急性上消化道出血知識課件

急性上消化道出血的急診處置急診科林佳梅2022/11/271急性上消化道出血的急診處置急診科林佳梅2022/11/目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知P2.急診處置P3.消化道出血的病情觀察要點P4.消化道出血相關知識2022/11/272目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知本次學習重點1.如何有效的補液2.嘔血與咯血的區(qū)別3.平時搶救工作中我們需要注意什么？4.了解限制性液體復蘇的概念5.了解三腔二囊管的構造2022/11/273本次學習重點1.如何有效的補液2022/11/263急性上消化道出血的認識概念：

急性上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起急性出血，胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血也屬于急性出血范疇。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，主要表現為嘔血、黑便、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命。

2022/11/274急性上消化道出血的認識概念：2022/11/264

病因與誘因：

常見有消化道潰瘍（20-50%）、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血。少部分由胰、膽道病變引起，如膽囊/膽管結石或癌癥、胰腺癌等。

某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒癥、應激性潰瘍等。急性上消化道出血的認識2022/11/275病因與誘因：急性上消化道出血的認識2022/11/265急性上消化道出血的認識

臨床表現：（1）嘔血和(或)黑便。（2）出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。（3）大量出血達全身血量30%～50%(約1500ml～2500ml)即可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小，小于25-30mmHg及脈搏淺快(脈率大于120次／分)等。（4）發(fā)熱，24小時內出現一般不超過38.5°C，持續(xù)3-5天。2022/11/276急性上消化道出血的認識臨床表現：2022/11/輔助檢查：1、實驗室檢查：測定血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等有助于評估失血量和觀察有無活動性出血。2、內鏡檢查：出血24-48h內行內鏡檢查可直接觀察出血部位并進行止血。3、其他：選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位。急性上消化道出血的認識2022/11/277輔助檢查：急性上消化道出血的認識2022/11/2671、急救護理：絕對臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時頭偏向一側以防窒息；吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征；暫禁食2、及時補充血容量：建立至少兩路以上靜脈通路，積極補液擴容；緊急采取血標本，包括配血標本；同時監(jiān)測CVP；3、配合做好止血措施：①藥物止血：血管加壓素、止血敏、百瑞，邦亭等；口服冰去甲腎溶液。②內鏡直視下止血；③三腔二囊管加壓止血；④經頸靜脈肝內門體靜脈分流術4、大出血時留置胃管；經胃管注入止血藥物，接胃腸減壓減輕腹內壓；5、做好病情觀察；尿量。6、心理護理：安撫患者及家屬緊張情緒，使患者身心放松；7、健康教育：告知疾病相關預防知識，養(yǎng)成良好生活習慣，指導識別出血征象；8、其他：做好口腔護理，保持床單元清潔。2022/11/2781、急救護理：絕對臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時頭偏向2022/11/2792022/11/2692022/11/27102022/11/2610急診處置1、綠色通道開放對此病的應用效果急性上消化道出血患者應立即開放綠色通道，為搶救和治療取得更多的時間2022/11/2711急診處置1、綠色通道開放對此病的應用效果急性上消化道出血患者急診處置2、如何安置患者體位：平臥位，下肢抬高30°參考文獻:護理研究參考文獻:現代中西醫(yī)結合雜志2022/11/2712急診處置2、如何安置患者體位：平臥位，下肢抬高30°病情觀察要點：

1、觀察生命體征血容量減少所出現的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志的改變等，是估計出血量及出血情況最有價值的標準。所以應對患者的血壓心率做動態(tài)觀察，至少每30min監(jiān)測并記錄一次，如果患者由平臥位改為坐位時出現血壓下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）提示血容量明顯不足，如收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清，提示已進入休克狀態(tài)，表明出血量大。急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11/2713病情觀察要點：急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11急性上消化道出血的病情觀察要點病情觀察要點：2、觀察嘔血便血的性質和量（特征性表現）出血量達50-70ml時可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭，如果出血量大，血液在腸內推進快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷視下消化道出血。胃內積血達250-300ml時可引起嘔血，多為棕褐色咖啡渣樣，出血量大時則為鮮紅色或有血塊。3、觀察出入液量尿量可反映腎血流灌注情況，尿少通常提示早期休克，對消化道出血或疑似消化道出血應觀察每小時尿量并記錄24h尿量。

4、觀察實驗室檢查結果①血象:如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內降至70g/L下,表示出血量大(＞1200ml),應引起高度重視。大出血后2-5小時,白細胞可增高,但通常不超過15×109／Ｌ。而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增高。

②血清尿素氮：上消化道出血后數小時，血尿素氮增高,1-2天達高峰,3-4天內降至正常

2022/11/2714急性上消化道出血的病情觀察要點病情觀察要點：2022/11/病情觀察要點：

5、觀察有無腹痛如果患者出現腹痛突然加劇的情況，可能是合并消化道穿孔，要及時進行進一步的檢測和判斷；如果患者腹部出現陣發(fā)性的絞痛的情況，有可能會引發(fā)幽門梗阻，因此要密切觀察患者的腹痛的性質與程度6、觀察有無再出血①反復嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。②胃管抽出物有較多新鮮血。③在２４ｈ內經過積極補液擴容等治療后仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏、一般情況未改善；或經過迅速輸液輸血后中心靜脈壓仍在下降。④血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞壓積繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)升高。⑤腸鳴音活躍（僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍）急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11/2715病情觀察要點：急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11/如何快速有效的進行靜脈補液：

1、盡量選擇頸外靜脈穿刺消化道大出血患者若30min內出血量超過2000ml，54.1%終因急性血容量不足而死亡。而有關早期輸液復蘇的研究證明，出血性休克后早輸液復蘇能明顯提高肝細胞膜的穩(wěn)定性，增加尿液，明顯降低死亡率,因此盡早建立有效的靜脈通道和保障液體量的補充尤為重要。留置針行頸外靜脈穿刺的優(yōu)點：（1）留置針較深靜脈導管價格便宜、經濟實用。（2）穿刺操作方法簡捷易行。（3）失血性休克時，頸外靜脈穿刺所需的時間短于四肢靜脈。（4）患者身體受限制較少。（5）留置針對血管刺激小,可較長時間留在體內，保證及時、準確、合理用藥；（6）頸外靜脈上段較表淺，直徑達0.6±0.2mm，是較理想的穿刺部位。尤其是右側頸外靜脈，相對粗、直，離心臟近、循環(huán)路短，留置針最大流量速可達97ml/min，,由此，頸外靜脈血流量直接注入鎖骨下靜脈，血流量大，藥物進入血管后立即被大量的血液稀釋，可迅速減低液體的滲透壓，減輕對血管壁的刺激、損害；參考文獻：國際護理學雜志\中華現代護理雜志\中國保健營養(yǎng)

2022/11/2716如何快速有效的進行靜脈補液：2022/11/26162022/11/27172022/11/26172022/11/27182022/11/2618如何快速有效的進行靜脈補液：

2、“雙管雙輸”提高輸液速度

參考資料：護士進修雜志2022/11/2719如何快速有效的進行靜脈補液：參考資料：護士進修雜志2如何快速有效的進行靜脈補液：3、雙止血帶“低瓶高調”法增加穿刺成功率參考資料：全科護理2022/11/2720如何快速有效的進行靜脈補液：參考資料：全科護理202相關知識如何根據病情評估出血量：

出血量臨床癥狀＞5-10ml大便隱血試驗陽性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下一般不引起全身癥狀400-500ml頭暈，心悸，乏力等800-1000ml貧血、進行性貧血1000m以上出現急性周圍循環(huán)衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克2022/11/2721相關知識如何根據病情評估出血量：出血量臨床癥狀＞5-10ml2022/11/27222022/11/2622限制性液體復蘇（低血壓性或延遲）指在出血控制前,通過限制液體輸注速度和輸液量,使血壓維持在相對較低的水平（即允許性低血壓）,直至徹底止血。在復蘇初期臨界血壓以收縮壓60-80mmHG,維持30-40分鐘，及時手術。對于已行手術止血及出血量不多的，維持血壓在90-100mmHG，直至度過休克期。2022/11/2723限制性液體復蘇（低血壓性或延遲）指在出血控制前,通過限制液體相關知識如何根據病情評估出血量：

收縮壓(mmHg)80-9060-80＜60脈壓差(mmHg)20-3010-20＜10脈搏（次/分）110120130休克指數1.5-21.5-2＞2估計失血量（L）1-1.51.5-22-2.52022/11/2724相關知識如何根據病情評估出血量：收縮壓(mmHg)80-90感謝聆聽！2022/11/2725感謝聆聽！2022/11/26252022/11/2726.2022/11/2626.急性上消化道出血的急診處置急診科林佳梅2022/11/2727急性上消化道出血的急診處置急診科林佳梅2022/11/目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知P2.急診處置P3.消化道出血的病情觀察要點P4.消化道出血相關知識2022/11/2728目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知本次學習重點1.如何有效的補液2.嘔血與咯血的區(qū)別3.平時搶救工作中我們需要注意什么？4.了解限制性液體復蘇的概念5.了解三腔二囊管的構造2022/11/2729本次學習重點1.如何有效的補液2022/11/263急性上消化道出血的認識概念：

急性上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起急性出血，胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血也屬于急性出血范疇。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，主要表現為嘔血、黑便、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命。

2022/11/2730急性上消化道出血的認識概念：2022/11/264

病因與誘因：

常見有消化道潰瘍（20-50%）、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血。少部分由胰、膽道病變引起，如膽囊/膽管結石或癌癥、胰腺癌等。

某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒癥、應激性潰瘍等。急性上消化道出血的認識2022/11/2731病因與誘因：急性上消化道出血的認識2022/11/265急性上消化道出血的認識

臨床表現：（1）嘔血和(或)黑便。（2）出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。（3）大量出血達全身血量30%～50%(約1500ml～2500ml)即可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小，小于25-30mmHg及脈搏淺快(脈率大于120次／分)等。（4）發(fā)熱，24小時內出現一般不超過38.5°C，持續(xù)3-5天。2022/11/2732急性上消化道出血的認識臨床表現：2022/11/輔助檢查：1、實驗室檢查：測定血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等有助于評估失血量和觀察有無活動性出血。2、內鏡檢查：出血24-48h內行內鏡檢查可直接觀察出血部位并進行止血。3、其他：選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位。急性上消化道出血的認識2022/11/2733輔助檢查：急性上消化道出血的認識2022/11/2671、急救護理：絕對臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時頭偏向一側以防窒息；吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征；暫禁食2、及時補充血容量：建立至少兩路以上靜脈通路，積極補液擴容；緊急采取血標本，包括配血標本；同時監(jiān)測CVP；3、配合做好止血措施：①藥物止血：血管加壓素、止血敏、百瑞，邦亭等；口服冰去甲腎溶液。②內鏡直視下止血；③三腔二囊管加壓止血；④經頸靜脈肝內門體靜脈分流術4、大出血時留置胃管；經胃管注入止血藥物，接胃腸減壓減輕腹內壓；5、做好病情觀察；尿量。6、心理護理：安撫患者及家屬緊張情緒，使患者身心放松；7、健康教育：告知疾病相關預防知識，養(yǎng)成良好生活習慣，指導識別出血征象；8、其他：做好口腔護理，保持床單元清潔。2022/11/27341、急救護理：絕對臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時頭偏向2022/11/27352022/11/2692022/11/27362022/11/2610急診處置1、綠色通道開放對此病的應用效果急性上消化道出血患者應立即開放綠色通道，為搶救和治療取得更多的時間2022/11/2737急診處置1、綠色通道開放對此病的應用效果急性上消化道出血患者急診處置2、如何安置患者體位：平臥位，下肢抬高30°參考文獻:護理研究參考文獻:現代中西醫(yī)結合雜志2022/11/2738急診處置2、如何安置患者體位：平臥位，下肢抬高30°病情觀察要點：

1、觀察生命體征血容量減少所出現的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志的改變等，是估計出血量及出血情況最有價值的標準。所以應對患者的血壓心率做動態(tài)觀察，至少每30min監(jiān)測并記錄一次，如果患者由平臥位改為坐位時出現血壓下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）提示血容量明顯不足，如收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清，提示已進入休克狀態(tài)，表明出血量大。急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11/2739病情觀察要點：急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11急性上消化道出血的病情觀察要點病情觀察要點：2、觀察嘔血便血的性質和量（特征性表現）出血量達50-70ml時可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭，如果出血量大，血液在腸內推進快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷視下消化道出血。胃內積血達250-300ml時可引起嘔血，多為棕褐色咖啡渣樣，出血量大時則為鮮紅色或有血塊。3、觀察出入液量尿量可反映腎血流灌注情況，尿少通常提示早期休克，對消化道出血或疑似消化道出血應觀察每小時尿量并記錄24h尿量。

4、觀察實驗室檢查結果①血象:如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內降至70g/L下,表示出血量大(＞1200ml),應引起高度重視。大出血后2-5小時,白細胞可增高,但通常不超過15×109／Ｌ。而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增高。

②血清尿素氮：上消化道出血后數小時，血尿素氮增高,1-2天達高峰,3-4天內降至正常

2022/11/2740急性上消化道出血的病情觀察要點病情觀察要點：2022/11/病情觀察要點：

5、觀察有無腹痛如果患者出現腹痛突然加劇的情況，可能是合并消化道穿孔，要及時進行進一步的檢測和判斷；如果患者腹部出現陣發(fā)性的絞痛的情況，有可能會引發(fā)幽門梗阻，因此要密切觀察患者的腹痛的性質與程度6、觀察有無再出血①反復嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。②胃管抽出物有較多新鮮血。③在２４ｈ內經過積極補液擴容等治療后仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏、一般情況未改善；或經過迅速輸液輸血后中心靜脈壓仍在下降。④血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞壓積繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)升高。⑤腸鳴音活躍（僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍）急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11/2741病情觀察要點：急性上消化道出血的病情觀察要點2022/11/如何快速有效的進行靜脈補液：

1、盡量選擇頸外靜脈穿刺消化道大出血患者若30min內出血量超過2000ml，54.1%終因急性血容量不足而死亡。而有關早期輸液復蘇的研究證明，出血性休克后早輸液復蘇能明顯提高肝細胞膜的穩(wěn)定性，增加尿液，明顯降低死亡率,因此盡早建立有效的靜脈通道和保障液體量的補充尤為重要。留置針行頸外靜脈穿刺的優(yōu)點：（1）留置針較深靜脈導管價格便宜、經濟實用。（2）穿刺操作方法簡捷易行。（3）失血性休克時，頸外靜脈穿刺所需的時間短于四肢靜脈。（4）患者身體受限制較少。（5）留置針對血管刺激小,可較長時間留在體內，保證及時、準確、合理用藥；（6）頸外靜脈上段較表淺，直徑達0.6±0.2mm，是較理想的穿刺部位。尤其是右側頸外靜脈，相對粗、直，離心臟近、循環(huán)路短，留置針最大流量速可達97ml/min，,由此，頸外靜脈血流量直接注入鎖骨下靜脈，血流量大，藥物進入血管后立即被大量的血液稀釋，可迅速減低液體的滲透壓，減輕對血管壁的刺激、損害；參考文獻：國際護理學雜志\中華現代護理雜志\中國保健營養(yǎng)

2022/11/2742如何快速有效的進行靜脈補液：2022/11/26162022/11/27432022/11/2617202