15肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)之歐陽(yáng)理創(chuàng)編

2021.03.04歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編2021.03.04歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編2021.03.04歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編2021.03.04歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)（2017）時(shí)間：2021.03.05時(shí)間：2021.03.05創(chuàng)作：歐陽(yáng)理王國(guó)年鄧小明左明章(負(fù)責(zé)人)米衛(wèi)東黃文起黃宇光喻立文(共同執(zhí)筆人)魯開(kāi)智路琳(共同執(zhí)筆人)繆長(zhǎng)虹薛榮亮一、肥胖的定義肥胖是由于環(huán)境、遺傳以及內(nèi)分泌等原因所引起的機(jī)體生理功能障礙，當(dāng)長(zhǎng)期攝入的食物熱量超過(guò)能量消耗時(shí)，可發(fā)生肥胖。體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）是評(píng)估患者體重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重（以kg計(jì)算）身高（以m計(jì)算）的平方（BMI=kg/m2）織定義BMI≥25kg/m2為超重，≥30kg/m2為肥胖，針對(duì)亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點(diǎn)，BMI23kg/m2~24.9kg/m2為肥胖前期，≥25kg/m2胖（表1）。BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，定義肥胖特異性高，敏感性低。相等BMI般大于男性。表1 WHO及亞太地區(qū)肥胖的分類在臨床中使用腰圍（waistcircumference,WC）BMI來(lái)定義促成代謝綜合征的脂肪重量成分。腰圍指腰部周徑的長(zhǎng)度，是衡量脂肪在腹部蓄積程度的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。腰圍的測(cè)量采用最低肋骨下緣與髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)，被測(cè)者取直立位在平靜呼氣狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測(cè)量部位，松緊應(yīng)適度，測(cè)量過(guò)程中避免吸氣，并應(yīng)保持軟尺各部分處于水平位置。我國(guó)提出了中國(guó)人肥胖診斷BMI界值，并結(jié)合腰圍來(lái)判斷相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度，見(jiàn)表2。CT和MRI確的測(cè)定體脂的百分含量，但較為昂貴，難以普及。表2中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系注：*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集；**體重過(guò)低可能預(yù)示有其他健康問(wèn)題。二、肥胖的流行病學(xué)伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和膳食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖已成為第六大疾病危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅人類健康，并呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢(shì)。根據(jù)2012年“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”，全國(guó)18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年上升了7.3和4.8個(gè)百分點(diǎn)。6~17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，比2002年上升了5.1和4.3個(gè)百分點(diǎn)。三、肥胖的病理生理學(xué)脂肪分布腹部肥胖在男性更為常見(jiàn)，髖部、臀部周圍的外周脂肪更多見(jiàn)于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔內(nèi)蓄積過(guò)多，稱為“中心型肥胖”。中心型肥胖相關(guān)的代謝紊亂發(fā)生率較高，更易合并代謝綜合征。目前認(rèn)為腰臀比男性>1.0、女性>0.8一項(xiàng)強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。代謝綜合征肥胖患者多合并代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS），伴有腹型肥胖、血脂代謝異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血壓以及其他特點(diǎn)，MS與心血管事件顯著相關(guān)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出代謝綜合征的新診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 3）。控制肥胖及其并發(fā)癥的發(fā)生將有益于MS的預(yù)防。表3代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸系統(tǒng)功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%，而非肥胖患者只減少20%能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力下降。容量增多導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥胖患者仰臥位時(shí)，肺順應(yīng)性降低及氣道阻力增加更為明顯。少數(shù)病態(tài)肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無(wú)法耐受仰臥位，仰臥位可導(dǎo)致致死性的心肺功能衰竭，稱為肥胖仰臥位死亡綜合征（obesitysupinedeathsyndrome）。靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加：因體重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分鐘通氣量來(lái)維持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。）阻塞性睡眠呼吸暫停（ obstructivesleepapnea,OSA）：OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時(shí)間大于 秒，睡眠期間可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的危險(xiǎn)因素。肥胖患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻，可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。而部分的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea OSAHS）。OSAHS患者即使是輕度鎮(zhèn)靜也可引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚和（或）右心室衰竭?；颊叩腛SAHS很容易漏診。一項(xiàng)針對(duì)170例擬行外科手術(shù)的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前只有15%的患者被診斷為OSAHS，但通過(guò)術(shù)前檢查卻發(fā)現(xiàn)有76%患者合并OSAHS。因此，建議高?；颊咝g(shù)前進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查以發(fā)現(xiàn)OSAHS。心血管系統(tǒng)高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比瘦者高3~6倍，50%~60%機(jī)制與胰島素對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及細(xì)胞外液體容量有關(guān)。高血壓若未控制可發(fā)展為離心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。冠心?。悍逝挚赡苁侨毖孕呐K病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但證據(jù)不足。冠心病在中心型肥胖患者中更常見(jiàn)。年輕的肥胖患者可見(jiàn)其單支血管的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高，尤其右冠狀動(dòng)脈。心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因因素。心律失常：竇房結(jié)功能紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤(rùn)可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加，如房顫發(fā)生率增加倍，同時(shí)心源性猝死的發(fā)生率也明顯增加。隨著B(niǎo)MI增加，QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率也相應(yīng)增加。消化系統(tǒng)險(xiǎn)因素，多合并肝功能異常，因此選擇麻醉藥物時(shí)，應(yīng)關(guān)注其對(duì)肝功能的影響。肥胖患者發(fā)生膽囊及膽管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，其中膽石癥常見(jiàn)。胃排空及胃食管反流?。悍逝直旧聿⒉皇俏概趴昭舆t或胃食管反流病的危險(xiǎn)因素。肥胖患者在平臥位反流誤吸的可能性增高。血栓形成：肥胖患者處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加心肌梗死、卒中、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖女性術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率是體重正常者的10時(shí)間可能超過(guò)2周，預(yù)防血栓形成的時(shí)間長(zhǎng)短要考慮手術(shù)類型和BMI。其它肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、結(jié)腸四、藥理學(xué)最常用的體重名詞全體重(totalbodyweight,TBW)重。理想體重(idealbodyweight,IBW)：按照正常體男：身高－100（cm）105（cm）瘦體重（leanbodyweight,LBW）：的體重，最常用的計(jì)算公式如下：校正體重(adjustedbodyweight,ABW)：調(diào)整體重的計(jì)算考慮到肥胖者瘦體重和藥物分布容積的增加。ABW(kg)=IBW(kg)+0.4[TBW(kg)－IBW(kg)]常用藥物劑量的計(jì)算肥胖相關(guān)的生理學(xué)變化可導(dǎo)致很多藥物的分布、結(jié)合及消除發(fā)生改變，證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不相同，不能統(tǒng)一定量，麻醉藥物計(jì)算依據(jù)詳見(jiàn)表4。肥胖患者對(duì)吸入麻醉藥的 脫氟作用增加，吸入氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇醒更快。表4相關(guān)藥物劑量計(jì)算推薦依據(jù)體重超過(guò)140kg~150kg已不適用靶控輸注。五、肥胖的治療肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治較常見(jiàn)的手術(shù)方式有 Roux-Y形吻合胃旁路術(shù)、腹腔鏡別、BMI、并存疾病、手術(shù)類型及復(fù)雜程度、外科醫(yī)師出等。某些手術(shù)方式可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥及傾倒綜合征。六、麻醉管理（一）術(shù)前評(píng)估所有肥胖患者均應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，病史采集和體格檢查應(yīng)著重于對(duì)呼吸系統(tǒng)、氣道及心血管系統(tǒng)的評(píng)估，同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別和篩查 OSAHS和高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層(obesitysurgerymortalityriskstratification,OS-MRS)同樣適用于肥胖患者非減肥術(shù)， 4分~5分的患者術(shù)后需要更加密切的監(jiān)測(cè)（表5）。對(duì)于肥胖患者，還應(yīng)評(píng)估其外周靜脈置管是否容易，超聲引導(dǎo)肘前靜脈置管相比于中心靜脈置管更可取。表5減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層OS-MRS（胖患者非減肥手術(shù)）呼吸系統(tǒng)評(píng)估常規(guī)進(jìn)行困難氣道的評(píng)估，如肥胖面頰、頸圍大小、頭頸活動(dòng)度、顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口度以及Mallampati評(píng)分等。據(jù)估計(jì)約10％肥胖患者存在面罩通氣困難，1%肥胖患者存在氣管插管困難，應(yīng)做好困難氣道的準(zhǔn)備。病史采集和體格檢查應(yīng)盡量識(shí)別提示呼吸性疾病的癥狀和體征，還需進(jìn)行規(guī)范的血液檢查、胸部X能檢查等。若患者存在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽和度<95%；②FVC<3L或FEV1<1.5L；③休息時(shí)伴有喘息；④血清碳酸氫鹽>27mmol/L，需考慮呼吸系統(tǒng)疾病，并且立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｈ鐒?dòng)脈二氧化碳分壓高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，則麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。術(shù)前可行STOP-BANG評(píng)分（表6）篩查OSAHS患者，并推薦行持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）或雙相氣道正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP）治療。未診斷的OSAHS患者和不能耐受CPAP系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而能夠很好同步CPAP治療的患者，術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。表6STOP-Bang評(píng)分≥3個(gè)問(wèn)題回答是，OSAHS<3是，OSAHS低危。心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)病史采集應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、勞累性呼吸困難、端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時(shí)體位。肥胖患者因體型原因，伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被發(fā)現(xiàn)，如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等，很難被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖等檢查評(píng)估心血管狀況，還可通過(guò)評(píng)估患者活動(dòng)耐力，合并癥以及預(yù)期手術(shù)部位和時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。心電圖檢查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖有助于評(píng)估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動(dòng)脈高壓。（二）術(shù)前用藥肥胖患者的術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛應(yīng)用H2種類和手術(shù)部位決定預(yù)防性使用抗生素的種類和劑量。肥胖患者術(shù)后深靜脈血栓形成是術(shù)后早期猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前即開(kāi)始抗凝治療。（三）術(shù)中管理1.人員及設(shè)備準(zhǔn)備OR-MRS>3分的肥胖患者術(shù)前建議請(qǐng)麻醉科會(huì)診，4分~5分的肥胖患者的麻醉最好由高年資且相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師實(shí)施，同時(shí)建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。除了必要的相關(guān)設(shè)備外，手術(shù)室設(shè)備準(zhǔn)備包括特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)床、腿架及手架、體位墊、大號(hào)血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長(zhǎng)穿刺針、超聲等。超級(jí)肥胖患者及伴有糖尿病的肥胖患者壓瘡和神經(jīng)損傷更為常見(jiàn)，因此應(yīng)特別注意肥胖患者的體位及重點(diǎn)部位皮膚保護(hù)。1.麻醉方法選擇區(qū)域阻滯：如條件允許，區(qū)域阻滯相比于全身麻醉更可取，可作為首選。區(qū)域阻滯包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉及周圍神經(jīng)阻滯。如需合并鎮(zhèn)靜，則鎮(zhèn)靜深度應(yīng)控制在最小，且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。肥胖患者因脂肪組織過(guò)多區(qū)域阻滯失敗的幾率高，可能需要一些特殊設(shè)備，如加長(zhǎng)的腰麻針和硬膜外穿刺針。同時(shí)超聲的應(yīng)用可以使穿刺成功率明顯提高。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用瘦體重計(jì)算局麻藥劑量。肥胖患者不易耐受平臥位或頭低位，需警惕椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中發(fā)生低血壓及低氧血癥。全麻：肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)與患者和外科醫(yī)師詳細(xì)討論麻醉計(jì)劃，包括所有的風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)、全麻替代方法，也要討論術(shù)后需要 CPAP、BIPAP或機(jī)通氣進(jìn)行呼吸支持的可能。麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)推薦采用頭高斜坡位，即保持外耳道水平與胸骨切跡水平齊平，上肢遠(yuǎn)離胸廓（圖 1）。如用靜脈誘導(dǎo)插管，盡量使用起效快及代謝快的麻醉藥物，同時(shí)需充分給氧去氮。肥胖患者面罩通氣采用手法相比于C-E手法失敗率更低，且能夠產(chǎn)生更高的潮氣量（圖2）?？稍诓骞芷陂g采用經(jīng)鼻給予高流量氧氣（15L/min~70L/min）糊精（sugammadex）作為羅庫(kù)溴銨的特效拮抗劑，應(yīng)保證隨時(shí)可取以應(yīng)對(duì)緊急情況。同時(shí)應(yīng)備有緊急氣道處理車，提供搶救用插管設(shè)施，如聲門上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。麻醉維持：最好使用在脂肪組織內(nèi)蓄積最少的藥物。丙泊酚持續(xù)輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉維持，血?dú)夥峙湎禂?shù)低的地氟烷和七氟烷優(yōu)于異氟烷。但應(yīng)特別注意誘導(dǎo)后及時(shí)給予維持用藥，避免術(shù)中知曉。提倡術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類藥物。通氣管理：最重要的兩個(gè)問(wèn)題是肺氧合功能和氣道壓力。關(guān)于機(jī)械通氣，容量控制或壓力控制模式均可。適當(dāng)增加患者的吸入氧濃度（ >50%），采用中低水平PEEP（5cmH2O~10cmH2O）可能更有助于改善肥胖患者術(shù)中和術(shù)后的氧合功能。對(duì)于術(shù)中采用高濃度氧通氣仍難以維持充分氧合的患者，采用間斷肺膨脹復(fù)合PEEP患者監(jiān)測(cè)的常規(guī)。預(yù)防氣壓傷可通過(guò)及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及完善肌松來(lái)實(shí)現(xiàn)。液體管理：肥胖患者所需液體應(yīng)根據(jù)其瘦體重來(lái)計(jì)算，以達(dá)到等量補(bǔ)液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關(guān)性。合并心臟病的患者，不能很好耐受較大的液體負(fù)荷，更易發(fā)生肺水腫。麻醉監(jiān)測(cè)：外科手術(shù)范圍和并存疾病情況是決定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目選擇的主要因素。肥胖患者需進(jìn)行常規(guī)心電圖、外周氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，如不適合進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)或患有嚴(yán)重心肺疾病，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于有心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓或合并其他內(nèi)科情況的患者，術(shù)中可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagealechocardiography,TEE）導(dǎo)管置管，以連續(xù)評(píng)估容量狀態(tài)及必要的心臟功能。采用BIS麻醉藥物過(guò)量。建議術(shù)中采用肌松監(jiān)測(cè)。拔管管理：肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性顯著增加。應(yīng)在肌松監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)應(yīng)用肌松拮抗劑，使患者在清醒前恢復(fù)肌力，恢復(fù)足夠的潮氣量，在清醒下半臥位拔管。拔管前應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣，同時(shí)做好緊急氣道處理的準(zhǔn)備，如喉罩、再次氣管插管等。肥胖患者離PACU時(shí)，必須評(píng)估患者無(wú)刺激時(shí)有無(wú)低通氣或呼吸暫停體征，至少觀察1h未出現(xiàn)這些征象以及吸空氣下脈搏氧飽和度達(dá)到所需水平，方可返回病房。肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下：情況允許下盡量避免全麻或使用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用短時(shí)效藥物；監(jiān)測(cè)麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以減少麻醉藥過(guò)量；術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)；提倡應(yīng)用局部阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；蘇醒期保持頭高位；出室前持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。1.術(shù)后管理術(shù)前存在合并癥；b.存在高危因素（OS-RS4分~5器官功能受限）；c.依據(jù)手術(shù)情況（手術(shù)部位、程度）考慮需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)；d.未經(jīng)治療的OSA且需要靜脈應(yīng)用阿片類藥物患者。所有行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù)前歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編 2021.03.04脈搏血氧飽和度水平，并保持半臥位或端坐位。若患者家中已應(yīng)用CPAP，術(shù)后自主吸氧不能維持氧合，則恢復(fù)CPAP?；颊咝g(shù)后24h~48h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用BIPAP（12cmH2OFVC、FEV1和氧合。呼氣壓）可以顯著改善2.后鎮(zhèn)痛對(duì)大多數(shù)患者，采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可取得理想鎮(zhèn)痛效果，并縮短康復(fù)時(shí)間。不推薦使用肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)槠渌幋鷦?dòng)力學(xué)不明。如以上鎮(zhèn)痛方法PCIAPCIA患者OSA患者。推薦聯(lián)合應(yīng)用對(duì)呼吸抑制小