高血壓現(xiàn)狀及診治策略課件

蒲鵬重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院蒲鵬高血壓的流行病學(xué)研究1降壓達標(biāo)的重要性及治療策略2中國高血壓患者的用藥選擇3最新高血壓防治指南的解析4高血壓的流行病學(xué)研究1降壓達標(biāo)的重要性及治療策略2中國高血壓

血壓分類與定義

所謂高血壓是人為劃定的一個標(biāo)準(zhǔn)。人群的血壓呈連續(xù)單峰分布，似鐘形曲線，在“正常血壓”與“高血壓”之間沒有一個截然分界點。血壓分類與定義2010年中國高血壓防治指南指出：我國人群特點：“三高”和“三低”流行特點：從南方到北方患病率遞增，民族間有差異；2010年中國高血壓防治指南指出：拉美39.0%亞太地區(qū)15.2%

東歐

38.0%中東23.0%西歐37.3%印度20.5%非洲27.5%中國21.0%

KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223全球20歲以上人群平均患病率26.4%,患病人數(shù)9.72億拉美亞太地區(qū)東歐中東西歐印度非洲中國21.0百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%5.1%7.7%11.8%21.0%2005百04812162019591814106219791991我國高血壓流行現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達標(biāo)2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過2億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低我國高血壓流行現(xiàn)狀：三高三低2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀西北17%東北25%西南12%中南17%華東19%Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年華北27%西北東北西南中南華東Circulation.2008;11達標(biāo)率%30.645.931.314.913.2胡大一，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，2010達標(biāo)率%30.645.931.314.913.2胡大一，中國RelativeriskofoutcomeeventSBPdifferencebetweenrandomizedgroups(mmHg)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajorCVDCHDCVDdeathTotalmortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024BPLoweringTrialists’Collaboration.Lancet2003Relativeriskofoutcomeevent致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4血壓控制病人*(n=10755)血壓未控制病人(n=4490)危害比95%CI*6個月時，SBP<140mmHg匯總所有治療組**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)優(yōu)勢比WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE研究致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死0.40.60.81.01.21.4Immediateresponders*(n=9,336)Non-immediateresponders(n=5,663)Oddsratio95%CI*Thosenotonprevioustx:SBP≥10mmHgatonemonth;thoseonprevioustx:SBP≤baselineatonemonth.**p<0.05;?p<0.01.Pooledtreatmentgroups**?**0.88(0.79-0.97)0.83(0.71-0.98)0.90(0.81-0.99)0.89(0.76-1.04)0.87(0.75-1.01)OddsratioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047-49致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院VALUE研究1.01.21.4ImmediatereBenetosetal.JHypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Survival(%)10.960.920.880.840.8135791113151719212325P=0.03P<0.0001P=0.001治療未達標(biāo)BP140/90mmHg

未治療BP<140/90mmHg未治療BP140/90mmHg治療達標(biāo)BP<140/90mmHg降壓治療組比未治療組血壓高15/9mmHgBenetosetal.JHypertens.2015.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.11614121086420<25%≥25%至<50%≥50%至<75%≥75%隨診時血壓達標(biāo)持續(xù)時間百分比（140/90mmHg）患者總數(shù)（n）3838375766648316一級終點心肌梗死（致死＋非致死性）腦卒中（致死＋非致死性）發(fā)生臨床終點事件百分比P

值均小于0.001INVEST研究15.05.72.48P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009GressTWetal.NEnglJMed.2000;342:905-912P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009Gres國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗根本關(guān)鍵目的收益中國高血壓聯(lián)盟2010版《中國高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會《2007ESH/ESC高血壓防治指南》2010版中國《高血壓防治指南》根本關(guān)鍵目的收益中國高血壓聯(lián)盟歐洲心臟病學(xué)會2010版中中青年高血壓正常水平<130/85mmHg

理想水平<120/80mmHg老年人(≥65歲)收縮壓<150mmHg

伴腎臟病、糖尿病、穩(wěn)定冠心病宜個體化通常<130/80mmHg冠心病DBP<60mmHg應(yīng)觀察腦卒中后

<140/90mmHg

2010版中國《高血壓防治指南》中青年高血壓正常水平<130/85mmHg2010版2007年ESC/ESH高血壓防治指南首次對降壓外的特殊保護作用做了量化描述與降壓帶來的保護作用相比較，降壓以外的特殊保護作用所起到的作用很小，約5%-10%2007年ESC/ESH高血壓防治指南小劑量開始合理聯(lián)合用藥24h平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療2010版中國《高血壓防治指南》小劑量開始2010版中國《高血壓防治指南》治療時機的選擇血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個危險因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個危險因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療治療時機的選擇血壓（mmHg）其他危險因子正常正常高值1級腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)

病人A WaeberB.2004病人

C病人

B腎素-血管緊張素系統(tǒng)病人A WaeberB.200血壓明顯升高:SBP高出20mmHgDBP高出10mmHg多個危險因素并存的高危患者存在靶器官損害、糖尿病、腎功能損害心血管疾病的極高?；颊?010版中國《高血壓防治指南》血壓明顯升高:SBP高出20mmHg2010版中國《高血壓2007ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑2007ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案Europe2010版中國《高血壓防治指南》優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦CCB+ACEI/ARBβ阻滯劑+利尿劑ACEI+β阻滯劑ACEI/ARB+噻嗪類

阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB+噻嗪利尿劑

CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBCCB+β阻滯劑

噻嗪類+保鉀利尿劑中樞藥+β阻滯劑3種藥聯(lián)合方案CCB+ACEI/ARB+利尿劑CCB+ACEI/ARB+β阻滯劑強調(diào)代謝綜合征/糖尿病避免β阻滯劑

+噻嗪類2010版中國《高血壓防治指南》優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：LVHACEI、CA、ARB無癥狀的動脈粥樣硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人）利尿劑、CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿劑、CA臨床事件：既往卒中任何降壓藥物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心絞痛BB、CA心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、

ARB、抗醛固酮劑房顫-復(fù)發(fā)性ARB、ACEI-永久性BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑外周動脈疾病CA合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：臨床事件：利尿劑噻嗪類：

單純收縮期高血壓（老年人）心力衰竭黑人高血壓患者利尿劑(抗醛固酮劑):心力衰竭心肌梗死后袢利尿劑:終末期腎病心力衰竭心絞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠β阻滯劑利尿劑噻嗪類：心絞痛β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導(dǎo)的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭心力衰竭血管緊張素受體拮抗劑鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：維拉帕米/地爾硫卓：降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑活動的哮喘、COPD房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛Availabledatasuggestthatatleast75%

ofpatientswillrequirecombinationtherapytoachievecontemporaryBPtargets,andincreasingemphasisisbeingplacedonthepracticaltasksinvolvedinconsistentlyachievingandmaintaininggoalBPinclinicalpractice.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2010,4(1):42-50Availabledatasuggestthatat減少血壓波動性遏制凌晨高血壓現(xiàn)象糾正非杓型血壓恢復(fù)正常的血壓生物性節(jié)律孫寧玲，中華高血壓雜志，2007（15）減少血壓波動性孫寧玲，中華高血壓雜志，2007（15）白天達標(biāo)率夜間達標(biāo)率晨起服藥39.3%28.6%晚上服藥32.8%61.5%P值（晨vs晚）>0.05<0.00124hSBP<130mmHg為達標(biāo)白晝SBP<135mmHg為達標(biāo)夜間SBP<125mmHg為達標(biāo)211項目白天達標(biāo)率夜間達標(biāo)率晨起服藥39.3%28.6%晚上服藥32特殊人群高血壓的處理老年高血壓的治療目標(biāo)150/90mmHg以下當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。特殊人群高血壓的處理兒童與青少年高血壓兒童高血壓以原發(fā)性為主，表現(xiàn)為輕、中度高血壓，沒有明顯的癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。診斷：兒童測量座位右上臂肱動脈血壓，要選擇合適對于兒童的袖帶準(zhǔn)確測量非常重要。兒童與青少年高血壓兒童與青少年高血壓絕大多數(shù)通過非藥物治療即可達到血壓控制目標(biāo)合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。治療原則：單一用藥，小量開始。ACEI、ARB或CCB在普通劑量下少發(fā)生不良反應(yīng)，可以作為首選。兒童與青少年高血壓高血壓伴腦卒中病情穩(wěn)定者：應(yīng)達到<140/90mmHg。利尿劑效果更好。單藥或聯(lián)合用藥急性腦卒中的血壓處理：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，予降壓，目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%。急性腦出血收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓。高血壓伴腦卒中高血壓伴腎臟疾病ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此應(yīng)作為首選高血壓合并糖尿病糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。高血壓伴腎臟疾病代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。推薦ACEI或ARB,也可用鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。代謝綜合癥難治性高血壓至少需要4種藥物（包括利尿劑）才能使血壓達標(biāo)時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）篩查：①假性（常見為測壓方法不當(dāng)；白大衣高血壓）；②尋找原因（長期焦慮）；③啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。處理原則：①提高用藥的依從性，嚴(yán)格限鹽；②選用聯(lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或擴血管藥+減慢心率藥+利尿劑。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥；③調(diào)整聯(lián)合用藥方案：重啟另一種治療方案。難治性高血壓JNC8高血壓防治指南解讀

（1）60歲以上人群的目標(biāo)血壓為150/90mmHg，60歲以下人群目標(biāo)值為140/90mmHg，包括糖尿病和腎臟病患者（2）噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB四大類藥物作為初始治療藥物（一線治療藥物，黑人僅利尿劑與CCB），可單獨或聯(lián)合使用；β受體阻滯劑退出一線，降至四線，與螺內(nèi)酯同等地位

（3）新指南強調(diào)了達標(biāo)和維持目標(biāo)（長期達標(biāo)）[ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP]

JNC8高血壓防治指南解讀（1）60歲以上人群的目標(biāo)血

（4）新指南不是那么強烈推薦起始聯(lián)合了而是“起始單藥再單藥加量”、“起始單藥再加第二種”、“起始兩種聯(lián)合”三種策略都可以（5）腎病患者首選RAS阻斷劑；糖尿病患者沒有優(yōu)先推薦RAS阻斷劑，而是四種都可以；CCB減少卒中優(yōu)于ACEI（中國的主要問題是卒中）JNC8高血壓防治指南解讀

（4）新指南不是那么強烈推薦起始聯(lián)合了而是“起始單藥再單舉例：用藥配伍不當(dāng)病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120mmHg，正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒診斷：高血壓3級、極高危舉例：用藥配伍不當(dāng)病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年調(diào)整藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg,Qd因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。調(diào)整藥物治療：病例分析與點評：（1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦--最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝

近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預(yù)防等試驗證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點評：病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小

但氨氯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用

前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。病例分析與點評：難治性高血壓診斷治療

中國專家共識（2013）難治性高血壓診斷治療

中國專家共識（2013）臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓難治性高血壓的定義2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》應(yīng)用作用機制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達標(biāo)者。2008年美國AHA《難治性高血壓診斷、評估和治療建議》在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1月血壓仍未達標(biāo)，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱為難治性高血壓。難治性高血壓的定義2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共2010年中國高血壓指南治療目標(biāo)一般患者，血壓<140/90mmHg以下65歲及以上，收縮壓<150mmHg伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的患者,血壓<130/80mmHg以下2010年中國高血壓指南治療目標(biāo)一般患者，血壓<140/90RH流行病學(xué)尚不清楚2010年中國高血壓指南數(shù)據(jù)顯示RH占15-20%目前多中心的臨床研究數(shù)據(jù)，推算RH的患病率為5-30%。RH流行病學(xué)尚不清楚難治性高血壓的病因難治性高血壓的病因高鹽攝入肥胖頸動脈壓力反射功能減退交感神經(jīng)及RAAS活性增強及持續(xù)存在

重要發(fā)病機制

脂肪細胞因子胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能障礙間歇性低氧血癥容量負(fù)荷過重醛固酮基本病因難治性高血壓的病因難治性高血壓的病因高鹽攝入脂肪細胞因子胰島難治性高血壓的病理生理腎臟局部交感神經(jīng)過度激活為重要機制之一腎交感神經(jīng)傳入纖維過度激活導(dǎo)致高血壓維持和進展增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)、全身交感系統(tǒng)活性促進腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺導(dǎo)致心、腎、血管結(jié)構(gòu)、功能改變腎交感神經(jīng)傳出纖維過度興奮參與RH的維持與進展直接收縮腎臟血管，腎血流量減少，激活RAAS收縮入球小動脈強于出球小動脈，GFR↓，水鈉潴留顆粒細胞受刺激進一步釋放腎素，進一步激活RAAS難治性高血壓的病理生理腎臟局部交感神經(jīng)過度激活為重要機制之一臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓難治性高血壓的診斷基本診斷方法：診室血壓（OBPM）常規(guī)診斷方法：

家庭自測血壓（HBPM）

24小時動態(tài)血壓（ABPM)優(yōu)點：排除白大衣效應(yīng)；了解血壓特殊形態(tài)（杓型、非杓型、超杓型、反杓型、晨峰現(xiàn)象）難治性高血壓的診斷基本診斷方法：診室血壓（OBPM）難治性高血壓的診斷-診室血壓坐位、非同日測量3次以上血壓，血壓未達標(biāo)時，建議同時測量雙側(cè)上臂血壓雙上臂差值>20mmhg，建議測四肢血壓難治性高血壓的診斷-診室血壓坐位、非同日測量3次以上血壓，血診室血壓測量影響因素

——《2011中國血壓測量指南》體位：坐靠背椅，裸露上臂，避免雙腿交叉手臂位置：氣囊位置平右心房，每高于/低于心臟水平2.5cm，血壓相差2mmHg袖帶大小：氣囊覆蓋80%上臂周徑，寬度為臂圍46%診室血壓測量影響因素

——《2011中國血壓測量指南》家庭自測血壓(HBPM)建議新診斷的高血壓患者連續(xù)2周、血壓波動明顯的患者連續(xù)3-7d，早晚2次（早在晨起服藥前測定，晚在晨起服藥后至少12h或睡前測定）進行家庭自測血壓，每次測量3遍!計算最接近的2次血壓的平均值家庭自測血壓≥135/85mmhg可診斷為高血壓家庭自測血壓計選擇:建議采用上臂式肱動脈全建自動血壓表（國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)）不適宜進行家庭自測血壓的人群：情緒障礙和焦慮患者家庭自測血壓(HBPM)建議新診斷的高血壓患者連續(xù)2周、血壓血壓測量血壓計國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)：

BHS（1993）、AAMI(1993)、ESH(2002)

/default.stm

——2011中國血壓測量指南血壓測量血壓計國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)：——2011中國血壓測量指南24小時動態(tài)血壓(ABPM)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；全天24h>130/80mmhg，白晝>135/85mmhg，夜間>120/70mmHg。（全天24h檢測有效次數(shù)需>85%以上為有效檢測）夜間血壓下降百分率：白晝平均值-夜間平均值白晝平均值

10-20%-杓型；<10%-非杓型；>20%-超杓型；<0%-反杓型。血壓晨峰：起床2h內(nèi)SBP均值-夜間睡眠SBP最低值*≥35mmHg（*包括最低值在內(nèi)1h的平均值）不適宜人群：肥胖者臂圍>40cm，嚴(yán)重失眠，長期夜班者。×100%24小時動態(tài)血壓(ABPM)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；全天24h>1鑒別排除假性難治性高血壓(1)測量方法不當(dāng)：背部沒有支撐→舒張壓升高；雙腿交叉→收縮壓升高

(2)

治療依從性：分析患者未按醫(yī)囑服藥。

(3)影響血壓的藥物：如口服避孕藥、類固醇藥物、促紅素等。

(4)生活方式因素：過量飲酒、體重增加及攝鹽過多、慢性疼痛和長期焦慮等。

(5)醫(yī)生用藥量太小或聯(lián)合方案不當(dāng)不足以控制血壓。

(6)繼發(fā)性高血壓患者原發(fā)病因未解除者。鑒別排除假性難治性高血壓(1)測量方法不當(dāng)：RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓嗜鉻細胞瘤腎動脈超聲、CT腎上腺CT血漿醛固酮腎素及其壁紙的測定醛固酮抑制或激發(fā)試驗血尿兒茶酚胺測定碘間位碘芐胍閃爍掃描示蹤皮質(zhì)醇節(jié)律、地塞米松抑制試驗睡眠呼吸監(jiān)測精神心理評估常見種類檢查內(nèi)容RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別睡眠呼吸暫停綜合征腎動脈超聲、CT常臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓非藥物治療-矯治不良生活方式健康生活，改善生活方式：a.體重：BMI≤24kg/m2;b.酒精，男性<2杯/d（紅酒<300ml，啤酒<600ml）,女性減半;c.合理膳食：限鹽，<6g/d;高纖維、低脂；d.增加體力活動，每日進行50%最大耗氧量強度的有氧運動至少30min，且每周盡量多的天數(shù)進行體力活動；

e.心理調(diào)節(jié)非藥物治療-矯治不良生活方式藥物治療原則停用干擾血壓的藥物正確地使用利尿劑合理的聯(lián)藥方案（包括單片固定復(fù)方制劑）長效藥物，有效控制夜間血壓、晨峰血壓遵循個體化差異，考慮患者的耐受性藥物治療原則停用干擾血壓的藥物停服影響血壓的藥物非麻醉性鎮(zhèn)痛藥擬交感胺類藥物興奮劑興奮劑口服避孕藥糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素促紅細胞生成素天然甘草中藥成分（麻黃）

對血壓有影響的藥物停服影響血壓的藥物非麻醉性鎮(zhèn)痛藥對血壓有影響的藥物藥物治療方法

需要聯(lián)合≥3種不同降壓機制的藥物，應(yīng)選擇長效或固定復(fù)方制劑以減少給藥次數(shù)和片數(shù)酌情將全天用藥一次或分成早、晚服用，以控制全天血壓避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量藥物治療方法需要聯(lián)合≥3種不同降壓機制的藥物，應(yīng)選擇長藥物治療的選擇及使用原則腎素及交感活性↑患者RASI+β-R－容量增高，循環(huán)RAAS↓CCB+利尿劑常規(guī)CCB+RASI+噻嗪類未達標(biāo)螺內(nèi)酯或聯(lián)合α/β-R－首選首選劑量翻倍/加用血壓仍不能達標(biāo)，加用第5種降壓藥物可樂定、利血平★GFR≤30ml/min應(yīng)采用袢利尿劑★非透析的腎衰患者應(yīng)增加CCB劑量，甚至二氫吡啶類+非二氫吡啶類聯(lián)用★肥胖患者RASI應(yīng)加量★收縮壓高為主患者應(yīng)CCB加量藥物治療的選擇及使用原則腎素及交感活性↑患者RASI+βRH藥物選擇流程圖RH藥物選擇流程圖治療依從性評估加強溝通、隨訪，2-4W/次特殊藥物觀察副作用心率、體位血壓、尿酸、血鉀等治療依從性評估加強溝通、隨訪，2-4W/次藥物療效評估診室血壓家庭自測血壓ABPM藥物療效評估診室血壓藥物安全性評估詢問患者對藥物的耐受情況、不良反應(yīng)腎功能受損患者應(yīng)用RASI、醛固酮拮抗劑、袢利尿劑，需定期檢測血鉀和血肌酐，計算GFR藥物安全性評估詢問患者對藥物的耐受情況、不良反應(yīng)腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）腎交感神經(jīng)纖維進出腎臟絕大部分經(jīng)腎動脈主干外膜，手術(shù)通過插入腎動脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過腎動脈的內(nèi)中膜，選擇性消融部分外膜的部分腎交感神經(jīng)纖維，從而達到降低腎交感活性的目的腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）前景：可對胰島素抵抗，睡眠呼吸暫停綜合征，室性心律失常，慢性腎臟病等交感神經(jīng)過度激活的疾病有一定療效安全性及遠期效果仍需進一步研究腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）前景：可對胰島素抵抗，睡眠臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床建議RH患者的血壓需采用診室血壓測量結(jié)合家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓檢測的方法共同確定。在此基礎(chǔ)上對于已采用.3種以上最佳劑量+最合理配比的聯(lián)合治療方案（包括利尿劑）治療至少>1月后血壓仍然在目標(biāo)水平以上方可確定為RHRH患者應(yīng)評估降壓藥物治療的合理性、依從性，篩查鑒別產(chǎn)生血壓控制不良的原發(fā)因素和繼發(fā)因素，以鑒以別出真性RH在藥物控制血壓的同時，需堅持限鹽+有氧運動+戒煙+降低體質(zhì)量為主的強化生活方式性治療采用優(yōu)化的藥物聯(lián)合方案（CCB+RASI+利尿劑）以及最佳的、可耐受的治療劑量，在此基礎(chǔ)上如血壓仍不能控制在靶目標(biāo)水平，可根據(jù)患者的個體臨床情況加用醛固酮拮抗劑（腎功能允許的情況下）或β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)拮抗藥物經(jīng)高血壓專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)或在其診斷治療下確定為藥物控制不良的RH，在充分知情同意的基礎(chǔ)上可考慮嚴(yán)格按照RDN入選標(biāo)準(zhǔn)進行RDN治療。但鑒于RDN還處于研究階段以及我國還缺乏長期隨訪的結(jié)果，因此需謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵循操作規(guī)程、有序地開展RDN治療臨床建議RH患者的血壓需采用診室血壓測量結(jié)合家庭自測血壓和2RH診斷流程圖RH診斷流程圖

謝謝！謝謝！高血壓現(xiàn)狀及診治策略課件蒲鵬重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院蒲鵬高血壓的流行病學(xué)研究1降壓達標(biāo)的重要性及治療策略2中國高血壓患者的用藥選擇3最新高血壓防治指南的解析4高血壓的流行病學(xué)研究1降壓達標(biāo)的重要性及治療策略2中國高血壓

血壓分類與定義

所謂高血壓是人為劃定的一個標(biāo)準(zhǔn)。人群的血壓呈連續(xù)單峰分布，似鐘形曲線，在“正常血壓”與“高血壓”之間沒有一個截然分界點。血壓分類與定義2010年中國高血壓防治指南指出：我國人群特點：“三高”和“三低”流行特點：從南方到北方患病率遞增，民族間有差異；2010年中國高血壓防治指南指出：拉美39.0%亞太地區(qū)15.2%

東歐

38.0%中東23.0%西歐37.3%印度20.5%非洲27.5%中國21.0%

KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223全球20歲以上人群平均患病率26.4%,患病人數(shù)9.72億拉美亞太地區(qū)東歐中東西歐印度非洲中國21.0百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%5.1%7.7%11.8%21.0%2005百04812162019591814106219791991我國高血壓流行現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達標(biāo)2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過2億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低我國高血壓流行現(xiàn)狀：三高三低2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀西北17%東北25%西南12%中南17%華東19%Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年華北27%西北東北西南中南華東Circulation.2008;11達標(biāo)率%30.645.931.314.913.2胡大一，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，2010達標(biāo)率%30.645.931.314.913.2胡大一，中國RelativeriskofoutcomeeventSBPdifferencebetweenrandomizedgroups(mmHg)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajorCVDCHDCVDdeathTotalmortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024BPLoweringTrialists’Collaboration.Lancet2003Relativeriskofoutcomeevent致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4血壓控制病人*(n=10755)血壓未控制病人(n=4490)危害比95%CI*6個月時，SBP<140mmHg匯總所有治療組**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)優(yōu)勢比WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE研究致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死0.40.60.81.01.21.4Immediateresponders*(n=9,336)Non-immediateresponders(n=5,663)Oddsratio95%CI*Thosenotonprevioustx:SBP≥10mmHgatonemonth;thoseonprevioustx:SBP≤baselineatonemonth.**p<0.05;?p<0.01.Pooledtreatmentgroups**?**0.88(0.79-0.97)0.83(0.71-0.98)0.90(0.81-0.99)0.89(0.76-1.04)0.87(0.75-1.01)OddsratioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047-49致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院VALUE研究1.01.21.4ImmediatereBenetosetal.JHypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Survival(%)10.960.920.880.840.8135791113151719212325P=0.03P<0.0001P=0.001治療未達標(biāo)BP140/90mmHg

未治療BP<140/90mmHg未治療BP140/90mmHg治療達標(biāo)BP<140/90mmHg降壓治療組比未治療組血壓高15/9mmHgBenetosetal.JHypertens.2015.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.11614121086420<25%≥25%至<50%≥50%至<75%≥75%隨診時血壓達標(biāo)持續(xù)時間百分比（140/90mmHg）患者總數(shù)（n）3838375766648316一級終點心肌梗死（致死＋非致死性）腦卒中（致死＋非致死性）發(fā)生臨床終點事件百分比P

值均小于0.001INVEST研究15.05.72.48P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009GressTWetal.NEnglJMed.2000;342:905-912P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009Gres國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗根本關(guān)鍵目的收益中國高血壓聯(lián)盟2010版《中國高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會《2007ESH/ESC高血壓防治指南》2010版中國《高血壓防治指南》根本關(guān)鍵目的收益中國高血壓聯(lián)盟歐洲心臟病學(xué)會2010版中中青年高血壓正常水平<130/85mmHg

理想水平<120/80mmHg老年人(≥65歲)收縮壓<150mmHg

伴腎臟病、糖尿病、穩(wěn)定冠心病宜個體化通常<130/80mmHg冠心病DBP<60mmHg應(yīng)觀察腦卒中后

<140/90mmHg

2010版中國《高血壓防治指南》中青年高血壓正常水平<130/85mmHg2010版2007年ESC/ESH高血壓防治指南首次對降壓外的特殊保護作用做了量化描述與降壓帶來的保護作用相比較，降壓以外的特殊保護作用所起到的作用很小，約5%-10%2007年ESC/ESH高血壓防治指南小劑量開始合理聯(lián)合用藥24h平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療2010版中國《高血壓防治指南》小劑量開始2010版中國《高血壓防治指南》治療時機的選擇血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個危險因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個危險因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療治療時機的選擇血壓（mmHg）其他危險因子正常正常高值1級腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)

病人A WaeberB.2004病人

C病人

B腎素-血管緊張素系統(tǒng)病人A WaeberB.200血壓明顯升高:SBP高出20mmHgDBP高出10mmHg多個危險因素并存的高?；颊叽嬖诎衅鞴贀p害、糖尿病、腎功能損害心血管疾病的極高?；颊?010版中國《高血壓防治指南》血壓明顯升高:SBP高出20mmHg2010版中國《高血壓2007ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑2007ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案Europe2010版中國《高血壓防治指南》優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦CCB+ACEI/ARBβ阻滯劑+利尿劑ACEI+β阻滯劑ACEI/ARB+噻嗪類

阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB+噻嗪利尿劑

CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBCCB+β阻滯劑

噻嗪類+保鉀利尿劑中樞藥+β阻滯劑3種藥聯(lián)合方案CCB+ACEI/ARB+利尿劑CCB+ACEI/ARB+β阻滯劑強調(diào)代謝綜合征/糖尿病避免β阻滯劑

+噻嗪類2010版中國《高血壓防治指南》優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：LVHACEI、CA、ARB無癥狀的動脈粥樣硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人）利尿劑、CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿劑、CA臨床事件：既往卒中任何降壓藥物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心絞痛BB、CA心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、

ARB、抗醛固酮劑房顫-復(fù)發(fā)性ARB、ACEI-永久性BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑外周動脈疾病CA合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：臨床事件：利尿劑噻嗪類：

單純收縮期高血壓（老年人）心力衰竭黑人高血壓患者利尿劑(抗醛固酮劑):心力衰竭心肌梗死后袢利尿劑:終末期腎病心力衰竭心絞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠β阻滯劑利尿劑噻嗪類：心絞痛β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導(dǎo)的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭心力衰竭血管緊張素受體拮抗劑鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：維拉帕米/地爾硫卓：降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑活動的哮喘、COPD房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛Availabledatasuggestthatatleast75%

ofpatientswillrequirecombinationtherapytoachievecontemporaryBPtargets,andincreasingemphasisisbeingplacedonthepracticaltasksinvolvedinconsistentlyachievingandmaintaininggoalBPinclinicalpractice.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2010,4(1):42-50Availabledatasuggestthatat減少血壓波動性遏制凌晨高血壓現(xiàn)象糾正非杓型血壓恢復(fù)正常的血壓生物性節(jié)律孫寧玲，中華高血壓雜志，2007（15）減少血壓波動性孫寧玲，中華高血壓雜志，2007（15）白天達標(biāo)率夜間達標(biāo)率晨起服藥39.3%28.6%晚上服藥32.8%61.5%P值（晨vs晚）>0.05<0.00124hSBP<130mmHg為達標(biāo)白晝SBP<135mmHg為達標(biāo)夜間SBP<125mmHg為達標(biāo)211項目白天達標(biāo)率夜間達標(biāo)率晨起服藥39.3%28.6%晚上服藥32特殊人群高血壓的處理老年高血壓的治療目標(biāo)150/90mmHg以下當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。特殊人群高血壓的處理兒童與青少年高血壓兒童高血壓以原發(fā)性為主，表現(xiàn)為輕、中度高血壓，沒有明顯的癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。診斷：兒童測量座位右上臂肱動脈血壓，要選擇合適對于兒童的袖帶準(zhǔn)確測量非常重要。兒童與青少年高血壓兒童與青少年高血壓絕大多數(shù)通過非藥物治療即可達到血壓控制目標(biāo)合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。治療原則：單一用藥，小量開始。ACEI、ARB或CCB在普通劑量下少發(fā)生不良反應(yīng)，可以作為首選。兒童與青少年高血壓高血壓伴腦卒中病情穩(wěn)定者：應(yīng)達到<140/90mmHg。利尿劑效果更好。單藥或聯(lián)合用藥急性腦卒中的血壓處理：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，予降壓，目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%。急性腦出血收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓。高血壓伴腦卒中高血壓伴腎臟疾病ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此應(yīng)作為首選高血壓合并糖尿病糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。高血壓伴腎臟疾病代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。推薦ACEI或ARB,也可用鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。代謝綜合癥難治性高血壓至少需要4種藥物（包括利尿劑）才能使血壓達標(biāo)時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）篩查：①假性（常見為測壓方法不當(dāng)；白大衣高血壓）；②尋找原因（長期焦慮）；③啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。處理原則：①提高用藥的依從性，嚴(yán)格限鹽；②選用聯(lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或擴血管藥+減慢心率藥+利尿劑。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥；③調(diào)整聯(lián)合用藥方案：重啟另一種治療方案。難治性高血壓JNC8高血壓防治指南解讀

（1）60歲以上人群的目標(biāo)血壓為150/90mmHg，60歲以下人群目標(biāo)值為140/90mmHg，包括糖尿病和腎臟病患者（2）噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB四大類藥物作為初始治療藥物（一線治療藥物，黑人僅利尿劑與CCB），可單獨或聯(lián)合使用；β受體阻滯劑退出一線，降至四線，與螺內(nèi)酯同等地位

（3）新指南強調(diào)了達標(biāo)和維持目標(biāo)（長期達標(biāo)）[ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP]

JNC8高血壓防治指南解讀（1）60歲以上人群的目標(biāo)血

（4）新指南不是那么強烈推薦起始聯(lián)合了而是“起始單藥再單藥加量”、“起始單藥再加第二種”、“起始兩種聯(lián)合”三種策略都可以（5）腎病患者首選RAS阻斷劑；糖尿病患者沒有優(yōu)先推薦RAS阻斷劑，而是四種都可以；CCB減少卒中優(yōu)于ACEI（中國的主要問題是卒中）JNC8高血壓防治指南解讀

（4）新指南不是那么強烈推薦起始聯(lián)合了而是“起始單藥再單舉例：用藥配伍不當(dāng)病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120mmHg，正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒診斷：高血壓3級、極高危舉例：用藥配伍不當(dāng)病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年調(diào)整藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg,Qd因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。調(diào)整藥物治療：病例分析與點評：（1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦--最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝

近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預(yù)防等試驗證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點評：病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小

但氨氯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用

前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。病例分析與點評：難治性高血壓診斷治療

中國專家共識（2013）難治性高血壓診斷治療

中國專家共識（2013）臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓難治性高血壓的定義2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》應(yīng)用作用機制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達標(biāo)者。2008年美國AHA《難治性高血壓診斷、評估和治療建議》在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1月血壓仍未達標(biāo)，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱為難治性高血壓。難治性高血壓的定義2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共2010年中國高血壓指南治療目標(biāo)一般患者，血壓<140/90mmHg以下65歲及以上，收縮壓<150mmHg伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的患者,血壓<130/80mmHg以下2010年中國高血壓指南治療目標(biāo)一般患者，血壓<140/90RH流行病學(xué)尚不清楚2010年中國高血壓指南數(shù)據(jù)顯示RH占15-20%目前多中心的臨床研究數(shù)據(jù)，推算RH的患病率為5-30%。RH流行病學(xué)尚不清楚難治性高血壓的病因難治性高血壓的病因高鹽攝入肥胖頸動脈壓力反射功能減退交感神經(jīng)及RAAS活性增強及持續(xù)存在

重要發(fā)病機制

脂肪細胞因子胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能障礙間歇性低氧血癥容量負(fù)荷過重醛固酮基本病因難治性高血壓的病因難治性高血壓的病因高鹽攝入脂肪細胞因子胰島難治性高血壓的病理生理腎臟局部交感神經(jīng)過度激活為重要機制之一腎交感神經(jīng)傳入纖維過度激活導(dǎo)致高血壓維持和進展增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)、全身交感系統(tǒng)活性促進腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺導(dǎo)致心、腎、血管結(jié)構(gòu)、功能改變腎交感神經(jīng)傳出纖維過度興奮參與RH的維持與進展直接收縮腎臟血管，腎血流量減少，激活RAAS收縮入球小動脈強于出球小動脈，GFR↓，水鈉潴留顆粒細胞受刺激進一步釋放腎素，進一步激活RAAS難治性高血壓的病理生理腎臟局部交感神經(jīng)過度激活為重要機制之一臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓難治性高血壓的診斷基本診斷方法：診室血壓（OBPM）常規(guī)診斷方法：

家庭自測血壓（HBPM）

24小時動態(tài)血壓（ABPM)優(yōu)點：排除白大衣效應(yīng)；了解血壓特殊形態(tài)（杓型、非杓型、超杓型、反杓型、晨峰現(xiàn)象）難治性高血壓的診斷基本診斷方法：診室血壓（OBPM）難治性高血壓的診斷-診室血壓坐位、非同日測量3次以上血壓，血壓未達標(biāo)時，建議同時測量雙側(cè)上臂血壓雙上臂差值>20mmhg，建議測四肢血壓難治性高血壓的診斷-診室血壓坐位、非同日測量3次以上血壓，血診室血壓測量影響因素

——《2011中國血壓測量指南》體位：坐靠背椅，裸露上臂，避免雙腿交叉手臂位置：氣囊位置平右心房，每高于/低于心臟水平2.5cm，血壓相差2mmHg袖帶大?。簹饽腋采w80%上臂周徑，寬度為臂圍46%診室血壓測量影響因素

——《2011中國血壓測量指南》家庭自測血壓(HBPM)建議新診斷的高血壓患者連續(xù)2周、血壓波動明顯的患者連續(xù)3-7d，早晚2次（早在晨起服藥前測定，晚在晨起服藥后至少12h或睡前測定）進行家庭自測血壓，每次測量3遍!計算最接近的2次血壓的平均值家庭自測血壓≥135/85mmhg可診斷為高血壓家庭自測血壓計選擇:建議采用上臂式肱動脈全建自動血壓表（國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)）不適宜進行家庭自測血壓的人群：情緒障礙和焦慮患者家庭自測血壓(HBPM)建議新診斷的高血壓患者連續(xù)2周、血壓血壓測量血壓計國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)：

BHS（1993）、AAMI(1993)、ESH(2002)

/default.stm

——2011中國血壓測量指南血壓測量血壓