傷科臨床檢查與診斷

《中醫(yī)傷科學(xué)》南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨傷科尹宏第1頁，共85頁?！吨嗅t(yī)傷科學(xué)》第三章臨床檢查與診斷【目的要求】1.掌握損傷的癥狀體征及望、聞、問、切四診在傷科疾患診斷中的運用要點。2.了解骨病的癥狀體征及骨與關(guān)節(jié)檢查方法。3.熟悉影像學(xué)檢查內(nèi)容。第2頁，共85頁?！緦W(xué)習(xí)指導(dǎo)】

損傷后的臨床表現(xiàn)，主要指傷者的臨床癥狀和體征，包括全身和局部的，尤其局部的特有征像是確定骨折、脫位、傷筋的可靠依據(jù)，應(yīng)掌握。中醫(yī)對傷病的了解主要通過望、聞、問、切四診的方法；診斷檢查還包括摸、量的方法。當(dāng)代還要懂得骨關(guān)節(jié)的X線檢查，并熟悉人體各部位的臨床專有檢查方法等。

第3頁，共85頁。骨科醫(yī)師必須掌握的基本功能，由于骨骼是人體的支架，對人體其他組織器官起到支撐、保護(hù)、協(xié)調(diào)運動等作用，并與很多重要組織脹器相毗鄰，所以，骨骼的病損可以影響到其他臟器組織；而很多臟器組織的病變同樣也會牽涉到骨骼。因此檢查骨科病人時應(yīng)全面地看問題，既要看到局部，又要注意全身，既要看到骨骼本身的病變，又要注意骨骼病變與周身病變的關(guān)系。要達(dá)到這一目的，在檢查病人之前首先應(yīng)了解病人患病的詳細(xì)病史，然后再進(jìn)行詳細(xì)的周身檢查和局部檢查?！緦W(xué)習(xí)指導(dǎo)】第4頁，共85頁。第一節(jié)損傷的癥狀體征一、全身情況：較重?fù)p傷及嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)的全身癥狀

（失血休克表現(xiàn)、發(fā)熱、精神癥狀、免疫代謝反應(yīng)）二、局部癥狀體征

㈠一般癥狀體征

㈡特殊癥狀體征1疼痛筋骨損傷

1畸形2壓痛2骨擦音3腫脹青紫3彈性固定4功能障礙4關(guān)節(jié)盂空虛

臟腑損傷反常呼吸、壓痛、出血第5頁，共85頁。第二節(jié)骨病的癥狀體征一、全身癥狀體征

惡寒、發(fā)熱；苔燥黃、納差、脈沉細(xì)濡二、局部癥狀體征㈠一般癥狀體征㈡特殊癥狀體征1疼痛1畸形2腫脹2肌萎縮3功能障礙3筋肉攣縮4腫塊

5瘡口與竇道第6頁，共85頁。第三節(jié)四診一、望診二、聞診三、問診四、切診第7頁，共85頁。一、望診：通過對全身的神色、形態(tài)、舌象及分泌物等作全面的觀察檢查外，以及對損傷局部及其鄰近部位的察看獲得臨床資料。㈠望全身：神情；膚色；姿態(tài)；步態(tài)㈡望局部：畸形；腫脹、瘀斑；創(chuàng)口；功能㈢望舌象：色澤；苔象；津液第8頁，共85頁。二、聞診：

聽聲音，嗅氣味等方面獲得臨床資料1．骨擦音2.骨傳導(dǎo)音3．入臼聲4．筋的響聲：包括關(guān)節(jié)摩擦音、肌腱彈響音與捻發(fā)音和關(guān)節(jié)彈響聲等。5．啼哭聲6．創(chuàng)傷引起的皮下氣腫的捻發(fā)聲。第9頁，共85頁。三、問診：問診是傷科辨證的一個非常重要的環(huán)節(jié)，在四診中占有重要地位。更多更全面地把握患者的發(fā)病狀況，更準(zhǔn)確地辨證論治．從而提高療效．縮短療程．減少損傷后遺癥。㈠了解一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、住址、就診日期、病歷陳述者等，建立完整的病案記錄，以利于查閱、聯(lián)系和隨訪。㈡發(fā)病情況：起因、過程、感覺、時間、規(guī)律、影響、治療㈢全身情況：寒熱、出汗、飲食、二便、睡眠、精力㈣其他情況：過去史、個人史、家族史第10頁，共85頁。四、切診：切診又稱脈診，通過切脈可掌握機體內(nèi)部氣血、虛實、寒熱等變化。㈠脈象：

浮脈沉脈遲脈數(shù)脈滑脈澀脈弦脈濡脈洪脈細(xì)脈芤脈結(jié)、代脈㈡?zhèn)泼}診綱要：⒈閉合性損傷，脈宜洪大，堅強而實者為順證。開放性損傷失血之證，難以摸到洪大脈象，或呈芤脈，或為緩小，亦屬脈證相符的順脈。反之，如蓄血之證脈見緩小，失血之證脈見洪大，是脈證不相符的逆脈，往往病情復(fù)雜比較難治。⒉脈大而數(shù)或浮緊而弦者，往往伴有外邪。⒊沉脈、伏脈為氣滯或寒邪凝滯。沉滑而緊者，為痰瘀凝滯。⒋乍疏乍數(shù)，時快時緩，脈律不齊者，應(yīng)注意發(fā)生其他傳變。⒌六脈(左右手寸、關(guān)、尺)模糊不清者，預(yù)后難測⒍嚴(yán)重?fù)p傷，疼痛劇烈，偶爾出現(xiàn)結(jié)、代脈，系痛甚或情緒緊張所致第11頁，共85頁。第四節(jié)骨與關(guān)節(jié)檢查法一、檢查方法和次序1.物理學(xué)檢查的基本原則在詳細(xì)了解病史的基礎(chǔ)上，充分暴露、尊重隱私、體貼疾苦、分散注意、循序漸進(jìn)、全面系統(tǒng)、仔細(xì)對比、動靜結(jié)合、變位觀察、反復(fù)觀查。2.骨與關(guān)節(jié)局部檢查一般可按下列次序進(jìn)行：望診—>觸診—>叩診—>聽診—>關(guān)節(jié)活動—>測定肌力—>測量—>特殊試驗(特殊檢查)—>神經(jīng)功能、血管檢查等。第12頁，共85頁。物理學(xué)檢查工具檢查室要求明亮、寬敞、溫暖檢查床；看片燈；體重身高測量磅；皮尺；量角器；扣診錘；毛刷；針頭；冷熱感覺器；握力計；畫線筆等。第13頁，共85頁。物理學(xué)檢查內(nèi)容視

診(inspection)：觀察對稱性活動度，腫脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形觸

診(Palpation)

：壓痛、腫塊的部位、范圍、深度和性質(zhì)動

診(Motion)

：檢查關(guān)節(jié)的活動和肌的收縮力，雙側(cè)對比量

診(Measurement)肢體長度的測量、體周徑的測量、關(guān)節(jié)運動弧度的測量、肌力的測量、感覺消失區(qū)的測定腱反射檢查(TendonReflex)植物神經(jīng)檢查(AutomaticNerve)第14頁，共85頁。第15頁，共85頁。二、測量檢查㈠

肢體長度測量法⒈上肢長度：肩峰至橈骨莖突尖(或中指尖)⒉上臂長度：肩峰至肱骨外上髁。⒊前臂長度：肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突第16頁，共85頁。第17頁，共85頁。

⒋下肢長度：髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣(骨盆骨折或髖部病變時使用)。⒌大腿長度：髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。⒍小腿長度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝，或腓骨頭至外踝下緣。第18頁，共85頁。第19頁，共85頁。

㈡肢體周徑測量法同一水平，兩側(cè)對比。第20頁，共85頁。

㈢關(guān)節(jié)活動范圍測量法

1．中立位0度法：先確定每一關(guān)節(jié)的中立位為0度，如肘關(guān)節(jié)完全伸直時定為0度，完全屈曲時可成140度。

2．鄰肢夾角法：以兩個相鄰肢段所構(gòu)成的夾角計算。如肘關(guān)節(jié)完全伸直時定為180度，完全屈曲時可成40度，那么關(guān)節(jié)活動范圍是140度(180-40度)。第21頁，共85頁。肘腕膝髖肩第22頁，共85頁。頸掌指踝腰第23頁，共85頁。三、肌力檢查㈠檢查內(nèi)容：⒈肌容量、⒉肌張力㈡肌力⒈肌力檢查⒉肌力測定標(biāo)準(zhǔn)

(1)0級：肌肉無收縮(完全癱瘓)，

(2)工級：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動關(guān)節(jié)(接近完全癱瘓)。

(3)Ⅱ級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運動，但不能對抗地心吸引力(重度癱瘓)。

(4)Ⅲ級：能抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力(輕度癱瘓)。

(5)Ⅳ級：能抗地心引力運動肢體，且能抵抗一定強度的阻力(接近正常)。

(6)V級：能抵抗強大的阻力運動肢體(正常)。第24頁，共85頁。第25頁，共85頁。第26頁，共85頁。四、中醫(yī)骨傷臨床檢查方法㈠摸法:通過醫(yī)者的手對損傷局部進(jìn)行認(rèn)真觸摸，以了解損傷的性質(zhì)程度，判斷有無骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。⒈主要用途

(1)摸壓痛(2)摸畸形(3)摸膚溫(4)摸異常活動(5)摸彈性固定(6)摸腫塊⒉常用手法

(1)觸摸法(2)擠壓法(3)叩擊法(4)旋轉(zhuǎn)法(5)屈伸法(6)搖晃法第27頁，共85頁。㈡特殊檢查第28頁，共85頁。腰髖骨盆頸第29頁，共85頁。

1、頸部

（1）椎間孔分離試驗

提示根性損害（2）頸椎間孔擠壓試驗（Spurling征）神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤突出癥（3）臂叢神經(jīng)牽拉實驗（Eaten征）神經(jīng)根型頸椎病第30頁，共85頁。

2、腰背部（1）直腿抬高試驗（Laseaque征）腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛（2）直腿抬高加強試驗（足背伸試驗、Bragard征）判斷是神經(jīng)受壓還是下肢肌肉引起的疼痛第31頁，共85頁。

2、腰背部（3）拾物試驗判斷兒童脊柱前屈功能有無障礙

（4）屈頸試驗腰椎間盤突出癥

（5）仰臥挺腹試驗腰椎間盤突出癥

（6）背伸試驗腰肌、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、棘突、棘上或棘間韌帶有病變。第32頁，共85頁。

3、骨盆（1）骨盆擠壓試驗、（2）骨盆分離試驗骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變（3）骨盆縱向擠壓試驗單側(cè)骨盆骨折第33頁，共85頁。3、骨盆（4）屈髖屈膝試驗

腰扭傷、椎間關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)

（5）梨狀肌緊張試驗梨狀肌綜合癥

（6）斜扳試驗骶髂關(guān)節(jié)、下腰部有病變

（7）“4”字實驗（髖外展外旋試驗、Feber征）骶髂關(guān)節(jié)病變（勞損、類風(fēng)關(guān)、結(jié)核、致密性骨炎）

第34頁，共85頁。

4、肩部（1）搭肩試驗（Dugas征）肩關(guān)節(jié)脫位（2）直尺試驗（Hamilton征）肩關(guān)節(jié)脫位、三角肌萎縮（3）肱二頭肌抗阻力試驗（Yergason征）肱二頭肌腱滑脫、肱二頭肌長頭肌腱炎第35頁，共85頁。

4、肩部（4）肩關(guān)節(jié)外展上舉試驗（疼痛弧試驗）肩袖病變、岡上肌腱炎（5）岡上肌腱斷裂試驗岡上肌腱斷裂或撕裂第36頁，共85頁。

5、肘部（1）腕伸肌緊張試驗（Mills征）肱骨外上髁炎（2）叩診試驗再生感覺神經(jīng)纖維的檢查神經(jīng)內(nèi)有無神經(jīng)瘤第37頁，共85頁。

6、腕和手部（1）握拳(尺偏)試驗（Finkel-stein試驗）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（2）腕三角軟骨擠壓試驗三角軟骨損傷（3）舟狀骨叩擊試驗舟狀骨骨折（4）指淺屈肌試驗指淺屈肌損傷（5）指深屈肌試驗指深屈肌損傷第38頁，共85頁。

7、髖部（1）髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮實驗（托馬氏Thomas征）腰窩膿腫結(jié)核、髖關(guān)節(jié)強直、髂腰肌痙攣、類風(fēng)關(guān)等引起的髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形（2）髖關(guān)節(jié)過伸試驗腰大肌膿腫、髖關(guān)節(jié)早期結(jié)核、髖關(guān)節(jié)強直（3）蛙式試驗（Ortolani試驗）先天性髖關(guān)節(jié)脫位（4）下肢短縮試驗（Allis征）先天性髖關(guān)節(jié)脫位、股骨或脛骨的短縮、髖關(guān)節(jié)后脫位第39頁，共85頁。

8、膝部（1）回旋擠壓試驗（McMurray實驗）半月板損傷第40頁，共85頁。

8、膝部（2）擠壓研磨試驗（Apley征）半月板損傷或軟骨損傷第41頁，共85頁。

8、膝部（3）抽屜試驗：前、后交叉韌帶損傷第42頁，共85頁。

8、膝部（4）側(cè)方擠壓試驗：內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷第43頁，共85頁。

8、膝部（5）浮髕試驗關(guān)節(jié)腔積液第44頁，共85頁。第45頁，共85頁。

9.踝部（1）踝關(guān)節(jié)背伸試驗

鑒別腓腸肌與比目魚肌攣縮（2）伸踝試驗

深靜脈血栓性靜脈炎第46頁，共85頁。第四節(jié)影像學(xué)檢查一、X線檢查二、CT檢查三、磁共振四、放射性核素第47頁，共85頁。一、X線檢查㈠X線檢查應(yīng)用原理

X線檢查是傷科臨床檢查、診斷的重要手段之一。骨組織是人體的硬組織，含鈣量多，密度高，X線不易穿透，與周圍軟組織形成良好的對比條件，使X線檢查時能顯現(xiàn)出清晰的影像。第48頁，共85頁。一、X線檢查㈡X線檢查在傷科的應(yīng)用⒈X線檢查的位置選擇正位、側(cè)位、斜位、開口位、脊椎運動檢查、斷層攝影檢查⒉X線片的閱讀技能①X線片的質(zhì)量評價②骨骼的形態(tài)及大小比例③骨結(jié)構(gòu)④關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織⑤兒童骨骺⑥脊椎第49頁，共85頁。第50頁，共85頁。第51頁，共85頁。第52頁，共85頁。第53頁，共85頁。第54頁，共85頁。第55頁，共85頁。第56頁，共85頁。第57頁，共85頁。第58頁，共85頁。第59頁，共85頁。第60頁，共85頁。第61頁，共85頁。第62頁，共85頁。第63頁，共85頁。第64頁，共85頁。第65頁，共85頁。第66頁，共85頁。二、CT檢查㈠CT圖像形成的原理

1、電子計算機X線橫斷體層掃描。（ComputedTomography）

2、層面掃描，將該層各點X線的數(shù)據(jù)， 經(jīng)信號轉(zhuǎn)換和計算機處理，以獲得人體橫斷面圖像。

3、有其局限。第67頁，共85頁。二、CT檢查㈡CT在傷科中的應(yīng)用

1.脊柱

2.椎管及椎管內(nèi)軟組織

3.椎間盤突出癥

4.椎管狹窄

5．軟組織及骨腫瘤

6．脊柱結(jié)核

7．骨折第68頁，共85頁。第69頁，共85頁。第70頁，共85頁。

第71頁，共85頁。第72頁，共85頁。三、磁共振㈠磁共振成像術(shù)應(yīng)用原理質(zhì)子從外加的射頻脈沖中獲得能量，受激發(fā)而發(fā)生“共振效應(yīng)”，并以共振頻率將能量放射至周圍環(huán)境，這種能量可被檢測出來稱為磁共振信號。信號的強弱在人體各部分根據(jù)質(zhì)子的不同差數(shù)、活動質(zhì)子的密度、質(zhì)子的分子環(huán)境、溫度與粘稠度等因素而有差異。磁共振器中的電子計算機利用磁共振信號的強弱重組信息，從而得到各種臟器顯示出來的各種不同圖像。不同組織圖像上可顯示不同的灰階，其信號強度有高低不同。第73頁，共85頁。三、磁共振㈡磁共振成像術(shù)在傷科的應(yīng)用⒈骨折⒉脊柱⒊椎間盤疾患⒋椎管狹窄癥⒌椎骨或椎間盤的感染⒍脊髓內(nèi)、外腫瘤⒎膝關(guān)節(jié)第74頁，共85頁。

第75頁，共85頁。第76頁，共85頁。第77頁，共85頁。四、放射性核素

(一)放射性核素應(yīng)用原理放射性核素顯像是利用可以被骨骼和關(guān)節(jié)濃聚的放射性核素或標(biāo)記化合物注入人體后，通過掃描儀或丁照相儀探測，使骨骼和關(guān)節(jié)在體外顯影成像的一種診斷技術(shù)。第78頁，共85頁。四、放射性核素(二)放射性核素在傷科的應(yīng)用

1．骨骼系統(tǒng)疾病

2.原發(fā)性惡性腫瘤

3．骨轉(zhuǎn)移灶

4．骨病

5.確定移植骨的血液供應(yīng)及存活情況