SAH內(nèi)科治療課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)科治療深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科褚曉凡前言

前言動(dòng)脈瘤常見(jiàn)，尸體解剖顯示成人中約1～5％。大部分為小動(dòng)脈瘤，50~80%終生不破裂。動(dòng)脈瘤破裂占非外傷性SAH的80％。

動(dòng)脈瘤SAH預(yù)后差的主要原因

—出血本身

—再出血

—遲發(fā)性腦血管痙攣

—腦積水(顳葉海馬萎縮*)認(rèn)知功能障礙

—顱高壓

—其他并發(fā)癥

（繼發(fā)腦干出血等）前言Neurology.2006Aug22;67(4):575-82SAH預(yù)后不良的因素

Macdonald(2007年)等收集了1991-1997年歐洲21個(gè)國(guó)家162中心的3567個(gè)動(dòng)脈瘤SAH患者，共4個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)被納入。WFNSGlasgow評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失

Ⅰ15

無(wú)

Ⅱ

14～13無(wú)Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或無(wú)

Ⅴ

6～3有或無(wú)世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)SAH內(nèi)科處理策略1.一般處理及對(duì)癥治療

（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：2.防治再出血3.防治CVS

4.防治腦積水(腦脊液引流和置換療法等)1,一般處理及對(duì)癥治療監(jiān)護(hù)治療降低顱內(nèi)壓糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理對(duì)癥治療煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉（國(guó)內(nèi)指南）Rosengartetalfoundthatanticonvulsantusewasassociatedwithunfavorableoutcomes.ArecentstudybyNaidechetalfoundthatexposuretophenytoinafterSAHwasassociatedwithpoorfunctionalandcognitiveoutcomeinadose-dependentmanner..

Stroke.2007;38:2315–2321Stroke.2005;36:583–587高血糖：盡快糾正（胰島素）體溫增高：物理或藥物降溫，控制體溫<37.20C胃腸道：清醒者自進(jìn)輕淡飲食；意識(shí)障礙者可鼻食；止酸藥，及胃粘膜保護(hù)劑通便：大便通暢；尿潴留或意識(shí)障礙導(dǎo)尿DVT預(yù)防：彈力襪；特殊治療儀（空氣波治療儀等）；在動(dòng)脈瘤被治療后可予以低分子肝素，或肝素皮下注射。1,一般處理及對(duì)癥治療血壓管理中國(guó)腦血管病指南(未涉及動(dòng)脈瘤處理前后)去除疼痛等誘因后，MAP>125mmHg/SBP>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類SuarezJI：NEnglJMed2006;354:387-96.動(dòng)脈瘤處理前：維持SBP90-140.術(shù)后允許SBP<200mmHg。但存在廣泛爭(zhēng)議可靜脈尼卡地平；Labetalol（拉貝洛爾）。多不主張心痛定1,一般處理及對(duì)癥治療顱壓控制中國(guó)腦血管病指南：絕大多數(shù)SAH有不同程度的腦水腫及顱高壓可參照腦出血的處理：控制顱內(nèi)壓的目標(biāo)ICP<20mmHg； 腦灌注壓>70mmHg滲透性脫水治療藥物：甘露醇、山梨醇、甘油、高滲鹽水過(guò)度換氣：在上呼吸機(jī)患者使用白蛋白不建議使用類固醇激素作為降低顱壓的措施；缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（CochraneDatabaseSystRev.2005Jul20;(3):CD004583）1,一般處理及對(duì)癥治療2，防治再出血再出血具有明顯的致死致殘性：Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡的50%Rosenorn報(bào)告：死亡高達(dá)70%-90%。國(guó)外的指南建議

制止繼續(xù)出血和防止再出血臥床休息WHO指南推薦:安靜臥床休息。AHA指南推薦:絕對(duì)臥床休息6周(B級(jí))。AHA指南建議:對(duì)持續(xù)性增高的血壓應(yīng)抗高血壓治療(C級(jí))。加拿大指南建議:對(duì)分級(jí)較好的SAH后的高血壓推薦使用靜脈內(nèi)用藥治療,分級(jí)不好的SAH不推薦使用(C級(jí))?？估w維蛋白溶解藥物治療目前,是否常規(guī)使用抗纖溶藥物治療SAH仍存在爭(zhēng)論。加拿大指南推薦:不主張SHA患者使用抗纖溶藥物治療(A級(jí))。AHA指南建議:在某些情況下,如患者可能的血管痙攣的發(fā)生率較低和(或)能從后來(lái)的外科手術(shù)中獲益,推薦使用抗纖溶治療以防止再出血(C級(jí))?？估w溶藥能否減少再出血的發(fā)生？479例SAH的多中心雙盲的研究中，使用止血環(huán)酸的患者再出血和缺血的發(fā)生率。

治療組對(duì)照組P值再出血發(fā)生率9％24％P＜0.01）腦缺血發(fā)生率24%15%P＜0.01結(jié)論：止血環(huán)酸預(yù)防再出血風(fēng)險(xiǎn)的益處被并發(fā)缺血的風(fēng)險(xiǎn)所抵消，總的評(píng)價(jià)是無(wú)益的。NEnglJMed.1984Aug16;311(7):432-7.3，防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血維持正常血壓和血容量早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用CSF置換術(shù)在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)中國(guó)腦血管病防治指南腦脊液引流反復(fù)腰穿引流腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流腰穿置管持續(xù)引流（CVS防治神經(jīng)外科專家共識(shí)）重組組織纖溶酶原激活劑(r-tPA)清除血凝塊療法，但療效有待觀察。病因治療病因治療重組組織纖溶酶原激活劑(r-tPA)清除血凝塊療法Findlay等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示：rt-PA治療未降低腦血管痙攣的發(fā)生率,但減輕了腦血管痙攣的程度(P<0.01)；3個(gè)月時(shí)的結(jié)局(GOS評(píng)分)rt-PA組有改善的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入rt-PA治療腦血管痙攣的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。AHA指南建議:蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入纖溶物質(zhì)療效不確切,尚需進(jìn)一步研究Neurosurgery,1995,37(1):168-176.Stroke,1994,25(11):2315-2328.結(jié)論：Basedonthecurrentevidence,theauthorsrecommendoralnimodipine(60mgevery4hours,tobecontinuedfor3weeks)asstandardtreatmentinpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Figure2.Illustrativecaseno.1.Controlgroup.A,Initialcomputedtomographyscan.B,Baselineangiogram.C,Day8angiogramdocumentsdiffuseandseverevasospasmintherightM1andA1segments(arrows).D,Day10computedtomographyscanrevealsbilateralmiddlecerebralarteryinfarctions.Figure3.Illustrativecaseno.2.NPRIgroup.A,Initialcomputedtomographyscan.B,Baselineangiogram.C,Day8angiogramrevealswiderproximalvesseldiametersascomparedwithbaseline(arrows).D,Day14computedtomographyscanshowstheabsenceofcerebralinfarctions.1，TheincidenceofangiographicvasospasminproximalvesselsegmentswassignificantlyreducedafterimplantationofNPRIs(73%controlversus7%NPRIs).Significantdifferencesoccurredalsoforthemajorityofdistalvesselsegments.2，Computedtomographyscansrevealedalowerincidenceofdelayedischemiclesions(47%controlversus14%NPRIs).

硫酸鎂治療MASHStudy:MgSO4inAneurysmalSAH,ARandomizedControlledTrialWithanivdosagescheduleof64mmolMgSO4/d,serumMa++of1-2mmol/LcaneasilybemaintainedwithoutseveresideeffectsforanextendedperiodinavastmajorityofpatientswithSAH.JClinPharmTherapeutics(2005)30,439–442…suggeststhatMgSO4reducesDCI&subsequentpooroutcome,buttheresultsarenotyetdefinitive.AnextstepshouldbeaphaseIIItrialtoconfirmthebeneficialeffectofMgSO4therapy,withpooroutcomeasprimaryoutcome.

Stroke.2005;36:1011-1015國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科共識(shí)提出MgSO4對(duì)腦血管痙攣有一定的防治作用(起始劑量10mg/kg，維持劑量30mg/kg·d）CVS防治神經(jīng)外科專家共識(shí)結(jié)論：Magnesiumsulfateisapromisingagent,butmoreevidenceisneededbeforedefiniteconclusionscanbedrawn.三H治療三H治療（Triple-HforCVS）

－Hypertension；－Hypervolemia；－Hemodilution。升高血壓、高血容量和血液稀釋（即“三H治療”）是為了在腦血管自我調(diào)節(jié)功能受損的情況下維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓。“…TheeffectsofvolumeexpansiontherapyhavebeenstudiedproperlyinonlytwotrialsofpatientswithaneurysmalSAH,withverysmallnumbers.Atpresent,thereisnosoundevidencefortheuseofvolumeexpansiontherapyinpatientswithaneurysmalSAH”

CochraneDatabaseSystRev.2004Oct18;(4):CD000483三H治療對(duì)于未處理的動(dòng)脈瘤，三H療法有增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)主要應(yīng)用在已經(jīng)處理過(guò)的動(dòng)脈瘤病人，或本身血壓偏低，明確證據(jù)血容量不足的患者。2003回顧性研究評(píng)價(jià)“3H”：3H療法降低癥狀性血管痙攣的發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)有所增高但是研究數(shù)量（4）和病人數(shù)量不多（488） JNeurosurg,2003,98(5):978-984

目前仍被推薦使用抗血小板治療AntiplateletTherapyinAneurysmalSubarachnoidHemorrhage，ASystematicReview

Stroke.2003;34:2285-2289抗血小板治療評(píng)價(jià)指標(biāo)，不良預(yù)后（死亡或致殘）Stroke.2003;34:2285-2289抗血小板治療遲發(fā)性缺血事件Stroke.2003;34:2285-2289其它治療低分子肝素治療：無(wú)效，（可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)）

Finland,2003,JNeurosurg.2003Dec;99(6):953-9低分子肝素治療：有效EnoxaparinissafeandeffectiveinreducingcerebralvasospasmandischemiafollowingSAH(HuntHessgradesI?III),resultinginabetterl