河特殊鋼有限公司綜合部部長，公司安委會主任，公司黨委副書記，清河區(qū)人大代表。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依法罷免其清河區(qū)人大代表資格。2022年11月11日移送司法機關(guān)處理2人：

2022年11月15日給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分22人。其中：

1.高金濤，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計院助理工程師。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。給予行政降級處分。

2.鄧世穎，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計院安全評價中心主任。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，依法吊銷《安全評價人員資格證書》。

3.尹志吉，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局張相監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.王棟，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局向陽監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。給予撤職處分。2022年11月11日給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分22人。其中：

12022年11月15日5.肖軍，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.齊鵬飛，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局監(jiān)察股股長、副主任科員。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.李佳，鐵嶺市清河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長（正科級）、黨組成員。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

8.丁寧，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。2022年11月11日5.肖軍，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局2022年11月15日9.張洪泉，鐵嶺市清河區(qū)副區(qū)長、區(qū)政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

10.藺宏聲，鐵嶺市清河區(qū)常務(wù)副區(qū)長、區(qū)委常委、區(qū)政府黨組副書記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

11.李林，鐵嶺市清河區(qū)區(qū)長、區(qū)委副書記、區(qū)政府黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

12.崔紅軍，原任鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所副所長，現(xiàn)任鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局主任科員。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。2022年11月11日9.張洪泉，鐵嶺市清河區(qū)副區(qū)長、區(qū)政府2022年11月15日13.李杰，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所所長。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.孫長韌，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

15.王耀輝，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

16.趙一凡，中共黨員，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)督管理一科科長。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。2022年11月11日13.李杰，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所所2022年11月15日17.鮑逸群，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

18.劉我軍，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

19.張啟發(fā)，鐵嶺市副市長、市政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。2022年11月11日17.鮑逸群，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2022年11月15日起重機不合格32人死亡特大事故鋼水包傾覆班前會位置錯誤檢驗把關(guān)不到位選型錯誤制動力矩不足鋼水包失控下墜2022年11月11日起重機32人死亡鋼水包傾覆班前會位置檢2022年11月15日3鄭東新區(qū)熱電廠龍門吊倒塌致3人死亡事故

2022年11月11日32022年11月15日2005年9月27日，鄭州市鄭東新區(qū)熱電廠工地上正在使用中的龍門吊在進行卸車作業(yè)時，突然整體傾斜倒塌，砸在旁邊的工具棚上，造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失180萬元的重大安全事故。事故發(fā)生后，鄭州市成立了由市安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、建委、市政、工會等部門組成的聯(lián)合事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查。調(diào)查報告認定龍門吊金屬結(jié)構(gòu)焊接質(zhì)量及制造存在嚴(yán)重缺陷是造成事故的主要原因，同時指出，鄭州市特檢所及其特檢員未能嚴(yán)格按照國家檢驗規(guī)程履行職責(zé)是發(fā)生事故的間接原因。2022年11月11日2005年9月27日，鄭州市鄭東新區(qū)熱2022年11月15日河南省中牟縣人民檢察院對該事故進行立案偵查。檢察機關(guān)經(jīng)偵查查明，2005年8月25日，江西火電建設(shè)公司依法到鄭州市特種設(shè)備檢測檢驗所對其公司在鄭州市鄭東新區(qū)熱電廠的施工工地的龍門吊進行報檢，2005年9月14日，鄭州市特種設(shè)備檢測檢驗所指派該所總工程師兼起重二科科長劉書彥(男,42歲,大學(xué)文化)、起重一科科長刁立軍(男，34歲,大學(xué)文化)、對該報檢龍門吊進行了驗收檢驗。2022年11月11日河南省中牟縣人民檢察院對該事故進行立案2022年11月15日二人在對該龍門吊履行驗收檢驗職責(zé)過程中，違反《起重機械監(jiān)督檢驗規(guī)程》（國質(zhì)檢鍋[2002]296號）、《起重機監(jiān)督檢驗內(nèi)容要求與方法》的規(guī)定，沒有嚴(yán)格按照規(guī)定進行檢驗，便向報檢方出具了一份合格的檢驗報告。該所檢驗員苗愛民(男，49歲，高中文化)、王鵬(男，26歲，大學(xué)文化)在沒有實際到現(xiàn)場參加該龍門吊檢驗的前提下，違反《起重機械監(jiān)督檢驗規(guī)程》的規(guī)定，在該份檢驗報告的檢驗員處簽字，被告人劉書彥、刁立軍分別在該份報告的批準(zhǔn)人、審核人處簽字。以上過程致使原本不合格的龍門吊取得合格的驗收檢驗報告。江西火電建設(shè)公司拿到該份合格的檢驗報告后，當(dāng)日將該龍門吊投入使用。2022年11月11日二人在對該龍門吊履行驗收檢驗職責(zé)過程中2022年11月15日由于四位責(zé)任人的行為，導(dǎo)致了2005年9月27日下午龍門吊在使用過程中發(fā)生倒塌，造成三人死亡、一人受傷、直接經(jīng)濟損失180萬元的嚴(yán)重事故。2006年5月29日,劉書彥、刁立軍、苗愛民、王鵬被中牟縣公安局以涉嫌玩忽職守罪刑事拘留，同年6月10日被取保候?qū)彙?022年11月11日由于四位責(zé)任人的行為，導(dǎo)致了2005年2022年11月15日河南省中牟縣人民檢察院認為，被告人劉書彥、刁立軍、苗愛民、王鵬身為國家機關(guān)工作人員，嚴(yán)重不負責(zé)任，不認真履行職責(zé)，造成3人死亡、1人受傷、直接經(jīng)濟損失180萬元的重大損失。四人的行為已構(gòu)成玩忽職守罪，依法以玩忽職守罪對四人提起公訴。河南省中牟縣人民法院對鄭東新區(qū)熱電廠9.27龍門吊倒塌事故負有責(zé)任的鄭州市特種設(shè)備檢測檢驗所總工程師劉書彥、起重一科科長刁立軍、檢驗員王鵬、苗愛民玩忽職守案進行了公開宣判，被告人劉書彥、刁立軍被法院以玩忽職守罪判處拘役6個月，緩刑半年;被告人王鵬、苗愛民被法院以玩忽職守罪判處免于刑事處罰。2022年11月11日河南省中牟縣人民檢察院認為，被告人劉書2022年11月15日龍門吊倒塌導(dǎo)致事故龍門吊焊接質(zhì)量及制造存在嚴(yán)重缺陷現(xiàn)場檢驗不規(guī)范出具虛假報告2022年11月11日龍門吊倒塌龍門吊焊接現(xiàn)場檢驗出具虛假2022年11月15日4吉林寶源豐有限公司氨管泄露爆炸事故2022年11月11日4吉林寶源豐有限公司氨管泄露爆炸事故2022年11月15日吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，直接經(jīng)濟損失1.82億元。廠房爆炸后起火，火勢猛烈，大量濃煙升上半空，廠房燒通頂，只剩下支架，消防員疏散廠區(qū)1公里范圍內(nèi)的人。2022年11月11日吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限2022年11月15日常態(tài)下，氨氣為無色氣體，有刺激性惡臭，容易被液化，在升溫或降低壓力時，液氨可急劇蒸發(fā)，并吸收大量的熱。低成本的液氨作為制冷劑，在肉業(yè)加工等企業(yè)廣泛使用。對于液氨泄漏的結(jié)果，師立晨等人一篇名為《液氨泄漏事故模式比較研究》的論文指出，液氨擴散后果事故模式主要有四種：第一，在泄漏口處立即點火形成噴射火；第二，泄漏處于開放空間且經(jīng)過一定時間點火形成閃火：第三，泄漏處于局限空間并經(jīng)過一定時間點火則形成蒸汽云爆炸；第四，若泄漏擴散過程中沒有點火源則形成單純的大氣中擴散。其實在狹小而封閉的空間中，如果液氨泄漏并且達到一定濃度，加上車間或冷庫中有電或者熱源，液氨就會發(fā)生爆炸。2022年11月11日常態(tài)下，氨氣為無色氣體，有刺激性惡臭2022年11月15日

經(jīng)調(diào)查認定，事故發(fā)生的直接原因是：寶源豐公司主廠房部分電氣線路短路，引燃周圍可燃物，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸。根據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法律規(guī)章，對德惠市委書記張德祥撤職處分，市長劉長春撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，市委常委、副市長王濤降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，副市長兼公安局長王華安撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。責(zé)成吉林省人民政府依法對寶源豐公司予以取締，對所涉及的工程項目設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。同時，國務(wù)院決定對吉林省人民政府予以通報批評，并責(zé)成吉林省人民政府向國務(wù)院作出深刻檢查

2022年11月11日

經(jīng)調(diào)查認定，事故發(fā)生2022年11月15日5浙江溫州鍋爐爆炸事故2022年11月11日52022年11月15日2006年7月30日21時許，鹿城區(qū)仰義鄉(xiāng)沿江工業(yè)區(qū)107號泰豪制革廠突發(fā)鍋爐爆炸事故，爆炸產(chǎn)生的氣浪導(dǎo)致部分廠房和廠區(qū)圍墻外小店倒塌，造成店中5人死亡，4人受傷。經(jīng)過鑒定，事故的直接原因是鍋爐正常燃燒運行時，兩只出汽閥一只被關(guān)閉，另一只也基本被關(guān)閉，致使鍋爐嚴(yán)重超壓，而安全閥未正常啟跳。事故的間接原因則是泰豪制革廠業(yè)主安全意識淡薄、管理混亂，操作規(guī)程、規(guī)章制度殘缺不全且形同虛設(shè)。事故鍋爐的殘骸經(jīng)杭州市特種設(shè)備檢測院檢測，鍋爐安全閥閥門的內(nèi)部機構(gòu)（閥瓣、閥座、回座調(diào)節(jié)機構(gòu)、反沖盤）已經(jīng)完全銹死，無法在使用時正常開啟。2022年11月11日2006年7月30日21時許，鹿城區(qū)仰2022年11月15日2006年5月9日，溫州市特種設(shè)備檢測中心對該廠的鍋爐進行檢測，并于5月17日出具了工業(yè)鍋爐內(nèi)部檢驗報告，要求該廠對已超期未校驗的安全閥和壓力表進行校驗，但該企業(yè)卻沒有及時送檢、校驗。經(jīng)查實，泰豪制革廠主要負責(zé)人吳某、林某，以及企業(yè)生產(chǎn)主管人員徐某，在泰豪制革廠生產(chǎn)過程中，沒有建立健全的安全生產(chǎn)責(zé)任制，也沒制定鍋爐安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，更沒對從業(yè)工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，還安排無鍋爐操作證的工人兼職操作鍋爐。2022年11月11日2006年5月9日，溫州市特種設(shè)備檢測2022年11月15日法院認為，徐某身為企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的主管人員，吳某、林某身為生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人，明知本單位安全設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符國家規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門提出之后，對事故隱患仍不采取措施，因而發(fā)生重大傷亡事故，情節(jié)特別惡劣，他們的行為已經(jīng)構(gòu)成重大勞動安全事故罪。浙江省溫州市鹿城區(qū)人民法院對“7·30”重大鍋爐爆炸案作出一審判決，發(fā)生爆炸事故的溫州泰豪制革廠相關(guān)責(zé)任人分別被判處三年左右不等的有期徒刑。2022年11月11日法院認為，徐某身為企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的主管人2022年11月15日6深圳電梯事故2022年11月11日6深圳電梯事故2022年11月15日2013年5月15日中午11點30左右，深圳羅湖區(qū)長虹大廈中4部電梯的一部突然失控，造成一名女孩當(dāng)場死亡。2022年11月11日2013年5月15日中午11點30左右2022年11月15日不幸遇難的女護士姓王，今年24歲，陜西人。據(jù)與該女子同乘一部電梯的目擊者告訴記者，電梯當(dāng)時是從22層下行，里面一共有4名乘客。電梯到達3樓時突發(fā)故障，停在2樓與3樓之間。遇難女子當(dāng)時正在玩手機，電梯停住后，她沒太注意眼前情況，腳往前邁了一步后，整個身體還沒出去，電梯很快就把門關(guān)閉，把女子夾在中間。受害人身體右半部分被電梯門夾住，整個身體都被電梯拖住上行，大概升了兩層樓后，電梯被卡住停止。20秒后又恢復(fù)運行，隨后又向下運行至負一樓。此時女子整個身體已經(jīng)掉落到電梯內(nèi)，血流不止。2022年11月11日2022年11月15日長虹大廈“5·15”事故發(fā)生后，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，偉達公司維保人員在維保中負有保養(yǎng)不到位的責(zé)任，且在隨后對該公司維修保養(yǎng)的603臺電梯進行監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該公司維修保養(yǎng)的603臺電梯中存在273臺不合格，抽查不合格發(fā)現(xiàn)率為45.27%。據(jù)了解，不合格的主要原因正是該公司相關(guān)的管理制度和技術(shù)文件沒有有效落實和執(zhí)行，維修保養(yǎng)工作不到位。鑒于該公司的電梯安裝、維修保養(yǎng)部分記錄未納入質(zhì)量管理體系，檔案管理混亂，質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)不正常，已不再符合國家質(zhì)檢總局《機電類特種設(shè)備安裝改造維修許可規(guī)則(試行)》(國質(zhì)檢鍋2003251號)第二章第十條有關(guān)規(guī)定，質(zhì)量保證體系已不再具備持特種設(shè)備安裝維修許可證基本條件。廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局決定撤銷該公司特種設(shè)備安裝、維修資格許可，收回《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》(許可證證號：TS3344069-2017)。2022年11月11日長虹大廈“5·15”事故發(fā)生后，經(jīng)事故2022年11月15日我們應(yīng)注意什么？2022年11月11日我們應(yīng)注意什么？2022年11月15日保證和提高檢驗工作質(zhì)量是特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)的重要任務(wù)。檢驗工作質(zhì)量好壞，是衡量一個檢驗機構(gòu)能否更好地承擔(dān)政府部門賦予的特種設(shè)備法定檢驗責(zé)任，為受檢單位提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要指標(biāo)，對檢驗檢測機構(gòu)的生存和發(fā)展具有重要意義。檢驗質(zhì)量關(guān)乎檢驗機構(gòu)的生命檢驗質(zhì)量關(guān)乎檢驗人員的前途2022年11月11日保證和提高檢驗工作質(zhì)量是特2022年11月15日規(guī)范檢驗行為嚴(yán)格依法檢驗。開展檢驗業(yè)務(wù)時不得超出核準(zhǔn)或授權(quán)及實驗室資質(zhì)認定范圍；法定檢驗業(yè)務(wù)以外的檢驗必須簽訂委托檢驗協(xié)議或合同。規(guī)范工作程序。積極推行企業(yè)主動報檢制。規(guī)范報檢記錄及流轉(zhuǎn)程序。嚴(yán)格執(zhí)行各種程序文件。嚴(yán)格合同評審。做到持證上崗。檢驗人員資質(zhì)數(shù)量要和實際檢驗工作量相適應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范。檢驗人員要嚴(yán)格按檢驗檢測細則中規(guī)定的檢驗程序進行檢驗，做到檢驗操作熟練，檢驗方法正確，檢驗項目齊全。規(guī)范檢驗記錄。原始記錄規(guī)范并格式化。2022年11月11日規(guī)范檢驗行為2022年11月15日做好檢驗發(fā)現(xiàn)問題的處理檢驗中發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定出具檢驗意見書（整改通知單）；監(jiān)檢中發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定出具監(jiān)檢工作聯(lián)絡(luò)單、監(jiān)檢意見通知書；對所提問題整改情況按規(guī)定認真進行確認。重大安全隱患按規(guī)定及時報告特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)。重大問題形成檢驗案例并按規(guī)定上報。檢驗意見書、檢驗案例等按規(guī)定程序出具，由規(guī)定人員簽發(fā)，格式正確，用語規(guī)范，表達準(zhǔn)確、清晰；檢驗意見書、聯(lián)絡(luò)單等有企業(yè)接收人員簽字。提高檢驗報告出具時效性和報告質(zhì)量加強對檢驗工作質(zhì)量的監(jiān)督考核2022年11月11日做好檢驗發(fā)現(xiàn)問題的處理提高檢驗報告出具2022年11月15日檢驗案例分析電站鍋爐高溫過熱器入口集箱電站鍋爐給水管道與集箱裂紋尿素合成塔內(nèi)壁腐蝕壓力容器封頭過渡區(qū)母材裂紋快開門式壓力容器法蘭嚙合齒根部裂紋液化石油氣儲罐濕H2S應(yīng)力腐蝕及氫鼓包2022年11月11日檢驗案例分析2022年11月15日1、2008年11月21日，濰坊分院對某公司一臺熱電聯(lián)產(chǎn)鍋爐進行內(nèi)部檢驗，對高溫過熱器入口集箱左封頭與箱體連接焊縫做滲透檢測時，發(fā)現(xiàn)箱體母材上部有一條與焊縫垂直的裂紋，沿裂紋方向打磨確認裂紋長500mm，深5mm，如圖。該鍋爐額定出力130t/h、額定工作壓力3.82MPa、額定工作溫度450℃，已經(jīng)運行12萬小時。一、電站鍋爐高溫過熱器入口集箱2022年11月11日1、2008年11月21日，濰坊分院對2022年11月15日2、2008年9月，省院鍋爐檢驗中心對青島某公司一臺電站鍋爐進行內(nèi)部檢驗，發(fā)現(xiàn)高溫過熱器出口集箱，集汽集箱材質(zhì)球化達到四級，屬于嚴(yán)重劣化，應(yīng)更換。該鍋爐為65t/h、壓力3.9MPa，運行時間105540小時。原因主要原因是長期在高溫下服役材質(zhì)劣化。檢測無損檢測、金相、硬度等。2022年11月11日2、2008年9月，省2022年11月15日二、電站鍋爐給水管道與集箱裂紋

2008年10月，淄博分院對某廠一臺DJ130/3.82-7型燃油電站鍋爐進行內(nèi)部檢驗，發(fā)現(xiàn)該爐的給水管道和給水集箱上有大量的裂紋，其中最長的一條裂紋達400mm。裂紋分布情況見附圖。該管道位于該爐平臺的主要通道上，一旦爆裂極易造成人員傷亡。發(fā)現(xiàn)問題后，立即通知該廠，并督促該廠進行了更換，防止了事故發(fā)生。原因裂紋主要是由于疲勞造成。檢測加強該部位表面無損檢測。

2022年11月11日二、電站鍋爐給水管道與集箱裂紋2022年11月15日2022年11月11日2022年11月15日1、2008年5月，省院科研開發(fā)中心對山東聊城魯西化工第二化肥有限公司一臺尿素合成塔進行全面檢驗，宏觀檢驗發(fā)現(xiàn)內(nèi)襯表面有蝕坑：H15-H16筒節(jié)有2處Ф5×2.5蝕坑，H9下筒節(jié)有3處Ф5×3.0蝕坑；對該塔內(nèi)表面對接焊縫、角接焊縫、上下封頭堆焊層表面進行100%滲透檢測，共發(fā)現(xiàn)49處超標(biāo)缺陷。經(jīng)修理后自查、復(fù)檢合格。該塔設(shè)計壓力15.6MPa、設(shè)計溫度198℃，介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液；使用壓力≤14.5MPa、使用溫度＜190℃，工作介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液。三、尿素合成塔內(nèi)壁腐蝕2022年11月11日1、2008年5月，省2022年11月15日2、2008年7月，省院科研開發(fā)中心對山東金鄉(xiāng)德華化工有限公司一臺尿素合成塔進行全面檢驗，經(jīng)對該設(shè)備內(nèi)表面對接焊縫、角接焊縫、下封頭堆焊層進行滲透檢測共發(fā)現(xiàn)27處超標(biāo)缺陷。使用單位聯(lián)系確定修理單位對超標(biāo)缺陷部位進行了修理。修理單位自檢合格后，檢驗單位復(fù)檢合格。該塔設(shè)計壓力21.56MPa、設(shè)計溫度196℃，介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液；使用壓力≤19.6MPa、使用溫度＜190℃，工作介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液2022年11月11日2、2008年7月，省2022年11月15日3、山東某尿素合成塔2006年3月投用，內(nèi)徑1200mm，容積24m3。2007年5月29日發(fā)生泄漏。泄漏源在從上向下數(shù)第一筒節(jié)東南方向焊縫下側(cè)600mm處，滲透檢測后缺陷顯示長度8mm。對缺陷處進行打磨，發(fā)現(xiàn)缺陷向下無明顯擴展，向上擴展，長度約100mm。2022年11月11日3、山東某尿素合成塔2006年3月投用2022年11月15日4、云南某尿素合成塔1993年投用,內(nèi)徑1200mm，容積20m3。2007年9月1日發(fā)生泄漏。泄漏源位于第四環(huán)焊縫（從上向下數(shù)）下側(cè)60mm處，為一長約30mm裂紋，在近裂紋兩端，分別發(fā)現(xiàn)針孔多處。取下泄漏區(qū)域面積為210mm×240mm內(nèi)襯層，發(fā)現(xiàn)內(nèi)襯板背側(cè)腐蝕減薄、枝狀腐蝕溝（寬2-4mm），呈亮白色；多處針葉狀腐蝕溝、腐蝕孔，成黑褐色。2022年11月11日4、云南某尿素合成塔1993年投用,內(nèi)2022年11月15日5、山東某尿素合成塔2006年6月投用，內(nèi)徑1400mm，容積41m3。2008年6月10日發(fā)生泄漏。泄漏源為一針孔，位于第一環(huán)焊縫（從下向上數(shù)）上側(cè)100mm處。對該孔進行進一步打磨消除，發(fā)現(xiàn)該缺陷逐漸沿縱向擴展為裂紋，并且穿透內(nèi)襯層板。2022年11月11日5、山東某尿素合成塔2006年6月投用2022年11月15日取下該區(qū)域內(nèi)襯層板，發(fā)現(xiàn)內(nèi)襯層板背側(cè)有多處裂紋。2022年11月11日取下該區(qū)域內(nèi)襯層板，發(fā)現(xiàn)內(nèi)襯層板背側(cè)有2022年11月15日6、河北某化工廠2003年投用，直徑1400mm,31m3。2009年2月12日發(fā)生泄漏。泄漏源位于第四筒節(jié)（從上向下數(shù)）中部。為一細孔狀缺陷，割下泄漏部位內(nèi)襯板，發(fā)現(xiàn)背側(cè)裂紋縱向延伸，斷續(xù)長度超過1000mm。2022年11月11日6、河北某化工廠2003年投用，直徑12022年11月15日經(jīng)檢測，該塔存在37處背側(cè)裂紋區(qū)域，最嚴(yán)重的幾近裂穿內(nèi)襯層板，輕微的裂紋開裂深度不到1mm。2022年11月11日經(jīng)檢測，該塔存在37處背側(cè)裂紋區(qū)域，最2022年11月15日統(tǒng)計缺陷制作試塊超聲檢測實驗室研究導(dǎo)波檢測實驗室研究超聲現(xiàn)場實驗導(dǎo)波現(xiàn)場實驗相互驗證制定標(biāo)準(zhǔn)開展檢測原因主要原因是介質(zhì)或檢漏蒸汽應(yīng)力腐蝕。檢測方法

2022年11月11日統(tǒng)計缺陷制作試塊超聲檢測實驗室研究導(dǎo)波2022年11月15日四、壓力容器封頭過渡區(qū)母材裂紋2008年11月15日，濰坊分院對某化工廠一臺壓力容器進行定期檢驗時發(fā)現(xiàn)，其下封頭過渡區(qū)母材兩處開裂，第一條距下封頭與筒體的連接環(huán)焊縫為30mm、筒體縱焊縫400mm、裂紋長度為200mm;第二條距下封頭與筒體的連接環(huán)焊縫35mm、筒體縱焊縫360mm、裂紋長度為80mm，如圖2所示。該壓力容器設(shè)計壓力1.2MPa、設(shè)計溫度65℃，介質(zhì)為一氧化碳、乙醇、乙烷，內(nèi)直徑1600mm、高3635mm、壁厚12mm，材質(zhì)為0Cr18Ni9，2006年5月制造，運行2年。2022年11月11日四、壓力容器封頭過渡區(qū)母材裂紋20082022年11月15日裂紋上原因是封頭加工產(chǎn)生缺陷所致。應(yīng)加強過渡區(qū)檢測。2022年11月11日裂紋上原因是封頭加工產(chǎn)生缺陷所致。應(yīng)加2022年11月15日五、快開門式壓力容器法蘭嚙合齒根部裂紋

2008年2月6日，威海分院在對某輪胎制造企業(yè)使用的硫化罐進行定期檢驗時，表面探傷發(fā)現(xiàn)筒體端部法蘭的嚙合齒根部3條裂紋，長度為20-30mm。修理后使用6個月再次檢驗,同部位又發(fā)現(xiàn)裂紋。該硫化罐為快開門容器，設(shè)計壓力0.7MPa、設(shè)計溫度170℃，介質(zhì)為蒸汽和固態(tài)橡膠，制造標(biāo)準(zhǔn)GB150-1998。設(shè)備使用狀態(tài)為反復(fù)升溫升壓和降溫降壓，因此設(shè)備在交變應(yīng)力（壓力變化與溫度變化引起）狀態(tài)下使用，產(chǎn)生疲勞腐蝕。該部位應(yīng)為檢測重點。同時加強內(nèi)壁底部表面檢測。2022年11月11日五、快開門式壓力容器法蘭嚙合2022年11月15日六、液化石油氣儲罐濕H2S應(yīng)力腐蝕及氫鼓包

2008年10月，臨沂分院對某液化氣站一臺液化石油氣儲罐進行定期檢驗，發(fā)現(xiàn)：1、設(shè)備筒體內(nèi)表面存在大面積的密集性氫鼓包；2、北數(shù)第二板西側(cè)內(nèi)表面的氫鼓包部位打磨至金屬光澤后，磁粉探傷顯示為密集裂紋；3、清除鼓包，對鼓包下的母材磁粉探傷仍顯示存在裂紋，母材打磨3mm后，隨打磨深度的增加，裂紋有擴展趨勢。2022年11月11日六、液化石油氣儲罐濕H2022年11月15日液化石油氣儲罐檢驗應(yīng)特別注意濕H2S應(yīng)力腐蝕及氫鼓包問題。按照《壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（99版）修訂說明及條文解釋,碳鋼和低合金鋼在濕硫化氫環(huán)境中使用時,材料的供貨狀態(tài)應(yīng)為正火＋回火、退火或調(diào)質(zhì)狀態(tài)。單點硬度不大于200HB。液化石油氣生產(chǎn)脫硫工藝不好時，應(yīng)特別注意。底部應(yīng)使用熒光磁粉方法檢測。2022年11月11日液化石油氣儲罐檢驗應(yīng)特別注意濕H2S應(yīng)2022年11月15日保證檢驗工作質(zhì)量是目標(biāo)技術(shù)是質(zhì)量的基礎(chǔ)規(guī)范操作是質(zhì)量的保障加強質(zhì)量管理是手段2022年11月11日保證檢驗工作技術(shù)規(guī)范加強2022年11月15日THANKYOU！謝謝大家！2022年11月11日THANKYOU！2022年11月15日提升技術(shù)規(guī)范操作

全面提高工作質(zhì)量

—特種設(shè)備事故與檢驗案例分析

2022年11月11日提升技術(shù)規(guī)范操作

全面提高工作質(zhì)量2022年11月15日事故案例分析

—責(zé)任事故案例是我們的鏡子典型檢驗責(zé)任事故案例分析我們應(yīng)學(xué)會什么？檢驗案例分析

—檢驗案例是技術(shù)進步的階梯典型檢驗案例分析我們應(yīng)提高那些？2022年11月11日事故案例分析2022年11月15日事故案例分析青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆事故鄭東新區(qū)熱電廠龍門吊倒塌事故吉林寶源豐有限公司氨管泄露爆炸浙江溫州鍋爐爆炸事故2022年11月11日事故案例分析2022年11月15日1青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故2022年11月11日1青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.2022年11月15日2008年6月29日凌晨2時20分，青島堿業(yè)股份公司熱電分公司鍋爐車間5號鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，造成當(dāng)場死亡3人、傷2人的較大生產(chǎn)安全事故，受傷人員中一人經(jīng)搶救無效于29日下午4點死亡，1人傷勢較輕住院治療。2022年11月11日2008年6月29日凌晨2時2022年11月15日發(fā)生事故的5號鍋爐由北京鍋爐廠制造（鍋爐型號BG-65/39-M），1988年9月投入運行，累計運行超過8萬小時。2022年11月11日發(fā)生事故的5號鍋爐由北京鍋爐2022年11月15日2022年11月11日2022年11月15日事故經(jīng)過：2008年3月至5月，熱電分公司委托盛安建設(shè)集團有限公司對5號鍋爐進行改造大修，結(jié)合本次大修，青島市鍋檢所對鍋爐進行內(nèi)部檢驗。6月13日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行水壓試驗，鍋檢所檢驗人員現(xiàn)場進行了監(jiān)督，由于主蒸汽閥門內(nèi)漏，壓力試驗只進行到工作壓力3.82MPa。6月27日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行第二次水壓試驗，鍋檢所檢驗人員沒有到現(xiàn)場，試驗壓力為3.92MPa。6月28日晚23點，鍋爐開始點火，29日凌晨2點左右，壓力達到3MPa，相關(guān)工作人員5人到爐頂準(zhǔn)備校驗安全閥，2點20分，前水冷壁上集箱至鍋筒聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆炸。此時鍋爐壓力為4.25MPa。2022年11月11日事故經(jīng)過：2022年11月15日

原因分析聯(lián)絡(luò)管爆破起始位置將散落的個段聯(lián)絡(luò)管按實際形狀原位拼湊到一起，根據(jù)斷口形貌，明確其爆破起始位置為自汽包數(shù)起第二段聯(lián)絡(luò)管的兩端，該段位于汽包底部。聯(lián)絡(luò)管爆破的始爆點形貌通過對聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆破源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑。此次爆管始爆點的形貌為條狀腐蝕凹坑和其破裂。凹坑腐蝕的普遍性對其它聯(lián)絡(luò)管進行解剖，聯(lián)絡(luò)管的直管段，尤其是爆破聯(lián)絡(luò)管和與爆破聯(lián)絡(luò)管對稱管的直管段腐蝕更為嚴(yán)重。這些管子的彎管處腐蝕較輕，只通過彎管處的測厚檢查，不能完全確認這些管子的整體腐蝕狀況。2022年11月11日原因分析2022年11月15日鍋爐水質(zhì)情況檢測說明，鍋爐給水的水處理存在超標(biāo)現(xiàn)象，尤其其中的氧含量偏高，是造成聯(lián)絡(luò)管嚴(yán)重凹坑腐蝕的原因之一。聯(lián)絡(luò)管檢測情況檢驗未對φ133規(guī)格管子測厚；即使對聯(lián)絡(luò)管彎頭壁厚進行了檢測，也很難發(fā)現(xiàn)該管其他部位嚴(yán)重腐蝕凹坑的存在。沒有直接明確對管子直段壁厚進行檢測的要求，也隱藏著聯(lián)絡(luò)管嚴(yán)重腐蝕而不被發(fā)現(xiàn)的危險隱患。水壓試驗情況鍋爐大修后進行過兩次水壓試驗，一次為6月13日，試驗壓力達到3.82MPa，因主蒸汽門泄漏，停止試驗；另一次為6月27日，試驗壓力為3.92Ma。可以認定該鍋爐沒有按該規(guī)則要求進行水壓試驗（試驗壓力應(yīng)為5.25Ma）。水壓試驗對發(fā)現(xiàn)鍋爐其他缺陷至關(guān)重要。2022年11月11日鍋爐水質(zhì)情況2022年11月15日事故原因認定直接原因經(jīng)對鍋爐聯(lián)絡(luò)管檢驗和復(fù)原檢查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)絡(luò)管存有嚴(yán)重條狀腐蝕凹坑，針對聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆裂源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑；鍋爐檢驗人員違反《鍋爐定期檢驗規(guī)則》的規(guī)定，沒有按規(guī)定壓力進行水壓試驗，鍋爐使用單位在末獲得檢驗合格證明的情況下，就點火試爐；當(dāng)鍋爐壓力升到承受不了安全閥所需4.25MPa時，鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，噴出的高溫高壓蒸汽將在爐頂驗證安全閥的工作人員嚴(yán)重燙傷致死，是造成此次較大事故的直接原因。2022年11月11日事故原因認定2022年11月15日

間接原因1、鍋爐檢驗人員違規(guī)進行水壓試驗，檢修單位和熱電分公司對水壓試驗中的壓力設(shè)定不符合國家有關(guān)規(guī)定的問題，沒有任何人提出質(zhì)疑，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。2、鍋爐檢驗人員沒有根據(jù)5號鍋爐運行近20年的實際情況，確定檢驗項目和檢驗方法，制定符合實際的檢驗方案；………；鍋檢所沒有對其委托的檢測公司實施有效的監(jiān)督；對檢測公司檢驗漏項和檢驗報告存在虛假行為沒有進行制止，喪失了能夠在測厚過程中發(fā)現(xiàn)這一事故隱患的機會，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。3、鍋檢所作為鍋爐的檢驗檢測機構(gòu)，沒有制定鍋爐檢驗檢測工作規(guī)程，管理制度不完善，執(zhí)行國家的法規(guī)、規(guī)程不嚴(yán)格，工作程序不規(guī)范，對檢測人員的工作流程、工作質(zhì)量未進行有效監(jiān)督，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。2022年11月11日間接原因2022年11月15日耐壓試驗不規(guī)范聯(lián)絡(luò)管爆炸導(dǎo)致事故未能及時發(fā)現(xiàn)腐蝕測厚不能發(fā)現(xiàn)腐蝕未到場試驗壓力低無記錄2022年11月11日耐壓試驗聯(lián)絡(luò)管爆炸未能及時發(fā)現(xiàn)測厚不能2022年11月15日2遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆特別重大事故2022年11月11日2遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.2022年11月15日2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬元。事故企業(yè)概況遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司注冊資金800萬元，高峰控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國有資產(chǎn)管理局持股25%。清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼14萬噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個鋼號的鍛造用鋼錠。清河特殊鋼有限公司在冊職工總?cè)藬?shù)為471人。事故所在的煉鋼車間下設(shè)甲、乙、丙3個工段，實行三班兩倒，每個工段連續(xù)工作12小時。4月18日事故發(fā)生時，丙工段當(dāng)班，甲工段準(zhǔn)備接班。2022年11月11日2007年4月18日7時53分，遼寧省2022年11月15日圖1事故現(xiàn)場2022年11月11日圖1事故現(xiàn)場2022年11月15日事故現(xiàn)場勘察及相關(guān)調(diào)查1、地面勘察事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側(cè)。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內(nèi)鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結(jié)構(gòu)有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側(cè)靠近包底部位有一V形撞痕（見圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺下的工具間內(nèi)。2022年11月11日事故現(xiàn)場勘察及相關(guān)調(diào)查2022年11月15日圖2鋼水包底部撞痕2022年11月11日圖2鋼水包底部撞痕2022年11月15日工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側(cè)一扇仍在，北側(cè)一扇向屋內(nèi)倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。在鋼水包東南側(cè)約4.0m處，澆注臺車的4個雙輪緣車輪全部脫軌，臺車偏向東南方向，臺車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見圖3），最深處達28mm，腹板出現(xiàn)凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺車西北角的臺車行走電動機外殼及端蓋破裂脫落，傳動軸西側(cè)向下彎曲。2022年11月11日工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東2022年11月15日圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕2022年11月11日圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕2022年11月15日吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側(cè)、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組中心水平距離約4.0m。事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內(nèi)，另1位死者在VD真空爐西側(cè)運料車附近.2022年11月11日吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與2022年11月15日2、事故起重機勘察事故起重機是一臺80/20t通用橋式起重機，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺YZR355M-10電動機驅(qū)動，通過制動器、聯(lián)軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實現(xiàn)升降，屬一套驅(qū)動系統(tǒng)。在電動機及減速器中間有兩個制動輪直徑為φ500mm的交流電磁鐵制動器。1）主起升電動機主起升電動機由大連黃海起重電動機有限責(zé)任公司制造，外觀及定子、轉(zhuǎn)子接線端子無異常，2022年11月11日2、事故起重機勘察2022年11月15日（2）鋼絲繩鋼絲繩實測直徑為φ30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內(nèi)，呈松散狀，繩的端部2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內(nèi)，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動滑輪組與定滑輪組之間。2022年11月11日（2）鋼絲繩2022年11月15日（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固定完好，繩槽表面無明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，其余2個螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個壓板完整固定在卷筒上，未見擦傷痕跡，另2個已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，余下的1個螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2個螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡（見圖4）。2022年11月11日（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓2022年11月15日圖4地面找到的螺栓和壓板

2022年11月11日圖4地面找到的螺栓和壓板2022年11月15日（4）制動器及制動襯墊主起升機構(gòu)的兩臺交流電磁鐵制動器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無松動，制動彈簧無斷裂現(xiàn)象，制動臂完好。靠近電動機側(cè)的制動器，其制動襯墊的兩側(cè)厚度很不均勻，一側(cè)厚約14.0mm，另一側(cè)約4.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側(cè)的制動器，兩側(cè)制動襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個制動輪表面均有不同程度的磨損，最嚴(yán)重處可見寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。2022年11月11日（4）制動器及制動襯墊2022年11月15日（5）電氣系統(tǒng)電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后。控制屏外觀陳舊，安裝在起重機走臺上，控制設(shè)備均無銘牌，部分器件未見標(biāo)牌；元件裸露、無隔熱措施，防護等級為IP00，積塵嚴(yán)重，大部分主觸點弧光燒損嚴(yán)重，輔助觸點銹蝕嚴(yán)重，部分滅弧罩缺失，個別接觸器轉(zhuǎn)動不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴(yán)重；屏體結(jié)構(gòu)剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內(nèi)控制線是禁止使用的單芯BV塑料護套導(dǎo)線；整車導(dǎo)線的敷設(shè)質(zhì)量較差，敷設(shè)的導(dǎo)線均為無耐高溫性能的BXR導(dǎo)線；接線未采用標(biāo)準(zhǔn)接線工藝，多處導(dǎo)線有斷線再接現(xiàn)象。主起升主令控制器（型號為LK1-12/70）手柄運動方向與標(biāo)準(zhǔn)方向相反。主斷路器缺少遠程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設(shè)備從設(shè)計、制造、安裝到使用維護均未達標(biāo)，主要元器件達到了報廢標(biāo)準(zhǔn)。2022年11月11日（5）電氣系統(tǒng)2022年11月15日（6）司機室供電接觸器停止開關(guān)處在通電狀態(tài)，起升機構(gòu)的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見緊急停車開關(guān)。司機室正面、側(cè)面的玻璃基本破損。2022年11月11日（6）司機室2022年11月15日3、事故起重機制造情況調(diào)查事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機（許可證編號：TS2410183-2007），不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；事故起重機電氣系統(tǒng)設(shè)計有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運行、維護缺乏依據(jù)。2022年11月11日3、事故起重機制造情況調(diào)查2022年11月15日4、事故起重機檢測檢驗情況調(diào)查事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具的事故起重機的兩份檢測檢驗報告，結(jié)論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家的“產(chǎn)品監(jiān)督檢驗報告”，報告編號為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗收檢驗報告”，報告編號為QQAZ2006-402-0031。2022年11月11日4、事故起重機檢測檢驗情況調(diào)查2022年11月15日

經(jīng)對上述兩份報告的分析及檢驗過程的調(diào)查，驗收檢驗過程和結(jié)論存在以下問題：（1）在未審核制造廠家相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)的情