妊娠合并心律失常課件

妊娠合并心律失常的處理妊娠合并心律失常的處理1女性心臟節(jié)律特點女性比男性具有較高的固有心率及較短的竇房結(jié)恢復(fù)時間。女性QTc間期比較長，有更高的長QT間期發(fā)生率，從而導(dǎo)致較高的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速發(fā)生率。但心臟猝死的發(fā)生率較低。旁道現(xiàn)象的男女比高達2：1，但發(fā)生房室（AV）結(jié)折返性心動過速的女性則為男性的2倍。性別之間差異所產(chǎn)生的機制并未完全明確，但性激素和自主神經(jīng)張力肯定發(fā)揮了影響女性心臟節(jié)律特點女性比男性具有較高的固有心率及較短的竇房結(jié)恢2妊娠致心律失常機制妊娠可使心律失常易于發(fā)生機制與妊娠時的激素、血流動力學(xué)及自主神經(jīng)功能改變有關(guān)：

1.妊娠時雌激素及β-人絨毛膜促性腺激素水平急劇上升。

2.血流動力學(xué)改變，循環(huán)血量增加使心輸出量增高到2倍，導(dǎo)致心肌拉長及心臟舒張末容積增加。

3.高水平兒茶酚胺濃度及腎上腺素受體敏感性增加使交感神經(jīng)張力增高。妊娠致心律失常機制妊娠可使心律失常易于發(fā)生3心律失常癥狀：心悸心悸是妊娠期咨詢心電生理專家的常見原因主訴心悸的孕婦中，76%的Holter記錄無心律失常證據(jù)，多由妊娠時循環(huán)適應(yīng)過程的竇性心動過速所引起。其余24%病人的心律失常多為良性。有心悸癥狀孕婦的無創(chuàng)性檢查與非孕者基本相同，但需要謹慎進行負荷試驗，曾有報道高強度運動會導(dǎo)致胎兒心動過緩。有指征行負荷試驗者，建議在胎監(jiān)下進行低水平負荷方案。發(fā)現(xiàn)有良性心律失常者，需消除其疑慮，建議避免刺激性飲食如咖啡因。心律失常癥狀：心悸心悸是妊娠期咨詢心電生理專家的常見原因4妊娠期心律失常的常見情況室上性心動過速心房纖顫與心房撲動先天性心臟病合并心律失常長QT綜合征室性心動過速植入性器械心動過緩妊娠期心律失常的常見情況室上性心動過速5室上性心動過速－特點折返性室上速（SVT）是育齡婦女最常見的持續(xù)性心動過速的形式。一些非妊娠女性的陣發(fā)性SVT具有月經(jīng)前期密集的特點。在這組病人中，SVT較容易在低雌激素水平時發(fā)生。目前妊娠期SVT發(fā)生率是有爭議的:Tawan等報道妊娠期新發(fā)SVT發(fā)病率增加34%，SVT發(fā)作加重的比例達29%。

Lee等報道妊娠期間SVT發(fā)病率明顯降低。妊娠對旁道參與的心動過速的易化作用>對房室結(jié)折返性心動過速的易化作用室上性心動過速－特點折返性室上速（SVT）是育齡婦女最常見的6室上性心動過速－非介入處理孕婦AV結(jié)依賴性心動過速急性發(fā)作的處理與其他成人大致相同：

1）首先嘗試迷走神經(jīng)刺激。若可成功終止，則無需其它的治療。

2）若SVT持續(xù)，根據(jù)ACC/AHA/ESC指南*，可選擇腺苷iv。一項回顧性研究表明孕中、后期使用腺苷是安全的，孕前期使用腺苷的安全性尚不明確。同時應(yīng)行胎兒心臟監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒心動過緩。

*Blomstrom-LundqvistC,ScheinmanMMetal.,“ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithsupraventriculararrhythmias–executionsummary”,JACC(2003);42:pp.1,493–1,531.室上性心動過速－非介入處理孕婦AV結(jié)依賴性心動過速急性發(fā)作的7室上性心動過速－非介入處理3）腺苷失敗，可用普奈洛爾或美托洛爾iv。維拉帕米由于可能出現(xiàn)遲發(fā)低血壓而應(yīng)避免。4）若不能用藥物終止，或病人發(fā)生血流動力學(xué)紊亂，應(yīng)行電復(fù)律。除非心動過速發(fā)作變得頻繁、嚴重或明顯影響血流動力學(xué)，否則應(yīng)避免維持用藥。5）應(yīng)排除甲狀腺功能亢進癥。室上性心動過速－非介入處理3）腺苷失敗，可用普奈洛爾或美托洛8室上性心動過速－介入處理由于妊娠期間SVT發(fā)作會變得頻繁，且此期間所有藥物治療均應(yīng)暫停，應(yīng)建議已知患SVT的女性在計劃妊娠前接受經(jīng)導(dǎo)管消融治療。藥物治療無效或耐受性差的SVT孕婦，必要時也應(yīng)選擇介入治療。應(yīng)在孕中后期進行。在孕婦腹部放置防射線擋板并使用脈沖式射線機有助于減少對胎兒的輻射。室上性心動過速－介入處理由于妊娠期間SVT發(fā)作會變得頻繁，且9心房纖顫與心房撲動無心臟器質(zhì)性疾病或內(nèi)分泌異常者，妊娠期發(fā)生心房纖顫（Af）和心房撲動（Afl）罕見。妊娠期新發(fā)Af或Afl，應(yīng)排查先心病、風心病及甲亢二尖瓣狹窄者，Af所引起的快速心室率會導(dǎo)致舒張期充盈時間縮短，造成血流動力學(xué)紊亂。

Af常見于房缺及心房外科術(shù)后疤痕形成的病人。先心病孕婦對Af的耐受力取決于基礎(chǔ)心臟病的程度*。*MarkS,HarrisL,“Arrhythmiasinpregnancy”,inHeartDiseaseinWomen,WilanskyS(editor),ChurchillLivingstone,Philadelphia(2002);pp.497–514.

心房纖顫與心房撲動10心房纖顫與心房撲動－處理策略妊娠Af的處理主要是使用β受體阻滯劑或地高辛控制心室率。在許多情況下，病人會自動轉(zhuǎn)復(fù)竇性。若不能快速自動轉(zhuǎn)復(fù)，在Af發(fā)生48h內(nèi)應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)，以避免需抗凝治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者也應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)。電轉(zhuǎn)時及剛結(jié)束后，應(yīng)對胎兒進行監(jiān)護。心房纖顫與心房撲動－處理策略妊娠Af的處理主要是使用β受體阻11心房纖顫與心房撲動－處理策略抗心律失常治療僅用于復(fù)發(fā)性、明顯影響血流動力學(xué)的Af或Afl。慢性Af患者，因會增加血栓栓塞性中風的風險，應(yīng)予抗凝。華法林有致畸作用，孕早期禁忌。肝素因不通過胎盤，可選。有器質(zhì)性心臟病、風濕性心臟病，以及既往有血栓栓塞事件者有特別高的中風危險*。*BurkartTA,ContiJB,“Arrhythmiasinthepregnantpatient:evaluationandmanagement”,ACCCurr.J.Rev.(1999);8:pp.41–44.心房纖顫與心房撲動－處理策略抗心律失常治療僅用于復(fù)發(fā)性、明顯12先天性心臟病合并心律失常先天性心臟病病人存活到成年的比例顯著地增加了。目前，先心病發(fā)病率在患器質(zhì)性心臟病的孕婦中占80%。先心病孕婦在妊娠期間頻繁發(fā)作心律失常。這些孕婦多數(shù)曾接受矯正畸形的大手術(shù)，通常會涉及心房。大多數(shù)心律失常都是起源于心房的，包括緩慢性Afl、Af以及房速，室速罕見。先天性心臟病合并心律失常13長QT綜合征遺傳性長QT綜合征（LQT）中有癥狀的患者多數(shù)是女性。女性需在成年期終生用藥。孕婦合并LQT的治療曾面臨很大的困難。Rashba等*對患LQT且曾經(jīng)歷過一次或多次妊娠的婦女的回顧性分析表明，產(chǎn)后40周內(nèi)發(fā)生心臟事件的風險性明顯增加，但妊娠期無增加。心臟事件定義為死亡、心臟驟?；驎炟?。

*RashbaEJ,ZarebaW,MossAJetal.,“InfluenceofpregnancyontheriskforcardiaceventsinpatientswithhereditarylongQTsyndrome”,Circulation(1998);97:pp.451–456.長QT綜合征14長QT綜合征β受體阻滯劑與心臟事件風險下降有獨立相關(guān)性。推薦患LQT的女性在妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)接受β受體阻滯劑治療。此時，防止母親發(fā)生致命性心律失常所帶來的益處大大地超越了給嬰兒帶來并發(fā)癥的風險。推測心臟事件在分娩后延遲發(fā)生的原因可能與分娩后心率逐漸恢復(fù)到基線水平，以及產(chǎn)婦因照顧嬰兒而壓力增加有關(guān)。妊娠期的心率增快反應(yīng)對LQT患者提供了保護性作用。長QT綜合征β受體阻滯劑與心臟事件風險下降有獨立相關(guān)性。推薦15室性心動過速室性心動過速（VT）在妊娠期間是非常罕見的。大多數(shù)僅是起源于右心室流出道（RVOT）的新發(fā)VT，多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病患者，通常是良性的。大多數(shù)VT事件與應(yīng)激有關(guān)，β受體阻滯劑有效。VT常在產(chǎn)后緩解，母嬰均預(yù)后良好。室性心動過速16室性心動過速Nakagawa等*研究了11名經(jīng)歷過新發(fā)室性心律失常的女性。室性期前收縮（PVC）或VT的發(fā)生在妊娠期是平均分布的。每個病人的心律失常形態(tài)都是單形性的，73%的病人的起源部位都是RVOT。所有病人的QT間期都正常。在產(chǎn)后，所有病人的VT都能緩解，大多數(shù)人的PVC明顯減少。猜測可能是妊娠期間的血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生。*NakagawaM,KatouS,IchinoseMetal.,“Characteristicsofnew-onsetventriculararrhythmiasinpregnancy”,J.Electrocard.(2004);37:pp.47–53.

室性心動過速Nakagawa等*研究了117室性心動過速與器質(zhì)性心臟病及LQT有關(guān)的致命性室性心律失常比良性RVOT起源的VT的預(yù)后大大不同。對VT孕婦常用的評價方法是通過ECG和超聲心動圖來明確是否有器質(zhì)性心臟病或LQT。若無異常，特發(fā)性RVOT心動過速就是最可能的原因。心動過速形態(tài)單一、左束支傳導(dǎo)阻滯和電軸向下支持這個診斷。對這種兒茶酚胺敏感性心律失常，若心動過速頻繁發(fā)作并明顯影響血流動力學(xué)，則β受體阻滯劑是治療選擇。室性心動過速與器質(zhì)性心臟病及LQT有關(guān)的致命性室性心律失常比18室性心動過速若病人患LQT，VT可能是尖端扭轉(zhuǎn)性的，可能威脅生命。β受體阻滯劑應(yīng)當在妊娠期和產(chǎn)后持續(xù)使用。器質(zhì)性心臟病也可能會增加母親的心臟猝死危險?？赡苄枰剐穆墒СＫ幬镏委?，甚或植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)當用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT。對于較穩(wěn)定VT的急診治療，可選利多卡因。室性心動過速若病人患LQT，VT可能是尖端扭轉(zhuǎn)性的，可能威脅19植入性器械據(jù)一多中心回顧性研究數(shù)據(jù)*以及晚近經(jīng)胸植入ICD及心內(nèi)膜電極系統(tǒng)的經(jīng)驗，強烈提示妊娠不會增加ICD相關(guān)嚴重并發(fā)癥的風險，也不會導(dǎo)致更多的ICD放電。該研究納入了44名植入ICD后懷孕的女性，75%在妊娠期無經(jīng)歷ICD放電，25%經(jīng)歷了ICD放電，其中7%經(jīng)歷了多次放電，無不恰當放電發(fā)生。在這些患器質(zhì)性心臟病的女性中，89%的嬰兒健康降生，僅4%的嬰兒按妊娠時間算體重偏輕，2%死產(chǎn)。雖然96%帶ICD女性的植入部位在腹部，且68%有心外膜電極，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)斷裂或ICD主體損壞。僅1例ICD因妊娠移位。

*NataleA,DavidsonT,GeigerMJ,NewleyK,“Implantablecardioverter-defibrillatorsandpregnancy:Asafecombination?”,Circulation(1997);96:pp.2,808–2,812.

植入性器械20植入性器械僅有ICD并不應(yīng)成為決定女性是否可以妊娠的顧慮，除非她的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病是妊娠禁忌癥。帶ICD的女性經(jīng)陰道分娩，儀器的放電治療應(yīng)保持開啟狀態(tài)，以便在致命性心律失常發(fā)生時能夠及時處理。若進行剖腹產(chǎn)，則應(yīng)關(guān)閉放電治療，以避免在使用電刀時誘發(fā)不恰當?shù)姆烹姟Ｖ踩胄云餍祪H有ICD并不應(yīng)成為決定女性21植入性器械心動過緩在妊娠期間很少發(fā)生，無癥狀則無須治療。癥狀性心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯需要植入永久性心臟起搏器。若妊娠期需要植入ICD或起搏器，應(yīng)選擇體積最小的安裝在胸部。電極可在超聲引導(dǎo)下安放，或者使用射線防護擋板。植入性器械22抗心律失常藥物選擇有一些病人需要使用抗心律失常藥物。FDA制訂了一份藥物分類系統(tǒng)，根據(jù)對胎兒的危害大小分為A、B、C、D、X五個等級：

A級－對照研究表明無風險；

B級－沒有證據(jù)顯示對孕婦有危險，但動物實驗顯示有一定風險或沒有足夠的臨床應(yīng)用研究數(shù)據(jù)；

C級—缺乏在孕婦進行研究的資料，動物研究提示對胚胎有影響；

D級—有證據(jù)表明有風險，權(quán)衡利大于弊時可以應(yīng)用；

X級—禁忌，即使有潛在益處也不能用。由于未進行納入孕婦的對照試驗，目前還沒有任何一種抗心律失常藥列為A級藥物。多數(shù)常用藥物屬于C級藥?？剐穆墒СＫ幬镞x擇有一些病人需要使用抗心律失常藥物。23藥物選擇－SVT妊娠期預(yù)防性使用藥物治療SVT，ACC/AHA/ESC指南*推薦首先使用地高辛或一種β受體阻滯劑。一個關(guān)于地高辛在妊娠期應(yīng)用的長期記錄提示在仔細監(jiān)測下是相對安全的。也可使用普奈洛爾或美托洛爾，但孕前期應(yīng)盡量避免。阿替洛爾為D級藥，不應(yīng)使用。若一線藥物無效，推薦考慮屬于B級藥的索他洛爾，無器質(zhì)性心臟病的孕婦或可選用氟卡因。雖然奎尼丁在孕婦中的應(yīng)用歷史已久，但曾有關(guān)于胎兒副作用的報道。

*Blomstrom-LundqvistC,ScheinmanMMetal.,“ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithsupraventriculararrhythmias–executionsummary”,JACC(2003);42:pp.1,493–1,531.藥物選擇－SVT妊娠期預(yù)防性使用藥物治療SVT，ACC/AH24藥物選擇－VT與心臟病有關(guān)的VT的預(yù)防性治療，若β受體阻滯劑不足以發(fā)揮療效，可考慮索他洛爾。胺碘酮是D類藥，也是一個已知有致畸作用的藥物，只在嚴重的致命性心律失常無其它治療選擇時應(yīng)用。藥物選擇－VT與心臟病有關(guān)的VT的預(yù)防性治療25使用藥物的監(jiān)測若不能避免藥物治療，則應(yīng)該遵循一些通用指南。反復(fù)監(jiān)測病人的ECG和藥物水平對減少藥物毒性危險是很重要的。血漿藥物濃度可在腎血流增加和肝臟代謝增加時發(fā)生意外變化。胃腸道吸收也可在妊娠時發(fā)生變化。致畸作用在妊娠的前8周風險性最大，應(yīng)盡一切努力在妊娠期推遲使用抗心律失常藥物。使用最低有效劑量可減少潛在風險。低劑量聯(lián)合用藥優(yōu)于高劑量單藥，因為副作用都是劑量依賴性的。如由可能，應(yīng)使用具有長期記錄的經(jīng)典藥物。使用藥物的監(jiān)測若不能避免藥物治療，則應(yīng)該遵循一些通用指南。反26治療策略在決定進行抗心律失常藥物治療時，應(yīng)考慮母嬰的風險/獲益比。良性心律失常，即使有癥狀，也不應(yīng)治療。若存在致命性或引起明顯持續(xù)性血流動力學(xué)異常的心律失常，則應(yīng)進行治療。涉及放射線的侵入性操作應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后。已知患心律失常的女性應(yīng)在計劃妊娠前進行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。治療策略在決定進行抗心律失常藥物治療時，應(yīng)考慮母嬰的風險/獲27結(jié)論

妊娠期間，女性顯著的內(nèi)分泌和血流動力學(xué)改變使心律失常易于發(fā)生。心悸通常與竇性心動過速有關(guān)。陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生率在妊娠期是增加的，但心房纖顫和室性心動過速罕見?；奸LQT綜合癥的女性在產(chǎn)后心臟事件明顯增多，此時β受體阻滯劑非常重要。孕婦心律失常的急診治療與非孕人員大致相同。然而，妊娠期間抗心律失常藥物的維持治療應(yīng)控制在頻繁發(fā)作、明顯血流動力學(xué)紊亂的心律失常時應(yīng)用。結(jié)論

妊娠期間，女性顯著的內(nèi)分泌和血流動力學(xué)改變28妊娠合并心律失常的處理妊娠合并心律失常的處理29女性心臟節(jié)律特點女性比男性具有較高的固有心率及較短的竇房結(jié)恢復(fù)時間。女性QTc間期比較長，有更高的長QT間期發(fā)生率，從而導(dǎo)致較高的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速發(fā)生率。但心臟猝死的發(fā)生率較低。旁道現(xiàn)象的男女比高達2：1，但發(fā)生房室（AV）結(jié)折返性心動過速的女性則為男性的2倍。性別之間差異所產(chǎn)生的機制并未完全明確，但性激素和自主神經(jīng)張力肯定發(fā)揮了影響女性心臟節(jié)律特點女性比男性具有較高的固有心率及較短的竇房結(jié)恢30妊娠致心律失常機制妊娠可使心律失常易于發(fā)生機制與妊娠時的激素、血流動力學(xué)及自主神經(jīng)功能改變有關(guān)：

1.妊娠時雌激素及β-人絨毛膜促性腺激素水平急劇上升。

2.血流動力學(xué)改變，循環(huán)血量增加使心輸出量增高到2倍，導(dǎo)致心肌拉長及心臟舒張末容積增加。

3.高水平兒茶酚胺濃度及腎上腺素受體敏感性增加使交感神經(jīng)張力增高。妊娠致心律失常機制妊娠可使心律失常易于發(fā)生31心律失常癥狀：心悸心悸是妊娠期咨詢心電生理專家的常見原因主訴心悸的孕婦中，76%的Holter記錄無心律失常證據(jù)，多由妊娠時循環(huán)適應(yīng)過程的竇性心動過速所引起。其余24%病人的心律失常多為良性。有心悸癥狀孕婦的無創(chuàng)性檢查與非孕者基本相同，但需要謹慎進行負荷試驗，曾有報道高強度運動會導(dǎo)致胎兒心動過緩。有指征行負荷試驗者，建議在胎監(jiān)下進行低水平負荷方案。發(fā)現(xiàn)有良性心律失常者，需消除其疑慮，建議避免刺激性飲食如咖啡因。心律失常癥狀：心悸心悸是妊娠期咨詢心電生理專家的常見原因32妊娠期心律失常的常見情況室上性心動過速心房纖顫與心房撲動先天性心臟病合并心律失常長QT綜合征室性心動過速植入性器械心動過緩妊娠期心律失常的常見情況室上性心動過速33室上性心動過速－特點折返性室上速（SVT）是育齡婦女最常見的持續(xù)性心動過速的形式。一些非妊娠女性的陣發(fā)性SVT具有月經(jīng)前期密集的特點。在這組病人中，SVT較容易在低雌激素水平時發(fā)生。目前妊娠期SVT發(fā)生率是有爭議的:Tawan等報道妊娠期新發(fā)SVT發(fā)病率增加34%，SVT發(fā)作加重的比例達29%。

Lee等報道妊娠期間SVT發(fā)病率明顯降低。妊娠對旁道參與的心動過速的易化作用>對房室結(jié)折返性心動過速的易化作用室上性心動過速－特點折返性室上速（SVT）是育齡婦女最常見的34室上性心動過速－非介入處理孕婦AV結(jié)依賴性心動過速急性發(fā)作的處理與其他成人大致相同：

1）首先嘗試迷走神經(jīng)刺激。若可成功終止，則無需其它的治療。

2）若SVT持續(xù)，根據(jù)ACC/AHA/ESC指南*，可選擇腺苷iv。一項回顧性研究表明孕中、后期使用腺苷是安全的，孕前期使用腺苷的安全性尚不明確。同時應(yīng)行胎兒心臟監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒心動過緩。

*Blomstrom-LundqvistC,ScheinmanMMetal.,“ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithsupraventriculararrhythmias–executionsummary”,JACC(2003);42:pp.1,493–1,531.室上性心動過速－非介入處理孕婦AV結(jié)依賴性心動過速急性發(fā)作的35室上性心動過速－非介入處理3）腺苷失敗，可用普奈洛爾或美托洛爾iv。維拉帕米由于可能出現(xiàn)遲發(fā)低血壓而應(yīng)避免。4）若不能用藥物終止，或病人發(fā)生血流動力學(xué)紊亂，應(yīng)行電復(fù)律。除非心動過速發(fā)作變得頻繁、嚴重或明顯影響血流動力學(xué)，否則應(yīng)避免維持用藥。5）應(yīng)排除甲狀腺功能亢進癥。室上性心動過速－非介入處理3）腺苷失敗，可用普奈洛爾或美托洛36室上性心動過速－介入處理由于妊娠期間SVT發(fā)作會變得頻繁，且此期間所有藥物治療均應(yīng)暫停，應(yīng)建議已知患SVT的女性在計劃妊娠前接受經(jīng)導(dǎo)管消融治療。藥物治療無效或耐受性差的SVT孕婦，必要時也應(yīng)選擇介入治療。應(yīng)在孕中后期進行。在孕婦腹部放置防射線擋板并使用脈沖式射線機有助于減少對胎兒的輻射。室上性心動過速－介入處理由于妊娠期間SVT發(fā)作會變得頻繁，且37心房纖顫與心房撲動無心臟器質(zhì)性疾病或內(nèi)分泌異常者，妊娠期發(fā)生心房纖顫（Af）和心房撲動（Afl）罕見。妊娠期新發(fā)Af或Afl，應(yīng)排查先心病、風心病及甲亢二尖瓣狹窄者，Af所引起的快速心室率會導(dǎo)致舒張期充盈時間縮短，造成血流動力學(xué)紊亂。

Af常見于房缺及心房外科術(shù)后疤痕形成的病人。先心病孕婦對Af的耐受力取決于基礎(chǔ)心臟病的程度*。*MarkS,HarrisL,“Arrhythmiasinpregnancy”,inHeartDiseaseinWomen,WilanskyS(editor),ChurchillLivingstone,Philadelphia(2002);pp.497–514.

心房纖顫與心房撲動38心房纖顫與心房撲動－處理策略妊娠Af的處理主要是使用β受體阻滯劑或地高辛控制心室率。在許多情況下，病人會自動轉(zhuǎn)復(fù)竇性。若不能快速自動轉(zhuǎn)復(fù)，在Af發(fā)生48h內(nèi)應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)，以避免需抗凝治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者也應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)。電轉(zhuǎn)時及剛結(jié)束后，應(yīng)對胎兒進行監(jiān)護。心房纖顫與心房撲動－處理策略妊娠Af的處理主要是使用β受體阻39心房纖顫與心房撲動－處理策略抗心律失常治療僅用于復(fù)發(fā)性、明顯影響血流動力學(xué)的Af或Afl。慢性Af患者，因會增加血栓栓塞性中風的風險，應(yīng)予抗凝。華法林有致畸作用，孕早期禁忌。肝素因不通過胎盤，可選。有器質(zhì)性心臟病、風濕性心臟病，以及既往有血栓栓塞事件者有特別高的中風危險*。*BurkartTA,ContiJB,“Arrhythmiasinthepregnantpatient:evaluationandmanagement”,ACCCurr.J.Rev.(1999);8:pp.41–44.心房纖顫與心房撲動－處理策略抗心律失常治療僅用于復(fù)發(fā)性、明顯40先天性心臟病合并心律失常先天性心臟病病人存活到成年的比例顯著地增加了。目前，先心病發(fā)病率在患器質(zhì)性心臟病的孕婦中占80%。先心病孕婦在妊娠期間頻繁發(fā)作心律失常。這些孕婦多數(shù)曾接受矯正畸形的大手術(shù)，通常會涉及心房。大多數(shù)心律失常都是起源于心房的，包括緩慢性Afl、Af以及房速，室速罕見。先天性心臟病合并心律失常41長QT綜合征遺傳性長QT綜合征（LQT）中有癥狀的患者多數(shù)是女性。女性需在成年期終生用藥。孕婦合并LQT的治療曾面臨很大的困難。Rashba等*對患LQT且曾經(jīng)歷過一次或多次妊娠的婦女的回顧性分析表明，產(chǎn)后40周內(nèi)發(fā)生心臟事件的風險性明顯增加，但妊娠期無增加。心臟事件定義為死亡、心臟驟停或暈厥。

*RashbaEJ,ZarebaW,MossAJetal.,“InfluenceofpregnancyontheriskforcardiaceventsinpatientswithhereditarylongQTsyndrome”,Circulation(1998);97:pp.451–456.長QT綜合征42長QT綜合征β受體阻滯劑與心臟事件風險下降有獨立相關(guān)性。推薦患LQT的女性在妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)接受β受體阻滯劑治療。此時，防止母親發(fā)生致命性心律失常所帶來的益處大大地超越了給嬰兒帶來并發(fā)癥的風險。推測心臟事件在分娩后延遲發(fā)生的原因可能與分娩后心率逐漸恢復(fù)到基線水平，以及產(chǎn)婦因照顧嬰兒而壓力增加有關(guān)。妊娠期的心率增快反應(yīng)對LQT患者提供了保護性作用。長QT綜合征β受體阻滯劑與心臟事件風險下降有獨立相關(guān)性。推薦43室性心動過速室性心動過速（VT）在妊娠期間是非常罕見的。大多數(shù)僅是起源于右心室流出道（RVOT）的新發(fā)VT，多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病患者，通常是良性的。大多數(shù)VT事件與應(yīng)激有關(guān)，β受體阻滯劑有效。VT常在產(chǎn)后緩解，母嬰均預(yù)后良好。室性心動過速44室性心動過速Nakagawa等*研究了11名經(jīng)歷過新發(fā)室性心律失常的女性。室性期前收縮（PVC）或VT的發(fā)生在妊娠期是平均分布的。每個病人的心律失常形態(tài)都是單形性的，73%的病人的起源部位都是RVOT。所有病人的QT間期都正常。在產(chǎn)后，所有病人的VT都能緩解，大多數(shù)人的PVC明顯減少。猜測可能是妊娠期間的血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生。*NakagawaM,KatouS,IchinoseMetal.,“Characteristicsofnew-onsetventriculararrhythmiasinpregnancy”,J.Electrocard.(2004);37:pp.47–53.

室性心動過速Nakagawa等*研究了145室性心動過速與器質(zhì)性心臟病及LQT有關(guān)的致命性室性心律失常比良性RVOT起源的VT的預(yù)后大大不同。對VT孕婦常用的評價方法是通過ECG和超聲心動圖來明確是否有器質(zhì)性心臟病或LQT。若無異常，特發(fā)性RVOT心動過速就是最可能的原因。心動過速形態(tài)單一、左束支傳導(dǎo)阻滯和電軸向下支持這個診斷。對這種兒茶酚胺敏感性心律失常，若心動過速頻繁發(fā)作并明顯影響血流動力學(xué)，則β受體阻滯劑是治療選擇。室性心動過速與器質(zhì)性心臟病及LQT有關(guān)的致命性室性心律失常比46室性心動過速若病人患LQT，VT可能是尖端扭轉(zhuǎn)性的，可能威脅生命。β受體阻滯劑應(yīng)當在妊娠期和產(chǎn)后持續(xù)使用。器質(zhì)性心臟病也可能會增加母親的心臟猝死危險?？赡苄枰剐穆墒СＫ幬镏委煟趸蛑踩胄穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)當用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT。對于較穩(wěn)定VT的急診治療，可選利多卡因。室性心動過速若病人患LQT，VT可能是尖端扭轉(zhuǎn)性的，可能威脅47植入性器械據(jù)一多中心回顧性研究數(shù)據(jù)*以及晚近經(jīng)胸植入ICD及心內(nèi)膜電極系統(tǒng)的經(jīng)驗，強烈提示妊娠不會增加ICD相關(guān)嚴重并發(fā)癥的風險，也不會導(dǎo)致更多的ICD放電。該研究納入了44名植入ICD后懷孕的女性，75%在妊娠期無經(jīng)歷ICD放電，25%經(jīng)歷了ICD放電，其中7%經(jīng)歷了多次放電，無不恰當放電發(fā)生。在這些患器質(zhì)性心臟病的女性中，89%的嬰兒健康降生，僅4%的嬰兒按妊娠時間算體重偏輕，2%死產(chǎn)。雖然96%帶ICD女性的植入部位在腹部，且68%有心外膜電極，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)斷裂或ICD主體損壞。僅1例ICD因妊娠移位。

*NataleA,DavidsonT,GeigerMJ,NewleyK,“Implantablecardioverter-defibrillatorsandpregnancy:Asafecombination?”,Circulation(1997);96:pp.2,808–2,812.

植入性器械48植入性器械僅有ICD并不應(yīng)成為決定女性是否可以妊娠的顧慮，除非她的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病是妊娠禁忌癥。帶ICD的女性經(jīng)陰道分娩，儀器的放電治療應(yīng)保持開啟狀態(tài)，以便在致命性心律失常發(fā)生時能夠及時處理。若進行剖腹產(chǎn)，則應(yīng)關(guān)閉放電治療，以避免在使用電刀時誘發(fā)不恰當?shù)姆烹?。植入性器械僅有ICD并不應(yīng)成為決定女性49植入性器械心動過緩在妊娠期間很少發(fā)生，無癥狀則無須治療。癥狀性心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯需要植入永久性心臟起搏器。若妊娠期需要植入ICD或起搏器，應(yīng)選擇體積最小的安裝在胸部。電極可在超聲引導(dǎo)下安放，或者使用射線防護擋板。植入性器械50抗心律失常藥物選擇有一些病人需要使用抗心律失常藥物。FDA制訂了一份藥物分類系統(tǒng)，根據(jù)對胎兒的危害大小分為A、B、C、D、X五個等級：

A級－對照研究表明無風險；

B級－沒有證據(jù)顯示對孕婦有危險，但動物實驗顯示有一定風險或沒有足夠的臨床應(yīng)用研究數(shù)據(jù)；

C級—缺乏在孕婦進行研究的資料，動物研究提示對胚胎有影響；

D級—有證據(jù)表明有風險，權(quán)衡利大于弊時可以應(yīng)用；

X級—禁忌，即使