神經(jīng)外科病人的病情觀察-課件

神經(jīng)外科病人的病情觀察神經(jīng)外科病人的病情觀察

神經(jīng)外科的病人特點就是病情復雜且危重,病情變化快。及時、準確的觀察病情可以為診斷、治療、護理和預防各種并發(fā)癥提供依據(jù)。所以我們要培養(yǎng)有目的、有預見性的主動觀察病員病情的能力和習慣，及時發(fā)現(xiàn)病員的病情變化，為病人的搶救贏得時間。神經(jīng)外科的病人特點就是病情復雜且危重,病情變化快。

神經(jīng)外科病人的一般病情觀察內(nèi)容包括以下六大方面:

一、意識狀態(tài)二、瞳孔及眼征三、生命體征四、顱內(nèi)壓增高癥狀五、肢體活動六、癲癇發(fā)作情況神經(jīng)外科病人的一般病情觀察內(nèi)容包括以下六大方面:

一、意識一、意識狀態(tài)意識狀態(tài)指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應答反應的能力,或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解力。一、意識狀態(tài)意識狀態(tài)指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS意識障礙的程度反映腦損傷的輕重

意識障礙程度可分級表達，臨床上常用兩種方法

意識障礙的程度反映腦損傷的輕重

意識障礙程度可分級表達，臨床腦病和顱腦外傷1)腦病的意識狀態(tài)分為:清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。2)顱腦外傷的意識狀態(tài)可據(jù)格拉斯哥計分來量化.腦病和顱腦外傷1)腦病的意識狀態(tài)分為:清醒、嗜睡、昏睡、淺昏腦病意識狀態(tài)1、清醒正常人意識清楚，反應敏捷、準確，語言流暢、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。腦病意識狀態(tài)1、清醒2、嗜睡：是最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反映遲鈍，刺激去除后又很快入睡。腦病意識狀態(tài)2、嗜睡：是最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能腦病意識狀態(tài)3、昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒,醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。腦病意識狀態(tài)3、昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神腦病意識狀態(tài)4、淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動.對周圍事物及聲、光等刺激無反應，但對強烈刺激如疼痛有痛苦表情及躲避反應。病員吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射、眼球運動等可存在。生命體征無明顯改變。腦病意識狀態(tài)4、淺昏迷：腦病意識狀態(tài)5、昏迷：對各種刺激均無反應，對強度刺激的防御發(fā)射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大、小便潴留或失禁。腦病意識狀態(tài)5、昏迷：對各種刺激均無反應，對強度刺激的防御發(fā)腦病意識狀態(tài)6、深昏迷：對外界任何刺激全無反應，全身肌肉松弛，處于完全不動的姿勢，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大、小便多失禁。腦病意識狀態(tài)6、深昏迷：對外界任何刺激全無反應，全身肌肉

顱腦外傷病人意識狀態(tài)

顱腦外傷可采用格拉斯哥(GCS)意識障礙表評定患者的意識狀態(tài)。它包括睜眼反應、語言反應、運動反應三個項目?？偡址秶?~15分。顱腦外傷病人意識狀態(tài)顱腦外傷可采用格拉斯哥(GCS)意

格拉斯哥昏迷分級睜眼反應

語言反應

運動反應自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2亂說亂語3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

不能發(fā)音1刺痛過伸2

無反應1格拉斯哥昏迷分級睜眼反應語言反應瞳孔的觀察瞳孔改變是判斷顱內(nèi)高壓癥病情變化的主要指標。瞳孔的變化常預示病情的發(fā)展變化。護理人員掌握正確觀察瞳孔的方法，熟悉瞳孔改變的臨床意義，仔細觀察瞳孔的變化，對診斷、治療及預后均有十分重要的意義。瞳孔的觀察瞳孔改變是判斷顱內(nèi)高壓癥病情變化的主要指標。瞳孔瞳孔是動物或人眼睛內(nèi)虹膜中心的小圓孔，為光線進入眼睛的通道。虹膜上平滑肌的伸縮，可以使瞳孔的口徑縮小或放大，控制進入瞳孔的光量。正常瞳孔直徑約2.5~5mm,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,.

瞳孔瞳孔是動物或人眼睛內(nèi)虹膜中心的小圓孔，為光線進入眼睛的通觀察瞳孔的方法用手指壓住上眼瞼下緣處向上推開。臨床上多采用聚光手電筒，先對準雙眼中間照射，對比觀察雙側(cè)瞳孔大小及形狀，再將光源分別移向左右兩側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔光反射是否靈敏。觀察瞳孔的方法用手指壓住上眼瞼下緣處向上推開。異常情況一側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)占位性病變,小腦幕切跡疝壓迫動眼神經(jīng),也可能是原發(fā)性動眼神經(jīng)受損或者是視神經(jīng)受損.雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失:腦疝晚期或者是腦干缺氧,應用阿托品也可使瞳孔散大.雙側(cè)瞳孔針尖樣:橋腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血或者使用冬眠藥物.異常情況一側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)占位性病變,小腦幕切跡疝壓迫動眼神瞳孔的觀察在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對光反應的消失?；颊咭庾R清楚，和腦疝不一樣。動眼神經(jīng)損傷，間接和直接對光反應消失視神經(jīng)損傷，間接對光反應存在，直接對光反應消失。間接對光反射：用一手豎直放于兩眼之間，以擋住手電筒的光線照到對側(cè)。此時用手電筒照射一側(cè)瞳孔，可觀察到另一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔立即復原。瞳孔的觀察在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和三、生命體征生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓顱內(nèi)壓嚴重增高時,表現(xiàn)出來的:

兩慢一快脈搏緩慢而洪大,呼吸深慢,血壓高。三、生命體征生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓測量時注意事項1.動態(tài)觀察生命體征2.測定順序：呼吸→脈搏→血壓，避免因刺激而躁動，影響數(shù)值的準確。測量時注意事項1.動態(tài)觀察生命體征體溫正常體溫體溫分：低熱中度高熱術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，前區(qū)域為散熱中樞，后區(qū)域為產(chǎn)熱中樞體溫正常體溫體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，前區(qū)域為散熱中樞，后區(qū)中樞性發(fā)熱主要特點突然高熱，體溫可直線上升，達40―41℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動高熱時用解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果，但物理降溫可有用中樞性發(fā)熱主要特點突然高熱，體溫可直線上升，達40―41℃呼吸

正常人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16—20次／分，R與P的比例為1:4，男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。

R＞24次／分為呼吸增快（也稱氣促）一般體溫每升高1°C，呼吸增加3—4次/分

R＜12次/分為呼吸減慢。呼吸正常人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16—20次／分，R與P的比呼吸呼吸過快：呼吸＞３０次／分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢：呼吸＜１０次／分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。呼吸呼吸過快：呼吸＞３０次／分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、呼吸潮式呼吸：周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停５－１０秒后，又出現(xiàn)上述情形的呼吸．常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高，酸中毒，巴比妥中毒和瀕死患者．間斷呼吸：呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，特點是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔１０－６０秒，又開始呼吸，多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者．呼吸潮式呼吸：周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達呼吸嘆息樣呼吸：在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲．見于神經(jīng)衰弱，精神緊張的患者．鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物蓄積，使呼氣時發(fā)生粗糙的鼾聲．多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者．呼吸嘆息樣呼吸：在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴脈率正常成人安靜狀態(tài)下為60---100次／分，兒童稍快.老年人稍慢。成人脈率＞100次/分為速脈，一般體溫每升高1°C，成人脈率增加10次/分，兒童則增加15次/分。成人脈率＜60次/分為緩脈。脈率正常成人安靜狀態(tài)下為60---100次／分，兒童稍快血壓正常血壓值:(以測量肱動脈為標準）收縮壓90—140mmHg，舒張壓60—90mmHg,脈壓30—40mmHg。收縮壓>160mmHg或者舒張>95mmHg為高血壓。血壓正常血壓值:(以測量肱動脈為標準）測血壓的注意事項1、盡量做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。2、對偏癱病人，應在健側(cè)手臂上測量。3、三點一線：血壓計“0”點應和肱動脈、心臟處在同一水平。坐位時，肱動脈平第四肋軟骨；臥位時，和腋中線平。如果肢體過高，測出的血壓常偏低，位置過低，則測得的血壓偏高。4、選擇合適的袖帶及模式。5、測量前安靜休息，避免劇烈運動或刺激性操作，如吸痰，翻身、叩背等。測血壓的注意事項1、盡量做到四定：定時間、定部位、定體位、定四、顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液

顱內(nèi)壓（ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力正常顱內(nèi)壓：成人5-15mmHg顱內(nèi)壓15-20mmHg為輕度增高，顱內(nèi)壓21-40mmHg為中度增高，顱內(nèi)壓＞40mmHg為嚴重顱內(nèi)高壓，若持續(xù)顱內(nèi)高壓，則提示預后不良。四、顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液顱內(nèi)壓增高的原因1、有顱腔內(nèi)容物體積或量增加（1）腦脊液增多腦脊液分泌過多、腦脊液循環(huán)障礙、腦脊液吸收障礙（2)腦體積的增加各種原因引起的腦水腫（3）腦血液量增加各種原因引起的CO2蓄積和碳酸血癥；顱內(nèi)各種血管性疾病如動、靜脈畸形。血管瘤、腦毛細血管擴張；丘腦下部、鞍區(qū)或腦干等處血管運動中樞附近受刺激后導致急性腦血管擴張，以及各種類型的嚴重高血壓等均可因腦血流量增加引起顱內(nèi)壓增高。（4）顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、血腫、硬膜下囊腫、腦膿腫、腦肉芽腫以及寄生蟲引起的囊腫。2、顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小如顱縫過早骨化、狹顱畸形、顱底凹陷，廣泛性的凹陷骨折，向內(nèi)生長的顱骨骨瘤等。顱內(nèi)壓增高的原因腦疝

顱內(nèi)壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，產(chǎn)生一系列癥狀和體征。1.小腦幕切跡疝2.枕骨大孔疝腦疝顱內(nèi)壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠人硬腦膜腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）是由于幕上一側(cè)的病變，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內(nèi)的中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和中腦導水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果。枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝顱后窩容積小，故其緩沖體積也很小，較小的血腫或腫瘤即可引起顱內(nèi)壓增高，使靠近枕骨大孔的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管上端，形成枕骨大孔疝。腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）腦疝枕骨大孔疝：生命體征和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識障礙在晚期才出現(xiàn)。小腦幕切跡疝：瞳孔和意識障礙出現(xiàn)較早，延髓生命中樞功能受累表現(xiàn)出現(xiàn)在后。腦疝枕骨大孔疝：五、肢體活動

檢查有無肢體活動障礙及肢體癱瘓。從肌力及肌張力兩方面檢查.五、肢體活動檢查有無肢體活動障礙及肢體癱瘓。肌張力

肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻力。①肌張力減低：表現(xiàn)肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍擴大，②肌張力增高：表現(xiàn)肌肉較硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小。肌張力肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻肌力

肌力:就是指肌肉的收縮力.

分級:（0—V級）

0級肢體完全癱瘓，無任何自主運動

I級可見肌肉收縮而無肢體運動

II級在去除地心引力的影響后肢體可作主動運動

III級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

IV級肢體能作抵抗阻力的運動但力量不足

V級正常肌力肌力肌力:就是指肌肉的收縮力.六、癲癇定義：是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。癲癇，其俗稱為“羊癲瘋”或者“羊角風”。六、癲癇定義：是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能分類1、根據(jù)病因可以分為兩類：1）原發(fā)性癲癇：又稱真性或功能性或隱性癲癇。其真正的原因不明。雖經(jīng)現(xiàn)代各種診查手段檢查仍不能明確。2）繼發(fā)性癲癇：又稱癥狀性癲癇。指能找到病因的癲癇。繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、寄生蟲病、腦血管病、全身代謝病等引起者為繼發(fā)性癲癇。分類1、根據(jù)病因可以分為兩類：分類2、根據(jù)發(fā)作情況分為：1）大發(fā)作（強直—陣攣性發(fā)作）系指全身肌肉抽動及意識喪失的發(fā)作。2）小發(fā)作（失神發(fā)作）其典型表現(xiàn)為短暫的意識障礙，而不伴先兆或發(fā)作后癥狀。3）復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）伴有意識障礙，先兆多在意識喪失前或即將喪失時發(fā)生，故發(fā)作后患者仍能回憶。4）單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）癲癇.MOV是指腦的局部皮質(zhì)放電而引起的與該部位的功能相對應的癥狀。分類2、根據(jù)發(fā)作情況分為：發(fā)作前的預防:1.準備好各種搶救物品及藥品.2.使用床檔，避免墜床。3.休息環(huán)境安靜,避免強烈的聲光刺激.4.勸導保持有規(guī)律的生活，睡眠充足，避免情緒激動，飲食過量，嚴禁煙酒。5.外出活動應有人陪護。6.總結(jié)發(fā)病的先兆,有先兆時則平臥安全地.發(fā)作前的預防:1.準備好各種搶救物品及藥品.大發(fā)作時處理1.保持氣道通暢:頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,解衣褲,避免舌后墜,必要時使用開口器或者吸痰.有假牙者取出.2.安全管理:防止舌咬傷,避免用力按壓抽搐的肢體.3.觀察:抽搐發(fā)作的過程,持續(xù)時間,開始部位,向哪一側(cè)擴展,抽搐后有無肢體活動

障礙,意識及瞳孔等有無變化.4.用藥:建立靜脈通道,按醫(yī)囑用藥,如魯米鈉,安定等.大發(fā)作時處理1.保持氣道通暢:頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,發(fā)作后護理1.觀察病情變化2.吸氧3.保留靜脈通道4.臥床休息,注意營養(yǎng)的補充5.清醒后可抬高床頭6.按時服用抗癲癇藥物.發(fā)作后護理1.觀察病情變化癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘或間歇性發(fā)作持續(xù)30分鐘或更長，發(fā)作間歇期間意識不能恢復者。癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘或間歇性發(fā)作持續(xù)30分鐘癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療及護理癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種急危重癥，可因呼吸障礙繼發(fā)缺氧、吸入嘔吐物或呼吸道分泌物而產(chǎn)生窒息或肺炎，或因長時期抽搐不止造成電解質(zhì)紊亂、酸中毒、脫水、昏迷加深、高熱、腦水腫、腦疝、呼吸循環(huán)衰竭而危及患者的生命。故要根據(jù)情況具體治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療及護理癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種急危重癥，可因呼吸尿管的護理常規(guī)無菌按無菌操作規(guī)程進行操作，每周更換尿袋，會陰部護理，尿道口護理。固定尿袋不可高于病人尿道及膀胱以防尿液返流。通暢防止尿管被壓迫及扭曲；鼓勵患者多飲水。體位舒適體位。觀察尿液的性狀、量；尿道口情況；病人的反應。記錄

用愛心細心耐心呵護生命之樹尿管的護理常規(guī)無菌按無菌操作規(guī)程進行操作，每周更換尿袋謝謝2013年謝謝2013年神經(jīng)外科病人的病情觀察神經(jīng)外科病人的病情觀察

神經(jīng)外科的病人特點就是病情復雜且危重,病情變化快。及時、準確的觀察病情可以為診斷、治療、護理和預防各種并發(fā)癥提供依據(jù)。所以我們要培養(yǎng)有目的、有預見性的主動觀察病員病情的能力和習慣，及時發(fā)現(xiàn)病員的病情變化，為病人的搶救贏得時間。神經(jīng)外科的病人特點就是病情復雜且危重,病情變化快。

神經(jīng)外科病人的一般病情觀察內(nèi)容包括以下六大方面:

一、意識狀態(tài)二、瞳孔及眼征三、生命體征四、顱內(nèi)壓增高癥狀五、肢體活動六、癲癇發(fā)作情況神經(jīng)外科病人的一般病情觀察內(nèi)容包括以下六大方面:

一、意識一、意識狀態(tài)意識狀態(tài)指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應答反應的能力,或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解力。一、意識狀態(tài)意識狀態(tài)指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS意識障礙的程度反映腦損傷的輕重

意識障礙程度可分級表達，臨床上常用兩種方法

意識障礙的程度反映腦損傷的輕重

意識障礙程度可分級表達，臨床腦病和顱腦外傷1)腦病的意識狀態(tài)分為:清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。2)顱腦外傷的意識狀態(tài)可據(jù)格拉斯哥計分來量化.腦病和顱腦外傷1)腦病的意識狀態(tài)分為:清醒、嗜睡、昏睡、淺昏腦病意識狀態(tài)1、清醒正常人意識清楚，反應敏捷、準確，語言流暢、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。腦病意識狀態(tài)1、清醒2、嗜睡：是最輕度的意識障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反映遲鈍，刺激去除后又很快入睡。腦病意識狀態(tài)2、嗜睡：是最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能腦病意識狀態(tài)3、昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒,醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。腦病意識狀態(tài)3、昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神腦病意識狀態(tài)4、淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動.對周圍事物及聲、光等刺激無反應，但對強烈刺激如疼痛有痛苦表情及躲避反應。病員吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射、眼球運動等可存在。生命體征無明顯改變。腦病意識狀態(tài)4、淺昏迷：腦病意識狀態(tài)5、昏迷：對各種刺激均無反應，對強度刺激的防御發(fā)射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大、小便潴留或失禁。腦病意識狀態(tài)5、昏迷：對各種刺激均無反應，對強度刺激的防御發(fā)腦病意識狀態(tài)6、深昏迷：對外界任何刺激全無反應，全身肌肉松弛，處于完全不動的姿勢，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大、小便多失禁。腦病意識狀態(tài)6、深昏迷：對外界任何刺激全無反應，全身肌肉

顱腦外傷病人意識狀態(tài)

顱腦外傷可采用格拉斯哥(GCS)意識障礙表評定患者的意識狀態(tài)。它包括睜眼反應、語言反應、運動反應三個項目?？偡址秶?~15分。顱腦外傷病人意識狀態(tài)顱腦外傷可采用格拉斯哥(GCS)意

格拉斯哥昏迷分級睜眼反應

語言反應

運動反應自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2亂說亂語3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

不能發(fā)音1刺痛過伸2

無反應1格拉斯哥昏迷分級睜眼反應語言反應瞳孔的觀察瞳孔改變是判斷顱內(nèi)高壓癥病情變化的主要指標。瞳孔的變化常預示病情的發(fā)展變化。護理人員掌握正確觀察瞳孔的方法，熟悉瞳孔改變的臨床意義，仔細觀察瞳孔的變化，對診斷、治療及預后均有十分重要的意義。瞳孔的觀察瞳孔改變是判斷顱內(nèi)高壓癥病情變化的主要指標。瞳孔瞳孔是動物或人眼睛內(nèi)虹膜中心的小圓孔，為光線進入眼睛的通道。虹膜上平滑肌的伸縮，可以使瞳孔的口徑縮小或放大，控制進入瞳孔的光量。正常瞳孔直徑約2.5~5mm,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,.

瞳孔瞳孔是動物或人眼睛內(nèi)虹膜中心的小圓孔，為光線進入眼睛的通觀察瞳孔的方法用手指壓住上眼瞼下緣處向上推開。臨床上多采用聚光手電筒，先對準雙眼中間照射，對比觀察雙側(cè)瞳孔大小及形狀，再將光源分別移向左右兩側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔光反射是否靈敏。觀察瞳孔的方法用手指壓住上眼瞼下緣處向上推開。異常情況一側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)占位性病變,小腦幕切跡疝壓迫動眼神經(jīng),也可能是原發(fā)性動眼神經(jīng)受損或者是視神經(jīng)受損.雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失:腦疝晚期或者是腦干缺氧,應用阿托品也可使瞳孔散大.雙側(cè)瞳孔針尖樣:橋腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血或者使用冬眠藥物.異常情況一側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)占位性病變,小腦幕切跡疝壓迫動眼神瞳孔的觀察在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對光反應的消失?；颊咭庾R清楚，和腦疝不一樣。動眼神經(jīng)損傷，間接和直接對光反應消失視神經(jīng)損傷，間接對光反應存在，直接對光反應消失。間接對光反射：用一手豎直放于兩眼之間，以擋住手電筒的光線照到對側(cè)。此時用手電筒照射一側(cè)瞳孔，可觀察到另一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔立即復原。瞳孔的觀察在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和三、生命體征生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓顱內(nèi)壓嚴重增高時,表現(xiàn)出來的:

兩慢一快脈搏緩慢而洪大,呼吸深慢,血壓高。三、生命體征生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓測量時注意事項1.動態(tài)觀察生命體征2.測定順序：呼吸→脈搏→血壓，避免因刺激而躁動，影響數(shù)值的準確。測量時注意事項1.動態(tài)觀察生命體征體溫正常體溫體溫分：低熱中度高熱術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，前區(qū)域為散熱中樞，后區(qū)域為產(chǎn)熱中樞體溫正常體溫體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，前區(qū)域為散熱中樞，后區(qū)中樞性發(fā)熱主要特點突然高熱，體溫可直線上升，達40―41℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動高熱時用解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果，但物理降溫可有用中樞性發(fā)熱主要特點突然高熱，體溫可直線上升，達40―41℃呼吸

正常人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16—20次／分，R與P的比例為1:4，男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。

R＞24次／分為呼吸增快（也稱氣促）一般體溫每升高1°C，呼吸增加3—4次/分

R＜12次/分為呼吸減慢。呼吸正常人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16—20次／分，R與P的比呼吸呼吸過快：呼吸＞３０次／分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢：呼吸＜１０次／分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。呼吸呼吸過快：呼吸＞３０次／分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、呼吸潮式呼吸：周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停５－１０秒后，又出現(xiàn)上述情形的呼吸．常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高，酸中毒，巴比妥中毒和瀕死患者．間斷呼吸：呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，特點是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔１０－６０秒，又開始呼吸，多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者．呼吸潮式呼吸：周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達呼吸嘆息樣呼吸：在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲．見于神經(jīng)衰弱，精神緊張的患者．鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物蓄積，使呼氣時發(fā)生粗糙的鼾聲．多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者．呼吸嘆息樣呼吸：在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴脈率正常成人安靜狀態(tài)下為60---100次／分，兒童稍快.老年人稍慢。成人脈率＞100次/分為速脈，一般體溫每升高1°C，成人脈率增加10次/分，兒童則增加15次/分。成人脈率＜60次/分為緩脈。脈率正常成人安靜狀態(tài)下為60---100次／分，兒童稍快血壓正常血壓值:(以測量肱動脈為標準）收縮壓90—140mmHg，舒張壓60—90mmHg,脈壓30—40mmHg。收縮壓>160mmHg或者舒張>95mmHg為高血壓。血壓正常血壓值:(以測量肱動脈為標準）測血壓的注意事項1、盡量做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。2、對偏癱病人，應在健側(cè)手臂上測量。3、三點一線：血壓計“0”點應和肱動脈、心臟處在同一水平。坐位時，肱動脈平第四肋軟骨；臥位時，和腋中線平。如果肢體過高，測出的血壓常偏低，位置過低，則測得的血壓偏高。4、選擇合適的袖帶及模式。5、測量前安靜休息，避免劇烈運動或刺激性操作，如吸痰，翻身、叩背等。測血壓的注意事項1、盡量做到四定：定時間、定部位、定體位、定四、顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液

顱內(nèi)壓（ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力正常顱內(nèi)壓：成人5-15mmHg顱內(nèi)壓15-20mmHg為輕度增高，顱內(nèi)壓21-40mmHg為中度增高，顱內(nèi)壓＞40mmHg為嚴重顱內(nèi)高壓，若持續(xù)顱內(nèi)高壓，則提示預后不良。四、顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液顱內(nèi)壓增高的原因1、有顱腔內(nèi)容物體積或量增加（1）腦脊液增多腦脊液分泌過多、腦脊液循環(huán)障礙、腦脊液吸收障礙（2)腦體積的增加各種原因引起的腦水腫（3）腦血液量增加各種原因引起的CO2蓄積和碳酸血癥；顱內(nèi)各種血管性疾病如動、靜脈畸形。血管瘤、腦毛細血管擴張；丘腦下部、鞍區(qū)或腦干等處血管運動中樞附近受刺激后導致急性腦血管擴張，以及各種類型的嚴重高血壓等均可因腦血流量增加引起顱內(nèi)壓增高。（4）顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、血腫、硬膜下囊腫、腦膿腫、腦肉芽腫以及寄生蟲引起的囊腫。2、顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小如顱縫過早骨化、狹顱畸形、顱底凹陷，廣泛性的凹陷骨折，向內(nèi)生長的顱骨骨瘤等。顱內(nèi)壓增高的原因腦疝

顱內(nèi)壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，產(chǎn)生一系列癥狀和體征。1.小腦幕切跡疝2.枕骨大孔疝腦疝顱內(nèi)壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠人硬腦膜腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）是由于幕上一側(cè)的病變，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內(nèi)的中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和中腦導水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果。枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝顱后窩容積小，故其緩沖體積也很小，較小的血腫或腫瘤即可引起顱內(nèi)壓增高，使靠近枕骨大孔的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管上端，形成枕骨大孔疝。腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）腦疝枕骨大孔疝：生命體征和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識障礙在晚期才出現(xiàn)。小腦幕切跡疝：瞳孔和意識障礙出現(xiàn)較早，延髓生命中樞功能受累表現(xiàn)出現(xiàn)在后。腦疝枕骨大孔疝：五、肢體活動

檢查有無肢體活動障礙及肢體癱瘓。從肌力及肌張力兩方面檢查.五、肢體活動檢查有無肢體活動障礙及肢體癱瘓。肌張力

肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻力。①肌張力減低：表現(xiàn)肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍擴大，②肌張力增高：表現(xiàn)肌肉較硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小。肌張力肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻肌力

肌力:就是指肌肉的收縮力.

分級:（0—V級）

0級肢體完全癱瘓，無任何自主運動

I級可見肌肉收縮而無肢體運動

II級在去除地心引力的影響后肢體可作主動運動

III級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

IV級肢體能作抵抗阻力的運動但力量不足

V級正常肌力肌力肌力:就是指肌肉的收縮力.六、癲癇定義：是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導