唐寧波-哮喘急性發(fā)作的治療與管理課件

1哮喘急性發(fā)作的治療與管理煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科唐寧波2015.9.12沈陽1哮喘急性發(fā)作的治療與管理煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院2世界哮喘日主題（2007年——至今）Youcancontrolyourasthma哮喘是可以控制的2世界哮喘日主題Youcancontrolyoura哮喘管理的目標(biāo)1：

達(dá)到當(dāng)前控制，降低未來風(fēng)險(xiǎn)GINA20141.FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014.Availablefrom:/2.BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol.2010;125(3):600-608.全面的哮喘控制2哮喘控制未來風(fēng)險(xiǎn)癥狀的控制緩解藥物的使用病情的不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作活動(dòng)受限的程度肺功能肺功能受損藥物的不良反應(yīng)達(dá)到降低Ref1,P14,Para1,overviewRef2,P601,Fig1哮喘管理的目標(biāo)1：

達(dá)到當(dāng)前控制，降低未來風(fēng)險(xiǎn)GINA20嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%RobertsonBergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.即使輕度哮喘，也會(huì)發(fā)生致死性急性發(fā)作研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險(xiǎn)因素，共收集了37例死于哮喘的病例。死亡患者構(gòu)成比在死亡的兒童哮喘病例中，輕度哮喘的患兒比例更高達(dá)42%。Bergstr?mSE,etal.RespirMe我國兒童哮喘急性發(fā)作頻繁,

首次出現(xiàn)喘息發(fā)作多在嬰幼兒期全國兒童哮喘防治協(xié)作組進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在過去的12月中，我國66%的患兒發(fā)生哮喘急性發(fā)作1現(xiàn)患兒中約70%首次喘息發(fā)作在3歲以內(nèi)2發(fā)生急性發(fā)作因急性發(fā)作而急診就醫(yī)因急性發(fā)作而住院急性發(fā)作患兒比例%ZhaoJ,etal.Annallergyasthmaimmunol.2012;109;190-194.全國兒童哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病調(diào)查.中華兒科雜志.2003;41(2):123-127.我國兒童哮喘急性發(fā)作頻繁,全國兒童哮喘防治協(xié)作組進(jìn)行調(diào)查發(fā)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的日常生活和學(xué)習(xí)全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003；123-127.8%患兒因病缺勤超過2個(gè)月42%患兒1年內(nèi)因病缺勤10天以上1%學(xué)齡兒童留級(jí)、停學(xué)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的日常生活和學(xué)習(xí)全國兒科哮喘防治協(xié)作哮喘嚴(yán)重影響患兒家長正常工作并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

全國兒科哮喘防治協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）：729-735.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.全國90萬0-14兒童中支氣管患病情況調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,(增刊):64-68.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003；123-127.全國兒科哮喘協(xié)作組，第三次全國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：729-735.影響工作每年耽誤工作10天以上常年不能工作每年因哮喘發(fā)作花費(fèi)1000元以上每年因哮喘發(fā)作花費(fèi)5000元以上絕大多數(shù)哮喘患兒家長正常工作受到影響百分比（%）花費(fèi)（元）近75%的哮喘患兒每年因哮喘發(fā)作花費(fèi)1000元以上，近14%可達(dá)5000元以上哮喘嚴(yán)重影響全國兒科哮喘防治協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘為什么還會(huì)有這么多的人死于哮喘鄭秀文鄧麗君為什么還會(huì)有這么多的人死于哮喘鄭秀文鄧麗君政府的原因哮喘沒有被納入慢病的醫(yī)保：門診不能報(bào)銷醫(yī)療職能部門缺少制定對(duì)慢性病規(guī)范化的診療流程，有了指南的還缺少監(jiān)管。分級(jí)醫(yī)療不明確：大醫(yī)院人滿為患，沒有精力去管理這些慢性病人基本藥物目錄：大部分治療哮喘的藥物沒有納入基藥，而二級(jí)以下醫(yī)院只能用基藥，用的基藥比例不夠就要被扣工資。因此，小醫(yī)院只能沿用50年前的方法治療哮喘！為什么會(huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？政府的原因?yàn)槭裁磿?huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？我們的原因：大醫(yī)院忙于應(yīng)對(duì)眾多的病人，沒有時(shí)間對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化治療與管理。對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)普及少，基層醫(yī)生不知道應(yīng)該怎樣才能讓哮喘控制。更多的是知道哮喘應(yīng)該怎樣規(guī)范化治療，也沒有按照指南診治。怎么辦？為什么會(huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？我們的原因：為什么會(huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？一、哮喘急性發(fā)作的診治

二、支氣管哮喘全程管理一、哮喘急性發(fā)作的診治

二、支氣管哮喘全程管理一、哮喘急性發(fā)作的診治治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.一、哮喘急性發(fā)作的診治治療目的支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和吸入療法的優(yōu)點(diǎn)作用直接起效迅速局部藥物濃度高吸入量少全身副作用少吸入療法的優(yōu)點(diǎn)作用直接吸入療法的地位無論是急性發(fā)作治療還是維持治療是哮喘治療的首選方法是COPD主要的治療方法吸入療法的地位無論是急性發(fā)作治療還是維持治療GINA2015：

SABA是哮喘急性發(fā)作始藥物治療選擇GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..1、支持性氧療2、速效?2受體激動(dòng)劑（霧化或氣霧劑+儲(chǔ)霧罐）3、糖皮質(zhì)激素因哮喘急性發(fā)作前來就診時(shí)，GINA2015指南推薦的初始治療藥物如下：GINA2015：

SABA是哮喘急性發(fā)作始藥物治療選擇臨床常用霧化吸入的藥物糖皮質(zhì)激素：普米克令舒、丙酸倍氯米松、氟替卡松（未上市）支氣管舒張劑：沙丁胺醇、博利康尼抗膽堿能藥物：愛全樂霧化溶液其他：？臨床常用霧化吸入的藥物糖皮質(zhì)激素：普米克令舒、丙酸倍氯米松、常用霧化吸入藥物的推薦劑量藥物推薦劑量布地奈德混懸液0.5—1mg/次每天2次氟替卡松混懸液4~16歲：0.5—1mg/次每天2次17硫酸沙丁胺醇2.5—5mg/次每天3—4次（2.5mg/0.5ml起用）硫酸特布他林初始治療可按需用藥，不必定時(shí)用藥體重>20kg：5.0mg/次；體重<20kg：2.5mg/次異丙托溴銨6—12歲：250μg/次，病情嚴(yán)重可增加至500μg/次6歲以下：250μg/次，病情嚴(yán)重可增加至500μg/次腎上腺素（1:1000）2歲以下：1.5mg/次每天2—3次洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.

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4):265-9.常用霧化吸入藥物的推薦劑量藥物推薦劑量布地奈德混懸液0.5—速效β2受體激動(dòng)劑是任何年齡

兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物嬰兒早期氣道就存在對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)；所有哮喘防治指南均明確指出：速效β2受體激動(dòng)劑是任何年齡急性哮喘患兒的首選治療藥物洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.速效β2受體激動(dòng)劑是任何年齡

兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976,2:9190102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分鐘霧化吸入沙丁胺醇，

5分鐘FEV1改善達(dá)到44.6％對(duì)5名支氣管哮喘穩(wěn)定期患者，使用沙丁胺醇吸入或靜脈治療。觀察FEV1、FVC以及PEFR變化情況，圖為使用吸入治療患者的FEV1變化情況。HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.短效抗膽堿能藥物：

哮喘急性發(fā)作輔助用藥異丙托溴銨支氣管舒張作用較β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長久常作為輔助藥物與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):265-269.短效抗膽堿能藥物：

哮喘急性發(fā)作輔助用藥異丙托溴銨洪建國等.哮喘急性發(fā)作霧化治療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008,46(10):745-54.哮喘急性發(fā)作霧化治療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒GINA2015：初始治療的評(píng)估與后續(xù)治療若初始使用沙丁胺醇后癥狀迅速改善并且1-2小時(shí)內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，就無需進(jìn)一步治療。后續(xù)每3-4小時(shí)可能需要再給藥SABA（最多24小時(shí)10噴），如果癥狀持續(xù)超過1天，則需要其他治療，包括吸入或口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)級(jí)別D）。哮喘急性發(fā)作,尤其是嚴(yán)重的急性發(fā)作，必須在初始治療后，經(jīng)過至少1小時(shí)的觀察之后評(píng)估已確定后續(xù)治療。初始支氣管舒張劑治療癥狀仍持續(xù)有所改善迅速改善且1-2小時(shí)內(nèi)沒有復(fù)發(fā)觀察若初始使用支氣管舒張劑之后癥狀仍持續(xù)：可能需要在首劑量20分鐘之后再次吸入2-6噴沙丁胺醇（根據(jù)嚴(yán)重度），并且1小時(shí)內(nèi)每20分鐘重復(fù)吸入。1小時(shí)應(yīng)答失敗，或病情惡化，應(yīng)立即入院治療，并吸入短期的口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)級(jí)別D）。若癥狀在1h內(nèi)有所改善，但是3-4h又復(fù)發(fā)，此類兒童需要每小時(shí)反復(fù)給藥支氣管舒張劑（每小時(shí)2-3噴），并且同時(shí)給于糖皮質(zhì)激素類藥物?；疾和枰粼诩本仁一蛘咴诩冶槐O(jiān)護(hù)觀察并且可能隨時(shí)需要搶救。如果3-4小時(shí)之內(nèi)需要SABA>10噴，則入院治療。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..GINA2015：初始治療的評(píng)估與后續(xù)治療若初始使用沙丁胺支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超常劑量使用β受體激動(dòng)劑，以避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。注意少數(shù)患者霧化吸入后，不僅沒有出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是：藥液低滲，防腐劑誘發(fā)，氣霧的溫度過低或?qū)λ幰哼^敏，應(yīng)尋找原因，注意避免。對(duì)呼吸道刺激性較強(qiáng)的藥物不宜作霧化吸入。油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.

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4):265-9.霧化吸入治療注意事項(xiàng)——藥物相關(guān)支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超常劑量使用β受體激動(dòng)劑，以避免嚴(yán)重心茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度≦0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L注意茶堿雖然既有抗炎作用，又有支氣管舒張作用，但抗炎作用不如吸入激素，支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動(dòng)劑，因此茶堿有許多年的歷史，可以往有句老話：“名醫(yī)不治喘，治喘就丟臉”，現(xiàn)在的吸入療法基本替代了茶堿，還能讓病人控制的很好。支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用激素的指征●重度發(fā)作:連續(xù)霧化吸入?2受體激動(dòng)劑后緩解不理想（PEF＜預(yù)計(jì)值30%）●有長期服用激素史●前一次發(fā)作必需用靜脈激素才能緩解的●有哮喘導(dǎo)致呼吸衰竭的病史來我們門診哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作的病人，用吸入激素基本可替代全身激素（約99.99%）哮喘急性發(fā)作時(shí)●重度發(fā)作:連續(xù)霧化吸入?2受體激動(dòng)劑后緩解全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍30～50mg/日或等效的其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d，兒童：每次1～1.5mg/kg，q6h或氫化可的松400～1000mg/d兒童：每次4mg/kg,q6h注意：指南是這樣寫的，但指南總是滯后的，都是可以根據(jù)大家的臨床經(jīng)驗(yàn)去修改的。我們門診幾年了基本沒有需要用全身激素的，而是口服激素依賴的病人，都用吸入激素替代下來了。地塞米松因半衰期長，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑止作用較強(qiáng)，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:壓縮霧化和超聲霧化的比較

壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短壓縮霧化和超聲霧化的比較 壓縮霧化器超聲霧化器霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入前不要抹油性面膏霧化吸入時(shí)最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入者吸畢應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入前不要抹油性面膏霧化吸入常見的問題1、用氧氣做動(dòng)力吸入時(shí)氧氣流量過大，有的醫(yī)院發(fā)生氧氣流量過大，把霧化罐蹦到病人臉上引起糾紛停用2、用氧氣做動(dòng)力吸入時(shí)濕化瓶漏氣，不出霧3、霧化器拿得不垂直4、減量過早5、有人用霧化替代氣霧劑，造成病人花費(fèi)過高霧化吸入常見的問題1、用氧氣做動(dòng)力吸入時(shí)氧氣流量過大，有的醫(yī)重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療糾正酸堿平衡32

ICU林XX：男性36歲，鼻息肉手術(shù)后哮喘急性發(fā)作，氣管插管機(jī)械通氣，兩肺聽不到呼吸音，間隔10分鐘反復(fù)用氣霧劑氣管插管內(nèi)噴藥，3小時(shí)候拔管，正常呼吸孫XX：男性48歲，一個(gè)月住院3次，兩次是120救護(hù)車?yán)瓉恚掷m(xù)狀態(tài)，第三次住院的第2天，其愛人用輪椅推著去做CT路過我們?cè)\室，看見哮喘治療中心的牌子半信半疑的進(jìn)來，問我們是不是毓璜頂醫(yī)院的，當(dāng)我們給病人做了第1次霧化，就能開始說話，做了第2次霧化，站起來走著去做CT。呂X：1歲，喘肺在XX醫(yī)院住院第8天，靜滴8天抗生素（用至泰能）+甲強(qiáng)龍，因哮喘持續(xù)狀態(tài)，夜間2點(diǎn)請(qǐng)會(huì)診，20分鐘霧化一次，4小時(shí)后逐漸延長至1、2、4、6小時(shí)一次，24小時(shí)后吸入令舒不到10mg，以后改為tid常規(guī)治療，病人未再用全身激素例如還有一韓國病人；李XX80歲腸梗阻手術(shù)后，喘息發(fā)作；還有我們門診部林主任父親；肺癌手術(shù)后的病人；1個(gè)7歲患兒在門診連續(xù)霧化11次，海陽一住院每天搶救的病人，蓬萊、牟平ICU、本院手術(shù)室、ICU、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西醫(yī)、保健科會(huì)診的病人等等這樣的例子太多了。典型病例32ICU林XX：男性36歲，鼻息肉手術(shù)后哮喘急性發(fā)33急性發(fā)作時(shí)的霧化吸入治療33急性發(fā)作時(shí)的霧化吸入治療急性發(fā)作時(shí)重癥也需要用氣霧劑吸入治療急性發(fā)作時(shí)重癥也需要用氣霧劑吸入治療哮喘達(dá)不到臨床控制的原因診斷診斷與鑒別診斷不清病情嚴(yán)重程度分級(jí)不夠治療

對(duì)吸入激素誤解——不規(guī)范治療。哮喘病人按照其他疾病治療：抗生素、抗病毒、止咳化痰藥、全身激素，相信虛假廣告、僅用中藥或偏方。診斷哮喘分級(jí)不正確——治療的初始劑量選擇不當(dāng)出院后未給予序貫治療吸入裝置使用存在問題治療效果不佳——要注意查找合并癥，同時(shí)治療合并癥密切接觸過敏原對(duì)哮喘急性發(fā)作治療方法不當(dāng)病人的依從性——靠管理教育哮喘達(dá)不到臨床控制的原因診斷哮喘的病人管理教育哮喘的病人管理教育GINA2015

——急性發(fā)作治療結(jié)束時(shí)我們應(yīng)該做什么？急性發(fā)作結(jié)束后的哮喘管理目的是確保完全康復(fù)，找出急性發(fā)作原因，必要時(shí)維持適當(dāng)?shù)闹委煟ǔ鲈呵?，病人的身體條件應(yīng)該處于穩(wěn)定狀態(tài)）。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..病人家屬應(yīng)該明確并掌握以下信息：識(shí)別哮喘急性發(fā)作和惡化的跡象自我管理計(jì)劃處方SABA和控制類藥物，并解釋其作用和用法正確掌握吸入器的使用2-7天內(nèi)隨訪一次，1-2個(gè)月再次隨訪（根據(jù)患兒實(shí)際情況）★★GINA2015

——急性發(fā)作治療結(jié)束時(shí)我們應(yīng)該做什么？急

GINA2015：

控制哮喘癥狀并降低風(fēng)險(xiǎn)的階梯式療法哮喘長期管理的目標(biāo)是控制癥狀和降低未來風(fēng)險(xiǎn)，并將其貫穿于哮喘循環(huán)管理的始終。SABA是不同級(jí)別哮喘患兒的首選緩解藥物，應(yīng)按需使用。按照階梯進(jìn)行控制藥物（ICS或ICS/LABA）的治療GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..★★★GINA2015：

控制哮喘癥狀并降低風(fēng)險(xiǎn)的階梯式療法哮喘GINA2015：

5歲及以下急性哮喘或喘息兒童的管理表6-85歲及以下急性哮喘或喘息兒童的管理GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..出院/隨訪計(jì)劃緩解藥物：按需使用控制藥物：考慮患者的需要、劑量調(diào)整定期檢查裝置使用情況以及依從性隨訪：1-7天內(nèi)提供并解釋行動(dòng)計(jì)劃隨訪緩解藥物：按需減量控制藥物：根據(jù)急性發(fā)作的原因繼續(xù)或調(diào)整劑量、以及額外需要沙丁胺醇的間隔時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)因素：檢查并糾正急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括吸入技術(shù)和依從性行為計(jì)劃：易于理解嗎？計(jì)劃合適嗎？需要修改嗎？計(jì)劃下一次隨訪GINA2015：

5歲及以下急性哮喘或喘息兒童的管理表640哮喘需要綜合的管理醫(yī)生護(hù)士環(huán)境（過敏原、吸煙）藥物患者哮喘管理40哮喘需要綜合的管理醫(yī)生護(hù)士環(huán)境藥物患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.41哮喘管理5方面1、建立患者/醫(yī)生的伙伴關(guān)系2、明確和減少危險(xiǎn)因素3、評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘4、哮喘急性加重的管理5、特殊考慮的因素GlobalInitiativeforAsthma.目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者依從性的關(guān)鍵GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.42建立患者/醫(yī)生的伙伴關(guān)系很重要目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干哮喘教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系參與目標(biāo)制定訓(xùn)練自我監(jiān)測(cè)對(duì)哮喘控制、治療和技能的定期復(fù)查GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.43如何建立患者/醫(yī)生的伙伴關(guān)系哮喘教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系參與目標(biāo)制定訓(xùn)一、教育醫(yī)務(wù)人員的教育：1、首先成立市級(jí)兒童哮喘協(xié)作組，每季度召開一次協(xié)作組會(huì)議，每次會(huì)換一個(gè)縣市，并且把當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生都召集來聽課。讓大家了解什么是GINA方案，并且討論診斷、治療體會(huì)。2、經(jīng)常給全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行哮喘知識(shí)講座、肺功能的臨床應(yīng)用講座3、利用科室晨間教學(xué)進(jìn)行多種形式的有關(guān)哮喘的知識(shí)講座。4、先在省內(nèi)到濟(jì)南、青島、臨沂、日照、泰安、淄博、滕州、棗莊、濟(jì)寧、聊城、濰坊、菏澤、煙威的各個(gè)縣市區(qū)等醫(yī)院給省、市內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員講課。5、每年給來醫(yī)院進(jìn)修的人員講課6、每年舉辦省級(jí)再教育項(xiàng)目——《哮喘相關(guān)性變態(tài)反應(yīng)性疾病學(xué)習(xí)班》，每年的4月的第2或者第3個(gè)周末。病人教育：定期、收費(fèi)的和不定期、不收費(fèi)的患者教育一、教育醫(yī)務(wù)人員的教育：1月哮喘的病因、觸發(fā)因素和預(yù)防2月過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響3月肺功能測(cè)定的意義及家庭峰流速儀的使用4月什么是哮喘的長期規(guī)范化治療5月世界哮喘日健康大課堂6月吸入激素的安全性7月

哮喘的診斷及鑒別診斷8月特異性免疫治療9月各種吸入裝置的正確使用和使用中常見的錯(cuò)誤10月過敏原檢測(cè)的臨床意義，及如何避免接觸過敏原11月心理因素在哮喘發(fā)病中的作用12月支氣管哮喘控制不好的原因分析3、患者健康教育內(nèi)容1月哮喘的病因、觸發(fā)因素和預(yù)防3、患者健康教育內(nèi)容胡大一：醫(yī)療也需要“4S店”胡大一一直認(rèn)為心腦血管疾病是一個(gè)“堰塞湖”：前缺防，后缺管，得了心梗救治晚。我們哮喘的病人何嘗不是如此呢？哮喘的“堰塞湖”，如果前缺防，后缺管，得了哮喘更是救治晚。希望我們能夠更多的為病人做點(diǎn)什么：達(dá)到哮喘控制這個(gè)世界哮喘日的目標(biāo)，說起來容易，做起來是需要花費(fèi)很多精力去管理的。只要病人能夠按照醫(yī)生制定的方案規(guī)范治療，是不會(huì)有急性發(fā)作出現(xiàn)的！胡大一：醫(yī)療也需要“4S店”胡大一一直認(rèn)為心腦血管疾病是一個(gè)47471、每年的醫(yī)務(wù)人員教育47471、每年的醫(yī)務(wù)人員教育4848每年的病人教育1、病人在認(rèn)真聽課，2、聽課結(jié)束后提問問題4848每年的病人教育1、病人在認(rèn)真聽課，患者自我管理GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..提高自我管理的認(rèn)知水平運(yùn)用工具進(jìn)行自我管理，比如哮喘日記，智能平臺(tái)等★★患者自我管理GlobalStrategyforAsth50慢性疾病都有可供長期監(jiān)測(cè)病情

的簡單有效的管理工具血糖儀血糖糖尿病高血壓血壓血壓計(jì)疾病指標(biāo)工具？峰流速儀？ACT？哮喘PEF？ACT評(píng)分？50慢性疾病都有可供長期監(jiān)測(cè)病情

的簡單有效的管理工具血糖儀PEF為個(gè)人最佳值80~100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)PEF為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEF為個(gè)人最佳值為60%以下，需立即加強(qiáng)治療或就診危險(xiǎn)（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）51峰流速值的具體評(píng)價(jià)PEF為個(gè)人最佳值80~100%1、確保指針指向零位（即L/Min）2、握住峰流速儀時(shí)，手指不要遮住刻度及指針槽，不要擋住峰流速儀末端的孔3、起立，深吸氣，把峰流速儀放入口中，并保持呈水平狀。將嘴唇含住峰流速儀的咬嘴。然后，盡您所能快速用力呼氣4、記下指針?biāo)傅目潭壬系臄?shù)字5、將指針回復(fù)到位（即L/MIN），并將此過程再重復(fù)做兩次，共得到三個(gè)讀數(shù)，將這三個(gè)讀數(shù)中最高的一個(gè)數(shù)值記錄在表格中52峰流速儀的正確使用1、確保指針指向零位（即L/Min）2、握住峰流速儀時(shí)，手指53使用哮喘日記——自我監(jiān)測(cè)病情53使用哮喘日記——自我監(jiān)測(cè)病情根據(jù)病情輕重選擇合適的劑量控制哮喘，

用峰流速儀監(jiān)測(cè)、觀察哮喘的控制是至關(guān)重要的此患者男性，46歲哮喘病史10余年，就診時(shí)病情嚴(yán)重，口服激素依賴，根據(jù)病情診斷哮喘重度持續(xù)，選擇的舒利迭50/500ug，bid，一周后停用口服激素，兩周后PEF由130升至47054根據(jù)病情輕重選擇合適的劑量控制哮喘，

用峰流速儀監(jiān)測(cè)、觀察哮二、管理1、建立病人檔案2、每日的峰流速監(jiān)測(cè)及定期復(fù)查肺功能

二、管理1、建立病人檔案（一）建立哮喘門診檔案管理

在哮喘病人的治療中起到了重要的角色：1、如果病人自己的病例丟失，我們還有完整的病人檢查治療的全部資料，了解病人診治的全部情況（診斷、過敏原和肺功能的檢查、使用的藥物、劑量、是否可以降階梯了）2、如果病人反復(fù)發(fā)作，從中可以了解病人在治療中存在的問題：①合并癥的問題：如并發(fā)鼻竇炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤②用藥不規(guī)范的問題：病人經(jīng)常自行調(diào)整劑量、停藥、③使用吸入藥物不正確的問題：醫(yī)生病人選擇的裝置不正確、病人吸不動(dòng)藥物，有的病人你反復(fù)教他吸藥方法、而在每次復(fù)診時(shí)檢查他的吸藥方法都不正確就影響了療效。④用藥初始劑量選擇的不正確的問題：如果控制不好是否與初始劑量過低有關(guān)⑤經(jīng)常接觸過敏原的問題：有些病人的反復(fù)發(fā)作當(dāng)你排除以上問題時(shí)要幫助病人尋找過敏原，難以避免的過敏原應(yīng)該進(jìn)行脫敏治療。⑥使用某些藥物所致：成人病人經(jīng)常會(huì)碰到使用阿司匹林、2受體阻滯劑以及某些降壓藥等等（一）建立哮喘門診檔案管理

在哮喘病人的治療中起到了重要的角57572001年開始給哮喘病人建檔案、管理病人自2001年共建立哮喘門診病歷3萬余份，給每個(gè)4歲以上的病人配有峰流速儀，記錄哮喘日記，結(jié)合病人教育、電話隨訪、復(fù)診率大大提高。57572001年開始給哮喘病人自2001年共建立哮（二）、肺功能測(cè)定及峰流速監(jiān)測(cè)

在哮喘病人管理中起到?jīng)Q定性的作用

1、能在診斷中能幫助了解病情的嚴(yán)重程度

2、能幫助判斷是否有其他疾病

3、能了解病人哮喘控制的情況

4、能知道病人用藥是否正確

5、能監(jiān)測(cè)病情的變化6、能夠幫助判斷是否該降階梯治療

7、還能幫助各手術(shù)科室的術(shù)前病人做肺功能的評(píng)定（判斷是否存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）（二）、肺功能測(cè)定及峰流速監(jiān)測(cè)

在哮喘病人管理中起到?jīng)Q定性的氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀氣道炎癥只是治療冰山的一角嗎？哮喘的治療到底應(yīng)該是多久？下面未露出水面的怎么辦？氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀氣道炎癥只是治療冰山的一角嗎？哮喘達(dá)到哮喘控制的時(shí)間過程100年改善(%)天周月無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)無需使用救急用b2激動(dòng)劑Woolcock.ERS2000第一階段第二階段長治久安達(dá)到哮喘控制的時(shí)間過程100年改善(%)天周月無夜間癥狀PE唐寧波-哮喘急性發(fā)作的治療與管理課件一、恐激素癥：因擔(dān)心激素的副作用而自行停藥、或減量過早二、需要每天用藥太麻煩：不能堅(jiān)持用藥三、存有僥幸心里，認(rèn)為不治療也能自愈四、僅用緩解藥物：單用口服或吸入的短效2受體激動(dòng)劑五、僅用中藥治療，或冬病夏治六、輕信一些虛假廣告：祖?zhèn)髅胤降绕摺⒄J(rèn)為哮喘是吸煙引起的戒煙后就可以停藥哮喘控制不好的原因：（一）不愿意接受長期吸入治療的原因一、恐激素癥：因擔(dān)心激素的副作用而自行停藥、或減量過早哮喘控一、診斷錯(cuò)誤，或不是單一診斷的哮喘患者二、哮喘分級(jí)不正確，吸入激素初始劑量過低三、對(duì)哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不足，減量過早（有的醫(yī)生僅根據(jù)臨床癥狀減量，對(duì)峰流速的監(jiān)測(cè)價(jià)值認(rèn)識(shí)不足）四、合并感染或有其他并發(fā)癥（鼻、鼻竇炎、胃食管返流等）五、有些病人停用抗白三烯的藥物過早六、使用某些藥物所致七、裝置吸入使用不當(dāng)八、長期或經(jīng)常接觸過敏原哮喘控制不好的原因：（二）愿意長期吸入治療而仍然哮喘控制不好的原因一、診斷錯(cuò)誤，或不是單一診斷的哮喘患者哮喘控制不好的原因：2014GINA強(qiáng)調(diào)哮喘的個(gè)體化治療對(duì)不同患者而言，治療方案需將患者的疾病特征或分型、患者偏好以及在臨床實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問題（包括吸入技術(shù)、依從性和治療花費(fèi)）考慮在內(nèi)，開展個(gè)體化治療。因患者病情不同，幫助患者明確其治療目標(biāo)也非常重要1.FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014.Availablefrom:/Wehopeyoufindthisupdatedreporttobeausefulresourceinthemanagementofasthmaandthat,inusingit,youwillrecognizetheneedtoindividualizethecareofeachandeveryasthmapatientyousee.Ref1,Pi,thelastparaRef1,P27,Para3,Patient-levelmedicationchoices;P24,thelastpara2014GINA強(qiáng)調(diào)哮喘的個(gè)體化治療1.Fromthe6565由醫(yī)生或醫(yī)生助理幫助問病史確診后先按照病情的輕重程度選擇初始治療的藥物及劑量教給病人用藥及如何用峰流速儀觀察病情，記錄哮喘日記病人建立檔案第一次先查胸片，或肺CT，EKG、血常規(guī)、CRP、PPD、測(cè)PEF、肺功能（或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）寫病歷，開需要做的各種檢查根據(jù)結(jié)果確定是否進(jìn)一步做過敏原（點(diǎn)刺）及特異性IgE3天-1周后復(fù)診再查過敏原及免疫功能等哮喘專病門診的工作流程肺功能也應(yīng)該根據(jù)病人情況每1——3個(gè)月復(fù)查一次如果病人不能及時(shí)回來復(fù)診，及時(shí)電話隨訪跟蹤，提示復(fù)診，及為什么要復(fù)診一、初診病人以后1-3個(gè)月復(fù)查一次6565由醫(yī)生或醫(yī)生助理幫助問病史確診后先按照病情的輕重程度6666二、復(fù)診病人分診護(hù)士找檔案給病人吹峰流速并檢查用法是否正確再攜帶病歷和檔案去醫(yī)生那就診檢查用藥方法是否正確，用藥不正確者，繼續(xù)教給病人用藥重點(diǎn)提示哮喘專病門診的工作流程復(fù)診時(shí)間：第一次在初診后，3天（查PPD及用抗生素者），或7天（不做PPD及無需用抗生素的病人）復(fù)診。并及時(shí)電話隨訪跟蹤，提示沒有及時(shí)來的病人復(fù)診，告訴病人為什么要復(fù)診。一個(gè)月復(fù)診時(shí)一定要復(fù)查肺功能，因?yàn)椴∪巳绻胨幬锊徽_，PEF正常，但是小氣道功能不正常。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果告訴病人病情恢復(fù)的狀況，決定維持治療，還是升、降級(jí)治療檢查過敏原陽性者，教給病人如何避免過敏原，難以避免的塵螨過敏者可以脫敏治療，但是控制用藥不能停提醒病人下次復(fù)診的時(shí)間6666二、復(fù)診病人分診護(hù)士找檔案給病人吹峰流速并檢查用法是達(dá)到哮喘控制必須總之，要想達(dá)到哮喘控制——正確診斷、規(guī)范治療（初始劑量的選擇、裝置的正確使用、何時(shí)降階梯治療、合并癥的治療、病人的依從性）、過敏原的檢查和避免、特異性免疫治療，加上病人的教育和管理缺一不可。達(dá)到哮喘控制必須總之，要想達(dá)到哮喘控制——正確診斷、規(guī)范治療我們的體會(huì)：臨床如果真正規(guī)范治療，是能夠達(dá)到哮喘控制的，是不需要按需使用β2激動(dòng)劑的。要盡快達(dá)到哮喘控制，初始治療的劑量選擇很重要，聯(lián)合治療不可缺少。只要診斷是哮喘，口服激素依賴是完全可以用吸入激素替代的，難治性哮喘一定看診斷是否正確（也要注意吸入藥物的方法、劑量、合并癥等）。達(dá)到哮喘控制：隨訪、監(jiān)測(cè)、管理教育病人是必不可少的。我們的體會(huì)：69依從性—需要建檔案、檢查用藥、管理病人來提高69依從性—需要建檔案、檢查用藥、管理病人來提高Told,butnotheardHeard,butnotunderstoodUnderstood,butnotacceptedAccepted,butnotpracticedPracticed,butforhowlong?一個(gè)丹麥的兒科專家談關(guān)于哮喘的管理這段話給我們的提示：對(duì)于哮喘這樣一個(gè)慢性疾病，教育意味著要改變病人一種生活方式。包括讓病人長期用藥來控制疾病，用工具來長期監(jiān)測(cè)病情，用客觀測(cè)量的結(jié)果來給醫(yī)生提供評(píng)估病情的依據(jù)，如此程序化的工作反復(fù)進(jìn)行，且要成為一種自然行為，是需要進(jìn)行反復(fù)的教育，并且任重道遠(yuǎn)。要切實(shí)實(shí)施的這個(gè)過程是實(shí)屬不易的。Told,butnotheard一個(gè)丹麥的兒科專家談關(guān)71GINA20062006GINA指出，哮喘的治療費(fèi)用取決于患者的哮喘控制水平及其對(duì)哮喘急性加重的預(yù)防情況。哮喘的急診治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于計(jì)劃的治療費(fèi)用。因此“雖然控制哮喘的費(fèi)用看似很高，但未能正確治療哮喘的計(jì)劃外的費(fèi)用將更高”。但控制哮喘是需要長期管理、教育病人的。控制哮喘可顯著減少計(jì)劃外治療費(fèi)用71GINA20062006GINA指出，控制哮喘可顯著謝謝大家謝謝大家73哮喘急性發(fā)作的治療與管理煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科唐寧波2015.9.12沈陽1哮喘急性發(fā)作的治療與管理煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院74世界哮喘日主題（2007年——至今）Youcancontrolyourasthma哮喘是可以控制的2世界哮喘日主題Youcancontrolyoura哮喘管理的目標(biāo)1：

達(dá)到當(dāng)前控制，降低未來風(fēng)險(xiǎn)GINA20141.FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014.Availablefrom:/2.BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol.2010;125(3):600-608.全面的哮喘控制2哮喘控制未來風(fēng)險(xiǎn)癥狀的控制緩解藥物的使用病情的不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作活動(dòng)受限的程度肺功能肺功能受損藥物的不良反應(yīng)達(dá)到降低Ref1,P14,Para1,overviewRef2,P601,Fig1哮喘管理的目標(biāo)1：

達(dá)到當(dāng)前控制，降低未來風(fēng)險(xiǎn)GINA20嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%RobertsonBergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.即使輕度哮喘，也會(huì)發(fā)生致死性急性發(fā)作研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險(xiǎn)因素，共收集了37例死于哮喘的病例。死亡患者構(gòu)成比在死亡的兒童哮喘病例中，輕度哮喘的患兒比例更高達(dá)42%。Bergstr?mSE,etal.RespirMe我國兒童哮喘急性發(fā)作頻繁,

首次出現(xiàn)喘息發(fā)作多在嬰幼兒期全國兒童哮喘防治協(xié)作組進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在過去的12月中，我國66%的患兒發(fā)生哮喘急性發(fā)作1現(xiàn)患兒中約70%首次喘息發(fā)作在3歲以內(nèi)2發(fā)生急性發(fā)作因急性發(fā)作而急診就醫(yī)因急性發(fā)作而住院急性發(fā)作患兒比例%ZhaoJ,etal.Annallergyasthmaimmunol.2012;109;190-194.全國兒童哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病調(diào)查.中華兒科雜志.2003;41(2):123-127.我國兒童哮喘急性發(fā)作頻繁,全國兒童哮喘防治協(xié)作組進(jìn)行調(diào)查發(fā)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的日常生活和學(xué)習(xí)全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003；123-127.8%患兒因病缺勤超過2個(gè)月42%患兒1年內(nèi)因病缺勤10天以上1%學(xué)齡兒童留級(jí)、停學(xué)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的日常生活和學(xué)習(xí)全國兒科哮喘防治協(xié)作哮喘嚴(yán)重影響患兒家長正常工作并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

全國兒科哮喘防治協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）：729-735.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.全國90萬0-14兒童中支氣管患病情況調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,(增刊):64-68.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003；123-127.全國兒科哮喘協(xié)作組，第三次全國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：729-735.影響工作每年耽誤工作10天以上常年不能工作每年因哮喘發(fā)作花費(fèi)1000元以上每年因哮喘發(fā)作花費(fèi)5000元以上絕大多數(shù)哮喘患兒家長正常工作受到影響百分比（%）花費(fèi)（元）近75%的哮喘患兒每年因哮喘發(fā)作花費(fèi)1000元以上，近14%可達(dá)5000元以上哮喘嚴(yán)重影響全國兒科哮喘防治協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘為什么還會(huì)有這么多的人死于哮喘鄭秀文鄧麗君為什么還會(huì)有這么多的人死于哮喘鄭秀文鄧麗君政府的原因哮喘沒有被納入慢病的醫(yī)保：門診不能報(bào)銷醫(yī)療職能部門缺少制定對(duì)慢性病規(guī)范化的診療流程，有了指南的還缺少監(jiān)管。分級(jí)醫(yī)療不明確：大醫(yī)院人滿為患，沒有精力去管理這些慢性病人基本藥物目錄：大部分治療哮喘的藥物沒有納入基藥，而二級(jí)以下醫(yī)院只能用基藥，用的基藥比例不夠就要被扣工資。因此，小醫(yī)院只能沿用50年前的方法治療哮喘！為什么會(huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？政府的原因?yàn)槭裁磿?huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？我們的原因：大醫(yī)院忙于應(yīng)對(duì)眾多的病人，沒有時(shí)間對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化治療與管理。對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)普及少，基層醫(yī)生不知道應(yīng)該怎樣才能讓哮喘控制。更多的是知道哮喘應(yīng)該怎樣規(guī)范化治療，也沒有按照指南診治。怎么辦？為什么會(huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？我們的原因：為什么會(huì)有這么多的哮喘病人得不到控制？一、哮喘急性發(fā)作的診治

二、支氣管哮喘全程管理一、哮喘急性發(fā)作的診治

二、支氣管哮喘全程管理一、哮喘急性發(fā)作的診治治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.一、哮喘急性發(fā)作的診治治療目的支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和吸入療法的優(yōu)點(diǎn)作用直接起效迅速局部藥物濃度高吸入量少全身副作用少吸入療法的優(yōu)點(diǎn)作用直接吸入療法的地位無論是急性發(fā)作治療還是維持治療是哮喘治療的首選方法是COPD主要的治療方法吸入療法的地位無論是急性發(fā)作治療還是維持治療GINA2015：

SABA是哮喘急性發(fā)作始藥物治療選擇GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..1、支持性氧療2、速效?2受體激動(dòng)劑（霧化或氣霧劑+儲(chǔ)霧罐）3、糖皮質(zhì)激素因哮喘急性發(fā)作前來就診時(shí)，GINA2015指南推薦的初始治療藥物如下：GINA2015：

SABA是哮喘急性發(fā)作始藥物治療選擇臨床常用霧化吸入的藥物糖皮質(zhì)激素：普米克令舒、丙酸倍氯米松、氟替卡松（未上市）支氣管舒張劑：沙丁胺醇、博利康尼抗膽堿能藥物：愛全樂霧化溶液其他：？臨床常用霧化吸入的藥物糖皮質(zhì)激素：普米克令舒、丙酸倍氯米松、常用霧化吸入藥物的推薦劑量藥物推薦劑量布地奈德混懸液0.5—1mg/次每天2次氟替卡松混懸液4~16歲：0.5—1mg/次每天2次17硫酸沙丁胺醇2.5—5mg/次每天3—4次（2.5mg/0.5ml起用）硫酸特布他林初始治療可按需用藥，不必定時(shí)用藥體重>20kg：5.0mg/次；體重<20kg：2.5mg/次異丙托溴銨6—12歲：250μg/次，病情嚴(yán)重可增加至500μg/次6歲以下：250μg/次，病情嚴(yán)重可增加至500μg/次腎上腺素（1:1000）2歲以下：1.5mg/次每天2—3次洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.

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4):265-9.常用霧化吸入藥物的推薦劑量藥物推薦劑量布地奈德混懸液0.5—速效β2受體激動(dòng)劑是任何年齡

兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物嬰兒早期氣道就存在對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)；所有哮喘防治指南均明確指出：速效β2受體激動(dòng)劑是任何年齡急性哮喘患兒的首選治療藥物洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.速效β2受體激動(dòng)劑是任何年齡

兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976,2:9190102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分鐘霧化吸入沙丁胺醇，

5分鐘FEV1改善達(dá)到44.6％對(duì)5名支氣管哮喘穩(wěn)定期患者，使用沙丁胺醇吸入或靜脈治療。觀察FEV1、FVC以及PEFR變化情況，圖為使用吸入治療患者的FEV1變化情況。HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.短效抗膽堿能藥物：

哮喘急性發(fā)作輔助用藥異丙托溴銨支氣管舒張作用較β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長久常作為輔助藥物與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.2012,27(4):265-269.短效抗膽堿能藥物：

哮喘急性發(fā)作輔助用藥異丙托溴銨洪建國等.哮喘急性發(fā)作霧化治療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008,46(10):745-54.哮喘急性發(fā)作霧化治療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒GINA2015：初始治療的評(píng)估與后續(xù)治療若初始使用沙丁胺醇后癥狀迅速改善并且1-2小時(shí)內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，就無需進(jìn)一步治療。后續(xù)每3-4小時(shí)可能需要再給藥SABA（最多24小時(shí)10噴），如果癥狀持續(xù)超過1天，則需要其他治療，包括吸入或口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)級(jí)別D）。哮喘急性發(fā)作,尤其是嚴(yán)重的急性發(fā)作，必須在初始治療后，經(jīng)過至少1小時(shí)的觀察之后評(píng)估已確定后續(xù)治療。初始支氣管舒張劑治療癥狀仍持續(xù)有所改善迅速改善且1-2小時(shí)內(nèi)沒有復(fù)發(fā)觀察若初始使用支氣管舒張劑之后癥狀仍持續(xù)：可能需要在首劑量20分鐘之后再次吸入2-6噴沙丁胺醇（根據(jù)嚴(yán)重度），并且1小時(shí)內(nèi)每20分鐘重復(fù)吸入。1小時(shí)應(yīng)答失敗，或病情惡化，應(yīng)立即入院治療，并吸入短期的口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)級(jí)別D）。若癥狀在1h內(nèi)有所改善，但是3-4h又復(fù)發(fā)，此類兒童需要每小時(shí)反復(fù)給藥支氣管舒張劑（每小時(shí)2-3噴），并且同時(shí)給于糖皮質(zhì)激素類藥物。患病兒童需要留在急救室或者在家被監(jiān)護(hù)觀察并且可能隨時(shí)需要搶救。如果3-4小時(shí)之內(nèi)需要SABA>10噴，則入院治療。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..GINA2015：初始治療的評(píng)估與后續(xù)治療若初始使用沙丁胺支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超常劑量使用β受體激動(dòng)劑，以避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。注意少數(shù)患者霧化吸入后，不僅沒有出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是：藥液低滲，防腐劑誘發(fā)，氣霧的溫度過低或?qū)λ幰哼^敏，應(yīng)尋找原因，注意避免。對(duì)呼吸道刺激性較強(qiáng)的藥物不宜作霧化吸入。油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志.

2012,27(

4):265-9.霧化吸入治療注意事項(xiàng)——藥物相關(guān)支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超常劑量使用β受體激動(dòng)劑，以避免嚴(yán)重心茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度≦0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L注意茶堿雖然既有抗炎作用，又有支氣管舒張作用，但抗炎作用不如吸入激素，支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動(dòng)劑，因此茶堿有許多年的歷史，可以往有句老話：“名醫(yī)不治喘，治喘就丟臉”，現(xiàn)在的吸入療法基本替代了茶堿，還能讓病人控制的很好。支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用激素的指征●重度發(fā)作:連續(xù)霧化吸入?2受體激動(dòng)劑后緩解不理想（PEF＜預(yù)計(jì)值30%）●有長期服用激素史●前一次發(fā)作必需用靜脈激素才能緩解的●有哮喘導(dǎo)致呼吸衰竭的病史來我們門診哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作的病人，用吸入激素基本可替代全身激素（約99.99%）哮喘急性發(fā)作時(shí)●重度發(fā)作:連續(xù)霧化吸入?2受體激動(dòng)劑后緩解全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍30～50mg/日或等效的其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d，兒童：每次1～1.5mg/kg，q6h或氫化可的松400～1000mg/d兒童：每次4mg/kg,q6h注意：指南是這樣寫的，但指南總是滯后的，都是可以根據(jù)大家的臨床經(jīng)驗(yàn)去修改的。我們門診幾年了基本沒有需要用全身激素的，而是口服激素依賴的病人，都用吸入激素替代下來了。地塞米松因半衰期長，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑止作用較強(qiáng)，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:壓縮霧化和超聲霧化的比較

壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短壓縮霧化和超聲霧化的比較 壓縮霧化器超聲霧化器霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入前不要抹油性面膏霧化吸入時(shí)最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入者吸畢應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入前不要抹油性面膏霧化吸入常見的問題1、用氧氣做動(dòng)力吸入時(shí)氧氣流量過大，有的醫(yī)院發(fā)生氧氣流量過大，把霧化罐蹦到病人臉上引起糾紛停用2、用氧氣做動(dòng)力吸入時(shí)濕化瓶漏氣，不出霧3、霧化器拿得不垂直4、減量過早5、有人用霧化替代氣霧劑，造成病人花費(fèi)過高霧化吸入常見的問題1、用氧氣做動(dòng)力吸入時(shí)氧氣流量過大，有的醫(yī)重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療糾正酸堿平衡104

ICU林XX：男性36歲，鼻息肉手術(shù)后哮喘急性發(fā)作，氣管插管機(jī)械通氣，兩肺聽不到呼吸音，間隔10分鐘反復(fù)用氣霧劑氣管插管內(nèi)噴藥，3小時(shí)候拔管，正常呼吸孫XX：男性48歲，一個(gè)月住院3次，兩次是120救護(hù)車?yán)瓉恚掷m(xù)狀態(tài)，第三次住院的第2天，其愛人用輪椅推著去做CT路過我們?cè)\室，看見哮喘治療中心的牌子半信半疑的進(jìn)來，問我們是不是毓璜頂醫(yī)院的，當(dāng)我們給病人做了第1次霧化，就能開始說話，做了第2次霧化，站起來走著去做CT。呂X：1歲，喘肺在XX醫(yī)院住院第8天，靜滴8天抗生素（用至泰能）+甲強(qiáng)龍，因哮喘持續(xù)狀態(tài)，夜間2點(diǎn)請(qǐng)會(huì)診，20分鐘霧化一次，4小時(shí)后逐漸延長至1、2、4、6小時(shí)一次，24小時(shí)后吸入令舒不到10mg，以后改為tid常規(guī)治療，病人未再用全身激素例如還有一韓國病人；李XX80歲腸梗阻手術(shù)后，喘息發(fā)作；還有我們門診部林主任父親；肺癌手術(shù)后的病人；1個(gè)7歲患兒在門診連續(xù)霧化11次，海陽一住院每天搶救的病人，蓬萊、牟平ICU、本院手術(shù)室、ICU、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西醫(yī)、保健科會(huì)診的病人等等這樣的例子太多了。典型病例32ICU林XX：男性36歲，鼻息肉手術(shù)后哮喘急性發(fā)105急性發(fā)作時(shí)的霧化吸入治療33急性發(fā)作時(shí)的霧化吸入治療急性發(fā)作時(shí)重癥也需要用氣霧劑吸入治療急性發(fā)作時(shí)重癥也需要用氣霧劑吸入治療哮喘達(dá)不到臨床控制的原因診斷診斷與鑒別診斷不清病情嚴(yán)重程度分級(jí)不夠治療

對(duì)吸入激素誤解——不規(guī)范治療。哮喘病人按照其他疾病治療：抗生素、抗病毒、止咳化痰藥、全身激素，相信虛假廣告、僅用中藥或偏方。診斷哮喘分級(jí)不正確——治療的初始劑量選擇不當(dāng)出院后未給予序貫治療吸入裝置使用存在問題治療效果不佳——要注意查找合并癥，同時(shí)治療合并癥密切接觸過敏原對(duì)哮喘急性發(fā)作治療方法不當(dāng)病人的依從性——靠管理教育哮喘達(dá)不到臨床控制的原因診斷哮喘的病人管理教育哮喘的病人管理教育GINA2015

——急性發(fā)作治療結(jié)束時(shí)我們應(yīng)該做什么？急性發(fā)作結(jié)束后的哮喘管理目的是確保完全康復(fù)，找出急性發(fā)作原因，必要時(shí)維持適當(dāng)?shù)闹委煟ǔ鲈呵?，病人的身體條件應(yīng)該處于穩(wěn)定狀態(tài)）。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..病人家屬應(yīng)該明確并掌握以下信息：識(shí)別哮喘急性發(fā)作和惡化的跡象自我管理計(jì)劃處方SABA和控制類藥物，并解釋其作用和用法正確掌握吸入器的使用2-7天內(nèi)隨訪一次，1-2個(gè)月再次隨訪（根據(jù)患兒實(shí)際情況）★★GINA2015

——急性發(fā)作治療結(jié)束時(shí)我們應(yīng)該做什么？急

GINA2015：

控制哮喘癥狀并降低風(fēng)險(xiǎn)的階梯式療法哮喘長期管理的目標(biāo)是控制癥狀和降低未來風(fēng)險(xiǎn)，并將其貫穿于哮喘循環(huán)管理的始終。SABA是不同級(jí)別哮喘患兒的首選緩解藥物，應(yīng)按需使用。按照階梯進(jìn)行控制藥物（ICS或ICS/LABA）的治療GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..★★★GINA2015：

控制哮喘癥狀并降低風(fēng)險(xiǎn)的階梯式療法哮喘GINA2015：

5歲及以下急性哮喘或喘息兒童的管理表6-85歲及以下急性哮喘或喘息兒童的管理GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..出院/隨訪計(jì)劃緩解藥物：按需使用控制藥物：考慮患者的需要、劑量調(diào)整定期檢查裝置使用情況以及依從性隨訪：1-7天內(nèi)提供并解釋行動(dòng)計(jì)劃隨訪緩解藥物：按需減量控制藥物：根據(jù)急性發(fā)作的原因繼續(xù)或調(diào)整劑量、以及額外需要沙丁胺醇的間隔時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)因素：檢查并糾正急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括吸入技術(shù)和依從性行為計(jì)劃：易于理解嗎？計(jì)劃合適嗎？需要修改嗎？計(jì)劃下一次隨訪GINA2015：

5歲及以下急性哮喘或喘息兒童的管理表6112哮喘需要綜合的管理醫(yī)生護(hù)士環(huán)境（過敏原、吸煙）藥物患者哮喘管理40哮喘需要綜合的管理醫(yī)生護(hù)士環(huán)境藥物患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.113哮喘管理5方面1、建立患者/醫(yī)生的伙伴關(guān)系2、明確和減少危險(xiǎn)因素3、評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘4、哮喘急性加重的管理5、特殊考慮的因素GlobalInitiativeforAsthma.目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者依從性的關(guān)鍵GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.114建立患者/醫(yī)生的伙伴關(guān)系很重要目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干哮喘教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系參與目標(biāo)制定訓(xùn)練自我監(jiān)測(cè)對(duì)哮喘控制、治療和技能的定期復(fù)查GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.115如何建立患者/醫(yī)生的伙伴關(guān)系哮喘教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系參與目標(biāo)制定訓(xùn)一、教育醫(yī)務(wù)人員的教育：1、首先成立市級(jí)兒童哮喘協(xié)作組，每季度召開一次協(xié)作組會(huì)議，每次會(huì)換一個(gè)縣市，并且把當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生都召集來聽課。讓大家了解什么是GINA方案，并且討論診斷、治療體會(huì)。2、經(jīng)常給全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行哮喘知識(shí)講座、肺功能的臨床應(yīng)用講座3、利用科室晨間教學(xué)進(jìn)行多種形式的有關(guān)哮喘的知識(shí)講座。4、先在省內(nèi)到濟(jì)南、青島、臨沂、日照、泰安、淄博、滕州、棗莊、濟(jì)寧、聊城、濰坊、菏澤、煙威的各個(gè)縣市區(qū)等醫(yī)院給省、市內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員講課。5、每年給來醫(yī)院進(jìn)修的人員講課6、每年舉辦省級(jí)再教育項(xiàng)目——《哮喘相關(guān)性變態(tài)反應(yīng)性疾病學(xué)習(xí)班》，每年的4月的第2或者第3個(gè)周末。病人教育：定期、收費(fèi)的和不定期、不收費(fèi)的患者教育一、教育醫(yī)務(wù)人員的教育：1月哮喘的病因、觸發(fā)因素和預(yù)防2月過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響3月肺功能測(cè)定的意義及家庭峰流速儀的使用4月什么是哮喘的長期規(guī)范化治療5月世界哮喘日健康大課堂6月吸入激素的安全性7月

哮喘的診斷及鑒別診斷8月特異性免疫治療9月各種吸入裝置的正確使用和使用中常見的錯(cuò)誤10月過敏原檢測(cè)的臨床意義，及如何避免接觸過敏原11月心理因素在哮喘發(fā)病中的作用12月支氣管哮喘控制不好的原因分析3、患者健康教育內(nèi)容1月哮喘的病因、觸發(fā)因素和預(yù)防3、患者健康教育內(nèi)容胡大一：醫(yī)療也需要“4S店”胡大一一直認(rèn)為心腦血管疾病是一個(gè)“堰塞湖”：前缺防，后缺管，得了心梗救治晚。我們哮喘的病人何嘗不是如此呢？哮喘的“堰塞湖”，如果前缺防，后缺管，得了哮喘更是救治晚。希望我們能夠更多的為病人做點(diǎn)什么：達(dá)到哮喘控制這個(gè)世界哮喘日的目標(biāo)，說起來容易，做起來是需要花費(fèi)很多精力去管理的。只要病人能夠按照醫(yī)生制定的方案規(guī)范治療，是不會(huì)有急性發(fā)作出現(xiàn)的！胡大一：醫(yī)療也需要“4S店”胡大一一直認(rèn)為心腦血管疾病是一個(gè)1191191、每年的醫(yī)務(wù)人員教育47471、每年的醫(yī)務(wù)人員教育120120每年的病人教育1、病人在認(rèn)真聽課，2、聽課結(jié)束后提問問題4848每年的病人教育1、病人在認(rèn)真聽課，患者自我管理GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.GINA2015Revision..提高自我管理的認(rèn)知水平運(yùn)用工具進(jìn)行自我管理，比如哮喘日記，智能平臺(tái)等★★患者自我管理GlobalStrategyforAsth122慢性疾病都有可供長期監(jiān)測(cè)病情

的簡單有效的管理工具血糖儀血糖糖尿病高血壓血壓血壓計(jì)疾病指標(biāo)工具？峰流速儀？ACT？哮喘PEF？ACT評(píng)分？50慢性疾病都有可供長期監(jiān)測(cè)病情

的簡單有效的管理工具血糖儀PEF為個(gè)人最佳值80~100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)PEF為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEF為個(gè)人最佳值為60%以下，需立即加強(qiáng)治療或就診危險(xiǎn)（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）123峰流速值的具體評(píng)價(jià)PEF為個(gè)人最佳值80~100%1、確保指針指向零位（即L/Min）2、握住峰流速儀時(shí)，手指不要遮住刻度及指針槽，不要擋住峰流速儀末端的孔3、起立，深吸氣，把峰流速儀放入口中，并保持呈水平狀。將嘴唇含住峰流速儀的咬嘴。然后，盡您所能快速用力呼氣4、記下指針?biāo)傅目潭壬系臄?shù)字5、將指針回復(fù)到位（即L/MIN），并將此過程再重復(fù)做兩次，共得到三個(gè)讀數(shù)，將這三個(gè)讀數(shù)中最高的一個(gè)數(shù)值記錄在表格中124峰流速儀的正確使用1、確保指針指向零位（即L/Min）2、握住峰流速儀時(shí)，手指125使用哮喘日記——自我監(jiān)測(cè)病情53使用哮喘日記——自我監(jiān)測(cè)病情根據(jù)病情輕重選擇合適的劑量控制哮喘，

用峰流速儀監(jiān)測(cè)、觀察哮喘的控制是至關(guān)重要的此患者男性，46歲哮喘病史10余年，就診時(shí)病情嚴(yán)重，口服激素依賴，根據(jù)病情診斷哮喘重度持續(xù)，選擇的舒利迭50/500ug，bid，一周后停用口服激素，兩周后PEF由130升至470126根據(jù)病情輕重選擇合適的劑量控制哮喘，

用峰流速儀監(jiān)測(cè)、觀察哮二、管理1、建立病人檔案2、每日的峰流速監(jiān)測(cè)及定期復(fù)查肺功能

二、管理1、建立病人檔案（一）建立哮喘門診檔案管理

在哮喘病人的治療中起到了重要的角色：1、如果病人自己的病例丟失，我們還有完整的病人檢查治療的全部資料，了解病人診治的全部情況（診斷、過敏原和肺功能的檢查、使用的藥物、劑量、是否可以降階梯了）2、如果病人反復(fù)發(fā)作，從中可以了解病人在治療中存在的問題：①合并癥的問題：如并發(fā)鼻竇炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤②用藥不規(guī)范的問題：病人經(jīng)常自行調(diào)整劑量、停藥、③使用吸入藥物不正確的問題：醫(yī)生病人選擇的裝置不正確、病人吸不動(dòng)藥物，有的病人你反復(fù)教他吸藥方法、而在每次復(fù)診時(shí)檢查他的吸藥方法都不正確就影響了療效。④用藥初始劑量選擇的不正確的問題：如果控制不好是否與初始劑量過低有關(guān)⑤經(jīng)常接觸過敏原的問題：有些病人的反復(fù)發(fā)作當(dāng)你排除以上問題時(shí)要幫助病人尋找過敏原，難以避免的過敏原應(yīng)該進(jìn)行脫敏治療。⑥使用某些藥物所致：成人病人經(jīng)常會(huì)碰到使用阿司匹林、2受體阻滯劑以及某些降壓藥等等（一）建立哮喘門診檔案管理

在哮喘病人的治療中起到了重要的角1291292001年開始給哮喘病人建檔案、管理病人自2001年共建立哮喘門診病歷3萬余份，給每個(gè)4歲以上的病人配有峰流速儀，記錄哮喘日記，結(jié)合病人教育、電話隨訪、復(fù)診率大大提高。57572001年開始給哮喘病人自2001年共建立哮（二）、肺功能測(cè)定及峰流速監(jiān)測(cè)

在哮喘病人管理中起到?jīng)Q定性的作用

1、能在診斷中能幫助了解病情的嚴(yán)重程度

2、能幫助判斷是否有其他疾病

3、能了解病人哮喘控制的情況

4、能知道病人用藥是否正確

5、能監(jiān)測(cè)病情的變化