膽囊炎病例分析課件

精品課件精品課件白東玉膽囊炎白東玉白東玉膽囊炎白東玉解剖生理解剖生理膽囊炎病例分析課件生理功能

(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁肝細(xì)胞分泌膽汁：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán)生理功能

(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁肝細(xì)胞分泌膽汁：800膽囊炎的定義、分類、臨床表現(xiàn)

膽囊炎的定義、分類、臨床表現(xiàn)

急性膽囊炎（acutecholecystitis)：是一種常見疾病，由于膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染所引起的膽囊炎癥性的病變。慢性膽囊炎（chroniccholecystitis)：是膽囊慢性炎癥性病變，可由結(jié)石、慢性感染、化學(xué)刺激和急性膽囊炎反復(fù)遷延發(fā)作所致。

定義急性膽囊炎（acutecholecystitis)：臨床表現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無黃疸常與進(jìn)食油膩后，女性患者比男性多1.5-2倍，中年、肥胖者居多臨床表現(xiàn)右上腹疼痛右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊右上腹壓痛右上腹―膽囊炎、膽石癥上腹和左上腹―胰腺疾病上腹/右上腹―消化性潰瘍右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)―闌尾炎×××右上腹―膽囊炎、膽石癥上腹和左上腹―胰腺疾病上腹/右上腹―消血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：腹部平片膽囊造影：膽囊或肝穿造影發(fā)現(xiàn)膽囊形狀改變及結(jié)石陰影。B超：最主要檢查手段，膽囊增大，壁增厚，雙層。膽囊結(jié)石反射波。CT發(fā)現(xiàn)膽囊炎，膽道梗阻和膽石癥的征象。MRI輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高輔助診斷病理(一）急性膽囊炎1、膽囊管梗阻（結(jié)石、蛔蟲、炎性滲出物、膽管畸形、腫瘤等）↓

內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎病理(一）急性膽囊炎2、胰液反流：膽鹽刺激胰酶原，引起化學(xué)性急性膽囊炎3、細(xì)菌感染：早期常非細(xì)菌性感染，但發(fā)病后一周50%以上患者可繼發(fā)。4、急性結(jié)石性膽囊炎（95%），急性非結(jié)石性膽囊炎非常少（5%），大多數(shù)與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)等病因有關(guān)。5、脊柱小關(guān)節(jié)錯位其他：長期禁食、婦女妊娠時性激素的影響、恐懼、焦慮、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后等、2、胰液反流：膽鹽刺激胰酶原，引起化學(xué)性急性膽囊炎(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生↓膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤

↓膽囊積水膽囊萎縮(二)慢性膽囊炎膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛，腹痛常于晚上和飽餐后，呈持續(xù)樣疼痛。消化不良對脂肪飲食不耐受、腹脹及反復(fù)發(fā)作的餐后上腹部脹痛不適的患者，超聲檢驗(yàn)顯示膽囊結(jié)石、囊壁增厚、膽囊萎縮者可確診臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛，腹痛常于晚上和飽餐后，呈持膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石概述臨床流行病學(xué)研究表示：遺傳因素是造成這種發(fā)病率差異的主要原因。生活方式如飲食習(xí)慣也是造成本病差異的原因

二戰(zhàn)后的日本東京膽石癥的發(fā)病率翻了一倍，類型也從膽紅素型轉(zhuǎn)到了膽固醇型。日本飲食的西方化可能是其原因概述臨床流行病學(xué)研究表示：膽結(jié)石的形成基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯膽結(jié)石的形成基本成因：風(fēng)險因素長期TPN高位脊索損傷妊娠口服避孕藥、黃體酮、氯貝特、有報(bào)道稱頭孢曲松鈉（發(fā)生率20%-50%）等藥物雌激素年齡大幅度的體重減少風(fēng)險因素長期TPN肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性

寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣膽汁淤滯：膽道感染和膽汁淤滯:基本因素肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性

寄生蟲感染：危險因素慢性溶血、地中海貧血、心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、年齡增長、長期TPN、肝硬化----原發(fā)性黑結(jié)石，不易伴感染慢性溶血病患者、長期TPN伴膽囊淤積、細(xì)菌和寄生蟲感染-----棕色結(jié)石危險因素慢性溶血、地中海貧血、心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、年齡增長、長期膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無癥狀膽絞痛消化不良臨床表現(xiàn)靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無癥狀臨床表現(xiàn)急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變并發(fā)癥急、慢性膽囊炎并發(fā)癥膽囊炎的治療膽囊炎的治療手術(shù)切除為首選非手術(shù)治療：無癥狀或有手術(shù)禁忌癥低脂飲食利膽溶石：鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸（8-12mg/kg/d)，直徑<1.5cm，成功率60%--70%。接觸性結(jié)石溶解劑：甲基叔丁醚體外震波碎石中醫(yī)治療：排石治療慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療手術(shù)切除為首選慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療膽囊無功能或萎縮結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征膽囊無功能或萎縮無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征急性結(jié)石性膽囊炎

治療：最終治療——手術(shù)手術(shù)時機(jī)：發(fā)病48-72h以內(nèi)非手術(shù)治療無效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口急性結(jié)石性膽囊炎

治療：最終治療——手術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎

病因：多種因素，不明，缺血，男性多表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長期TPN治療：手術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎

病因：多種因素，不明，缺血，男性多急性膽囊炎內(nèi)科治療方案一般治療：臥床休息、禁食，伴嚴(yán)重嘔吐者胃腸減壓，使膽汁分泌減少，有利于膽汁的引流。并靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)等。解痙、鎮(zhèn)痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等----解除肝胰壺腹括約肌痙攣利膽治療：硫酸鎂有松弛胰壺腹括約肌作用，利于膽汁排出，50%硫酸鎂，10ml,3/日，po抗感染治療：預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥急性膽囊炎內(nèi)科治療方案一般治療：臥床休息、禁食，伴嚴(yán)膽囊疾病的抗感染治療膽囊疾病的抗感染治療病原菌的感染

正常膽汁無菌抵抗力下降時，防御機(jī)制被削弱致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主病原菌的感染

正常膽汁無菌膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性G->G+和厭氧菌腸桿菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％)混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性G->G+和厭氧菌厭氧菌的感染

感染率：差異很大，15～90％，與病情有關(guān)多見于：曾接受膽道手術(shù)或其他操作的患者組成：厭氧類桿菌占80～90％，脆弱類桿菌為主(70％～80％)厭氧菌：不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存發(fā)病厭氧菌的感染

感染率：差異很大，15～90％，與病情有關(guān)其他致病菌的感染早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加其他致病菌的感染早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌)

類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時，應(yīng)考慮為致病菌膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥抗生素的選擇抗生素的選擇理想抗生素的選擇：有效對抗和覆蓋病原菌維持較長時間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案應(yīng)增強(qiáng)病人的抵抗力，及時對感染灶進(jìn)行引流，才能達(dá)到最佳的感染的控制和治療效果理想抗生素的選擇：選藥原則應(yīng)選對G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素對重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時，必須減量選藥原則應(yīng)選對G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等腎功能損害時，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時)的最佳條件2代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)膽汁濃度低，不作首選急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素經(jīng)肝和腎雙器官排泄：膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、抗生素的選擇一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細(xì)菌能力越強(qiáng)臨床實(shí)踐證明一些在膽汁中分泌很少的抗生素如慶大霉素，也能治療膽道感染治療選擇用藥時，除了考慮抗生素膽汁藥物濃度外，還應(yīng)注意血藥濃度抗生素的選擇一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽膽囊炎病例分析課件常見三、四代頭孢藥代動力學(xué)比較常見三、四代頭孢藥代動力學(xué)比較抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加國內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果：膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加致病菌對常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴(yán)重抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜病原菌未明前應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V及其對抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案

肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥)：方案1(廣譜青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)或克林霉素（0.4-0.61/8h）肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案3：氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)

適用于對青霉素過敏者頭孢吡肟(2g1/12h8h)肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案3：肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案一般藥物不能控制、危重病人考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)必要時與氨基糖苷類聯(lián)用在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌應(yīng)不失時機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流，不能單純依靠藥物肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案一般藥物不能控制、危重病人肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療原則膽道感染應(yīng)及時收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引流液)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物方案實(shí)施后72h評定療效，不宜過早換藥及頻繁變動病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行必要調(diào)整肝膽外科感染針對性治療原則膽道感染應(yīng)及時收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽肝膽外科感染針對性治療大腸埃希菌、變形桿菌屬：首選哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選二代、三代頭孢、氟喹諾酮類、氨基糖苷類克雷伯菌屬：首選三代頭孢可選氟喹諾酮類、氨基糖苷類、內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑肝膽外科感染針對性治療大腸埃希菌、變形桿菌屬：肝膽外科感染針對性治療腸桿菌屬：首選頭孢吡肟或氟喹諾酮類可選氨基糖苷類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑擬桿菌屬等厭氧菌：首選甲硝唑可選氯霉素、克林霉素、頭霉素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑肝膽外科感染針對性治療腸桿菌屬：肝膽外科感染針對性治療細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果必要時進(jìn)行調(diào)整

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌(MSCNS)：首選氯唑西林，次選用氟喹諾酮類

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺肝膽外科感染針對性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):

首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選大劑量氨芐西林、替考拉寧也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌：

首選大劑量氨芐西林次選利奈烷酮(1inezolid)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對VanB型)

次選奎奴普?。_(dá)福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺萬古霉素耐藥屎腸球菌可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)銅綠假單胞菌：首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林)或頭孢他啶、頭孢哌酮及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類銅綠假單胞菌：產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)：首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑)或添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林／克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦)產(chǎn)耐羥酶氨芐青霉素（AmpC）酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌等)：首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用氟喹諾酮類產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)：臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3d后可以考慮停藥：

(1)體溫

(2)心率(<90／min)(3)呼吸(<20／min)(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤10×109/L)評價指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少臨床療效不好的原因和對策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠假單胞菌、厭氧菌)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜(2)抗菌力度不夠，應(yīng)加大劑量、增加用藥次數(shù)或聯(lián)合用藥(與氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)用)(3)藥物在膽汁中濃度過低，應(yīng)調(diào)整品種(4)病原菌特別耐藥(如細(xì)菌產(chǎn)超廣譜酶、產(chǎn)ApmC酶)，應(yīng)調(diào)整品種(5)必須手術(shù)時，應(yīng)及時進(jìn)行外科干預(yù)(膽道引流)臨床療效不好的原因和對策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：(1)急性膽道感染(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌(3)膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石(4)合并膽管狹窄(5)高齡(>65～70歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素術(shù)前30min靜脈滴入，保證整個手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度(>MIC90)手術(shù)時間超過3～4h。應(yīng)追加1個劑量（若使用頭孢曲松則無須）擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破感染的膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥24～48h預(yù)防用藥最易犯的錯誤：時機(jī)不當(dāng)(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用)

療程過長(3—5d甚至直到拆線)肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破病例分析2009.10.7日消化內(nèi)科入院急性膽囊炎患者一例病例分析2009.10.7日消化內(nèi)科入院急性膽囊炎患者一例臨床病例一般項(xiàng)目:主訴：于2天前進(jìn)食油膩，上腹脹痛，伴惡心嘔吐2次，嘔吐后腹痛無明顯緩解患者，女性，43歲，10月7日入院。臨床病例一般項(xiàng)目:主訴：于2天前進(jìn)食油膩，上腹脹痛，伴惡心

入院前2天，患者進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)嘔吐，伴腹部持續(xù)脹痛，嘔吐后無緩解，無發(fā)熱，無停止排便排氣。醫(yī)師檢查有輕度腹膜炎體征。入院前門診就診--------

臨床病例現(xiàn)病史入院前2天，患者進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)嘔吐，伴腹部持續(xù)脹痛臨床病例既往體健，無用藥史，無煙酒史，無不良嗜好。有紅花油、止痛藥過敏史。，無煙酒嗜好，藥物依賴。對無紅花油無無、止痛藥過敏。既往史

腹稍膨隆，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy’s癥陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音4次每分，雙下肢不腫，余（-）。體格檢查臨床病例既往體健，無用藥史，無煙酒史，無不良嗜好。有紅花油輔助檢查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血鈉、鉀、氯、鈣正常，WBC16.72×109/L,GR81.2%

；2、乙肝標(biāo)志物：HBsAb（+），Anti-HBeAg（+）,Anti-HBc（+）；3、便潛血（—）便霉菌（-）尿常規(guī)（-）尿沉渣（-）4、凝血象：纖維蛋白原9.00g/L，急性炎癥5、腹部超聲：膽囊增大，膽囊壁增厚，考慮急性膽囊炎診斷明確，超聲胰腺顯示不清，不能除外胰腺炎，入院后復(fù)查淀粉酶并進(jìn)一步完善腹部CT，6、胃鏡：輕度萎縮性胃炎輔助檢查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、入院診斷

1、腹痛待診？（1）急性膽囊炎（2）急性胰腺炎？鑒別診斷：1、消化性穿孔2、腸梗阻入院診斷1、腹痛待診？（1）急性膽囊炎鑒別診斷：1、消入院后的藥物治療（10.7~10.10）奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點(diǎn)5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜點(diǎn)氨曲南1g,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)MG3500ml,kcl5ml,qd,靜點(diǎn),Vk110mg入壺。20%中長鏈脂肪乳250ml，20.65g復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ),qd靜點(diǎn)，法莫替丁20mg,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)入院后的藥物治療（10.7~10.10）奧硝唑氯化鈉0.10月10日,患者入院3天用藥三天后,患者仍間斷上腹部疼痛加劇,無惡心,嘔吐,發(fā)熱,Murphy’s癥陽性。WBC13.24×109/L,GR81.0%,

血沉57mm/h,,TG2.25mmol/L（0.56—1.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.1—5.7mmol/L）Ca2.13mmol/L（1.1—1.32mmol/L）.10月10日,患者入院3天用藥三天后,患者仍間斷上腹部疼痛加治療方案調(diào)整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考慮調(diào)整抗生素，因患者青霉素、頭孢替安皮試（+），氨曲南調(diào)整為甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,靜點(diǎn).3.針劑法莫替丁改為口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.治療方案調(diào)整患者調(diào)整用藥后2天10月12日,患者好轉(zhuǎn),偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，WBC8.24×109/L,GR63.6%.患者調(diào)整用藥后2天10月12日,患者好轉(zhuǎn),偶有上腹脹痛,無惡10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，用藥調(diào)整：1、改為清流食，2、停用補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。停止Vk1入壺靜點(diǎn)。3、給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5gTid口服，4、10.13日，利復(fù)星改為口服，200mg,Bid,停止奧硝唑靜點(diǎn)。10.12用藥調(diào)整10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡10.13

患者用藥利復(fù)星200mgBidpo整腸生0.5gTidpo法莫替丁20mgBidpo10.13患者用藥患者10.14日病愈出院Bp110/72mmHg、T36.2℃、P68次/分、R20次/分，Murphy’s征（-），各項(xiàng)化驗(yàn)室指標(biāo)正?；颊叱鲈簬幚麖?fù)星200mgtidpo硫糖鋁10mltidpo整腸生0.5gtidpo患者10.14日病愈出院Bp110/72mmHg、T36討論分析討論分析分析病人基本情況分析藥物的使用分析可能發(fā)生的

不良反應(yīng)病人藥物ADR病例分析分析病人基本情況病人藥物ADR病例分析治療前的三個考慮1.既往用藥史、過敏史、家族史？2.既往有何疾病？（用藥對疾病的影響）3.患者基本狀況？（年齡、MBI、肝腎功能等）

身高154cm、體重63kg、26.6年齡43、肝腎功能正常、病人治療前的三個考慮病人藥物的選擇藥物的劑量藥物的給藥時間藥物的溶媒藥物的配伍給藥途徑的選擇用藥藥物的選擇用藥回顧：藥師對于抗生素類藥物選擇的考慮抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴(yán)重程度致病菌種細(xì)菌敏感性膽汁藥物濃度

價格因素合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑回顧：藥師對于抗生素類藥物選擇的考慮抗菌藥物選擇取決于氨曲南應(yīng)用合理嗎？氨曲南的給藥量、給藥間隔合理嗎？抗生素用藥合理嗎？氨曲南應(yīng)用合理嗎？抗生素用藥合理嗎？1、氨曲南應(yīng)用合理嗎？氨曲南：G-（大腸桿菌、克雷伯桿菌、銅綠（與慶大相近）。對β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類不敏感時可選擇?？股赜盟幒侠韱幔?、氨曲南應(yīng)用合理嗎？抗生素用藥合理嗎？2、因?yàn)榛颊呤且蛔再M(fèi)的病人，因而，醫(yī)師并沒有做常規(guī)的藥敏實(shí)驗(yàn)，而是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)-----腹腔感染多為陰性菌感染，選用了氨曲南和奧硝唑連用。氨曲南1g,2/日，患者用藥四天后療效不理想，用量偏?。恳话愀腥荆?～4g／d，分2～3次給予。嚴(yán)重感染：1次2g，1日3～4次。無其他合并癥的尿路感染：只需用1g，分成1～2次給予。靜滴：藥物1g，加液50ml以上溶解（濃度不超過2％），滴注時間20～60分。2、因?yàn)榛颊呤且蛔再M(fèi)的病人，因而，醫(yī)師并沒有做常規(guī)的藥敏實(shí)驗(yàn)3、用藥經(jīng)濟(jì)嗎？

患者全部費(fèi)用6074.75

藥費(fèi)2618.3

檢查費(fèi)2950.0

奧硝唑可否用甲硝唑替換？甲硝唑3.5元奧硝唑37.5元氨曲南和甲硝唑存在配伍禁忌？3、用藥經(jīng)濟(jì)嗎？

患者全部費(fèi)用6074.75

藥費(fèi)264、利復(fù)星與整腸生整腸生為活菌制劑，對喹諾酮類敏感，禁止與喹諾酮類碳青霉烯類類合用。利復(fù)星，血消除半衰期（t1/2β）約為5.1～7.1小時。對G+球菌及G-桿菌均有較長的PAE，在MIC時，其PAE為1-2h，濃度6mg·L-1時，各藥的PAE可持續(xù)2-5h?？咕Ч饕Q于藥物總量，而不是作用頻率，4、利復(fù)星與整腸生入院后的藥物治療（10.7~10.10）奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點(diǎn)5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜點(diǎn)氨曲南1g,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)MG3500ml,kcl5ml,qd,靜點(diǎn),Vk110mg入壺。20%中長鏈脂肪乳250ml，20.65g復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ),qd靜點(diǎn)，法莫替丁20mg,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)入院后的藥物治療（10.7~10.10）奧硝唑氯化鈉0.禁食補(bǔ)液原則？1、糖，一般指葡萄糖，250－300g

2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g

3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g一般禁食3天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪4、50kg,每天生理需要量為2500—3000ml當(dāng)甘油三酯不超3mmol/L時需要停用脂肪乳嗎？有配伍禁忌嗎？補(bǔ)充的電解質(zhì)和營養(yǎng)都是合理的嗎？禁食補(bǔ)液原則？補(bǔ)充的電解質(zhì)和營養(yǎng)都是合理的嗎？ADR幻燈片

ADR幻燈片10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，用藥調(diào)整：1、改為清流食，2、停用補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。停止Vk1入壺靜點(diǎn)。3、給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5gTid口服，4、10.13日，利復(fù)星改為口服，200mg,Bid,停止奧硝唑靜點(diǎn)。10.12用藥調(diào)整10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡分析：

抗生素導(dǎo)致菌群紊亂？長期禁食導(dǎo)致的腸道功能紊亂功能？法莫替丁、氨曲南的副作用導(dǎo)致的腹瀉？有必要使用整腸生嗎？若需要使用在應(yīng)用抗菌藥物時候合適嗎？分析：

抗生素導(dǎo)致菌群紊亂？患者用藥教育硫糖鋁：10ml,Tid,餐前一小時服用利復(fù)星：500mg,晨起，頓服，服后至少2小時，才能服用硫糖鋁。整腸生0.2，說明書上明確規(guī)定服藥期間不宜同時使用喹諾酮類和碳青霉烯類類藥物，建議抗生素停用后，0.5g,tid，首劑加倍患者用藥教育硫糖鋁：10ml,Tid,餐前一小時服用利復(fù)星：

：

膽囊炎患者飲食應(yīng)該注意什么？

1、適當(dāng)運(yùn)動，避免肥胖

2、注意保暖，避免腹部受涼

3、飲食注意：出院后保持低脂飲食，平時注意忌食生冷、油膩、超量甜食、高蛋白、高膽固醇、酒、咖啡、刺激性食物。要吃早餐，以煎蛋、牛奶為宜。

4、保持心情舒暢，注意個人衛(wèi)生

患者出院教育

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膽囊炎患者飲食應(yīng)該注意什么？

1、適當(dāng)運(yùn)動，謝謝!謝謝!精品課件精品課件白東玉膽囊炎白東玉白東玉膽囊炎白東玉解剖生理解剖生理膽囊炎病例分析課件生理功能

(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁肝細(xì)胞分泌膽汁：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán)生理功能

(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁肝細(xì)胞分泌膽汁：800膽囊炎的定義、分類、臨床表現(xiàn)

膽囊炎的定義、分類、臨床表現(xiàn)

急性膽囊炎（acutecholecystitis)：是一種常見疾病，由于膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染所引起的膽囊炎癥性的病變。慢性膽囊炎（chroniccholecystitis)：是膽囊慢性炎癥性病變，可由結(jié)石、慢性感染、化學(xué)刺激和急性膽囊炎反復(fù)遷延發(fā)作所致。

定義急性膽囊炎（acutecholecystitis)：臨床表現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無黃疸常與進(jìn)食油膩后，女性患者比男性多1.5-2倍，中年、肥胖者居多臨床表現(xiàn)右上腹疼痛右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊右上腹壓痛右上腹―膽囊炎、膽石癥上腹和左上腹―胰腺疾病上腹/右上腹―消化性潰瘍右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)―闌尾炎×××右上腹―膽囊炎、膽石癥上腹和左上腹―胰腺疾病上腹/右上腹―消血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：腹部平片膽囊造影：膽囊或肝穿造影發(fā)現(xiàn)膽囊形狀改變及結(jié)石陰影。B超：最主要檢查手段，膽囊增大，壁增厚，雙層。膽囊結(jié)石反射波。CT發(fā)現(xiàn)膽囊炎，膽道梗阻和膽石癥的征象。MRI輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高輔助診斷病理(一）急性膽囊炎1、膽囊管梗阻（結(jié)石、蛔蟲、炎性滲出物、膽管畸形、腫瘤等）↓

內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎病理(一）急性膽囊炎2、胰液反流：膽鹽刺激胰酶原，引起化學(xué)性急性膽囊炎3、細(xì)菌感染：早期常非細(xì)菌性感染，但發(fā)病后一周50%以上患者可繼發(fā)。4、急性結(jié)石性膽囊炎（95%），急性非結(jié)石性膽囊炎非常少（5%），大多數(shù)與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)等病因有關(guān)。5、脊柱小關(guān)節(jié)錯位其他：長期禁食、婦女妊娠時性激素的影響、恐懼、焦慮、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后等、2、胰液反流：膽鹽刺激胰酶原，引起化學(xué)性急性膽囊炎(二)慢性膽囊炎

膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生↓膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤

↓膽囊積水膽囊萎縮(二)慢性膽囊炎膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛，腹痛常于晚上和飽餐后，呈持續(xù)樣疼痛。消化不良對脂肪飲食不耐受、腹脹及反復(fù)發(fā)作的餐后上腹部脹痛不適的患者，超聲檢驗(yàn)顯示膽囊結(jié)石、囊壁增厚、膽囊萎縮者可確診臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛，腹痛常于晚上和飽餐后，呈持膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石概述臨床流行病學(xué)研究表示：遺傳因素是造成這種發(fā)病率差異的主要原因。生活方式如飲食習(xí)慣也是造成本病差異的原因

二戰(zhàn)后的日本東京膽石癥的發(fā)病率翻了一倍，類型也從膽紅素型轉(zhuǎn)到了膽固醇型。日本飲食的西方化可能是其原因概述臨床流行病學(xué)研究表示：膽結(jié)石的形成基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯膽結(jié)石的形成基本成因：風(fēng)險因素長期TPN高位脊索損傷妊娠口服避孕藥、黃體酮、氯貝特、有報(bào)道稱頭孢曲松鈉（發(fā)生率20%-50%）等藥物雌激素年齡大幅度的體重減少風(fēng)險因素長期TPN肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性

寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣膽汁淤滯：膽道感染和膽汁淤滯:基本因素肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性

寄生蟲感染：危險因素慢性溶血、地中海貧血、心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、年齡增長、長期TPN、肝硬化----原發(fā)性黑結(jié)石，不易伴感染慢性溶血病患者、長期TPN伴膽囊淤積、細(xì)菌和寄生蟲感染-----棕色結(jié)石危險因素慢性溶血、地中海貧血、心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、年齡增長、長期膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無癥狀膽絞痛消化不良臨床表現(xiàn)靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無癥狀臨床表現(xiàn)急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變并發(fā)癥急、慢性膽囊炎并發(fā)癥膽囊炎的治療膽囊炎的治療手術(shù)切除為首選非手術(shù)治療：無癥狀或有手術(shù)禁忌癥低脂飲食利膽溶石：鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸（8-12mg/kg/d)，直徑<1.5cm，成功率60%--70%。接觸性結(jié)石溶解劑：甲基叔丁醚體外震波碎石中醫(yī)治療：排石治療慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療手術(shù)切除為首選慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療膽囊無功能或萎縮結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征膽囊無功能或萎縮無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征急性結(jié)石性膽囊炎

治療：最終治療——手術(shù)手術(shù)時機(jī)：發(fā)病48-72h以內(nèi)非手術(shù)治療無效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口急性結(jié)石性膽囊炎

治療：最終治療——手術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎

病因：多種因素，不明，缺血，男性多表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長期TPN治療：手術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎

病因：多種因素，不明，缺血，男性多急性膽囊炎內(nèi)科治療方案一般治療：臥床休息、禁食，伴嚴(yán)重嘔吐者胃腸減壓，使膽汁分泌減少，有利于膽汁的引流。并靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)等。解痙、鎮(zhèn)痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等----解除肝胰壺腹括約肌痙攣利膽治療：硫酸鎂有松弛胰壺腹括約肌作用，利于膽汁排出，50%硫酸鎂，10ml,3/日，po抗感染治療：預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥急性膽囊炎內(nèi)科治療方案一般治療：臥床休息、禁食，伴嚴(yán)膽囊疾病的抗感染治療膽囊疾病的抗感染治療病原菌的感染

正常膽汁無菌抵抗力下降時，防御機(jī)制被削弱致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主病原菌的感染

正常膽汁無菌膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性G->G+和厭氧菌腸桿菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％)混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性G->G+和厭氧菌厭氧菌的感染

感染率：差異很大，15～90％，與病情有關(guān)多見于：曾接受膽道手術(shù)或其他操作的患者組成：厭氧類桿菌占80～90％，脆弱類桿菌為主(70％～80％)厭氧菌：不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存發(fā)病厭氧菌的感染

感染率：差異很大，15～90％，與病情有關(guān)其他致病菌的感染早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加其他致病菌的感染早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌)

類桿菌約占20％梭狀芽胞桿菌占6％腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時，應(yīng)考慮為致病菌膽源性菌血癥40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥抗生素的選擇抗生素的選擇理想抗生素的選擇：有效對抗和覆蓋病原菌維持較長時間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案應(yīng)增強(qiáng)病人的抵抗力，及時對感染灶進(jìn)行引流，才能達(dá)到最佳的感染的控制和治療效果理想抗生素的選擇：選藥原則應(yīng)選對G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素對重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時，必須減量選藥原則應(yīng)選對G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等腎功能損害時，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時)的最佳條件2代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)膽汁濃度低，不作首選急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素經(jīng)肝和腎雙器官排泄：膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、抗生素的選擇一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細(xì)菌能力越強(qiáng)臨床實(shí)踐證明一些在膽汁中分泌很少的抗生素如慶大霉素，也能治療膽道感染治療選擇用藥時，除了考慮抗生素膽汁藥物濃度外，還應(yīng)注意血藥濃度抗生素的選擇一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽膽囊炎病例分析課件常見三、四代頭孢藥代動力學(xué)比較常見三、四代頭孢藥代動力學(xué)比較抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加國內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果：膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加致病菌對常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴(yán)重抗生素使用策略抗生素濫用導(dǎo)致：抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜病原菌未明前應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V及其對抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度抗生素使用策略降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案

肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥)：方案1(廣譜青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)或克林霉素（0.4-0.61/8h）肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案2(第三代頭孢菌素)：肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案3：氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)

適用于對青霉素過敏者頭孢吡肟(2g1/12h8h)肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案方案3：肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案一般藥物不能控制、危重病人考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)必要時與氨基糖苷類聯(lián)用在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌應(yīng)不失時機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流，不能單純依靠藥物肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案一般藥物不能控制、危重病人肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療肝膽外科感染針對性治療原則膽道感染應(yīng)及時收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引流液)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物方案實(shí)施后72h評定療效，不宜過早換藥及頻繁變動病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行必要調(diào)整肝膽外科感染針對性治療原則膽道感染應(yīng)及時收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽肝膽外科感染針對性治療大腸埃希菌、變形桿菌屬：首選哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸可選二代、三代頭孢、氟喹諾酮類、氨基糖苷類克雷伯菌屬：首選三代頭孢可選氟喹諾酮類、氨基糖苷類、內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑肝膽外科感染針對性治療大腸埃希菌、變形桿菌屬：肝膽外科感染針對性治療腸桿菌屬：首選頭孢吡肟或氟喹諾酮類可選氨基糖苷類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑擬桿菌屬等厭氧菌：首選甲硝唑可選氯霉素、克林霉素、頭霉素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑肝膽外科感染針對性治療腸桿菌屬：肝膽外科感染針對性治療細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果必要時進(jìn)行調(diào)整

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌(MSCNS)：首選氯唑西林，次選用氟喹諾酮類

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺肝膽外科感染針對性治療甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):

首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類次選大劑量氨芐西林、替考拉寧也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌：

首選大劑量氨芐西林次選利奈烷酮(1inezolid)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS):可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對VanB型)

次選奎奴普?。_(dá)福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺萬古霉素耐藥屎腸球菌可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)銅綠假單胞菌：首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林)或頭孢他啶、頭孢哌酮及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類銅綠假單胞菌：產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)：首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑)或添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林／克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦)產(chǎn)耐羥酶氨芐青霉素（AmpC）酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌等)：首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用氟喹諾酮類產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)：臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3d后可以考慮停藥：

(1)體溫

(2)心率(<90／min)(3)呼吸(<20／min)(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤10×109/L)評價指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少臨床療效不好的原因和對策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠假單胞菌、厭氧菌)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜(2)抗菌力度不夠，應(yīng)加大劑量、增加用藥次數(shù)或聯(lián)合用藥(與氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)用)(3)藥物在膽汁中濃度過低，應(yīng)調(diào)整品種(4)病原菌特別耐藥(如細(xì)菌產(chǎn)超廣譜酶、產(chǎn)ApmC酶)，應(yīng)調(diào)整品種(5)必須手術(shù)時，應(yīng)及時進(jìn)行外科干預(yù)(膽道引流)臨床療效不好的原因和對策(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如銅綠肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：(1)急性膽道感染(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌(3)膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石(4)合并膽管狹窄(5)高齡(>65～70歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素術(shù)前30min靜脈滴入，保證整個手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度(>MIC90)手術(shù)時間超過3～4h。應(yīng)追加1個劑量（若使用頭孢曲松則無須）擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破感染的膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥24～48h預(yù)防用藥最易犯的錯誤：時機(jī)不當(dāng)(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用)

療程過長(3—5d甚至直到拆線)肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破病例分析2009.10.7日消化內(nèi)科入院急性膽囊炎患者一例病例分析2009.10.7日消化內(nèi)科入院急性膽囊炎患者一例臨床病例一般項(xiàng)目:主訴：于2天前進(jìn)食油膩，上腹脹痛，伴惡心嘔吐2次，嘔吐后腹痛無明顯緩解患者，女性，43歲，10月7日入院。臨床病例一般項(xiàng)目:主訴：于2天前進(jìn)食油膩，上腹脹痛，伴惡心

入院前2天，患者進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)嘔吐，伴腹部持續(xù)脹痛，嘔吐后無緩解，無發(fā)熱，無停止排便排氣。醫(yī)師檢查有輕度腹膜炎體征。入院前門診就診--------

臨床病例現(xiàn)病史入院前2天，患者進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)嘔吐，伴腹部持續(xù)脹痛臨床病例既往體健，無用藥史，無煙酒史，無不良嗜好。有紅花油、止痛藥過敏史。，無煙酒嗜好，藥物依賴。對無紅花油無無、止痛藥過敏。既往史

腹稍膨隆，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy’s癥陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音4次每分，雙下肢不腫，余（-）。體格檢查臨床病例既往體健，無用藥史，無煙酒史，無不良嗜好。有紅花油輔助檢查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血鈉、鉀、氯、鈣正常，WBC16.72×109/L,GR81.2%

；2、乙肝標(biāo)志物：HBsAb（+），Anti-HBeAg（+）,Anti-HBc（+）；3、便潛血（—）便霉菌（-）尿常規(guī)（-）尿沉渣（-）4、凝血象：纖維蛋白原9.00g/L，急性炎癥5、腹部超聲：膽囊增大，膽囊壁增厚，考慮急性膽囊炎診斷明確，超聲胰腺顯示不清，不能除外胰腺炎，入院后復(fù)查淀粉酶并進(jìn)一步完善腹部CT，6、胃鏡：輕度萎縮性胃炎輔助檢查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、入院診斷

1、腹痛待診？（1）急性膽囊炎（2）急性胰腺炎？鑒別診斷：1、消化性穿孔2、腸梗阻入院診斷1、腹痛待診？（1）急性膽囊炎鑒別診斷：1、消入院后的藥物治療（10.7~10.10）奧硝唑氯化鈉0.25gBid靜點(diǎn)5%GS500ml,kcl10ml,vB6200mg,qd,靜點(diǎn)氨曲南1g,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)MG3500ml,kcl5ml,qd,靜點(diǎn),Vk110mg入壺。20%中長鏈脂肪乳250ml，20.65g復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ),qd靜點(diǎn)，法莫替丁20mg,氯化鈉100mlBid靜點(diǎn)入院后的藥物治療（10.7~10.10）奧硝唑氯化鈉0.10月10日,患者入院3天用藥三天后,患者仍間斷上腹部疼痛加劇,無惡心,嘔吐,發(fā)熱,Murphy’s癥陽性。WBC13.24×109/L,GR81.0%,

血沉57mm/h,,TG2.25mmol/L（0.56—1.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.1—5.7mmol/L）Ca2.13mmol/L（1.1—1.32mmol/L）.10月10日,患者入院3天用藥三天后,患者仍間斷上腹部疼痛加治療方案調(diào)整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考慮調(diào)整抗生素，因患者青霉素、頭孢替安皮試（+），氨曲南調(diào)整為甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,靜點(diǎn).3.針劑法莫替丁改為口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.治療方案調(diào)整患者調(diào)整用藥后2天10月12日,患者好轉(zhuǎn),偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，WBC8.24×109/L,GR63.6%.患者調(diào)整用藥后2天10月12日,患者好轉(zhuǎn),偶有上腹脹痛,無惡10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡心,嘔吐,發(fā)熱.查體:BP105/70mm/Hg,體溫脈搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及劍突下壓痛較前減輕,無反跳痛和肌緊張,Murphy’s癥(-),血常規(guī)、尿常規(guī)、生化大致正常，用藥調(diào)整：1、改為清流食，2、停用補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。停止Vk1入壺靜點(diǎn)。3、給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5gTid口服，4、10.13日，利復(fù)星改為口服，200mg,Bid,停止奧硝唑靜點(diǎn)。10.12用藥調(diào)整10月12日,患者好轉(zhuǎn),訴腹瀉，一日2次，偶有上腹脹痛,無惡10.13

患者用藥利復(fù)星200mgBidpo整腸生0.5gTidpo法莫替丁20mgBidpo10.13患者用藥患者10.14日病愈出院Bp110/72mmHg、T36.2℃、P68次/分、R20次/分，Murphy’s征（-），各項(xiàng)化驗(yàn)室指標(biāo)正?；颊叱鲈簬幚麖?fù)星200mgtidpo硫糖鋁