糖尿病典型病例分析課件

醫(yī)學(xué)部

糖尿病典型病例分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院馮微醫(yī)學(xué)部首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院馮微1專家簡介

工作單位：北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科

學(xué)歷學(xué)位：1988年畢業(yè)于北京醫(yī)科大

學(xué)醫(yī)療系，獲學(xué)士學(xué)位專業(yè)特長：內(nèi)分泌副主任醫(yī)師

貼照片處（照片尺寸9.4×6.8cm）

僅供參考

馮微

副主任醫(yī)師專家簡介 學(xué)醫(yī)療系，獲學(xué)士學(xué)位 貼照片處2學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見糖尿病的診斷及治療方法掌握糖尿病常用藥物的應(yīng)用熟悉糖尿病的病程及轉(zhuǎn)歸熟悉糖尿病并發(fā)癥的診斷及治療學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見糖尿病的診斷及治療方法掌握糖尿病常用藥物的應(yīng)3目錄糖尿病概述糖尿病病例1糖尿病病例2糖尿病病例3目錄糖尿病概述糖尿病病例1糖尿病病例2糖尿病病例34糖尿病概述糖尿病概述5一、概述（一）糖尿病及并發(fā)癥（二）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）治療糖尿病藥物種類一、概述（一）糖尿病及并發(fā)癥（三）治療糖尿病藥物種類6（一）糖尿病及并發(fā)癥1.糖尿病2.糖尿病并發(fā)癥（1）心腦血管疾?。?）糖尿病神經(jīng)病變（3）糖尿病腎病（4）糖尿病視網(wǎng)膜病變（5）糖尿病足（一）糖尿病及并發(fā)癥1.糖尿病2.糖尿病并發(fā)癥（1）心腦血管7糖尿病

糖尿病是一組以慢性（長期）血葡萄糖增高為特征的代謝性疾病。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷所引起

長期碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致功能障礙和衰竭。糖尿病的慢性并發(fā)癥，成為致殘病死的主要原因。病情嚴(yán)重時發(fā)生急性并發(fā)癥

由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起糖尿病糖尿病是一組以慢性（長期）血葡萄糖增高為特征的代謝8

遺傳因素：胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能缺陷

環(huán)境因素：肥胖、高熱量飲食、體力活動減少、人口老齡化、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物

嬰兒期低體重

葡萄糖毒性、脂毒性

自然史：胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島細(xì)胞，IGR糖尿病2型糖尿病遺傳因素：胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能缺陷環(huán)境因素：肥9空腹血糖

胰島素抵抗

胰島素分泌

餐后血糖血漿葡萄糖水平

7mmol/L相應(yīng)的

細(xì)胞功能患糖尿病的患病年數(shù)空腹血糖 餐后血糖 7mmol/L患糖尿病的患病年數(shù)101.糖尿病2.糖尿病慢性并發(fā)癥

（1）心腦血管疾病

（2）糖尿病腎?。?）糖尿病視網(wǎng)膜?。?）糖尿病神經(jīng)病變變（5）糖尿病足（一）糖尿病及并發(fā)癥1.糖尿病2.糖尿病慢性并發(fā)癥（3）糖尿病視網(wǎng)膜?。ㄒ唬┨悄?1GFR白蛋白尿肌酐血壓I期升高（-）正常正常II期升高間斷白蛋白尿正常正常III期升高或正常持續(xù)微量白蛋白尿正常正常IV期下降大量蛋白尿正?；蚵愿哒期下降蛋白尿升高升高糖尿病腎病GFR白蛋白尿肌酐血壓I期升高（-）正常正常II期升高間斷白12糖尿病性視網(wǎng)膜病變

非增殖期視網(wǎng)膜病變

輕度：僅有微動脈瘤

中度：微動脈瘤,存在輕于重度的表現(xiàn)

重度

在4個象限處有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血

在2個以上象限中有靜脈串珠樣改變

在1個以上象限中有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

增殖性視網(wǎng)膜病變

新生血管生成，玻璃體積血，視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變非增殖期視網(wǎng)膜病變中度：微動脈瘤,13神經(jīng)病變

糖尿病中樞神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變

遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

近端運(yùn)動神經(jīng)病變

單神經(jīng)病變：主要累及顱神經(jīng)或脊神經(jīng)

非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

多發(fā)神經(jīng)根病變

自主神經(jīng)病變：胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能神經(jīng)病變糖尿病中樞神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變14IFGIGT血漿葡萄糖糖尿病空腹血糖受損糖耐量異常空腹血糖（mmol/L）≥6.1～＜7.0＜7.0≥7.0餐后2小時或服糖后2小時血糖＜7.8≥7.8～＜11.1≥11.1（二）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

無糖尿病癥狀者需改日復(fù)查確認(rèn)IFGIGT空腹血糖≥6.1～＜7.0＜7.0≥7.0餐后215

1型糖尿?。鹤陨砻庖咝裕?、緩發(fā)型），特發(fā)性

2型糖尿病

特異型糖尿病

胰島B細(xì)胞功能基因異常（MODY）

胰島素作用基因異常

胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷、胰腺腫瘤等

內(nèi)分泌疾病：Cushing綜合征、肢端肥大癥、甲亢等

藥物或化學(xué)制劑所致糖尿病

感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他

免疫介導(dǎo)的罕見類型

可伴糖尿病的遺傳綜合征

妊娠期糖尿病糖尿病分型(WHO,1999)1型糖尿病：自身免疫性（急、緩發(fā)型），特發(fā)性特異型糖161型糖尿病2型糖尿病起病年齡及峰值多＜30歲，12～14歲多＞40歲，60～65歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝诌z傳因素較低較高“三多一少”癥群常典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，＞50歲者易發(fā)生高滲昏迷慢性并發(fā)癥發(fā)病時多無，腎病是主要死因（30～40%）發(fā)病時多伴發(fā)，心、腦血管疾病是主要死因（＞70%）RI及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多種胰島細(xì)胞自身Ab無胰島素治療及反應(yīng)依賴RI，對RI敏感不依賴RI，有RI抵抗1型與2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡及峰值多＜30歲，12～14歲多17

診斷步驟

是否患糖尿病

確定分型

并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)和

(或)服糖后2小時（或隨機(jī)）血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

IFG、IGT糖尿病診斷和鑒別診斷診斷步驟是否患糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的診斷診18（三）治療糖尿病藥物種類1.2.3.4.5.6.7.8.9.雙胍類：二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，伏格列波糖胰島素增敏劑TZDs：吡格列酮，羅格列酮磺脲類：格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲，格列齊特，格列苯脲等格列奈類：瑞格列奈，那格列奈DPP-4抑制劑：西格列汀，利格列汀等SGLT2抑制劑：達(dá)格列凈，卡格列凈等GLP-1受體激動劑：利拉魯肽，艾塞那肽等胰島素（三）治療糖尿病藥物種類1.雙胍類：二甲雙胍19來源時間動物胰島素人胰島素人胰島素類似物短效常規(guī)胰島素生物合成人胰島素門冬胰島素賴浦胰島素谷賴胰島素中效（NPH）無低精蛋白鋅人胰島素長效精蛋白鋅胰島素?zé)o甘精胰島素，地特胰島素預(yù)混無預(yù)混人胰島素30R、50R、門冬胰島素30精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液25、50胰島素制劑來源動物胰島素人胰島素人胰島素類似物短效常規(guī)胰島素生物合成人20胰島素的藥代動力學(xué)胰島素的藥代動力學(xué)21024681012141618202224

（小時）R短效人胰島素的作用特點024681012141618202224（小時）R短效22024681012141618202224

（小時）

中效人胰島素的作用特點N024681012141618202224（小時） 中效23024681012141618202224

（小時）30R預(yù)混人胰島素的作用特點024681012141618202224（小時）30R24

胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療（基礎(chǔ)胰島素治療）

胰島素常規(guī)治療（預(yù)混胰島素）

胰島素強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)+餐時）

胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）

靜脈輸注胰島素治療（急癥或應(yīng)激狀態(tài)時）胰島素常見治療方法胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療（基礎(chǔ)胰島素治療）靜脈輸25胰島素分泌胰島素分泌26早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間LPLPLPGlargine胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間LPLPLPG27早餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間NPH午餐RRR胰島素治療方案早餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間NPH午餐RRR胰28早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午RR

RNPH夜間

NPH胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午RR R夜間胰島素29早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐上午下午RRNPH

夜間NPH胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐上午下午RRNPH 夜間胰30預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物NPH或胰島素鋅混懸液預(yù)混胰島素或類似物（多次注射）胰島素泵基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（人胰島素）方案

基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案

基礎(chǔ)（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案β細(xì)胞功能越差越需要更加模擬生理的胰島素治療方案預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物NPH或胰島素鋅31胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療

二甲雙胍+

胰島素促分泌劑/-糖苷酶

抑制劑/DPP-4/曾敏劑/SGLT-2三聯(lián)治療

二甲雙胍+單藥治療生活方式干預(yù)

二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素

+

餐時胰島素注射類：胰島素（1-2次/日）/GLP-1上述不同作用機(jī)制的兩種藥

或生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c

≥7.0

%)，則進(jìn)入下一步治療

-糖苷酶抑制劑/

胰島素促分泌劑每日多次預(yù)混胰島素2型糖尿病治療方案胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療二甲雙32糖尿病病例1糖尿病病例133二、糖尿病病例1

男性，46歲，1月前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖10.4mmol/L，來醫(yī)院就診。體檢化驗ALT

53U/ml，肌酐正常，腹部彩超提示：脂肪肝。尿常規(guī)：尿糖（+）酮體（+-）余正常二、糖尿病病例1男性，46歲，1月前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖1034（一）詢問病史及體格檢查

以往體檢及檢查情況

相關(guān)癥狀

既往史

家族史

重點體格檢查（一）詢問病史及體格檢查以往體檢及檢查情況重點體格檢35病史及體檢結(jié)果

去年體檢空腹血糖6.3mmol/L

無三多一少癥狀。無視力改變、皮膚病變、麻木、頭暈、胸悶等

既往史：高血壓？有時血壓升高130/90，無煙酒嗜好

家族史：父患糖尿病

體格檢查：神清，Bp130/80mmHg，身高1.74m，體重85Kg心、肺、腹（-），下肢無水腫，足背動脈搏動好病史及體檢結(jié)果去年體檢空腹血糖6.3mmol/L無三36（二）需要的輔助檢查項目

生化：肝腎功能、血脂、尿酸、電解質(zhì)

血常規(guī)及糖化血紅蛋白

尿常規(guī)，尿微量白蛋白，尿蛋白/肌酐

甲狀腺功能

腹部超聲檢查體檢已查

心電圖

眼底檢查（二）需要的輔助檢查項目生化：肝腎功能、血脂、尿酸、電解37輔助檢查結(jié)果1.生化：肝腎功能及尿酸、電解質(zhì)正常，血糖9.5mmol/L，

甘油三酯

3.6mmol/L，膽固醇正常2.血常規(guī)正常，糖化血紅蛋白7.8%3.尿常規(guī)尿糖（+），尿微量白蛋白及尿蛋白/肌酐正常4.甲狀腺功能正常5.腹部超聲檢查體檢已查6.心電圖正常7.眼底正常輔助檢查結(jié)果1.生化：肝腎功能及尿酸、電解質(zhì)正常，血糖9.538（三）診斷及鑒別診斷診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)疾病診斷鑒別診斷

內(nèi)分泌疾病：腎上腺、垂體、甲狀腺

胰腺疾病

遺傳疾?。ㄈ┰\斷及鑒別診斷診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)疾病診斷內(nèi)分39（四）治療目標(biāo)：減重，糖化＜6.5%，降血脂疾病教育營養(yǎng)治療：總能量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)素，達(dá)到代謝控制目標(biāo)，盡可能滿足個體飲食喜好鍛煉身體：每周最少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動藥物：首選二甲雙胍（四）治療目標(biāo)：減重，糖化＜6.5%，降血脂營養(yǎng)治療：總40指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4～7.0＜10HbA(%)1c＜7%血壓（mmHg)＜130/80mmHg總膽固醇(mmol/L)＜4.5LdL-C未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?.6mmol/L＜1.8mmol/LHdL-C(mmol/L)男女＞1.0mmol/L＞1.3mmol/L甘油三脂(mmol/L)＜1.7mmol/L2體重指數(shù)（kg/m）＜242型糖尿病控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4～7.0HbA(%)41（五）隨診患者自我監(jiān)測

監(jiān)測項目：血糖2～4次/周，糖化3月1次，生化，尿常規(guī)等

監(jiān)測頻率

自我護(hù)理：堅持良好生活方式門診隨診

隨診頻率：2～4周

隨診內(nèi)容：體重，血糖，藥物使用等

生活指導(dǎo)（五）隨診患者自我監(jiān)測監(jiān)測項目：血糖2～4次/周，糖化42（六）病情變化1.糖尿病病程進(jìn)展（1）患者的變化：體重、生活狀態(tài)等（2）身體指標(biāo)變化：生化，尿，眼，心腦血管2.降糖藥物應(yīng)用

（1）口服降糖藥

（2）胰島素制劑（六）病情變化1.糖尿病病程進(jìn)展（1）患者的變化：體重、生活43胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療

二甲雙胍+

胰島素促分泌劑/-糖苷酶

抑制劑/DPP-4/曾敏劑/SGLT-2三聯(lián)治療

二甲雙胍+單藥治療生活方式干預(yù)

二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素

+

餐時胰島素注射類：胰島素（1-2次/日）/GLP-1上述不同作用機(jī)制的兩種藥

或生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c

≥7.0

%)，則進(jìn)入下一步治療

-糖苷酶抑制劑/

胰島素促分泌劑每日多次預(yù)混胰島素2型糖尿病治療方案胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療二甲雙44（1）口服降糖藥的選擇雙胍類胰島素增敏劑糖苷酶抑制劑SGLT2抑制劑促泌劑：磺脲類，格列奈類DPP-IV抑制劑GLP-1受體激動劑（1）口服降糖藥的選擇雙胍類胰島素增敏劑促泌劑：磺脲類45（2）胰島素制劑動物胰島素：普通胰島素，長效胰島素合成人胰島素：短效胰島素，中效胰島素，預(yù)混胰島素人胰島素類似物

超短效胰島素類似物

預(yù)混胰島素類似物

長效及超長效胰島素類似物（2）胰島素制劑動物胰島素：普通胰島素，長效胰島素合成人46（七）轉(zhuǎn)歸血糖控制達(dá)標(biāo)情況患者教育成果及患者的自律性并發(fā)癥伴發(fā)疾?。ㄆ撸┺D(zhuǎn)歸血糖控制達(dá)標(biāo)情況患者教育成果及患者的自律性伴47糖尿病病例2糖尿病病例248三、糖尿病病例2男性，63歲，2型糖尿病史12年，口服二甲雙胍0.5tid，格列齊特緩釋片30mg

bid。近1年感體力明顯下降，常出現(xiàn)下肢水腫，視物模糊，來診，即刻血糖13.8mmol/L三、糖尿病病例2男性，63歲，2型糖尿病史12年，口服二甲49（一）詢問病史及體格檢查近期化驗檢查：曾化驗血糖10～14mmol/L，肌酐129μmmol/L飲食運(yùn)動情況：飲食控制不佳，無規(guī)律運(yùn)動用藥情況：偶有漏服自我監(jiān)測情況：偶爾測血糖既往史：高血壓重點體格檢查：身高1.7m，體重81kg，Bp150/90mmHg，心、肺（-），肝脾未及。下肢輕度水腫（一）詢問病史及體格檢查近期化驗檢查：曾化驗血糖10～1450（二）輔助檢查生化，尿常規(guī)，尿白蛋白糖化血紅蛋白，血常規(guī)心電圖腹部超聲下肢血管超聲甲狀腺功能眼底檢查（二）輔助檢查生化，尿常規(guī)，尿白蛋白腹部超聲下肢血管超51輔助檢查結(jié)果生化：空腹血糖11.8mmol/L，肌酐127μmmol/L，尿常規(guī)尿糖（++）蛋白（++），尿白蛋白增高糖化血紅蛋白9.7%，血常規(guī)正常心電圖：正常腹部超聲：脂肪肝，雙腎皮質(zhì)不均下肢血管超聲：動脈硬化甲狀腺功能：正常眼底檢查：中度非增殖期視網(wǎng)膜病變輔助檢查結(jié)果生化：空腹血糖11.8mmol/L，肌酐12752（三）診斷及鑒別診斷診斷

2型糖尿病

糖尿病腎病IV期

糖尿病視網(wǎng)膜病變水腫的鑒別糖尿病腎病與其他腎病的鑒別（三）診斷及鑒別診斷診斷2型糖尿病糖尿病腎病IV期53（四）治療降糖治療

宣教

口服藥：腎臟排泄少的藥

胰島素腎病治療

轉(zhuǎn)上級醫(yī)院

糖尿病腎病自我管理：蛋白每日0.8g/kg眼底治療：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（四）治療降糖治療宣教口服藥：腎臟排泄少的藥腎病54胰島素治療方案停用促泌劑胰島素強(qiáng)化治療從小劑量開始監(jiān)測血糖（三餐前，三餐后2小時，睡前）每3～5日調(diào)整1次，每次調(diào)整1～4個單位對于腎功能不全患者，血糖宜稍偏高。血糖過低會加重水腫。且因腎功能不佳會造成體內(nèi)胰島素蓄積，注意調(diào)整用量胰島素治療方案停用促泌劑胰島素強(qiáng)化治療監(jiān)測血糖（三餐前55（五）隨診生活方式及營養(yǎng)控制血糖：糖化＜7.5%控制血壓、血脂復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)（3～6個月）復(fù)查尿白蛋白（3～6個月）其他：維生素D，血紅蛋白，碳酸氫鹽，鈣磷代謝，甲狀旁腺激素等（五）隨診生活方式及營養(yǎng)控制血糖：糖化＜7.5%復(fù)查肝56糖尿病病例3糖尿病病例357四、糖尿病病例3女性，74歲，2型糖尿病史11年，近1年常感下肢涼，近1周左足小趾紅腫、疼痛。來診四、糖尿病病例3女性，74歲，2型糖尿病史11年，近1年常58（一）詢問病史及體格檢查足部是否受傷及相關(guān)癥狀近期化驗檢查及自我監(jiān)測生活方式用藥既往史重點體格檢查（一）詢問病史及體格檢查足部是否受傷及相關(guān)癥狀既往史重59病史及體格檢查否認(rèn)足部外傷，鞋略擠腳，不發(fā)燒近期未化驗，自測血糖10.3mmol/L生活方式：飲食控制不佳，活動少用藥：格列美脲4mg

qd，二甲雙胍500mg

tid既往史：高血壓，腔隙性腦梗體格檢查：身高1.58m，體重62kg，血壓140/90mmHg，體溫正常，心肺（-），左足背動脈稍弱，左足小趾可見破潰病史及體格檢查否認(rèn)足部外傷，鞋略擠腳，不發(fā)燒用藥：格列美60（二）輔助檢查生化，尿常規(guī)，尿白蛋白糖化血紅蛋白，血常規(guī)心電圖下肢血管超聲，必要時足部X片腹部超聲眼底檢查（二）輔助檢查生化，尿常規(guī)，尿白蛋白下肢血管超聲，必要時61輔助檢查結(jié)果生化空腹血糖11.4mmol/L，肝腎功能正常，尿常規(guī)正常，尿白蛋白/肌酐87mg/g糖化血紅蛋白8.8%，血常規(guī):白細(xì)胞11.4*109/L心電圖：大致正常下肢血管超聲：左下肢動脈粥樣硬化并血管閉塞腹部超聲：脂肪肝眼底檢查：中度非增殖期視網(wǎng)膜病變輔助檢查結(jié)果生化空腹血糖11.4mmol/L，肝腎功能正常62（三）診斷及鑒別診斷2型糖尿病糖尿病并發(fā)癥

糖尿病足

其他并發(fā)癥伴發(fā)疾?。ㄈ┰\斷及鑒別診斷2型糖尿病糖尿病并發(fā)癥糖尿病足63糖尿病足Wagner分級分級

0級

臨床表現(xiàn)有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍1級

足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍2級3級4級5級較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變?nèi)銐木姨悄虿∽鉝agner分級分級 臨床表現(xiàn)1級足部表淺潰64（四）治療降糖治療

胰島素：基礎(chǔ)+餐時

口服藥糖尿病足治療

宣教：糖尿病足部護(hù)理

轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（四）治療降糖治療胰島素：基礎(chǔ)+餐時糖尿病足治療65（五）隨診控制血糖（糖化7.5～8%），控制血壓、血脂定期檢查

足部是否畸形，有無胼胝及潰瘍

足部有無感覺異常，皮膚顏色及溫度

下肢血管足部護(hù)理

洗腳、修腳

趾甲、皮膚、溫度

鞋襪（五）隨診控制血糖（糖化7.5～8%），控制血壓、血脂66小結(jié)隨著社會進(jìn)步和人口老齡化的進(jìn)程，糖尿病發(fā)病率不斷增高社區(qū)醫(yī)生是糖尿病治療的主力軍糖尿病的治療過程是一個長期、用心、細(xì)致的工作小結(jié)隨著社會進(jìn)步和人口老齡化的進(jìn)程，糖尿病發(fā)病率不斷增高67醫(yī)學(xué)部謝謝！醫(yī)學(xué)部謝謝！68醫(yī)學(xué)部

糖尿病典型病例分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院馮微醫(yī)學(xué)部首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院馮微69專家簡介

工作單位：北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科

學(xué)歷學(xué)位：1988年畢業(yè)于北京醫(yī)科大

學(xué)醫(yī)療系，獲學(xué)士學(xué)位專業(yè)特長：內(nèi)分泌副主任醫(yī)師

貼照片處（照片尺寸9.4×6.8cm）

僅供參考

馮微

副主任醫(yī)師專家簡介 學(xué)醫(yī)療系，獲學(xué)士學(xué)位 貼照片處70學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見糖尿病的診斷及治療方法掌握糖尿病常用藥物的應(yīng)用熟悉糖尿病的病程及轉(zhuǎn)歸熟悉糖尿病并發(fā)癥的診斷及治療學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見糖尿病的診斷及治療方法掌握糖尿病常用藥物的應(yīng)71目錄糖尿病概述糖尿病病例1糖尿病病例2糖尿病病例3目錄糖尿病概述糖尿病病例1糖尿病病例2糖尿病病例372糖尿病概述糖尿病概述73一、概述（一）糖尿病及并發(fā)癥（二）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）治療糖尿病藥物種類一、概述（一）糖尿病及并發(fā)癥（三）治療糖尿病藥物種類74（一）糖尿病及并發(fā)癥1.糖尿病2.糖尿病并發(fā)癥（1）心腦血管疾?。?）糖尿病神經(jīng)病變（3）糖尿病腎病（4）糖尿病視網(wǎng)膜病變（5）糖尿病足（一）糖尿病及并發(fā)癥1.糖尿病2.糖尿病并發(fā)癥（1）心腦血管75糖尿病

糖尿病是一組以慢性（長期）血葡萄糖增高為特征的代謝性疾病。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷所引起

長期碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致功能障礙和衰竭。糖尿病的慢性并發(fā)癥，成為致殘病死的主要原因。病情嚴(yán)重時發(fā)生急性并發(fā)癥

由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起糖尿病糖尿病是一組以慢性（長期）血葡萄糖增高為特征的代謝76

遺傳因素：胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能缺陷

環(huán)境因素：肥胖、高熱量飲食、體力活動減少、人口老齡化、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物

嬰兒期低體重

葡萄糖毒性、脂毒性

自然史：胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島細(xì)胞，IGR糖尿病2型糖尿病遺傳因素：胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能缺陷環(huán)境因素：肥77空腹血糖

胰島素抵抗

胰島素分泌

餐后血糖血漿葡萄糖水平

7mmol/L相應(yīng)的

細(xì)胞功能患糖尿病的患病年數(shù)空腹血糖 餐后血糖 7mmol/L患糖尿病的患病年數(shù)781.糖尿病2.糖尿病慢性并發(fā)癥

（1）心腦血管疾病

（2）糖尿病腎?。?）糖尿病視網(wǎng)膜?。?）糖尿病神經(jīng)病變變（5）糖尿病足（一）糖尿病及并發(fā)癥1.糖尿病2.糖尿病慢性并發(fā)癥（3）糖尿病視網(wǎng)膜病（一）糖尿79GFR白蛋白尿肌酐血壓I期升高（-）正常正常II期升高間斷白蛋白尿正常正常III期升高或正常持續(xù)微量白蛋白尿正常正常IV期下降大量蛋白尿正?；蚵愿哒期下降蛋白尿升高升高糖尿病腎病GFR白蛋白尿肌酐血壓I期升高（-）正常正常II期升高間斷白80糖尿病性視網(wǎng)膜病變

非增殖期視網(wǎng)膜病變

輕度：僅有微動脈瘤

中度：微動脈瘤,存在輕于重度的表現(xiàn)

重度

在4個象限處有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血

在2個以上象限中有靜脈串珠樣改變

在1個以上象限中有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

增殖性視網(wǎng)膜病變

新生血管生成，玻璃體積血，視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變非增殖期視網(wǎng)膜病變中度：微動脈瘤,81神經(jīng)病變

糖尿病中樞神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變

遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

近端運(yùn)動神經(jīng)病變

單神經(jīng)病變：主要累及顱神經(jīng)或脊神經(jīng)

非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

多發(fā)神經(jīng)根病變

自主神經(jīng)病變：胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能神經(jīng)病變糖尿病中樞神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變82IFGIGT血漿葡萄糖糖尿病空腹血糖受損糖耐量異?？崭寡牵╩mol/L）≥6.1～＜7.0＜7.0≥7.0餐后2小時或服糖后2小時血糖＜7.8≥7.8～＜11.1≥11.1（二）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

無糖尿病癥狀者需改日復(fù)查確認(rèn)IFGIGT空腹血糖≥6.1～＜7.0＜7.0≥7.0餐后283

1型糖尿?。鹤陨砻庖咝裕?、緩發(fā)型），特發(fā)性

2型糖尿病

特異型糖尿病

胰島B細(xì)胞功能基因異常（MODY）

胰島素作用基因異常

胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷、胰腺腫瘤等

內(nèi)分泌疾?。篊ushing綜合征、肢端肥大癥、甲亢等

藥物或化學(xué)制劑所致糖尿病

感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他

免疫介導(dǎo)的罕見類型

可伴糖尿病的遺傳綜合征

妊娠期糖尿病糖尿病分型(WHO,1999)1型糖尿病：自身免疫性（急、緩發(fā)型），特發(fā)性特異型糖841型糖尿病2型糖尿病起病年齡及峰值多＜30歲，12～14歲多＞40歲，60～65歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝诌z傳因素較低較高“三多一少”癥群常典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，＞50歲者易發(fā)生高滲昏迷慢性并發(fā)癥發(fā)病時多無，腎病是主要死因（30～40%）發(fā)病時多伴發(fā)，心、腦血管疾病是主要死因（＞70%）RI及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多種胰島細(xì)胞自身Ab無胰島素治療及反應(yīng)依賴RI，對RI敏感不依賴RI，有RI抵抗1型與2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡及峰值多＜30歲，12～14歲多85

診斷步驟

是否患糖尿病

確定分型

并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)和

(或)服糖后2小時（或隨機(jī)）血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

IFG、IGT糖尿病診斷和鑒別診斷診斷步驟是否患糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的診斷診86（三）治療糖尿病藥物種類1.2.3.4.5.6.7.8.9.雙胍類：二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，伏格列波糖胰島素增敏劑TZDs：吡格列酮，羅格列酮磺脲類：格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲，格列齊特，格列苯脲等格列奈類：瑞格列奈，那格列奈DPP-4抑制劑：西格列汀，利格列汀等SGLT2抑制劑：達(dá)格列凈，卡格列凈等GLP-1受體激動劑：利拉魯肽，艾塞那肽等胰島素（三）治療糖尿病藥物種類1.雙胍類：二甲雙胍87來源時間動物胰島素人胰島素人胰島素類似物短效常規(guī)胰島素生物合成人胰島素門冬胰島素賴浦胰島素谷賴胰島素中效（NPH）無低精蛋白鋅人胰島素長效精蛋白鋅胰島素?zé)o甘精胰島素，地特胰島素預(yù)混無預(yù)混人胰島素30R、50R、門冬胰島素30精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液25、50胰島素制劑來源動物胰島素人胰島素人胰島素類似物短效常規(guī)胰島素生物合成人88胰島素的藥代動力學(xué)胰島素的藥代動力學(xué)89024681012141618202224

（小時）R短效人胰島素的作用特點024681012141618202224（小時）R短效90024681012141618202224

（小時）

中效人胰島素的作用特點N024681012141618202224（小時） 中效91024681012141618202224

（小時）30R預(yù)混人胰島素的作用特點024681012141618202224（小時）30R92

胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療（基礎(chǔ)胰島素治療）

胰島素常規(guī)治療（預(yù)混胰島素）

胰島素強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)+餐時）

胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）

靜脈輸注胰島素治療（急癥或應(yīng)激狀態(tài)時）胰島素常見治療方法胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療（基礎(chǔ)胰島素治療）靜脈輸93胰島素分泌胰島素分泌94早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間LPLPLPGlargine胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間LPLPLPG95早餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間NPH午餐RRR胰島素治療方案早餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間NPH午餐RRR胰96早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午RR

RNPH夜間

NPH胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午RR R夜間胰島素97早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐上午下午RRNPH

夜間NPH胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐上午下午RRNPH 夜間胰98預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物NPH或胰島素鋅混懸液預(yù)混胰島素或類似物（多次注射）胰島素泵基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（人胰島素）方案

基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案

基礎(chǔ)（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案β細(xì)胞功能越差越需要更加模擬生理的胰島素治療方案預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物NPH或胰島素鋅99胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療

二甲雙胍+

胰島素促分泌劑/-糖苷酶

抑制劑/DPP-4/曾敏劑/SGLT-2三聯(lián)治療

二甲雙胍+單藥治療生活方式干預(yù)

二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素

+

餐時胰島素注射類：胰島素（1-2次/日）/GLP-1上述不同作用機(jī)制的兩種藥

或生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c

≥7.0

%)，則進(jìn)入下一步治療

-糖苷酶抑制劑/

胰島素促分泌劑每日多次預(yù)混胰島素2型糖尿病治療方案胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療二甲雙100糖尿病病例1糖尿病病例1101二、糖尿病病例1

男性，46歲，1月前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖10.4mmol/L，來醫(yī)院就診。體檢化驗ALT

53U/ml，肌酐正常，腹部彩超提示：脂肪肝。尿常規(guī)：尿糖（+）酮體（+-）余正常二、糖尿病病例1男性，46歲，1月前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖10102（一）詢問病史及體格檢查

以往體檢及檢查情況

相關(guān)癥狀

既往史

家族史

重點體格檢查（一）詢問病史及體格檢查以往體檢及檢查情況重點體格檢103病史及體檢結(jié)果

去年體檢空腹血糖6.3mmol/L

無三多一少癥狀。無視力改變、皮膚病變、麻木、頭暈、胸悶等

既往史：高血壓？有時血壓升高130/90，無煙酒嗜好

家族史：父患糖尿病

體格檢查：神清，Bp130/80mmHg，身高1.74m，體重85Kg心、肺、腹（-），下肢無水腫，足背動脈搏動好病史及體檢結(jié)果去年體檢空腹血糖6.3mmol/L無三104（二）需要的輔助檢查項目

生化：肝腎功能、血脂、尿酸、電解質(zhì)

血常規(guī)及糖化血紅蛋白

尿常規(guī)，尿微量白蛋白，尿蛋白/肌酐

甲狀腺功能

腹部超聲檢查體檢已查

心電圖

眼底檢查（二）需要的輔助檢查項目生化：肝腎功能、血脂、尿酸、電解105輔助檢查結(jié)果1.生化：肝腎功能及尿酸、電解質(zhì)正常，血糖9.5mmol/L，

甘油三酯

3.6mmol/L，膽固醇正常2.血常規(guī)正常，糖化血紅蛋白7.8%3.尿常規(guī)尿糖（+），尿微量白蛋白及尿蛋白/肌酐正常4.甲狀腺功能正常5.腹部超聲檢查體檢已查6.心電圖正常7.眼底正常輔助檢查結(jié)果1.生化：肝腎功能及尿酸、電解質(zhì)正常，血糖9.5106（三）診斷及鑒別診斷診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)疾病診斷鑒別診斷

內(nèi)分泌疾?。耗I上腺、垂體、甲狀腺

胰腺疾病

遺傳疾?。ㄈ┰\斷及鑒別診斷診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)疾病診斷內(nèi)分107（四）治療目標(biāo)：減重，糖化＜6.5%，降血脂疾病教育營養(yǎng)治療：總能量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)素，達(dá)到代謝控制目標(biāo)，盡可能滿足個體飲食喜好鍛煉身體：每周最少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動藥物：首選二甲雙胍（四）治療目標(biāo)：減重，糖化＜6.5%，降血脂營養(yǎng)治療：總108指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4～7.0＜10HbA(%)1c＜7%血壓（mmHg)＜130/80mmHg總膽固醇(mmol/L)＜4.5LdL-C未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?.6mmol/L＜1.8mmol/LHdL-C(mmol/L)男女＞1.0mmol/L＞1.3mmol/L甘油三脂(mmol/L)＜1.7mmol/L2體重指數(shù)（kg/m）＜242型糖尿病控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4～7.0HbA(%)109（五）隨診患者自我監(jiān)測

監(jiān)測項目：血糖2～4次/周，糖化3月1次，生化，尿常規(guī)等

監(jiān)測頻率

自我護(hù)理：堅持良好生活方式門診隨診

隨診頻率：2～4周

隨診內(nèi)容：體重，血糖，藥物使用等

生活指導(dǎo)（五）隨診患者自我監(jiān)測監(jiān)測項目：血糖2～4次/周，糖化110（六）病情變化1.糖尿病病程進(jìn)展（1）患者的變化：體重、生活狀態(tài)等（2）身體指標(biāo)變化：生化，尿，眼，心腦血管2.降糖藥物應(yīng)用

（1）口服降糖藥

（2）胰島素制劑（六）病情變化1.糖尿病病程進(jìn)展（1）患者的變化：體重、生活111胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療

二甲雙胍+

胰島素促分泌劑/-糖苷酶

抑制劑/DPP-4/曾敏劑/SGLT-2三聯(lián)治療

二甲雙胍+單藥治療生活方式干預(yù)

二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素

+

餐時胰島素注射類：胰島素（1-2次/日）/GLP-1上述不同作用機(jī)制的兩種藥

或生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c

≥7.0

%)，則進(jìn)入下一步治療

-糖苷酶抑制劑/

胰島素促分泌劑每日多次預(yù)混胰島素2型糖尿病治療方案胰島素多次注射二甲雙胍+二聯(lián)治療二甲雙112（1）口服降糖藥的選擇雙胍類胰島素增敏劑糖苷酶抑制劑SGLT2抑制劑促泌劑：磺脲類，格列奈類DPP-IV抑制劑GLP-1受體激動劑（1）口服降糖藥的選擇雙胍類胰島素增敏劑促泌劑：磺脲類113（2）胰島素制劑動物胰島素：普通胰島素，長效胰島素合成人胰島素：短效胰島素，中效胰島素，預(yù)混胰島素人胰島素類似物

超短效胰島素類似物

預(yù)混胰島素類似物

長效及超長效胰島素類似物（2）胰島素制劑動物胰島素：普通胰島素，長效胰島素合成人114（七）轉(zhuǎn)歸血糖控制達(dá)標(biāo)情況患者教育成果及患者的自律性并發(fā)癥伴發(fā)疾?。ㄆ撸┺D(zhuǎn)歸血糖控制達(dá)標(biāo)情況患者教育成果及患者的自律性伴115糖尿病病例2糖尿病病例2116三、糖尿病病例2男性，63歲，2型糖尿病史12年，口服二甲雙胍0.5tid，格列齊特緩釋片30mg

bid。近1年感體力明顯下降，常出現(xiàn)下肢水腫，視物模糊，來診，即刻血糖13.8mmol/L三、糖尿病病例2男性，63歲，2型糖尿病史12年，口服二甲117（一）詢問病史及體格檢查近期化驗檢查：曾化驗血糖10～14mmol/L，肌酐129μmmol/L飲食運(yùn)動情況：飲食控制不佳，無規(guī)律運(yùn)動用藥情況：偶有漏服自我監(jiān)測情況：偶爾測血糖既往史：高血壓重點體格檢查：身高1.7m，體重81kg，Bp150/90mmHg，心、肺（-），肝脾未及。下肢輕度水腫（一）詢問病史及體格檢查近期化驗檢查：曾化驗血糖10～14118（二）輔助檢查生化，尿常規(guī)，尿白蛋白糖化血紅蛋白，血常規(guī)心電圖腹部超聲下肢血管超聲甲狀腺功能眼底檢查（二）輔助檢查生化，尿常規(guī)，尿白蛋白腹部超聲下肢血管超119輔助檢查結(jié)果生化：空腹血糖11.8mmol/L，肌酐127μmmol/L，尿常規(guī)尿糖（++）蛋白（++），尿白蛋白增高糖化血紅蛋白9.7%，血常規(guī)正常心電圖：正常腹部超聲：脂肪肝，雙腎皮質(zhì)不均下肢血管超聲：動脈硬化甲狀腺功能：正常眼底檢查：中度非增殖期視網(wǎng)膜病變輔助檢查結(jié)果生化：空腹血糖11.8mmol/L，肌酐127120（三）診斷及鑒別診斷診斷

2型糖尿病

糖尿病腎病IV期

糖尿病視網(wǎng)膜病變水腫的鑒別糖尿病腎病與其他腎病的鑒別（三）診斷及鑒別診斷診斷2型糖尿病糖尿病腎病IV期121（四）治療