連續(xù)性血液凈化病人的護理查房課件

連續(xù)性血液凈化病人

的護理查房

1連續(xù)性血液凈化病人

的護理查房12022/11/272定義原理適應(yīng)癥病史簡介護理問題護理診斷護理措施護長總結(jié)目錄22022/11/272定義原理適應(yīng)癥2連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念

CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。持續(xù)治療時間可達12-48小時甚至更長時間，更強調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。3連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念

3南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致連續(xù)性血液凈化（CBP）的發(fā)展4南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT半個世紀前1977年1995年200血液凈化（CBP）的治療模式

連續(xù)腎臟替代治療CRRT：（連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF）血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS5血液凈化（CBP）的治療模式566CBP的溶質(zhì)清除機制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)7CBP的溶質(zhì)清除機制對流(convection)7對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)8對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差82022/11/279彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止92022/11/279彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度2022/11/2710吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積102022/11/2710吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力102022/11/2711血液灌流

血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法112022/11/2711血液灌流血液灌流是指血液借助體外循CBP幾種常用方式的比較

方式原理補充液體清除物質(zhì)

CVVH

對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

為驅(qū)動力釋法)CVVHD

彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)

濃度梯度(同置換液成分）為驅(qū)動力CVVHDF

對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？12CBP幾種常用方式的比較方式原理各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中分子大分子小分子血脂蛋白免疫球蛋白（IgG/M/A）

免疫復合物

白蛋白

內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)化學中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分血透血濾灌流血漿置換13各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中大小血脂蛋白免疫球蛋白（什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段8,000CRRT:連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF14什么是CRRT?ContinuousRenalRe連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。15連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhiCRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：急性腎損傷合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥：多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴重液體潴留或需要大量補液腫瘤溶解綜合征過高熱等16CRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：16CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路17CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：17病情介紹姓名：馬瑞生性別：男年齡：75歲民族：壯族籍貫：都安主訴：反復胸悶7年余，加重1天入院日期：2015-07-1121：28分門診輪椅送入院心內(nèi)科2022/11/271818病情介紹姓名：馬瑞生2022/11/2718182022/11/2719既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃炎、痛風、雙膝關(guān)節(jié)病、頸椎、腰椎骨質(zhì)增生”病史，否認糖尿病病史，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認有重大外傷史家族史：否認家族中有傳染病、遺傳病病史，否認家族中有類似疾病患者。192022/11/2719既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃

生命體征：T36.2℃，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg

神清，精神欠佳，雙側(cè)頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及濕性啰音。心界無擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。。2022/11/272020生命體征：T36.2℃，R20次/分，P80次/分，2022/11/2721入院檢查

心電圖示：竇性心律；ST-T改變。血常規(guī)示：白細胞5.7110^9/L,紅細胞2.8910^12/L,血紅蛋白78g/L,血小板191.010^9/L,中性粒細胞百分比62.9%。

電解質(zhì)示：鉀6.50mmol/L,鈉137.8mmol/L,氯111.50mmol/L。

血氣分析示：PH值7.22,氧分壓145mmHg,二氧化碳分壓16mmHg,剩余堿-19.5mmol/L,血氧飽和度99%。

腎功能示：尿素41.40mmol/L↑↑,*肌酐795.0umol/L↑,*尿酸555.7umol/l。入院檢查212022/11/2721入院檢查心電圖示：竇性心律；入院診斷：1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟?。ㄐ墓δ堍蠹墸?/p>

3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血入院后予抗血小板凝聚，穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。22222022/11/2723病程進展07-12

該患者有急診行冠脈介入治療指征，目前血鉀高，血氣分析提示代謝性酸中毒，腎功能提示尿毒癥，提示手術(shù)風險大，暫不行手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)一科會診，病情較危重不宜做普通的血液透析，經(jīng)我們ICU醫(yī)師會診，家屬同意于2015-07-1200:25分轉(zhuǎn)入ICU行CRRT治療.232022/11/2723病程進展23轉(zhuǎn)入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41×10^9/L,紅細胞2.2×10^12/L↓,血紅蛋白60g/L↓,紅細胞比積0.186L/L↓,血小板169.0×10^9/L,中性粒細胞百分比68.2%；肝功能：總蛋白58.8g/L↓,白蛋白34.1g/L↓；腎功能：尿素41.7mmol/L↑,肌酐746.0umol/L↑,尿酸561.0umol/l↑；心肌酶：肌紅蛋白410.5ug/L↑；電解質(zhì):鉀4.73mmol/L,鈉143.4mmol/L,氯111.3mmol/L↑,血氣分析示：PH7.38、PCO231mmHg、PO2140mmHg、BE-6.2mmol/L、HCO3-18.3mmol/L。2022/11/272424轉(zhuǎn)入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41×10^9/L,紅細胞轉(zhuǎn)入ICU診斷

1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟病

心功能Ⅲ級3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血2022/11/272525轉(zhuǎn)入ICU診斷1、不穩(wěn)定型心絞痛2022/12022/11/2726治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，復查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析等檢查；2、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。3、抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血壓，營養(yǎng)心肌等治療。4、監(jiān)測中心靜脈壓5、行CRRT治療。262022/11/2726治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測CRRT治療2015-07-1208時30分在床邊局麻下行血透臨時導管置管術(shù)。07-1210:00開始上機，選擇CVVH模式，過程順利，至17：20分停止治療，治療時間約7小時，凈超濾量1479ml，尿量700ml。07-1317:20開始上機，選擇CVVH模式，過程順利，至07-14

15：30分停止治療，治療時間約22小時，凈超濾量3180ml，尿量800ml。2022/11/272727CRRT治療2015-07-1208時30分在床邊局麻下行2022/11/2728病情進展07-14于07月14日17時送導管室在局麻下行冠脈造影+冠脈支架植入術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后當天右股動脈穿刺口出現(xiàn)皮下血腫，當時血壓降至86/46mmHg，心率130次/分，考慮為失血性休克，經(jīng)擴容、輸血、補液等搶救后，血壓逐漸升至正常，生命征平穩(wěn)。07-15暫停一天，生命征較平穩(wěn)尿少，間斷使用利尿劑07-16

于12:30開始行CRRT治療，至07-1712:00終止治療，治療時間約23.5小時，，凈超濾量1830ml，尿量2940ml282022/11/2728病情進展07-1428時間治療時間尿素mmol/L肌酐umol/L尿酸umol/LK+Na+Lc超濾ML尿量ML治療前治療7-1207:0010：00-17:2041.7-746-561-4.73143111.31479700治療7-1307:0017:20-295143284.55139.499.27-1415:3012.3224924.43139.8100.73180800暫停一天7-1507:0012.72901804.19137.9102.7治療7-1607:0012:30-18.1-379

-246

-4.12136.798.90183029407-17-12:007.3145834.35137.4103.3CRRT治療前后腎功電解質(zhì)對比2929時間治療時間尿素肌酐尿酸K+Na+Lc超濾尿量治療前7-122022/11/2730治療經(jīng)過07-17復查腎功能：尿素7.3mmol/L↑,肌酐145umol/L↑,尿酸83umol/L，患者一般情況良好，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促、等不適?；颊卟∏樯髌椒€(wěn)，于16:00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。302022/11/2730治療經(jīng)過30護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)2.胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)3.電解質(zhì)紊亂：與腎功能損害有關(guān)4.出血：與使用抗凝藥物有關(guān)5.活動無耐力：與心肌的供氧失調(diào)有關(guān)6.焦慮，恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2022/11/273131護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)202護理問題7、潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降及留置

導管有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損與臥床休息，限制體位營養(yǎng)不良有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：心律失常與電解質(zhì)紊亂有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：導管堵塞與未能正確護理導管有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管與導管固定不當有關(guān)2022/11/273232護理問題7、潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降及留置體液過多護理措施：1、臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕水腫。2、準確記錄24小時出入量，入量包括飲水量，食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大小便量，CRRT治療時必須記錄超濾量等。3、飲食護理，限制鈉鹽攝入，每日2-3g，控制水的入量，同時保證熱量的供應(yīng)。4、利尿，呋塞米20-40mg靜推，注意觀察尿量變化。5.行CRRT治療。33體液過多33胸痛護理措施：1.絕對臥床休息，以降低心肌耗氧量。2.吸氧，2-4L/min,以增加心肌含氧量。3.評估病人胸痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、注意和心絞痛的鑒別。4.鎮(zhèn)痛，若疼痛劇烈，予嗎啡3-5mg靜推。5.遵醫(yī)囑使用抗凝抗血小板聚集藥物，低分子肝素鈣5000u皮下注射，口服阿司匹林每天一次。2022/11/273434胸痛2022/11/273434電解質(zhì)紊亂護理措施：1.嚴格記錄24小時出入液量。2.嚴格限制食物及藥物中鉀的攝入量3.控制感染，因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4.避免輸注2周以上的庫存血，以防血鉀進一步升高。5.及時糾正代謝性酸中毒。6.行CRRT治療，是糾正水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)最有效的措施。2022/11/273535電解質(zhì)紊亂2022/11/273535出血護理措施：1、觀察出血癥狀：穿刺點有無滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監(jiān)測ACT及凝血功能，選擇合適的肝素劑量。3、CRRT治療中按時監(jiān)測ACT，調(diào)整肝素劑量，控制范圍160至180秒。4、一旦出血，及時處理，停止或者減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方案，必要時針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。如肝素過量—魚精蛋白中和。5、有效的預防措施會大大降低患者治療過程中的出血風險。2022/11/273636出血護理措施：2022/11/2736362022/11/2737活動無耐力護理措施：1、評估活動耐受情況，制定活動目標和計劃2、充分休息，在病人活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人自理，加強生活護理。3、吸氧治療。4、遵醫(yī)囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動耐力。372022/11/2737活動無耐力372022/11/2738焦慮，恐懼護理措施：1、幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境，介紹病房規(guī)章制度，主管醫(yī)生責任護士，消除陌生感。2、鼓勵患者說出恐懼的原因及心理感受，對患者提出的有關(guān)疾病和治療效果方面的問題，并給予滿意的解釋和答復，消除緊張感。3、為病人創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。4、密切觀察病人的情緒變化，做好心理護理。382022/11/2738焦慮，恐懼38潛在并發(fā)癥：感染護理措施：1.嚴格手衛(wèi)生。2.嚴格無菌操作，導管接頭注意消毒.3.導管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。4.遵醫(yī)囑按時使用抗感染藥物。2022/11/273939潛在并發(fā)癥：感染護理措施：2022/11/273939潛在并發(fā)癥：導管堵管護理措施▲治療結(jié)束下機時肝素封管：

20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，導管靜脈端、動脈端各10ml，普通肝素一支(2ml)+3ML生理鹽水，嚴格按導管的容量進行封管?！?/p>

不做治療時定時48—72小時沖管封管一次每次上機治療前從管內(nèi)各抽出3ml血液棄掉，以防血栓進入體內(nèi)?！箯难笇Ч茌斞?、輸液、采血標本。2022/11/274040潛在并發(fā)癥：導管堵管2022/11/274040潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管護理措施：1.導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動及時處理。2.治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，躁動患者適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施。3.治療、護理過程中注意保護導管，防止意外牽拉。2022/11/274141潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管護理措施：2022/11/2741潛在并發(fā)癥：心律失常護理措施：1.持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病人的心率、節(jié)律、血壓的變化。2.準備好搶救藥品物品，搶救儀器固定放置。3.注意血鉀的變化。2022/11/274242潛在并發(fā)癥：心律失常護理措施：2022/11/2742422022/11/2743潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險護理措施：1、給患者臥氣墊床，保持患者床單位的干燥、整潔，無渣屑。2、做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。3、翻身時避免拖拉硬拽，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓。4、緩解皮膚瘙癢。5、每班交班時檢查患者的皮膚受壓情況。432022/11/2743潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險護理效果評價患者經(jīng)過以上的治療、護理措施，已經(jīng)解決的護理問題有：體液過多、胸痛、電解質(zhì)紊亂、出血、活動無耐力、焦慮恐懼，未出現(xiàn)感染、皮膚完整性受損、心律失常、導管堵管和非意外拔管等潛在并發(fā)癥。2022/11/274444效果評價患者經(jīng)過以上的治療、護理措施，已經(jīng)解決的護理問題有：護長總結(jié)CBP是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進展，與傳統(tǒng)的IHD相比具有完全不同的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價值，特別適合于ICU中的危重病人。CBP應(yīng)用范圍已經(jīng)從腎臟疾病擴大到多器官障礙綜合征，全身炎癥反應(yīng)綜合癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合癥、肝性腦病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重癥領(lǐng)域。我科已近開展了連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、血液灌流HP、血漿分離、血漿濾過吸附CPFA治療。取得較好的效果。接下來我們將繼續(xù)開展新的血液凈化技術(shù)，使我院的生命支持技術(shù)邁入新的高度……45護長總結(jié)CBP是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進展，與傳統(tǒng)的IHD相經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe學習總結(jié)46經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量學結(jié)束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

47結(jié)束語47連續(xù)性血液凈化病人

的護理查房

48連續(xù)性血液凈化病人

的護理查房12022/11/2749定義原理適應(yīng)癥病史簡介護理問題護理診斷護理措施護長總結(jié)目錄492022/11/272定義原理適應(yīng)癥2連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念

CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。持續(xù)治療時間可達12-48小時甚至更長時間，更強調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。50連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念

3南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致連續(xù)性血液凈化（CBP）的發(fā)展51南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT半個世紀前1977年1995年200血液凈化（CBP）的治療模式

連續(xù)腎臟替代治療CRRT：（連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF）血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS52血液凈化（CBP）的治療模式5536CBP的溶質(zhì)清除機制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)54CBP的溶質(zhì)清除機制對流(convection)7對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)55對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差82022/11/2756彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止562022/11/279彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度2022/11/2757吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積572022/11/2710吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力102022/11/2758血液灌流

血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法582022/11/2711血液灌流血液灌流是指血液借助體外循CBP幾種常用方式的比較

方式原理補充液體清除物質(zhì)

CVVH

對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

為驅(qū)動力釋法)CVVHD

彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)

濃度梯度(同置換液成分）為驅(qū)動力CVVHDF

對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？59CBP幾種常用方式的比較方式原理各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中分子大分子小分子血脂蛋白免疫球蛋白（IgG/M/A）

免疫復合物

白蛋白

內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)化學中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分血透血濾灌流血漿置換60各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中大小血脂蛋白免疫球蛋白（什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段8,000CRRT:連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF61什么是CRRT?ContinuousRenalRe連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。62連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhiCRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：急性腎損傷合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥：多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴重液體潴留或需要大量補液腫瘤溶解綜合征過高熱等63CRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：16CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路64CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：17病情介紹姓名：馬瑞生性別：男年齡：75歲民族：壯族籍貫：都安主訴：反復胸悶7年余，加重1天入院日期：2015-07-1121：28分門診輪椅送入院心內(nèi)科2022/11/276565病情介紹姓名：馬瑞生2022/11/2718182022/11/2766既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃炎、痛風、雙膝關(guān)節(jié)病、頸椎、腰椎骨質(zhì)增生”病史，否認糖尿病病史，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認有重大外傷史家族史：否認家族中有傳染病、遺傳病病史，否認家族中有類似疾病患者。662022/11/2719既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃

生命體征：T36.2℃，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg

神清，精神欠佳，雙側(cè)頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及濕性啰音。心界無擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。。2022/11/276767生命體征：T36.2℃，R20次/分，P80次/分，2022/11/2768入院檢查

心電圖示：竇性心律；ST-T改變。血常規(guī)示：白細胞5.7110^9/L,紅細胞2.8910^12/L,血紅蛋白78g/L,血小板191.010^9/L,中性粒細胞百分比62.9%。

電解質(zhì)示：鉀6.50mmol/L,鈉137.8mmol/L,氯111.50mmol/L。

血氣分析示：PH值7.22,氧分壓145mmHg,二氧化碳分壓16mmHg,剩余堿-19.5mmol/L,血氧飽和度99%。

腎功能示：尿素41.40mmol/L↑↑,*肌酐795.0umol/L↑,*尿酸555.7umol/l。入院檢查682022/11/2721入院檢查心電圖示：竇性心律；入院診斷：1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟?。ㄐ墓δ堍蠹墸?/p>

3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血入院后予抗血小板凝聚，穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。69222022/11/2770病程進展07-12

該患者有急診行冠脈介入治療指征，目前血鉀高，血氣分析提示代謝性酸中毒，腎功能提示尿毒癥，提示手術(shù)風險大，暫不行手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)一科會診，病情較危重不宜做普通的血液透析，經(jīng)我們ICU醫(yī)師會診，家屬同意于2015-07-1200:25分轉(zhuǎn)入ICU行CRRT治療.702022/11/2723病程進展23轉(zhuǎn)入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41×10^9/L,紅細胞2.2×10^12/L↓,血紅蛋白60g/L↓,紅細胞比積0.186L/L↓,血小板169.0×10^9/L,中性粒細胞百分比68.2%；肝功能：總蛋白58.8g/L↓,白蛋白34.1g/L↓；腎功能：尿素41.7mmol/L↑,肌酐746.0umol/L↑,尿酸561.0umol/l↑；心肌酶：肌紅蛋白410.5ug/L↑；電解質(zhì):鉀4.73mmol/L,鈉143.4mmol/L,氯111.3mmol/L↑,血氣分析示：PH7.38、PCO231mmHg、PO2140mmHg、BE-6.2mmol/L、HCO3-18.3mmol/L。2022/11/277171轉(zhuǎn)入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41×10^9/L,紅細胞轉(zhuǎn)入ICU診斷

1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟病

心功能Ⅲ級3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血2022/11/277272轉(zhuǎn)入ICU診斷1、不穩(wěn)定型心絞痛2022/12022/11/2773治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，復查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析等檢查；2、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。3、抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血壓，營養(yǎng)心肌等治療。4、監(jiān)測中心靜脈壓5、行CRRT治療。732022/11/2726治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測CRRT治療2015-07-1208時30分在床邊局麻下行血透臨時導管置管術(shù)。07-1210:00開始上機，選擇CVVH模式，過程順利，至17：20分停止治療，治療時間約7小時，凈超濾量1479ml，尿量700ml。07-1317:20開始上機，選擇CVVH模式，過程順利，至07-14

15：30分停止治療，治療時間約22小時，凈超濾量3180ml，尿量800ml。2022/11/277474CRRT治療2015-07-1208時30分在床邊局麻下行2022/11/2775病情進展07-14于07月14日17時送導管室在局麻下行冠脈造影+冠脈支架植入術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后當天右股動脈穿刺口出現(xiàn)皮下血腫，當時血壓降至86/46mmHg，心率130次/分，考慮為失血性休克，經(jīng)擴容、輸血、補液等搶救后，血壓逐漸升至正常，生命征平穩(wěn)。07-15暫停一天，生命征較平穩(wěn)尿少，間斷使用利尿劑07-16

于12:30開始行CRRT治療，至07-1712:00終止治療，治療時間約23.5小時，，凈超濾量1830ml，尿量2940ml752022/11/2728病情進展07-1428時間治療時間尿素mmol/L肌酐umol/L尿酸umol/LK+Na+Lc超濾ML尿量ML治療前治療7-1207:0010：00-17:2041.7-746-561-4.73143111.31479700治療7-1307:0017:20-295143284.55139.499.27-1415:3012.3224924.43139.8100.73180800暫停一天7-1507:0012.72901804.19137.9102.7治療7-1607:0012:30-18.1-379

-246

-4.12136.798.90183029407-17-12:007.3145834.35137.4103.3CRRT治療前后腎功電解質(zhì)對比7676時間治療時間尿素肌酐尿酸K+Na+Lc超濾尿量治療前7-122022/11/2777治療經(jīng)過07-17復查腎功能：尿素7.3mmol/L↑,肌酐145umol/L↑,尿酸83umol/L，患者一般情況良好，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促、等不適?；颊卟∏樯髌椒€(wěn)，于16:00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。772022/11/2730治療經(jīng)過30護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)2.胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)3.電解質(zhì)紊亂：與腎功能損害有關(guān)4.出血：與使用抗凝藥物有關(guān)5.活動無耐力：與心肌的供氧失調(diào)有關(guān)6.焦慮，恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2022/11/277878護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)202護理問題7、潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降及留置

導管有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損與臥床休息，限制體位營養(yǎng)不良有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：心律失常與電解質(zhì)紊亂有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：導管堵塞與未能正確護理導管有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管與導管固定不當有關(guān)2022/11/277979護理問題7、潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降及留置體液過多護理措施：1、臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕水腫。2、準確記錄24小時出入量，入量包括飲水量，食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大小便量，CRRT治療時必須記錄超濾量等。3、飲食護理，限制鈉鹽攝入，每日2-3g，控制水的入量，同時保證熱量的供應(yīng)。4、利尿，呋塞米20-40mg靜推，注意觀察尿量變化。5.行CRRT治療。80體液過多33胸痛護理措施：1.絕對臥床休息，以降低心肌耗氧量。2.吸氧，2-4L/min,以增加心肌含氧量。3.評估病人胸痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、注意和心絞痛的鑒別。4.鎮(zhèn)痛，若疼痛劇烈，予嗎啡3-5mg靜推。5.遵醫(yī)囑使用抗凝抗血小板聚集藥物，低分子肝素鈣5000u皮下注射，口服阿司匹林每天一次。2022/11/278181胸痛2022/11/273434電解質(zhì)紊亂護理措施：1.嚴格記錄24小時出入液量。2.嚴格限制食物及藥物中鉀的攝入量3.控制感染，因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4.避免輸注2周以上的庫存血，以防血鉀進一步升高。5.及時糾正代謝性酸中毒。6.行CRRT治療，是糾正水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)最有效的措施。2022/11/278282電解質(zhì)紊亂2022/11/273535出血護理措施：1、觀察出血癥狀：穿刺點有無滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監(jiān)測ACT及凝血功能，選擇合適的肝素劑量。3、CRRT治療中按時監(jiān)測ACT，調(diào)整肝素劑量，控制范圍160至180秒。4、一旦出血，及時處理，停止或者減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方案，必要時針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。如肝素過量—魚精蛋白中和。5、有效的預防措施會大大降低患者治療過程中的出血風險。2022/11/278383出血護理措施：2022/11/2736362022/11/2784活動無耐力護理措施：1、評估活動耐受情況，制定活動目標和計劃2、充分休息，在病人活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人自理，加強生活護理。3、