CKD兒童血脂管理課件

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KDIGOClinicalPracticeGuidelineforLipidManagementinCKD

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科李偉龍指南分享LipidMeasurementinChildrenWithCKD

InchildrenwithnewlyidentifiedCKD(includingthosetreatedwithchronicdialysisorkidneytransplantation),werecommendevaluationwithalipidprofile(totalcholesterol,LDLcholesterol,HDLcholesterol,triglycerides).(1C)

在新發(fā)現(xiàn)的CKD兒童患者（包括那些患有慢性血液透析或腎移植治療），我們建議以血脂譜（總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇，甘油三酸酯）評估。（1C）

Commentary

我們同意這一說法，并注意到它在很大程度上與美國兒科學(xué)院，國家心臟，肺和血液研究所（NHLBI）和AHA的推薦一致。推薦常規(guī)脂質(zhì)篩查，即使對健康的兒童也是如此，年齡9至11歲，年齡18至21歲。脂質(zhì)篩選用于鑒定原發(fā)性或家族性血脂異常（其可與CKD共存），CKD兒童的極度血脂異常的額外繼發(fā)性原因最典型的為腎病綜合征。Commentary

注意到該推薦與成人指南不一致對于成人指南推薦，我們相信有許多的臨床原因要檢查脂質(zhì)譜。但是，我們承認(rèn)大多數(shù)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況短期不太可能改變。此外，動(dòng)脈粥樣硬化CVD事件的短期風(fēng)險(xiǎn)在整個(gè)兒童期（甚至在即使合并ESRD）仍然非常低，并且治療的適應(yīng)癥尚未在具有患有血脂異常的CKD的年輕個(gè)體中定義。因此，如果對脂質(zhì)的篩查沒有揭示其對指導(dǎo)治療的價(jià)值，那么反對每年檢查的觀點(diǎn)似乎合理的。StatinsandChildrenWithCKD

在小于18歲的CKD患兒（包括慢性透析或腎移植治療的兒童）中，我們建議不要啟動(dòng)他汀類藥物或他汀類藥物/依折麥布組合。（2C）

Inchildrenlessthan18yearsofagewithCKD(includingthosetreatedwithchronicdialysisorkidneytransplantation),wesuggestthatstatinsorstatin/ezetimibecombinationnotbeinitiated.(2C)

Commentary

雖然指南指出，治療生活方式的變化應(yīng)建議所有兒童CKD，但患有CKD的兒童通常處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，因此我們建議治療生活方式改變專門針對降低膽固醇攝入應(yīng)HDL大于145mg/dL。或LDL大于130mg/dL膽固醇或超重的兒童。對于兒童中他汀類藥物/依折麥布的治療問題，有許多未解答的問題。最重要的問題涉及CKD進(jìn)展的可能性和CVD的終生風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閷τ谠谌魏纬潭鹊腉FR，由于慢性腎小球疾病的CKD的兒童和青少年面臨更大程度的風(fēng)險(xiǎn)因素（蛋白尿，血脂異常和高血壓）有足夠的替代標(biāo)志物用于臨床結(jié)果，治療研究將更容易，并且可以加強(qiáng)治療或針對治療的證據(jù)。雖然在CKiD（兒童隊(duì)列中的CKD）研究中有數(shù)據(jù)表明脂質(zhì)與增加的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)聯(lián)，但是沒有關(guān)于脂質(zhì)治療的臨床結(jié)果或替代結(jié)果的試驗(yàn)。因此，需要包括接受的替代物和臨床結(jié)果的另外的試驗(yàn)。Commentary

雖然CKD兒童在兒童期風(fēng)險(xiǎn)較低，但他們可以預(yù)期有多年暴露于CKD的不良心血管影響。因此，盡管嚴(yán)重的并發(fā)癥需要許多年來發(fā)展，但它們在具有兒童CKD的個(gè)體中在相對年輕的年齡發(fā)生。在0至14歲年齡組中ESRD后的預(yù)期剩余壽命僅為約30年，并且對于到達(dá)ESRD的那些年輕人，總壽命是相似的（圖1），其中死亡的主要原因是CVD。治療成人的建議取決于CVD預(yù)防的證據(jù)。血管疾病事件在兒童中是罕見的，在該年齡組中沒有臨床CVD預(yù)防研究，并且支持積極干預(yù)的證據(jù)是弱的。如果血脂異常導(dǎo)致更快的不良后果。除了治療益處的較弱基礎(chǔ)之外，還有一些重要的考慮因素，不建議使用他汀類藥物或依折麥布治療的建議，首先是缺乏對這些藥物的這些藥物的簡單藥代動(dòng)力學(xué)和安全性研究。對于10歲以下的兒童，幾乎沒有數(shù)據(jù)。TherapeuticLifestyleChangesinAdultsWithCKD

在CKD成人（包括慢性透析或腎移植治療的成人）和高甘油三酯血癥中，我們建議治療性生活方式的改變建議。（2D）

InadultswithCKD(includingthosetreatedwithchronicdialysisorkidneytransplantation)andhypertriglyceridemia,wesuggestthattherapeuticlifestylechangesbeadvised.(2D)

Follow-upLipidMeasurementsinChildrenWithCKD

在患有CKD（包括透析或腎移植治療）和高甘油三酯血癥的兒童中，我們建議治療性生活方式的改變。（2D）

InchildrenwithCKD(includingthosetreatedwithdialysisorkidneytransplantation)andhypertriglyceridemia,wesuggestthattherapeuticlifestylechangesbeadvised.(2D)

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AmericanJournalOfKidneyDiseases

InterdialyticWeightGain:Trends,Predictors,andAssociatedOutcomesintheInternationalDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)透析間期體重增加（IDWG）與血液透析（HD）患者的不良結(jié)果相關(guān)。我們確定了IDWG的時(shí)間和區(qū)域趨勢，IDWG的預(yù)測因子和IDWG與臨床結(jié)果的關(guān)聯(lián)。CONCLUSION:將質(zhì)量改進(jìn)策略集中在減少高IDWG的發(fā)生可能會(huì)改善HD患者的結(jié)局?？缒ぶ亓吭鲆妫簢H透析結(jié)果和實(shí)踐模式研究（DOPPS）中的趨勢，預(yù)測因素和相關(guān)結(jié)果UrinePotassiumExcretion,KidneyFailure,andMortalityinCKD.EstimatedGFRBeforeandAfterBariatricSurgeryinCKD.低尿鉀排泄與一般群體中高血壓和心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。目前很少有研究調(diào)查了尿鉀與臨床結(jié)果在慢性腎臟疾?。–KD）的關(guān)系。CONCLUSION:高尿鉀排泄與全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，但是與腎衰竭無關(guān)。幾個(gè)評論最近詳細(xì)說明了減肥手術(shù)對腎功能的有益效果。手術(shù)患者在中位3年隨訪中具有比對照多9.84（95％CI，8.05-11.62）mL/min/1.73m2的eGFR，并且RYGB患者在同一時(shí)期具有6.60（95％CI，3.42-9.78）mL/min/1.73m2的eGFR比套管胃切除術(shù)患者。CONCLUSION:減肥手術(shù)，特別是RYGB手術(shù)，使CKD3和4期患者的eGFRs顯著改善長達(dá)3年。CKD患者中尿鉀排泄，腎衰竭和死亡率關(guān)系分析。CKD患者行減肥手術(shù)前后的GFR估計(jì)UrineFibrosisMarkersandRiskofAllograftFailureinKidneyTransplantRecipients:ACase-CohortAncillaryStudyoftheFAVORITTrial.BioimpedanceandFluidStatusinChildrenandAdolescentsTreatedWithDialysis.腎小管間質(zhì)性纖維化標(biāo)記物腎移植受者中同種異體移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，但是通過估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR）或尿白蛋白-肌酐比（ACR）難以捕獲。CONCLUSION:尿液測量的腎小管間質(zhì)纖維化標(biāo)記物可以提供一種非侵入性方法來識別未來同種異體移植物衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)的腎移植受體，高于和高于eGFR和尿ACR。尿纖維化標(biāo)記和腎移植收件人同種異體移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)：病例隊(duì)列輔助研究的FAVORIT試驗(yàn)。透析治療的兒童和青少年的生物阻抗和液體狀態(tài)。RenalTubularToxicityAssociatedWithRosuvastatinTherapy.預(yù)先驗(yàn)證的臨床試驗(yàn)檢查瑞舒伐他汀的安全性和有效性，表明蛋白尿，血尿，橫紋肌溶解癥和其他急性腎損傷的高劑量未知原因的發(fā)病率增加。在暴露于強(qiáng)效他汀類如瑞舒伐他汀的情況下，特別是在高劑量時(shí)，應(yīng)考慮腎臟損傷不明的情況下的腎小管毒性。有限的證據(jù)表明在這些情況下藥物停藥后良好的腎臟預(yù)后。與瑞舒伐他汀治療相關(guān)腎小管毒性DietaryModelingofFoodsforAdvancedCKDBasedonGeneralHealthyEatingGuidelines:WhatShouldBeonthePlate?營養(yǎng)治療已經(jīng)是CKD患者的醫(yī)療管理的一個(gè)不可或缺的部分，主要目標(biāo)是保持腎功能和預(yù)防并發(fā)癥。營養(yǎng)異?？赡茉谕肝鲋委熼_始之前出現(xiàn)并且與不良結(jié)果相關(guān)。因此，重要的是重新訪問CKD的晚期階段的營養(yǎng)管理，以獲得更廣泛的洞察其對患者結(jié)果的作用和影響。傳統(tǒng)上，營養(yǎng)建議側(cè)重于能量（卡路里）和宏觀和微量營養(yǎng)素的處方。今天，飲食模型也關(guān)注食物消費(fèi)對健康的證據(jù)。該評價(jià)認(rèn)為，高度非透析依賴性CKD營養(yǎng)需求在很大程度上符合一般人群的健康飲食指南，不應(yīng)基于剝奪或異常限制性。目前可獲得的關(guān)于CKD飲食的最佳證據(jù)可能來源于CKD營養(yǎng)處方以及國家膳食指南和健康飲食模式證據(jù)的證據(jù)，如地中海式和飲食方式停止高血壓（DASH）-飲食習(xí)慣?；谝话憬】碉嬍持改系母呒塁KD食物的飲食建模SoluteandWaterTransportinPeritonealDialysis:ACase-BasedPrimer.腹膜透析（PD）是對晚期腎臟疾病患者的有效治療。含有生理濃度的電解質(zhì)和堿，以及經(jīng)常處于超生理濃度的葡萄糖的透析溶液被輸注到腹膜腔中用于溶質(zhì)和水交換，并且患者自己的腹膜用于透析。腹膜由小孔占據(jù)，小孔允許通過擴(kuò)散和對流兩種方式輸送水和小分子大小的溶質(zhì)，包括電解質(zhì)。