麻醉學(xué)緒論課件

麻醉學(xué)緒論衡陽市中心醫(yī)院

譚滇湘麻醉學(xué)緒論衡陽市中心醫(yī)院譚滇湘1世界麻醉學(xué)發(fā)展簡史

1846年10月16日Dr.WilliamTGMorton在美國麻省總醫(yī)院公開示范乙醚麻醉獲得成功。1996年在悉尼的11屆世界麻醉學(xué)術(shù)會議，確定現(xiàn)代麻醉發(fā)展史為150年。世界麻醉學(xué)發(fā)展簡史1846年10月16日Dr.Willi2麻醉藥物的發(fā)明和應(yīng)用吸入麻醉藥

乙醚1540年Cordus制成1842年Long和Clark用于臨床1846年Morton演示乙醚麻醉20世紀60年代成為經(jīng)典的全身麻醉

氧化亞氮1772年P(guān)riestley發(fā)現(xiàn)N2O1798年Davy發(fā)現(xiàn)N2O含有鎮(zhèn)痛成分，

并稱為笑氣1844年Wells用于臨床。

麻醉藥物的發(fā)明和應(yīng)用吸入麻醉藥3吸入麻醉藥氯彷1831年制成1847年用于分娩鎮(zhèn)痛氟烷1951年制成，1956年用于臨床甲氧氟烷1956年制成1959年用于臨床

安氟醚1963年制成，1966年介紹使用

1973年上市異氟醚1965年制成，1971年用于臨床。1981上市

七氟醚1968年制成，1984年用于臨床

地氟醚1959年制成，1987年用于臨床吸入麻醉藥氯彷1831年制成1847年用于分4靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉1903合成，1934使用氯胺酮1962合成，1965使用依托咪酯1964年合成1972年使用地西泮（安定）1960年合成1965靜脈麻醉丙泊酚（異丙酚）1970年合成1977年臨床研究1989年FDA

靜脈麻醉藥硫噴妥鈉1903合成，1934使用5麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡1803年哌替啶1939年芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1991年麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡1803年6肌肉松弛藥箭毒1935年分離1942年用于臨床

1949年應(yīng)用琥珀膽堿

20世紀80－90年代

潘庫溴胺、維庫溴胺、阿曲庫胺

肌肉松弛藥箭毒1935年分離7局部麻醉藥可卡因1860年提純1884年用于臨床普魯卡因1904年合成1905年用于臨床利多卡因1943年合成1947年用于臨床布比卡因1957年合成1963年用于臨床羅哌卡因1997年

局部麻醉藥可卡因1860年提純8麻醉方法及技術(shù)脊麻1891年Quincke成功施行穿刺1898Bier首先用于臨床外科手術(shù)1940年Lemmon進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯1885年Corning給狗實施1921年P(guān)ages首先用于臨床1949年Curbelo進行連續(xù)阻滯

骶管阻滯1901年Sicard首先用于臨床1942年Edwards進行連續(xù)麻醉

麻醉方法及技術(shù)脊麻1891年Quincke9麻醉方法及技術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯1884年Halsted在直視下注

藥阻滯，被稱為神經(jīng)阻滯之父1958年Burnham腋路阻滯1964年Collins采取鎖骨下路1970年Winnie采取肌間溝徑路頸叢神經(jīng)阻滯1939年Rovenstin首先采用區(qū)域阻滯1906年Sellheim采用椎旁阻滯1908年Bier在兩止血帶之間注藥進行

靜脈內(nèi)區(qū)域阻滯

麻醉方法及技術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯1884年Ha10麻醉方法及技術(shù)區(qū)域阻滯1912年Goyanes在止血帶遠端進

行動脈內(nèi)區(qū)域阻滯1926年Mandl椎旁腰交感阻滯1931年Aburel連續(xù)椎旁腰骶叢

神經(jīng)阻滯病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)1976佳士比公司麻醉方法及技術(shù)區(qū)域阻滯1912年Goyanes在止血帶遠端進11麻醉方法及技術(shù)氣管內(nèi)插管1792年Curry笑氣吸入裝置1800年DavyandMagil乙醚吸入器1846年MortonandGould非重復(fù)呼吸乙醚面罩1846年JohnSnow麻醉機60年代現(xiàn)代麻醉機80年代DragerOhmeda麻醉方法及技術(shù)氣管內(nèi)插管1792年Curry12麻醉方法及技術(shù)低溫麻醉1950年Bigelow犬全身體表降溫1952年Cookson用于小兒心內(nèi)直

視手術(shù)體外循環(huán)(CPB)1951年DolormeandBoerema1953年Gibbon氧合器和滾

注泵

麻醉方法及技術(shù)低溫麻醉1950年Bigelow犬全身體表降溫13麻醉方法及技術(shù)人工冬眠、強化麻醉1951年神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉1959年鎮(zhèn)痛治療

針刺療法

公元前476－221

乙醇注入蛛網(wǎng)膜下腔1961年Bonica

與神經(jīng)外科共建疼痛治療中心

疼痛中心神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛1962年山村秀夫

開展門診疼痛診療1975年Bonica建議

麻醉方法及技術(shù)人工冬眠、強化麻醉1951年141980年《國外醫(yī)學(xué).麻醉與復(fù)蘇分冊》創(chuàng)刊1981年《中華麻醉學(xué)雜志》創(chuàng)刊1982年《臨床麻醉學(xué)雜志》創(chuàng)刊1985年徐州醫(yī)學(xué)院開設(shè)麻醉學(xué)專業(yè)本科班，1987年創(chuàng)辦麻醉學(xué)系1989年5月衛(wèi)生部12號文件將麻醉科改為臨床科室1980年《國外醫(yī)學(xué).麻醉與復(fù)蘇分冊》創(chuàng)刊15.現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

醫(yī)學(xué)二級學(xué)科、醫(yī)院一級臨床科室，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的學(xué)科。

在臨床醫(yī)療方面有四項基本任務(wù)：

.現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

16臨床麻醉基本要求是安全、無痛各項操作無痛，縮短時間，成功率高。圍手術(shù)期安靜，術(shù)后無痛、恢復(fù)良好。加強監(jiān)測，維護重要器官功能，防止意外。根據(jù)病人及手術(shù)要求，不斷改進工作，提高麻醉質(zhì)量。臨床麻醉基本要求是安全、無痛17現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

急救與復(fù)蘇：心肺腦復(fù)蘇

重癥監(jiān)測與治療：PACU→ICU

疼痛治療及其機制的研究：現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

18

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

努力學(xué)習(xí)麻醉新技術(shù)和新方法.

低流量和小流量吸入麻醉

聯(lián)合麻醉

靶控輸注(TCI)

快軌道麻醉

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

19

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

深入開展實驗和臨床研究

臨床麻醉

危重醫(yī)學(xué)

疼痛診療

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

20

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

重視人才培養(yǎng)加快學(xué)科建設(shè)

規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

堅持繼續(xù)教育

培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞母呒壢瞬?/p>

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

21新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

加強科室管理迎接新的挑戰(zhàn)

千方百計發(fā)展業(yè)務(wù)

努力開展新技術(shù)、新方法

完善各項規(guī)章制度

加強經(jīng)濟管理

麻醉科發(fā)展計劃

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)22麻醉方法的分類

全身麻醉：

吸入全麻

靜脈全麻

靜吸復(fù)合全麻

肌肉注射

直腸灌注麻醉方法的分類全身麻醉：23麻醉方法的分類

局部麻醉:

椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外隙阻滯）、區(qū)域阻滯（頸叢、臂叢、肋間、腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等）、局部浸潤麻醉、表面麻醉。

麻醉方法的分類24亞麻醉學(xué)科分類心臟手術(shù)麻醉、胸部外科手術(shù)麻醉、神經(jīng)外科手術(shù)麻醉、婦、產(chǎn)科手術(shù)麻醉、早產(chǎn)兒與新生兒麻醉、口腔外科手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷外科手術(shù)麻醉、腹部外科手術(shù)麻醉、器官移植手術(shù)麻醉、手足外科手術(shù)麻醉、小兒麻醉、老年人麻醉、內(nèi)分泌麻醉、腔鏡（微創(chuàng)）手術(shù)麻醉。亞麻醉學(xué)科分類心臟手術(shù)麻醉、胸部外科手術(shù)25麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的重要性

手術(shù)前準備是否充分

制定麻醉方案的基礎(chǔ)

提高麻醉安全性、減少并發(fā)癥、加

速病人康復(fù)，而且還擴大手術(shù)適應(yīng)

癥，否則會減少手術(shù)機會或者危及

病人生命

麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的重要性26麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的目的

獲得病史、體檢、實驗室檢查、特殊

檢查等資料，擬行手術(shù)情況，制定麻

醉方案

指導(dǎo)病人配合麻醉，簽訂協(xié)議書

與手術(shù)醫(yī)師達成共識

麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的目的27麻醉前對病情的評估

麻醉前訪視的內(nèi)容

閱讀病歷、針對性的查體、必要時重

復(fù)化驗及特殊檢查

對病人的綜合情況做出評估

（ASA)

麻醉前對病情的評估28ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)《美國麻醉醫(yī)師學(xué)會》1905年紐約洲9位麻醉醫(yī)師組織專業(yè)麻醉學(xué)會1935年改名為美國麻醉師學(xué)會1945年定為美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）1947年遷至芝加哥。會員已超過37，000?！堵樽韺W(xué)》（Anesthesiology）是ASA的官方期刊，1940年7月出版第一期，現(xiàn)發(fā)行量38，000份。ASA每年在美國不同城市召開年會，是全球麻醉醫(yī)師的盛會。ASA(AmericanSocietyofAnesth29ASA1級：病人重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉手術(shù)的耐受良好2級：重要器官或系統(tǒng)輕微病變，代償功能健全，一般麻醉和手術(shù)的耐受良好3級：嚴重系統(tǒng)性病變，重要器官病變嚴重，但仍在代償范圍，不喪失工作能力，麻醉和手術(shù)有一定顧慮和風(fēng)險ASA1級：病人重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉手術(shù)的耐受良好30ASA

4級：有嚴重系統(tǒng)性病變，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，麻醉和手術(shù)風(fēng)險很大5級：病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲，麻醉和手術(shù)異常危險急癥手術(shù)在評級前加“E”

根據(jù)評級結(jié)果，采取對策，制定麻醉方案ASA31全身及各器官系統(tǒng)的檢診全身情況:營養(yǎng).發(fā)育.體重指數(shù)BMI(kg/m2)(20-22,>30為肥胖)呼吸系統(tǒng):急性感染高度警惕

肺功能評估:

肺活量低于預(yù)計值的60%.

通氣儲量百分比<70%.FEV1/FVC<50%

屏氣試驗全身及各器官系統(tǒng)的檢診全身情況:營養(yǎng).發(fā)育.體重指數(shù)BM32全身及各器官系統(tǒng)的檢診

心血管系統(tǒng):

心功能分級:Ⅰ-Ⅳ級

心律失常

高血壓:重要器官受累、控制效果

急性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛

全身及各器官系統(tǒng)的檢診33全身及各器官系統(tǒng)的檢診肝腎功能:麻醉藥物的影響

手術(shù)影響內(nèi)分泌系統(tǒng):甲狀腺

糖尿病

腎上腺水電解質(zhì)平衡

全身及各器官系統(tǒng)的檢診肝腎功能:麻醉藥物的影響34麻醉風(fēng)險

麻醉的實施并非總能恰如其分

由于疾病的嚴重性

各種因素的干擾

難免要發(fā)生一些風(fēng)險麻醉風(fēng)險35麻醉風(fēng)險的定義

麻醉風(fēng)險是指在麻醉過程中，病人生理功能遭受嚴重干擾而發(fā)生失代償或其生命體征不穩(wěn)定。若反現(xiàn)及時并處理得當，可不產(chǎn)生嚴重后果，否則可造成死亡、致殘、功能障礙或重大并發(fā)癥

麻醉風(fēng)險的定義36麻醉風(fēng)險麻醉因素

麻醉選擇不當

麻醉操作失誤

麻醉管理不佳

麻醉機械故障

麻醉處理處理錯誤

難以避免的因素

麻醉風(fēng)險麻醉因素37麻醉風(fēng)險的防范

加強術(shù)前準備

盡量使病人的異常狀態(tài)達到安全范圍

全面掌握病情、熟悉手術(shù)方式與步驟

充分估計風(fēng)險因素

制定麻醉方案、準備麻醉用品及應(yīng)急措施

做好思想工作、履行簽字手續(xù)

恰當術(shù)前用藥

麻醉風(fēng)險的防范38麻醉前準備與麻醉前用藥麻醉前準備的目的和任務(wù)目的:病人體格精神調(diào)節(jié)到最佳.努力增強病人

對麻醉手術(shù)的耐受能力,提高安全性,避免

意外,減少并發(fā)癥.任務(wù):做好病人體格精神方面的準備

恰當?shù)穆樽砬坝盟?/p>

制定麻醉計劃

做好藥品.用品.器材及設(shè)備的準備

麻醉前準備與麻醉前用藥麻醉前準備的目的和任務(wù)39體格方面的準備

改善病人的營養(yǎng)狀況

糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥

及時停藥

嚴格執(zhí)行麻醉前禁飲、禁食

其他一般準備

急診手術(shù)盡力抓緊準備

體格方面的準備改善病人的營養(yǎng)狀況40.嚴格執(zhí)行臨麻醉前的禁食、禁飲其目的是為了保證呼吸道不受誤吸或窒息的危險。⑴成人擇期性手術(shù)：麻醉前12h內(nèi)禁食，在4h內(nèi)禁飲，如末餐進食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8h，禁飲2h。⑵嚴重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：雖距末餐進食已超過8h，亦應(yīng)視作“飽胃”（fullstomach)病人對待。.嚴格執(zhí)行臨麻醉前的禁食、禁飲其目的是為了保證呼41⑶小兒：研究認為，術(shù)前2h進清液并不增加誤吸的危險，建議：對≤36個月者禁奶和固體食物6h,禁飲2h;對＞36個月者禁食8h,禁飲2h對禁食、禁飲的目的、要求以及不進行禁食、禁飲的危害,應(yīng)向病人及其家屬(特別是小兒的家屬)解釋清楚。⑶小兒：研究認為，術(shù)前2h進清液并不增加誤吸的危險，建議：42精神方面的準備

大多數(shù)病人會對麻醉、手術(shù)緊張、恐懼，對所患疾病憂傷或悲觀失望，情緒波動引起內(nèi)環(huán)境紊亂，影響對麻醉手術(shù)的耐受力。麻醉前重點解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮、增強信心上。應(yīng)適當介紹所選麻醉方法的優(yōu)點、介紹過程、安全保障，回答并解釋病人的問題、要求，指導(dǎo)做好配合工作。恰當?shù)逆?zhèn)靜藥。精神方面的準備大多數(shù)病人會對麻醉、手術(shù)緊張、恐43麻醉選擇的原則滿足手術(shù)的要求、盡量對病人有利的方法和藥物。影響麻醉選擇的因素眾多，主要依據(jù)為以下三個方面：病人的情況：年齡、手術(shù)治療的疾病、合并癥、重要器官的功能、肥胖、病人意識、鎮(zhèn)靜及合作程度。如果沒有麻醉的禁忌癥又能滿足手術(shù)的需要，則應(yīng)尊重病人的要求和選擇。麻醉選擇的原則滿足手術(shù)的要求、盡量對病人有利的方法和藥物。影44麻醉選擇的原則

手術(shù)方面：手術(shù)部位、手術(shù)方式、特殊需要及手術(shù)者的水平。（一位成功、出色的外科醫(yī)師身后，肯定有一位優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師，一位不太出色的外科醫(yī)師身后，肯定有一位更優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師）。麻醉方面：麻醉藥品、設(shè)備

麻醉者的水平、經(jīng)驗和習(xí)慣

麻醉方法的選擇不是絕對的，更重要的是麻醉管理。現(xiàn)在更提倡復(fù)合麻醉。

麻醉選擇的原則45麻醉前用藥目的：

使病人情緒安定、合作、減少恐懼、解除焦慮

減少某些麻醉藥的副作用

消除或減弱一些不良的神經(jīng)反射，特別是迷走神經(jīng)反射

提高疼閾，減弱疼反應(yīng)和加強鎮(zhèn)痛，緩解圍手術(shù)期疼痛。

麻醉前用藥目的：46麻醉前用藥常用藥物：（一）、鎮(zhèn)靜安定類：1、苯二氮卓類

具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松作用，有順行性遺忘作用。對局麻藥中毒有預(yù)防和治療作用。呼吸、循環(huán)抑制輕微，但注意協(xié)同作用。不具鎮(zhèn)痛作用，但可增強麻醉性鎮(zhèn)痛藥和全麻的鎮(zhèn)痛作用。劑量偏大時可引起躁動、譫妄、興奮等不良反應(yīng)麻醉前用藥常用藥物：47麻醉前用藥常用藥物：地西泮（diazepam,安定）

成人5-10mg或0.1－0.15mg/kg麻醉前一小時口服，肌注效果差。2、丁酰苯類

具有較強的鎮(zhèn)靜、安定、解焦慮和制吐作用。對心肌收縮力無影響，因輕度α-受體阻滯作用，有輕度血壓下降，特別低血容量時更顯著常用藥是氟哌利多，成人2.5-5mg肌注

麻醉前用藥常用藥物：48麻醉前用藥3、吩噻嗪類

主要為異丙嗪，商品名為非那根，具有較強的鎮(zhèn)靜、抗吐作用和抗組胺作用，成人劑量25-50mg，麻醉前一小時肌注。少數(shù)病人用藥后有譫妄。（二）、催眠類：主要為巴比妥類。具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用。常用于預(yù)防局麻藥中毒。1-2mg/kg術(shù)前一小時肌注。

麻醉前用藥3、吩噻嗪類主要為異丙嗪，商品名為非那根，具49麻醉前用藥（三）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：中樞性或阿片類鎮(zhèn)痛藥。較強的鎮(zhèn)痛作用，有些也有明顯的鎮(zhèn)靜作用。缺點是血壓下降、呼吸抑制，惡心、嘔吐。

常用藥物：嗎啡0.1mg/kg。哌替定1mg/kg麻醉前一小時肌注。（四）、抗膽堿藥：M-膽堿受體阻斷藥。阻滯節(jié)后膽堿能受體，抑制多種平滑肌，抑制腺體分泌，抑制迷走神經(jīng)反射。麻醉前用藥（三）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：中樞性或阿片類鎮(zhèn)痛藥。較強的50麻醉前用藥常用藥物為阿托品（0.5mg）或東莨菪鹼（0.3-0.6mg).(五）、H2-受體阻斷藥:雷尼替丁或法莫替丁。其它α－受體激動藥可樂定β－受體阻斷藥等用于你在前，對預(yù)防氣管插管時的心血管不良反應(yīng)，預(yù)防高血壓、心肌缺血有一定作用。麻醉前用藥常用藥物為阿托品（0.5mg）或東莨菪鹼（0.3-51麻醉前用藥的基本原則用藥的確定：病人情況

擬用的麻醉方法和藥物適當增減的考慮：鎮(zhèn)靜安定類

酌減、酌增中樞性鎮(zhèn)痛藥禁用或慎用抗膽堿藥劑量偏大、少用麻醉前用藥的基本原則用藥的確定：病人情況52一般麻醉前用藥，劑量和給藥途徑藥物給藥途徑劑量（mg)藥理作用地西泮口服5-10mg鎮(zhèn)痛，遺忘，清除焦慮咪噠唑侖口服0.5mg/kg搞焦慮,鎮(zhèn)痛和遺忘肌注0.05-0.1mg/kg苯巴比妥鈉肌注鎮(zhèn)靜,催眠,搞驚劂嗎啡肌注0.15-0.2mg/kg鎮(zhèn)痛,抑制代謝,改變精神狀態(tài)哌替啶肌注50-75mg鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,可嘔吐,呼吸抑制阿托品肌注,靜脈0.3-0.6mg服抑制腺體分泌,阻滯心迷走反射,增j加心率東莨菪堿肌注,靜脈0.3-0.4mg腺體分泌,阻滯心迷走反射西咪替丁(H2)口服,肌注,靜注150-30mg升高胃液PH雷尼替丁(H2)口服50-200mg升高胃液PH格隆溴銨(胃長寧)肌注,靜注0.2mg升高胃液PH,減少胃液量β-阻滯藥(美托洛爾)預(yù)防和治療心動過速,維持氧供需平衡一般麻醉前用藥，劑量和給藥途徑藥物給藥53特殊病人的麻醉前用藥1、內(nèi)分泌疾病患者麻醉前用藥2、心臟病患者的麻醉前用藥3、小兒患者的麻醉前用藥4、老年患者的麻醉前用藥5、產(chǎn)科患者麻醉前用藥6、急癥創(chuàng)傷麻醉前用藥特殊病人的麻醉前用藥1、內(nèi)分泌疾病患者麻醉前用藥54麻醉設(shè)備的準備與檢查

任合麻醉方法都必須具備同樣的搶救和全身麻醉的設(shè)備、藥品、器材氣源的檢查麻醉機的檢查氣管插管用具麻醉與搶救用藥品監(jiān)測儀器的檢查

麻醉設(shè)備的準備與檢查任合麻醉方法都必須具備同樣的搶救和55合格的麻醉醫(yī)師

高尚的醫(yī)德

精湛的醫(yī)術(shù)合格的麻醉醫(yī)師56麻醉學(xué)緒論衡陽市中心醫(yī)院

譚滇湘麻醉學(xué)緒論衡陽市中心醫(yī)院譚滇湘57世界麻醉學(xué)發(fā)展簡史

1846年10月16日Dr.WilliamTGMorton在美國麻省總醫(yī)院公開示范乙醚麻醉獲得成功。1996年在悉尼的11屆世界麻醉學(xué)術(shù)會議，確定現(xiàn)代麻醉發(fā)展史為150年。世界麻醉學(xué)發(fā)展簡史1846年10月16日Dr.Willi58麻醉藥物的發(fā)明和應(yīng)用吸入麻醉藥

乙醚1540年Cordus制成1842年Long和Clark用于臨床1846年Morton演示乙醚麻醉20世紀60年代成為經(jīng)典的全身麻醉

氧化亞氮1772年P(guān)riestley發(fā)現(xiàn)N2O1798年Davy發(fā)現(xiàn)N2O含有鎮(zhèn)痛成分，

并稱為笑氣1844年Wells用于臨床。

麻醉藥物的發(fā)明和應(yīng)用吸入麻醉藥59吸入麻醉藥氯彷1831年制成1847年用于分娩鎮(zhèn)痛氟烷1951年制成，1956年用于臨床甲氧氟烷1956年制成1959年用于臨床

安氟醚1963年制成，1966年介紹使用

1973年上市異氟醚1965年制成，1971年用于臨床。1981上市

七氟醚1968年制成，1984年用于臨床

地氟醚1959年制成，1987年用于臨床吸入麻醉藥氯彷1831年制成1847年用于分60靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉1903合成，1934使用氯胺酮1962合成，1965使用依托咪酯1964年合成1972年使用地西泮（安定）1960年合成1965靜脈麻醉丙泊酚（異丙酚）1970年合成1977年臨床研究1989年FDA

靜脈麻醉藥硫噴妥鈉1903合成，1934使用61麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡1803年哌替啶1939年芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1991年麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡1803年62肌肉松弛藥箭毒1935年分離1942年用于臨床

1949年應(yīng)用琥珀膽堿

20世紀80－90年代

潘庫溴胺、維庫溴胺、阿曲庫胺

肌肉松弛藥箭毒1935年分離63局部麻醉藥可卡因1860年提純1884年用于臨床普魯卡因1904年合成1905年用于臨床利多卡因1943年合成1947年用于臨床布比卡因1957年合成1963年用于臨床羅哌卡因1997年

局部麻醉藥可卡因1860年提純64麻醉方法及技術(shù)脊麻1891年Quincke成功施行穿刺1898Bier首先用于臨床外科手術(shù)1940年Lemmon進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯1885年Corning給狗實施1921年P(guān)ages首先用于臨床1949年Curbelo進行連續(xù)阻滯

骶管阻滯1901年Sicard首先用于臨床1942年Edwards進行連續(xù)麻醉

麻醉方法及技術(shù)脊麻1891年Quincke65麻醉方法及技術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯1884年Halsted在直視下注

藥阻滯，被稱為神經(jīng)阻滯之父1958年Burnham腋路阻滯1964年Collins采取鎖骨下路1970年Winnie采取肌間溝徑路頸叢神經(jīng)阻滯1939年Rovenstin首先采用區(qū)域阻滯1906年Sellheim采用椎旁阻滯1908年Bier在兩止血帶之間注藥進行

靜脈內(nèi)區(qū)域阻滯

麻醉方法及技術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯1884年Ha66麻醉方法及技術(shù)區(qū)域阻滯1912年Goyanes在止血帶遠端進

行動脈內(nèi)區(qū)域阻滯1926年Mandl椎旁腰交感阻滯1931年Aburel連續(xù)椎旁腰骶叢

神經(jīng)阻滯病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)1976佳士比公司麻醉方法及技術(shù)區(qū)域阻滯1912年Goyanes在止血帶遠端進67麻醉方法及技術(shù)氣管內(nèi)插管1792年Curry笑氣吸入裝置1800年DavyandMagil乙醚吸入器1846年MortonandGould非重復(fù)呼吸乙醚面罩1846年JohnSnow麻醉機60年代現(xiàn)代麻醉機80年代DragerOhmeda麻醉方法及技術(shù)氣管內(nèi)插管1792年Curry68麻醉方法及技術(shù)低溫麻醉1950年Bigelow犬全身體表降溫1952年Cookson用于小兒心內(nèi)直

視手術(shù)體外循環(huán)(CPB)1951年DolormeandBoerema1953年Gibbon氧合器和滾

注泵

麻醉方法及技術(shù)低溫麻醉1950年Bigelow犬全身體表降溫69麻醉方法及技術(shù)人工冬眠、強化麻醉1951年神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉1959年鎮(zhèn)痛治療

針刺療法

公元前476－221

乙醇注入蛛網(wǎng)膜下腔1961年Bonica

與神經(jīng)外科共建疼痛治療中心

疼痛中心神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛1962年山村秀夫

開展門診疼痛診療1975年Bonica建議

麻醉方法及技術(shù)人工冬眠、強化麻醉1951年701980年《國外醫(yī)學(xué).麻醉與復(fù)蘇分冊》創(chuàng)刊1981年《中華麻醉學(xué)雜志》創(chuàng)刊1982年《臨床麻醉學(xué)雜志》創(chuàng)刊1985年徐州醫(yī)學(xué)院開設(shè)麻醉學(xué)專業(yè)本科班，1987年創(chuàng)辦麻醉學(xué)系1989年5月衛(wèi)生部12號文件將麻醉科改為臨床科室1980年《國外醫(yī)學(xué).麻醉與復(fù)蘇分冊》創(chuàng)刊71.現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

醫(yī)學(xué)二級學(xué)科、醫(yī)院一級臨床科室，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的學(xué)科。

在臨床醫(yī)療方面有四項基本任務(wù)：

.現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

72臨床麻醉基本要求是安全、無痛各項操作無痛，縮短時間，成功率高。圍手術(shù)期安靜，術(shù)后無痛、恢復(fù)良好。加強監(jiān)測，維護重要器官功能，防止意外。根據(jù)病人及手術(shù)要求，不斷改進工作，提高麻醉質(zhì)量。臨床麻醉基本要求是安全、無痛73現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

急救與復(fù)蘇：心肺腦復(fù)蘇

重癥監(jiān)測與治療：PACU→ICU

疼痛治療及其機制的研究：現(xiàn)代麻醉學(xué)的任務(wù)和范疇

74

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

努力學(xué)習(xí)麻醉新技術(shù)和新方法.

低流量和小流量吸入麻醉

聯(lián)合麻醉

靶控輸注(TCI)

快軌道麻醉

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

75

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

深入開展實驗和臨床研究

臨床麻醉

危重醫(yī)學(xué)

疼痛診療

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

76

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

重視人才培養(yǎng)加快學(xué)科建設(shè)

規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

堅持繼續(xù)教育

培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞母呒壢瞬?/p>

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

77新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)

加強科室管理迎接新的挑戰(zhàn)

千方百計發(fā)展業(yè)務(wù)

努力開展新技術(shù)、新方法

完善各項規(guī)章制度

加強經(jīng)濟管理

麻醉科發(fā)展計劃

新世紀的任務(wù)和挑戰(zhàn)78麻醉方法的分類

全身麻醉：

吸入全麻

靜脈全麻

靜吸復(fù)合全麻

肌肉注射

直腸灌注麻醉方法的分類全身麻醉：79麻醉方法的分類

局部麻醉:

椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外隙阻滯）、區(qū)域阻滯（頸叢、臂叢、肋間、腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等）、局部浸潤麻醉、表面麻醉。

麻醉方法的分類80亞麻醉學(xué)科分類心臟手術(shù)麻醉、胸部外科手術(shù)麻醉、神經(jīng)外科手術(shù)麻醉、婦、產(chǎn)科手術(shù)麻醉、早產(chǎn)兒與新生兒麻醉、口腔外科手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷外科手術(shù)麻醉、腹部外科手術(shù)麻醉、器官移植手術(shù)麻醉、手足外科手術(shù)麻醉、小兒麻醉、老年人麻醉、內(nèi)分泌麻醉、腔鏡（微創(chuàng)）手術(shù)麻醉。亞麻醉學(xué)科分類心臟手術(shù)麻醉、胸部外科手術(shù)81麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的重要性

手術(shù)前準備是否充分

制定麻醉方案的基礎(chǔ)

提高麻醉安全性、減少并發(fā)癥、加

速病人康復(fù)，而且還擴大手術(shù)適應(yīng)

癥，否則會減少手術(shù)機會或者危及

病人生命

麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的重要性82麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的目的

獲得病史、體檢、實驗室檢查、特殊

檢查等資料，擬行手術(shù)情況，制定麻

醉方案

指導(dǎo)病人配合麻醉，簽訂協(xié)議書

與手術(shù)醫(yī)師達成共識

麻醉前對病情的評估麻醉前訪視的目的83麻醉前對病情的評估

麻醉前訪視的內(nèi)容

閱讀病歷、針對性的查體、必要時重

復(fù)化驗及特殊檢查

對病人的綜合情況做出評估

（ASA)

麻醉前對病情的評估84ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)《美國麻醉醫(yī)師學(xué)會》1905年紐約洲9位麻醉醫(yī)師組織專業(yè)麻醉學(xué)會1935年改名為美國麻醉師學(xué)會1945年定為美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）1947年遷至芝加哥。會員已超過37，000。《麻醉學(xué)》（Anesthesiology）是ASA的官方期刊，1940年7月出版第一期，現(xiàn)發(fā)行量38，000份。ASA每年在美國不同城市召開年會，是全球麻醉醫(yī)師的盛會。ASA(AmericanSocietyofAnesth85ASA1級：病人重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉手術(shù)的耐受良好2級：重要器官或系統(tǒng)輕微病變，代償功能健全，一般麻醉和手術(shù)的耐受良好3級：嚴重系統(tǒng)性病變，重要器官病變嚴重，但仍在代償范圍，不喪失工作能力，麻醉和手術(shù)有一定顧慮和風(fēng)險ASA1級：病人重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉手術(shù)的耐受良好86ASA

4級：有嚴重系統(tǒng)性病變，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，麻醉和手術(shù)風(fēng)險很大5級：病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲，麻醉和手術(shù)異常危險急癥手術(shù)在評級前加“E”

根據(jù)評級結(jié)果，采取對策，制定麻醉方案ASA87全身及各器官系統(tǒng)的檢診全身情況:營養(yǎng).發(fā)育.體重指數(shù)BMI(kg/m2)(20-22,>30為肥胖)呼吸系統(tǒng):急性感染高度警惕

肺功能評估:

肺活量低于預(yù)計值的60%.

通氣儲量百分比<70%.FEV1/FVC<50%

屏氣試驗全身及各器官系統(tǒng)的檢診全身情況:營養(yǎng).發(fā)育.體重指數(shù)BM88全身及各器官系統(tǒng)的檢診

心血管系統(tǒng):

心功能分級:Ⅰ-Ⅳ級

心律失常

高血壓:重要器官受累、控制效果

急性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛

全身及各器官系統(tǒng)的檢診89全身及各器官系統(tǒng)的檢診肝腎功能:麻醉藥物的影響

手術(shù)影響內(nèi)分泌系統(tǒng):甲狀腺

糖尿病

腎上腺水電解質(zhì)平衡

全身及各器官系統(tǒng)的檢診肝腎功能:麻醉藥物的影響90麻醉風(fēng)險

麻醉的實施并非總能恰如其分

由于疾病的嚴重性

各種因素的干擾

難免要發(fā)生一些風(fēng)險麻醉風(fēng)險91麻醉風(fēng)險的定義

麻醉風(fēng)險是指在麻醉過程中，病人生理功能遭受嚴重干擾而發(fā)生失代償或其生命體征不穩(wěn)定。若反現(xiàn)及時并處理得當，可不產(chǎn)生嚴重后果，否則可造成死亡、致殘、功能障礙或重大并發(fā)癥

麻醉風(fēng)險的定義92麻醉風(fēng)險麻醉因素

麻醉選擇不當

麻醉操作失誤

麻醉管理不佳

麻醉機械故障

麻醉處理處理錯誤

難以避免的因素

麻醉風(fēng)險麻醉因素93麻醉風(fēng)險的防范

加強術(shù)前準備

盡量使病人的異常狀態(tài)達到安全范圍

全面掌握病情、熟悉手術(shù)方式與步驟

充分估計風(fēng)險因素

制定麻醉方案、準備麻醉用品及應(yīng)急措施

做好思想工作、履行簽字手續(xù)

恰當術(shù)前用藥

麻醉風(fēng)險的防范94麻醉前準備與麻醉前用藥麻醉前準備的目的和任務(wù)目的:病人體格精神調(diào)節(jié)到最佳.努力增強病人

對麻醉手術(shù)的耐受能力,提高安全性,避免

意外,減少并發(fā)癥.任務(wù):做好病人體格精神方面的準備

恰當?shù)穆樽砬坝盟?/p>

制定麻醉計劃

做好藥品.用品.器材及設(shè)備的準備

麻醉前準備與麻醉前用藥麻醉前準備的目的和任務(wù)95體格方面的準備

改善病人的營養(yǎng)狀況

糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥

及時停藥

嚴格執(zhí)行麻醉前禁飲、禁食

其他一般準備

急診手術(shù)盡力抓緊準備

體格方面的準備改善病人的營養(yǎng)狀況96.嚴格執(zhí)行臨麻醉前的禁食、禁飲其目的是為了保證呼吸道不受誤吸或窒息的危險。⑴成人擇期性手術(shù)：麻醉前12h內(nèi)禁食，在4h內(nèi)禁飲，如末餐進食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8h，禁飲2h。⑵嚴重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：雖距末餐進食已超過8h，亦應(yīng)視作“飽胃”（fullstomach)病人對待。.嚴格執(zhí)行臨麻醉前的禁食、禁飲其目的是為了保證呼97⑶小兒：研究認為，術(shù)前2h進清液并不增加誤吸的危險，建議：對≤36個月者禁奶和固體食物6h,禁飲2h;對＞36個月者禁食8h,禁飲2h對禁食、禁飲的目的、要求以及不進行禁食、禁飲的危害,應(yīng)向病人及其家屬(特別是小兒的家屬)解釋清楚。⑶小兒：研究認為，術(shù)前2h進清液并不增加誤吸的危險，建議：98精神方面的準備

大多數(shù)病人會對麻醉、手術(shù)緊張、恐懼，對所患疾病憂傷或悲觀失望，情緒波動引起內(nèi)環(huán)境紊亂，影響對麻醉手術(shù)的耐受力。麻醉前重點解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮、增強信心上。應(yīng)適當介紹所選麻醉方法的優(yōu)點、介紹過程、安全保障，回答并解釋病人的問題、要求，指導(dǎo)做好配合工作。恰當?shù)逆?zhèn)靜藥。精神方面的準備大多數(shù)病人會對麻醉、手術(shù)緊張、恐99麻醉選擇的原則滿足手術(shù)的要求、盡量對病人有利的方法和藥物。影響麻醉選擇的因素眾多，主要依據(jù)為以下三個方面：病人的情況：年齡、手術(shù)治療的疾病、合并癥、重要器官的功能、肥胖、病人意識、鎮(zhèn)靜及合作程度。如果沒有麻醉的禁忌癥又能滿足手術(shù)的需要，則應(yīng)尊重病人的要求和選擇。麻醉選擇的原則滿足手術(shù)的要求、盡量對病人有利的方法和藥物。影100麻醉選擇的原則

手術(shù)方面：手術(shù)部位、手術(shù)方式、特殊需要及手術(shù)者的水平。（一位成功、出色的外科醫(yī)師身后，肯定有一位優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師，一位不太出色的外科醫(yī)師身后，肯定有一位更優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師）。麻醉方面：麻醉藥品、設(shè)備

麻醉者的水平、經(jīng)驗和習(xí)慣

麻醉方法的選擇不是絕對的，更重要的是麻醉管理。現(xiàn)在更提倡復(fù)合麻醉。

麻醉選擇的原則101麻醉前用藥目的：

使病人情緒安定、合作、減少恐懼、解除焦慮

減少某些麻醉藥的副作用

消除或減弱一些不良的神經(jīng)反射，特別是迷走神經(jīng)反射

提高疼閾，減弱疼反應(yīng)和加強鎮(zhèn)痛，緩解圍手術(shù)期疼