縱隔腫瘤治療進(jìn)展課件

縱

隔

腫

瘤Tumorsofthemediastinal縱隔腫瘤Tumorsofthemediasti1流行病學(xué)

縱隔腫瘤種類繁雜,來源各異,既有原發(fā)性又有轉(zhuǎn)移性，診斷有一定難度，治療原則不盡相同。原發(fā)性縱隔腫瘤多數(shù)良性，惡性約占10％－25％，兒童縱隔腫瘤惡性約占50％?；ツ[瘤、胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫和各種囊腫為最常見的縱隔原發(fā)性腫瘤。

流行病學(xué)

縱隔腫瘤種類繁雜,來源各異,既有原發(fā)性又有轉(zhuǎn)移性2

縱隔應(yīng)用解剖

位于兩側(cè)胸膜腔之間，上為胸膜腔入口，下為隔肌,前是胸骨，后為脊柱及相應(yīng)的肋緣。

按腫瘤所在的部位，將縱隔分為前、中、后縱隔。每區(qū)均從胸腔入口到腰肌。

前縱隔的前界為胸骨內(nèi)板，后為心包前緣。胸腺。

后縱隔的前界為脊柱的前緣線并向后延伸到兩側(cè)肋骨溝。交感神經(jīng)和外周神經(jīng)。中縱隔位于前后縱隔之間。心臟、大血管，氣管、迷走神經(jīng)、隔肌和大多數(shù)淋巴結(jié)。

縱隔應(yīng)用解剖

位于兩側(cè)胸膜腔之間，上為胸膜腔入口，下為3

縱隔應(yīng)用解剖

臨床上常用四分法

縱隔應(yīng)用解剖

臨床上常用四分法

4縱隔腫瘤治療進(jìn)展課件5臨床表現(xiàn)

良性腫瘤生長緩慢，大多無癥狀，偶爾在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，囊腫感染時(shí)伴發(fā)熱、膿痰和咳嗽等癥狀。惡性腫瘤因其所在部位、侵犯范圍不同，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，除胸悶、胸痛、呼吸困難和咳嗽等最常見癥狀外，上腔靜脈壓迫、食管受壓均要出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，部份胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，胸內(nèi)甲狀腺常有甲亢癥狀，神經(jīng)源性腫瘤壓迫脊髓或臂叢等神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,HD引起周期熱和酒精誘發(fā)的疼痛。臨床表現(xiàn)6診斷病史體格檢查除常規(guī)體檢外，注意檢查鎖骨上和其他淺部淋巴結(jié)，男性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)詳細(xì)檢查睪丸，胸腺瘤檢查有無重癥肌無力表現(xiàn)，胸內(nèi)甲狀腺腫檢查有無甲亢表現(xiàn)，神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)注意有無脊髓和神經(jīng)壓迫。診斷7診斷影像學(xué)檢查胸片、胸部CT或MEI可以顯示腫瘤的部位、形態(tài)和侵犯范圍，有助腫瘤的定性、估計(jì)腫瘤切除的可能性、放射治療野設(shè)定。前縱隔常見的腫瘤為胸腺瘤、畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、淋巴瘤和生殖細(xì)胞腫瘤，中縱隔有淋巴瘤、支氣管囊腫、心包囊腫，后縱隔常見腫瘤為神經(jīng)源性腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，血生化，生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)檢測β－HCG、AFP和CEA水平。診斷8診斷胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀腺癌胸腺瘤診斷胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀腺癌胸腺瘤9診斷。淋巴瘤心包囊腫神經(jīng)源性腫瘤診斷淋巴瘤10診斷特殊檢查縱隔原發(fā)性腫瘤有探查指征者可直接開胸探查，不宜開胸探查者可行鎖骨上或其他淺部淋巴結(jié)活檢，無淺部淋巴結(jié)腫大者可行縱隔腫瘤穿刺活檢或縱隔鏡檢查，取得病理學(xué)診斷，無法進(jìn)行以上檢查的上縱隔合并重癥肌無力者可診斷為胸腺瘤。擬診為淋巴瘤者可進(jìn)行診斷性化療或放療診斷特殊檢查縱隔原發(fā)性腫瘤有探查指征者可直接開胸探查，不11鑒別診斷

縱隔惡性淋巴瘤：起病急，病程短，早期可有上腔靜脈或氣管受壓癥狀，常伴有表淺淋巴結(jié)及肝脾腫大，時(shí)伴有胸腔積液。

縱隔型肺癌：一般呼吸道的癥狀出現(xiàn)的較早，（刺激性咳嗽、痰中帶血）常伴有腔靜脈壓迫及神經(jīng)麻痹等晚期表現(xiàn)。痰中可找到癌細(xì)胞。支氣管鏡檢查常也可確診。

縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤：結(jié)合有腫瘤病史伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，往往是多發(fā)的，診斷不困難。

縱隔結(jié)核性淋巴結(jié)炎：常見于兒童或青年，有結(jié)核中毒癥狀，腫瘤邊緣清晰，肺內(nèi)常有結(jié)核衛(wèi)星病灶，OT試驗(yàn)強(qiáng)陽性

椎旁膿腫以及大血管畸形：CT或核磁能鑒別。

結(jié)節(jié)病、食管平滑肌瘤是較罕見的疾病鑒別診斷

縱隔惡性淋巴瘤：起病急，病程短，早期可有上腔靜脈或12治療原則

除了已有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般均主張開胸探查。對(duì)惡性腫瘤，應(yīng)力爭切除病變或獲取組織學(xué)病理診斷及標(biāo)出腫瘤范圍，以便術(shù)后和合理安排放療、化療

放射治療

單純放療：試探性放療姑息性放療根治性放療

與手術(shù)綜合的放療：

分手術(shù)前和術(shù)后二大類

治療原則13治療原則

單純放療

試探性放療主要用于臨床上仔細(xì)檢查未能取得病理證實(shí)的病人或上腔靜脈壓迫綜合征的病人，壓迫癥狀明顯的急癥放療。試探性放療僅對(duì)放射敏感的腫瘤有價(jià)值，對(duì)不敏感的則價(jià)值不大，有時(shí)會(huì)對(duì)以后的診斷和治療造成混亂，故不提倡輕易試探性放療。放療方法可前后野或單前野，給予腫瘤吸收劑量1000-2000Gy/1-2周，強(qiáng)調(diào)每周透視1-2次，觀察腫瘤消退情況姑息性放療姑息性放療用于晚期病人，目的是解除病人痛苦，緩解壓迫癥狀，可單前野或前后野對(duì)穿放療，劑量2000-4000Gy/2-4周。根治性放療主要用于淋巴瘤、不宜手術(shù)的胸腺瘤和縱隔生殖細(xì)胞瘤等。一般采用多野等中心照射，劑量根據(jù)不同病理類型而定，44500-6000Gy/4-6周。應(yīng)至少每2周透視一次，及時(shí)縮野。周，休息3～4周再行手術(shù)，惡性畸胎瘤或胚胎癌術(shù)后均可進(jìn)行以

DDP為主的聯(lián)合化療3～4個(gè)療程。治療原則14治療原則

與手術(shù)綜合的放射治療

術(shù)前放療在縱隔腫瘤中不常用。

術(shù)后放療常用于浸潤型胸腺瘤術(shù)后和其它縱隔腫瘤因術(shù)前估計(jì)不足，術(shù)后腫瘤有殘留，一般術(shù)后2-4周給予局部放療，劑量根據(jù)不同病理類型而定。治療原則15治療原則

良性腫瘤膿腫、胸內(nèi)甲狀腺腫、神經(jīng)源性腫瘤以手術(shù)治療為主?；ヮ惸[瘤以手術(shù)為主，因?yàn)檫@類腫瘤惡變傾向較高，易發(fā)生繼發(fā)感炎，常壓迫縱隔重要臟器，即使為良性的腫塊，也應(yīng)及早手術(shù)。腫瘤殘留或可疑殘留時(shí)，術(shù)中作好銀夾標(biāo)志，術(shù)后放射治療45～55Gｙ/5～6周；腫瘤廣泛，估計(jì)手術(shù)難切除者，可行術(shù)前照射40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手術(shù)，惡性畸胎瘤或胚胎癌術(shù)后均可進(jìn)行以DDP為主的聯(lián)合化療3～4個(gè)療程。治療原則16胸腺瘤Thymomas

正常胸腺位于前縱隔，正常形態(tài)成雙葉，出生后胸腺繼續(xù)生長、發(fā)育，到春期以后，逐漸萎縮，成年后胸腺很難辨認(rèn)，胸腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，內(nèi)部髓質(zhì)有上皮樣細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞，外部為皮質(zhì)內(nèi)充滿淋巴細(xì)胞。典型的胸腺瘤是指發(fā)源于正常胸腺上皮樣細(xì)胞的腫瘤，可伴有不同數(shù)量的淋巴細(xì)胞。，其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，居縱隔縱隔腫瘤的第三、四位。多為于前縱隔，發(fā)病于任何年齡。胸腺瘤Thymomas17胸腺瘤Thymomas

病理學(xué)多數(shù)學(xué)者分為4型上皮細(xì)胞占優(yōu)勢的上皮細(xì)胞型淋巴細(xì)胞既胸腺細(xì)胞占優(yōu)勢的淋巴細(xì)胞型上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞混合型梭型細(xì)胞為主的梭型細(xì)胞型判斷良惡性手術(shù)中肉眼所見比較重要，顯微鏡所見也需結(jié)合肉眼所見。如包膜是否完整，腫瘤是否浸潤?quán)徑慕M織器官，胸膜、心包有無種植等。約60%胸腺瘤有完整包膜，為非浸潤型，40%為浸潤型。

胸腺瘤Thymomas18胸腺瘤Thymomas

臨床表現(xiàn)

約30%的病人無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的15%合并重癥肌無力，表現(xiàn)為活動(dòng)后某些橫紋肌異常容易疲勞，休息后或使用抗膽堿酯酶類藥物后，癥狀減輕或消失。90%以上累及眼肌，導(dǎo)致眼瞼下垂，眼球活動(dòng)受限，也可累及面肌、咽肌及近端肢體肌肉（說話不清、吞咽困難、四肢無力）腫瘤外侵或壓迫周圍器官，可出現(xiàn)少上腔靜脈綜合征，聲帶或隔肌麻痹，咳嗽，咳血，心悸、氣短等現(xiàn)象。血行轉(zhuǎn)移率相對(duì)較少，約3。8%，肝、肺、骨是常見的轉(zhuǎn)移部位。胸腺瘤Thymomas19胸腺瘤Thymomas

臨床分期

1985年Verley分期Ⅰ期完整包膜，無浸潤，完整切除Ⅰa與周圍無粘連Ⅰb與縱隔結(jié)構(gòu)有纖維粘連Ⅱ期局部浸潤即包膜周圍生長至縱脂肪組織或鄰近胸膜或心包Ⅱa完整切除Ⅱb不完整切除伴局部腫瘤殘存Ⅲ期大量浸潤性腫瘤

Ⅲa浸潤性生長至周圍組織或/和胸內(nèi)種植（胸膜、心包）

Ⅲb淋巴或血行轉(zhuǎn)移

胸腺瘤Thymomas20胸腺瘤Thymomas

治療原則無論是侵潤或非浸潤型胸腺瘤，除非有廣泛轉(zhuǎn)移者，外科是首選的治療方案對(duì)浸潤型胸腺瘤，即使認(rèn)為已完全切除，手術(shù)后一律行根治放療。非浸潤的手術(shù)后復(fù)發(fā)率小于2%，不主張手術(shù)后放療。但應(yīng)密切觀察，一旦復(fù)發(fā)，爭取再次手術(shù)加手術(shù)后根治放療，仍有望治愈。對(duì)晚期胸腺瘤包括已有胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移的病人，不應(yīng)輕易放棄治療，應(yīng)積極的局部放療或/和化療，仍有獲得長期生存的可能。與大血管及心包粘連，有時(shí)甚至包繞無名靜脈，也應(yīng)盡可能完整的切除或盡可能多的切除，不能切的應(yīng)取病理活檢。胸腺瘤Thymomas21胸腺瘤Thymomas

放射治療放射源鈷-60或高能X線放射范圍局部瘤床邊緣外放1cm（包括胸腺腫瘤和可能浸潤的組織或器官），對(duì)已有明確的心包轉(zhuǎn)移和胸腔積液的，應(yīng)行全縱隔和全心包放療，給予腫瘤劑量3000-3500cGy/3-3。5周后局部瘤床加量。如有胸膜或肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的，可先行半胸或全胸放療，劑量1500-2000cGy/2-3周后，局部加量。放射劑量淋巴細(xì)胞為主型，5000cGy/5周，上皮細(xì)胞為主型或混合型6000-7000cGy/6-7周。胸腺瘤Thymomas22胸腺瘤Thymomas

放射治療放射野的設(shè)計(jì)因腫瘤位于前縱隔，多采用二前斜野加楔形板等中心照射，如腫瘤巨大位置較深時(shí)，可采用二前斜野加楔形板和一正中后野照射，劑量分配是后野的劑量是二前斜野的四分之一或三分之一。雙鎖骨上區(qū)不需常規(guī)作預(yù)防照射。胸腺瘤Thymomas23胸腺瘤Thymomas

治療以手術(shù)為主，伴有上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤廣泛難以切除者，可先行術(shù)前放射治療40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手術(shù)。I期胸腺瘤（腫瘤包膜完整，鏡下無包膜受侵）或稱非浸潤性胸腺瘤，因術(shù)后復(fù)發(fā)率低，不需進(jìn)行術(shù)后放射治療。對(duì)浸潤性胸腺瘤則應(yīng)給予術(shù)后放療。有腫瘤殘留時(shí)，淋巴細(xì)胞為主型術(shù)后放療劑量50～55Gｙ/5～6周；上皮細(xì)胞為主型60～70Gｙ/6～7周。無明顯腫瘤殘留時(shí)，淋巴細(xì)胞為主型照射40～45Gｙ/4～5周；上皮細(xì)胞為主型照射45～50Gｙ/4～5周。胸腺瘤Thymomas24胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas25胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas26胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas27胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas28胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas29胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas30胸腺瘤Thymomas

對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或胸內(nèi)腫瘤廣泛而無法切除者，應(yīng)積極進(jìn)行放療與化療綜合治療。部份病人仍可獲長期生存。國外近年對(duì)胸腺瘤的化療有較多報(bào)道，化療在胸腺瘤治療中的價(jià)值尚需更多的臨床研究予以證實(shí)。胸腺瘤合并重癥肌無力者預(yù)后較差，手術(shù)死亡率較高，此類病人應(yīng)進(jìn)行抗膽堿脂酶藥物治療，避免使用可能加重重癥肌無力的藥物，手術(shù)及放療時(shí)應(yīng)做好突發(fā)重癥肌無力危象的搶救應(yīng)急措施胸腺瘤Thymomas31胸腺瘤Thymomas

療效和預(yù)后中科院腫瘤醫(yī)院105例胸腺瘤分析，總的5年生存率69%，十年為62%。非浸潤的和浸潤的5年生存率分別是85-100%和33-55%。惡性胸腺瘤單純放療的5年生存率為35-60%。腫瘤浸潤是最重要的預(yù)后因素。非浸潤的100%能切除，局部復(fù)發(fā)率0-3.8%，5年生存率85-100%。而浸潤型的58%可完整切除，局部復(fù)發(fā)率20%，5年生存率33-55%。肌無力不是預(yù)后因素上皮細(xì)胞為主型的胸腺瘤含浸潤型的多，相應(yīng)復(fù)發(fā)的多，比其他二型預(yù)后差兒童比成人的預(yù)后差伴有單純紅細(xì)胞再障或獲得性r-球蛋白缺乏癥等免疫缺陷的或已有胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移的預(yù)后差。精心設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，及時(shí)縮野，嚴(yán)重的副作用是可以避免的。胸腺瘤Thymomas32

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor有原發(fā)和繼發(fā)之分，后者是指睪丸惡性生殖細(xì)胞瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時(shí)常伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤甚少見，與繼發(fā)的相比為1.4：47，惡性生殖細(xì)胞瘤占惡性縱隔腫瘤的5-13%，中位年齡是25-35，男性是女性的9倍。組織病理類型：與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤一樣，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤畸胎瘤畸胎癌絨毛膜癌卵黃囊癌（內(nèi)胚竇癌）單純精原細(xì)胞瘤占惡性生殖瘤的40%，惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti33

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor臨床表現(xiàn)

20-30%無癥狀，是偶爾發(fā)現(xiàn)的。畸胎癌、絨毛膜癌、卵黃囊癌（內(nèi)胚竇癌）常呈浸潤性生長，常有胸骨后疼痛，呼吸困難，咳嗽、咯血40%絨毛膜癌患者伴有男性乳房發(fā)育癥由于腫瘤壓迫，可有上腔靜脈綜合征、神經(jīng)麻痹、心包或胸膜滲出等。男性生殖細(xì)胞腫瘤患者需做睪丸的仔細(xì)檢查。惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti34

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor診斷

胸部X線檢查幾乎所有均在前縱隔的中間部

CT及核磁更能直接反應(yīng)情況睪丸檢查腹部CT和淋巴造影了解后腹膜的情況。絨毛膜癌患者往往妊辰試驗(yàn)陽性和小便中絨毛膜激素上升。?B-HCG（?人體絨毛性腺激素）和AFP（甲胎蛋白）是二種對(duì)生殖細(xì)胞瘤診斷，治療和評(píng)估預(yù)后有極為重要的腫瘤標(biāo)記。前縱隔腫瘤時(shí)?B-HCG滴度水平上升提示絨毛膜癌或含有細(xì)胞滋養(yǎng)層成分的腫瘤。絨毛性腺激素上升。

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti35

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor診斷

有人報(bào)道100%的絨毛膜癌患者?B-HCG水平上升，50%的胚胎癌上升，僅15%的精原細(xì)胞瘤上升，所以，單純的組織病理學(xué)為精原細(xì)胞瘤，而?B-HCG水平上升時(shí)則不應(yīng)診斷為單純的精原細(xì)胞瘤，但不影響放療的選擇。AFP產(chǎn)生在胚胎的肝、卵黃囊和胃腸道。50-70%的非精原細(xì)胞瘤血清中AFP的水平上升，提示存在胚胎或卵黃囊成分，也提示預(yù)后不良。有人認(rèn)為滴度大于500mg/ml，應(yīng)是手術(shù)禁忌癥?？v隔生殖細(xì)胞瘤的治療選擇依賴于組織病理類型，但因這些腫瘤往往結(jié)構(gòu)不純，所以單個(gè)部位針吸活檢是不夠的必須在外科手術(shù)標(biāo)本的多個(gè)部位病理檢查才能反應(yīng)出完整的腫瘤組織結(jié)構(gòu)，再結(jié)合腫瘤標(biāo)記水平的高低，幫助我們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti36惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor治療

對(duì)原發(fā)的精原細(xì)胞瘤一手術(shù)為主，術(shù)后放療。如無危險(xiǎn)因素則預(yù)后較好如有危險(xiǎn)因素則應(yīng)以化療代替放療，有殘留的則局部放療?；熞灿糜谀[瘤太大或有胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移的補(bǔ)救措施縱隔精原細(xì)胞路的放療范圍應(yīng)包括全縱隔和雙鎖骨區(qū)，先給予3000-3500cGy/3-4周后縮野局部加量到5000-5500cGy/5-6周，照射野的設(shè)計(jì)同胸腺瘤

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti37惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor預(yù)后

內(nèi)胚竇癌的預(yù)后極差，綜合治療后往往短期內(nèi)復(fù)發(fā)，一年左右死亡，總的非精原細(xì)胞瘤的療后長期生存率為20-25%。腫瘤的組織病理學(xué)類型是最重要的預(yù)后因素。與期別有關(guān)。惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti38

單純精原細(xì)胞瘤pureseminomas

如已獲病理診斷者不必胸手術(shù)，可直

接進(jìn)行放射治療35~40Gｙ/4~5周，左鎖上區(qū)預(yù)防放射25Gｙ/3周；已手術(shù)切除者，縱隔區(qū)和左鎖骨上區(qū)應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放射25Gｙ/3周。

單純精原細(xì)胞瘤pureseminomas39

非精原細(xì)胞瘤(惡性生殖細(xì)胞腫瘤)Nonseminomas

包括混合型、腫瘤完全切除者，縱隔和左鎖骨上區(qū)術(shù)后預(yù)防放射35~40Gｙ/4~5周。腫瘤殘留者，殘留腫瘤放療劑量應(yīng)追加至

50~55Gｙ/5~6周。放療后進(jìn)行3~4個(gè)

周期以DDP為主的聯(lián)合化療，可提高惡性生殖細(xì)胞瘤的療效。

縱隔非精原細(xì)胞的惡性生殖細(xì)胞瘤，臨床表現(xiàn)惡性程度高，預(yù)后較睪丸非精

原細(xì)胞瘤差。治療前和治療后定期測β－HCG、AFP和CEA，作為估計(jì)預(yù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

非精原細(xì)胞瘤(惡性生殖細(xì)胞腫瘤)Nonseminomas40縱隔惡性淋巴瘤的放療原則

同其他惡性淋巴瘤，應(yīng)進(jìn)行化療和放療綜合治療?；羝娼鸩∫苑暖煘橹骰煘檩o，非霍奇金惡性淋巴瘤的治療以化療為主，局部放療為輔。縱隔惡性淋巴瘤的放療原則41氣管癌(Trachealcancer)的放射治療

原發(fā)的氣管惡性腫瘤是少見的。放射治療是有效的。照射范圍應(yīng)是全縱隔和雙側(cè)鎖骨上區(qū)，一般先用二個(gè)平行對(duì)穿野，達(dá)脊髓量后，再用胸前斜野（兩斜交叉楔形濾過板技術(shù)，總劑量達(dá)6500-7000cGy/6-7周。

近年開展的氣管內(nèi)近距離高劑量率放療與體外照射配合也收到了較好的效果。氣管癌(Trachealcancer)的放射治療42資料可以編輯修改使用學(xué)習(xí)愉快！資料可以編輯修改使用課件僅供參考哦，實(shí)際情況要實(shí)際分析哈！課件僅供參考哦，經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫45謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時(shí)間：XX年XX月XX日

謝謝大家演講人：XXXXXX46

縱

隔

腫

瘤Tumorsofthemediastinal縱隔腫瘤Tumorsofthemediasti47流行病學(xué)

縱隔腫瘤種類繁雜,來源各異,既有原發(fā)性又有轉(zhuǎn)移性，診斷有一定難度，治療原則不盡相同。原發(fā)性縱隔腫瘤多數(shù)良性，惡性約占10％－25％，兒童縱隔腫瘤惡性約占50％。畸胎腫瘤、胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫和各種囊腫為最常見的縱隔原發(fā)性腫瘤。

流行病學(xué)

縱隔腫瘤種類繁雜,來源各異,既有原發(fā)性又有轉(zhuǎn)移性48

縱隔應(yīng)用解剖

位于兩側(cè)胸膜腔之間，上為胸膜腔入口，下為隔肌,前是胸骨，后為脊柱及相應(yīng)的肋緣。

按腫瘤所在的部位，將縱隔分為前、中、后縱隔。每區(qū)均從胸腔入口到腰肌。

前縱隔的前界為胸骨內(nèi)板，后為心包前緣。胸腺。

后縱隔的前界為脊柱的前緣線并向后延伸到兩側(cè)肋骨溝。交感神經(jīng)和外周神經(jīng)。中縱隔位于前后縱隔之間。心臟、大血管，氣管、迷走神經(jīng)、隔肌和大多數(shù)淋巴結(jié)。

縱隔應(yīng)用解剖

位于兩側(cè)胸膜腔之間，上為胸膜腔入口，下為49

縱隔應(yīng)用解剖

臨床上常用四分法

縱隔應(yīng)用解剖

臨床上常用四分法

50縱隔腫瘤治療進(jìn)展課件51臨床表現(xiàn)

良性腫瘤生長緩慢，大多無癥狀，偶爾在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，囊腫感染時(shí)伴發(fā)熱、膿痰和咳嗽等癥狀。惡性腫瘤因其所在部位、侵犯范圍不同，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，除胸悶、胸痛、呼吸困難和咳嗽等最常見癥狀外，上腔靜脈壓迫、食管受壓均要出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，部份胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，胸內(nèi)甲狀腺常有甲亢癥狀，神經(jīng)源性腫瘤壓迫脊髓或臂叢等神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,HD引起周期熱和酒精誘發(fā)的疼痛。臨床表現(xiàn)52診斷病史體格檢查除常規(guī)體檢外，注意檢查鎖骨上和其他淺部淋巴結(jié)，男性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)詳細(xì)檢查睪丸，胸腺瘤檢查有無重癥肌無力表現(xiàn)，胸內(nèi)甲狀腺腫檢查有無甲亢表現(xiàn)，神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)注意有無脊髓和神經(jīng)壓迫。診斷53診斷影像學(xué)檢查胸片、胸部CT或MEI可以顯示腫瘤的部位、形態(tài)和侵犯范圍，有助腫瘤的定性、估計(jì)腫瘤切除的可能性、放射治療野設(shè)定。前縱隔常見的腫瘤為胸腺瘤、畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、淋巴瘤和生殖細(xì)胞腫瘤，中縱隔有淋巴瘤、支氣管囊腫、心包囊腫，后縱隔常見腫瘤為神經(jīng)源性腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，血生化，生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)檢測β－HCG、AFP和CEA水平。診斷54診斷胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀腺癌胸腺瘤診斷胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀腺癌胸腺瘤55診斷。淋巴瘤心包囊腫神經(jīng)源性腫瘤診斷淋巴瘤56診斷特殊檢查縱隔原發(fā)性腫瘤有探查指征者可直接開胸探查，不宜開胸探查者可行鎖骨上或其他淺部淋巴結(jié)活檢，無淺部淋巴結(jié)腫大者可行縱隔腫瘤穿刺活檢或縱隔鏡檢查，取得病理學(xué)診斷，無法進(jìn)行以上檢查的上縱隔合并重癥肌無力者可診斷為胸腺瘤。擬診為淋巴瘤者可進(jìn)行診斷性化療或放療診斷特殊檢查縱隔原發(fā)性腫瘤有探查指征者可直接開胸探查，不57鑒別診斷

縱隔惡性淋巴瘤：起病急，病程短，早期可有上腔靜脈或氣管受壓癥狀，常伴有表淺淋巴結(jié)及肝脾腫大，時(shí)伴有胸腔積液。

縱隔型肺癌：一般呼吸道的癥狀出現(xiàn)的較早，（刺激性咳嗽、痰中帶血）常伴有腔靜脈壓迫及神經(jīng)麻痹等晚期表現(xiàn)。痰中可找到癌細(xì)胞。支氣管鏡檢查常也可確診。

縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤：結(jié)合有腫瘤病史伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，往往是多發(fā)的，診斷不困難。

縱隔結(jié)核性淋巴結(jié)炎：常見于兒童或青年，有結(jié)核中毒癥狀，腫瘤邊緣清晰，肺內(nèi)常有結(jié)核衛(wèi)星病灶，OT試驗(yàn)強(qiáng)陽性

椎旁膿腫以及大血管畸形：CT或核磁能鑒別。

結(jié)節(jié)病、食管平滑肌瘤是較罕見的疾病鑒別診斷

縱隔惡性淋巴瘤：起病急，病程短，早期可有上腔靜脈或58治療原則

除了已有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般均主張開胸探查。對(duì)惡性腫瘤，應(yīng)力爭切除病變或獲取組織學(xué)病理診斷及標(biāo)出腫瘤范圍，以便術(shù)后和合理安排放療、化療

放射治療

單純放療：試探性放療姑息性放療根治性放療

與手術(shù)綜合的放療：

分手術(shù)前和術(shù)后二大類

治療原則59治療原則

單純放療

試探性放療主要用于臨床上仔細(xì)檢查未能取得病理證實(shí)的病人或上腔靜脈壓迫綜合征的病人，壓迫癥狀明顯的急癥放療。試探性放療僅對(duì)放射敏感的腫瘤有價(jià)值，對(duì)不敏感的則價(jià)值不大，有時(shí)會(huì)對(duì)以后的診斷和治療造成混亂，故不提倡輕易試探性放療。放療方法可前后野或單前野，給予腫瘤吸收劑量1000-2000Gy/1-2周，強(qiáng)調(diào)每周透視1-2次，觀察腫瘤消退情況姑息性放療姑息性放療用于晚期病人，目的是解除病人痛苦，緩解壓迫癥狀，可單前野或前后野對(duì)穿放療，劑量2000-4000Gy/2-4周。根治性放療主要用于淋巴瘤、不宜手術(shù)的胸腺瘤和縱隔生殖細(xì)胞瘤等。一般采用多野等中心照射，劑量根據(jù)不同病理類型而定，44500-6000Gy/4-6周。應(yīng)至少每2周透視一次，及時(shí)縮野。周，休息3～4周再行手術(shù)，惡性畸胎瘤或胚胎癌術(shù)后均可進(jìn)行以

DDP為主的聯(lián)合化療3～4個(gè)療程。治療原則60治療原則

與手術(shù)綜合的放射治療

術(shù)前放療在縱隔腫瘤中不常用。

術(shù)后放療常用于浸潤型胸腺瘤術(shù)后和其它縱隔腫瘤因術(shù)前估計(jì)不足，術(shù)后腫瘤有殘留，一般術(shù)后2-4周給予局部放療，劑量根據(jù)不同病理類型而定。治療原則61治療原則

良性腫瘤膿腫、胸內(nèi)甲狀腺腫、神經(jīng)源性腫瘤以手術(shù)治療為主。畸胎類腫瘤以手術(shù)為主，因?yàn)檫@類腫瘤惡變傾向較高，易發(fā)生繼發(fā)感炎，常壓迫縱隔重要臟器，即使為良性的腫塊，也應(yīng)及早手術(shù)。腫瘤殘留或可疑殘留時(shí)，術(shù)中作好銀夾標(biāo)志，術(shù)后放射治療45～55Gｙ/5～6周；腫瘤廣泛，估計(jì)手術(shù)難切除者，可行術(shù)前照射40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手術(shù)，惡性畸胎瘤或胚胎癌術(shù)后均可進(jìn)行以DDP為主的聯(lián)合化療3～4個(gè)療程。治療原則62胸腺瘤Thymomas

正常胸腺位于前縱隔，正常形態(tài)成雙葉，出生后胸腺繼續(xù)生長、發(fā)育，到春期以后，逐漸萎縮，成年后胸腺很難辨認(rèn)，胸腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，內(nèi)部髓質(zhì)有上皮樣細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞，外部為皮質(zhì)內(nèi)充滿淋巴細(xì)胞。典型的胸腺瘤是指發(fā)源于正常胸腺上皮樣細(xì)胞的腫瘤，可伴有不同數(shù)量的淋巴細(xì)胞。，其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，居縱隔縱隔腫瘤的第三、四位。多為于前縱隔，發(fā)病于任何年齡。胸腺瘤Thymomas63胸腺瘤Thymomas

病理學(xué)多數(shù)學(xué)者分為4型上皮細(xì)胞占優(yōu)勢的上皮細(xì)胞型淋巴細(xì)胞既胸腺細(xì)胞占優(yōu)勢的淋巴細(xì)胞型上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞混合型梭型細(xì)胞為主的梭型細(xì)胞型判斷良惡性手術(shù)中肉眼所見比較重要，顯微鏡所見也需結(jié)合肉眼所見。如包膜是否完整，腫瘤是否浸潤?quán)徑慕M織器官，胸膜、心包有無種植等。約60%胸腺瘤有完整包膜，為非浸潤型，40%為浸潤型。

胸腺瘤Thymomas64胸腺瘤Thymomas

臨床表現(xiàn)

約30%的病人無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的15%合并重癥肌無力，表現(xiàn)為活動(dòng)后某些橫紋肌異常容易疲勞，休息后或使用抗膽堿酯酶類藥物后，癥狀減輕或消失。90%以上累及眼肌，導(dǎo)致眼瞼下垂，眼球活動(dòng)受限，也可累及面肌、咽肌及近端肢體肌肉（說話不清、吞咽困難、四肢無力）腫瘤外侵或壓迫周圍器官，可出現(xiàn)少上腔靜脈綜合征，聲帶或隔肌麻痹，咳嗽，咳血，心悸、氣短等現(xiàn)象。血行轉(zhuǎn)移率相對(duì)較少，約3。8%，肝、肺、骨是常見的轉(zhuǎn)移部位。胸腺瘤Thymomas65胸腺瘤Thymomas

臨床分期

1985年Verley分期Ⅰ期完整包膜，無浸潤，完整切除Ⅰa與周圍無粘連Ⅰb與縱隔結(jié)構(gòu)有纖維粘連Ⅱ期局部浸潤即包膜周圍生長至縱脂肪組織或鄰近胸膜或心包Ⅱa完整切除Ⅱb不完整切除伴局部腫瘤殘存Ⅲ期大量浸潤性腫瘤

Ⅲa浸潤性生長至周圍組織或/和胸內(nèi)種植（胸膜、心包）

Ⅲb淋巴或血行轉(zhuǎn)移

胸腺瘤Thymomas66胸腺瘤Thymomas

治療原則無論是侵潤或非浸潤型胸腺瘤，除非有廣泛轉(zhuǎn)移者，外科是首選的治療方案對(duì)浸潤型胸腺瘤，即使認(rèn)為已完全切除，手術(shù)后一律行根治放療。非浸潤的手術(shù)后復(fù)發(fā)率小于2%，不主張手術(shù)后放療。但應(yīng)密切觀察，一旦復(fù)發(fā)，爭取再次手術(shù)加手術(shù)后根治放療，仍有望治愈。對(duì)晚期胸腺瘤包括已有胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移的病人，不應(yīng)輕易放棄治療，應(yīng)積極的局部放療或/和化療，仍有獲得長期生存的可能。與大血管及心包粘連，有時(shí)甚至包繞無名靜脈，也應(yīng)盡可能完整的切除或盡可能多的切除，不能切的應(yīng)取病理活檢。胸腺瘤Thymomas67胸腺瘤Thymomas

放射治療放射源鈷-60或高能X線放射范圍局部瘤床邊緣外放1cm（包括胸腺腫瘤和可能浸潤的組織或器官），對(duì)已有明確的心包轉(zhuǎn)移和胸腔積液的，應(yīng)行全縱隔和全心包放療，給予腫瘤劑量3000-3500cGy/3-3。5周后局部瘤床加量。如有胸膜或肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的，可先行半胸或全胸放療，劑量1500-2000cGy/2-3周后，局部加量。放射劑量淋巴細(xì)胞為主型，5000cGy/5周，上皮細(xì)胞為主型或混合型6000-7000cGy/6-7周。胸腺瘤Thymomas68胸腺瘤Thymomas

放射治療放射野的設(shè)計(jì)因腫瘤位于前縱隔，多采用二前斜野加楔形板等中心照射，如腫瘤巨大位置較深時(shí)，可采用二前斜野加楔形板和一正中后野照射，劑量分配是后野的劑量是二前斜野的四分之一或三分之一。雙鎖骨上區(qū)不需常規(guī)作預(yù)防照射。胸腺瘤Thymomas69胸腺瘤Thymomas

治療以手術(shù)為主，伴有上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤廣泛難以切除者，可先行術(shù)前放射治療40～45Gｙ/4～5周，休息3～4周再行手術(shù)。I期胸腺瘤（腫瘤包膜完整，鏡下無包膜受侵）或稱非浸潤性胸腺瘤，因術(shù)后復(fù)發(fā)率低，不需進(jìn)行術(shù)后放射治療。對(duì)浸潤性胸腺瘤則應(yīng)給予術(shù)后放療。有腫瘤殘留時(shí)，淋巴細(xì)胞為主型術(shù)后放療劑量50～55Gｙ/5～6周；上皮細(xì)胞為主型60～70Gｙ/6～7周。無明顯腫瘤殘留時(shí)，淋巴細(xì)胞為主型照射40～45Gｙ/4～5周；上皮細(xì)胞為主型照射45～50Gｙ/4～5周。胸腺瘤Thymomas70胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas71胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas72胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas73胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas74胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas75胸腺瘤Thymomas

胸腺瘤Thymomas76胸腺瘤Thymomas

對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或胸內(nèi)腫瘤廣泛而無法切除者，應(yīng)積極進(jìn)行放療與化療綜合治療。部份病人仍可獲長期生存。國外近年對(duì)胸腺瘤的化療有較多報(bào)道，化療在胸腺瘤治療中的價(jià)值尚需更多的臨床研究予以證實(shí)。胸腺瘤合并重癥肌無力者預(yù)后較差，手術(shù)死亡率較高，此類病人應(yīng)進(jìn)行抗膽堿脂酶藥物治療，避免使用可能加重重癥肌無力的藥物，手術(shù)及放療時(shí)應(yīng)做好突發(fā)重癥肌無力危象的搶救應(yīng)急措施胸腺瘤Thymomas77胸腺瘤Thymomas

療效和預(yù)后中科院腫瘤醫(yī)院105例胸腺瘤分析，總的5年生存率69%，十年為62%。非浸潤的和浸潤的5年生存率分別是85-100%和33-55%。惡性胸腺瘤單純放療的5年生存率為35-60%。腫瘤浸潤是最重要的預(yù)后因素。非浸潤的100%能切除，局部復(fù)發(fā)率0-3.8%，5年生存率85-100%。而浸潤型的58%可完整切除，局部復(fù)發(fā)率20%，5年生存率33-55%。肌無力不是預(yù)后因素上皮細(xì)胞為主型的胸腺瘤含浸潤型的多，相應(yīng)復(fù)發(fā)的多，比其他二型預(yù)后差兒童比成人的預(yù)后差伴有單純紅細(xì)胞再障或獲得性r-球蛋白缺乏癥等免疫缺陷的或已有胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移的預(yù)后差。精心設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，及時(shí)縮野，嚴(yán)重的副作用是可以避免的。胸腺瘤Thymomas78

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor有原發(fā)和繼發(fā)之分，后者是指睪丸惡性生殖細(xì)胞瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時(shí)常伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤甚少見，與繼發(fā)的相比為1.4：47，惡性生殖細(xì)胞瘤占惡性縱隔腫瘤的5-13%，中位年齡是25-35，男性是女性的9倍。組織病理類型：與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤一樣，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤畸胎瘤畸胎癌絨毛膜癌卵黃囊癌（內(nèi)胚竇癌）單純精原細(xì)胞瘤占惡性生殖瘤的40%，惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti79

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor臨床表現(xiàn)

20-30%無癥狀，是偶爾發(fā)現(xiàn)的?；グ?、絨毛膜癌、卵黃囊癌（內(nèi)胚竇癌）常呈浸潤性生長，常有胸骨后疼痛，呼吸困難，咳嗽、咯血40%絨毛膜癌患者伴有男性乳房發(fā)育癥由于腫瘤壓迫，可有上腔靜脈綜合征、神經(jīng)麻痹、心包或胸膜滲出等。男性生殖細(xì)胞腫瘤患者需做睪丸的仔細(xì)檢查。惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti80

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor診斷

胸部X線檢查幾乎所有均在前縱隔的中間部

CT及核磁更能直接反應(yīng)情況睪丸檢查腹部CT和淋巴造影了解后腹膜的情況。絨毛膜癌患者往往妊辰試驗(yàn)陽性和小便中絨毛膜激素上升。?B-HCG（?人體絨毛性腺激素）和AFP（甲胎蛋白）是二種對(duì)生殖細(xì)胞瘤診斷，治療和評(píng)估預(yù)后有極為重要的腫瘤標(biāo)記。前縱隔腫瘤時(shí)?B-HCG滴度水平上升提示絨毛膜癌或含有細(xì)胞滋養(yǎng)層成分的腫瘤。絨毛性腺激素上升。

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiasti81

惡性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤Malignantmadiastinalgermcelltumor診斷

有人報(bào)道100%的絨毛膜癌患者?B-HCG水平上升，50%的胚胎癌上升，僅15%的精原細(xì)胞瘤上升，所以，單純的組織病理學(xué)為精原細(xì)胞瘤，而?B-HCG水平上升時(shí)則不應(yīng)診斷為單純的精原細(xì)胞瘤，但不影響放療的選擇。AFP產(chǎn)生在胚胎的肝、卵黃囊和胃腸道。50-70%的非精原細(xì)胞瘤血清中AFP的水平上升，提示存在胚胎或卵黃囊成分，也提示預(yù)后不良。有人認(rèn)為滴度大于500mg/ml，應(yīng)是手術(shù)禁忌癥?？v隔生殖細(xì)胞瘤的治療選擇依賴于組織病理類型，但因這些腫瘤往往結(jié)構(gòu)不純，所以單個(gè)部位針吸活檢是不夠的必須在外科手術(shù)標(biāo)本的多個(gè)部位病理檢查才能反應(yīng)出完整的腫瘤組織結(jié)構(gòu)，再結(jié)合腫瘤標(biāo)記水平的高低，幫助我們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

惡性縱隔生殖