中毒(8年制-20160919)文本課件

《法醫(yī)學(xué)》

第九章中毒華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系周亦武2016.9.19本中心病理診斷1.多器官多發(fā)性點(diǎn)片狀出血肺多發(fā)性點(diǎn)片狀出血，灶性肺水腫及代償性氣腫；心肌多發(fā)性點(diǎn)狀出血；蛛網(wǎng)膜下腔點(diǎn)狀出血；脾、胰片狀出血；雙肺胸膜、心包、心外膜多發(fā)性點(diǎn)片狀出血（結(jié)合原尸檢照片）；2.全身多發(fā)性擦挫傷（四肢為重）；3.腦淤血、水腫，少數(shù)神經(jīng)元缺血缺氧性改變本中心尸檢報(bào)告體表多發(fā)性擦挫傷，尤其四肢較明顯，上述損傷程度較輕不足以致死，認(rèn)為可排除因機(jī)械性損傷直接致死的可能，但其生前遭受一定程度的機(jī)械性外力，四肢損傷符合約束過(guò)程中形成的特點(diǎn)。本中心尸檢報(bào)告可排除因自身器質(zhì)性疾病致死的可能。尿中甲基苯丙胺類毒品呈陽(yáng)性,血液及胃內(nèi)容物甲基苯丙胺類毒品呈陰性；認(rèn)為生前曾服用過(guò)甲基苯丙胺類毒品，但可排除其因甲基苯丙胺類毒品中毒直接致死的可能。多器官多發(fā)性點(diǎn)片狀出血，胸膜、心包、心外膜也見多發(fā)性點(diǎn)片狀出血，因現(xiàn)有案情缺乏詳細(xì)的死亡經(jīng)過(guò)資料，故最終的死因請(qǐng)當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)調(diào)查確定。本中心尸檢報(bào)告體表多發(fā)性擦挫傷，尤其四肢較明顯，上述損傷程度較輕不足以致死，認(rèn)為可排除因機(jī)械性損傷直接致死的可能，但其生前遭受一定程度的機(jī)械性外力，四肢損傷符合約束過(guò)程中形成的特點(diǎn)。第一節(jié)概述毒物（poison,toxicant）:

小劑量；功能性及器質(zhì)性損害；中毒（poisoning,intoxication）毒品（drugs）與藥物濫用（drugabuse）第二節(jié)常見毒物中毒砷化物氰化物催眠、鎮(zhèn)靜類藥物中毒農(nóng)藥中毒毒品中毒殺鼠劑乙醇一氧化碳其它醫(yī)療糾紛死亡

（2011F126）簡(jiǎn)要案情2011年5月4日，徐某因“左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大”在藥店購(gòu)買草藥，連服6天無(wú)效，2011年5月9日再次購(gòu)買，10日上午口服中藥10分鐘出現(xiàn)上腹絞痛、嘔吐、腹瀉、精神差，被送醫(yī)院，當(dāng)日18時(shí)許在醫(yī)院死亡。因家屬認(rèn)為醫(yī)院診斷治療有誤，尤其“輸液”有問(wèn)題，而要求進(jìn)行法醫(yī)解剖，以查明死因。病歷資料15:20:突發(fā)呼吸困難、神志不清、大汗淋漓，Bp0/0mmHg，HR100次/分，R33次/分，口唇發(fā)紺?？剐菘酥委?，神志漸清楚。16:31生化：ALT52U/L，AST130U/L，BUN5.8mmol/L，CK373IU/L，LDH690U/L，CK-MB85U/L，Cr181.0μmol/L，K+2.56mmol/L。17:40再次昏迷、呼吸困難;17:58宣布死亡。死亡診斷：中草藥中毒；中毒性心肌炎；中毒性休克。病理+毒物分析病理診斷2.動(dòng)脈粥樣硬化癥；① 冠心病，心重404g，左前降支病變4級(jí)伴鈣化，右冠狀動(dòng)脈2級(jí)；② 主動(dòng)脈及中等動(dòng)脈粥樣硬化；3.高血壓?、?多器官細(xì)小動(dòng)脈硬化（腦、肺、脾）；② 左心室肥厚，1.4cm；病理診斷肺淤血水腫，灶性肺氣腫；腎上腺皮質(zhì)輕度類脂質(zhì)脫失；慢性甲狀腺炎；子宮肌瘤（直徑0.7cm）；卵巢囊腫伴出血；毒物分析（同濟(jì)法醫(yī)系）①胃內(nèi)容物和肝臟中均未檢出鼠藥毒鼠強(qiáng)、常見有機(jī)磷類和氨基甲酸酯類農(nóng)藥、常見巴比妥類安眠藥、氯胺酮和甲基苯丙胺。②胃內(nèi)容物中未檢出磷化鋅和斑螯素成分。③未煎服的草藥中未檢出砷。④煎剩的草藥殘?jiān)袡z出大量砷。⑤心血中檢出砷，血砷含量為0.96mg/L；毒物分析（同濟(jì)法醫(yī)系）臟器或體液

平均值

單位胸腺0.72μg/g心臟1.58μg/g脾3.27μg/g肺1.61μg/g腎12.90μg/g肝14.63μg/g骨骼肌1.35μg/g腦1.07μg/g玻璃體91.54μg/mL心血0.95μg/mL結(jié)論急性砷化物中毒致多器官功能衰竭而死亡。

案例2011F072非法拘禁死亡案例生前臨床資料血生化ECG10:04EKG結(jié)果1.慢心室率房顫；2.完全右束支阻滯；3.ST-T缺血性改變；4.長(zhǎng)R-R間期10:57EKG結(jié)果無(wú)心電波形10:57EKG結(jié)果無(wú)心電波形胃內(nèi)蠟丸碎片現(xiàn)場(chǎng)紙包內(nèi)藥粉及蠟丸碎片一、結(jié)論：氰化物中毒

二、問(wèn)題：

1.生前有無(wú)損傷？

2.胸部是損傷或?yàn)l死期搶救？

肋間肌出血伴大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)肌肉及脂肪壞死+炎細(xì)胞浸潤(rùn)損傷分析劉某某多發(fā)肋骨骨折、肋間肌出血伴大量單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表明其生前胸部遭受一定程度的鈍性暴力打擊，但這些損傷不足以導(dǎo)致死亡。

吩噻嗪猝死綜合征（phenothiazinesuddendeathsyndrome）有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)?。╫rganophosphateinduceddelayedneuropathy,OPIDN）:中毒后1-2周中間綜合征（intermediatesydrome）:2-4d,1.管制的麻醉藥品（narcoticdrugs），3類：阿片類（嗎啡、可待因、海洛因、度冷丁、美沙酮、酚酞尼）可卡因類大麻2.管制的精神藥物（psychotropicsubstances），3類：鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥中樞興奮劑（苯丙胺、甲基苯丙胺）致幻劑3.其他，3類：煙草酒精揮發(fā)性有機(jī)溶劑LM:hemorrhageofneedletract

edemaandemphysemaToxicologicalAnalysis(ng/mL)6-acetylmorphinemorphineEstazolamSkinofhole35231,206_blood101643797liver_1,1791,080brain254233349FinalReportCOD:AcuteintoxicationofheroinandEstazolam（舒樂(lè)安定）MOD:Homicide(injectedrightarm)TrialVictim’sboyfriendboughtabottleofEstazolam,ground77pills,mixedinthemilk.Whenshewassleeping,heinjected1gramHeroininherrightarm.第三節(jié)中毒的法醫(yī)學(xué)鑒定

疑為中毒案例解決是否中毒？何種毒物？中毒或致死量？中毒途徑進(jìn)入體內(nèi)時(shí)間中毒性質(zhì)：自殺、他殺或意外3.公安部報(bào)告：定量1.初步報(bào)告2.公安廳報(bào)告：血液?jiǎn)岱汝?yáng)性57案例3：“血小板減少性紫癜”死亡

返回腰背部斑片出血（注意與出血性尸斑相鑒別）腦萎縮，皮質(zhì)變薄，腦室擴(kuò)張神經(jīng)元變性、壞死HE400×Table2ContentofThalliuminorgans(μg/g)腦心肺肝腎頭發(fā)胃血尿例1例2-2.58-1.83-0.880.985.080.982.21-13.750.375--0.15--3.6脊髓后腳纖維變性（Marchpreparation）脊髓前腳細(xì)胞溶解（Marchpreparation）第三節(jié)中毒的法醫(yī)學(xué)鑒定

一、是否中毒？二、何種毒物？三、中毒途徑及劑量？四、中毒死亡方式：

自殺、他殺、意外….第三節(jié)中毒的法醫(yī)學(xué)鑒定

一、中毒的案情調(diào)查二、中毒案例的現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)三、中毒癥狀分析【非常重要】四、中毒尸體檢查五、毒化檢材的采取、保存和送檢六、疑為中毒案例的尸體挖掘一般情況中毒發(fā)生經(jīng)過(guò)既往史思想情況群體性/農(nóng)村/醫(yī)源性/環(huán)境污染/工業(yè)事故等

其它：詐保一、中毒的案情調(diào)查

二、中毒案例的現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)收集可供毒物化驗(yàn)用的檢材及物證。活體或搶救尸體現(xiàn)場(chǎng)嘔吐排泄物、食物、調(diào)料揮發(fā)性氣體文字資料閃電式消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、抽搐、癱瘓泌尿系統(tǒng)：少尿、無(wú)尿血液系統(tǒng)心血管皮膚粘膜……三、中毒癥狀分析【非常重要】 TCDD(dioxin)–ChloracnePoisoningofVictorYushchenkojustbeforeUkrainepresidentialelection抽搐上吐下瀉：急性胃腸炎軟癱（四肢無(wú)力）皮膚出血斑肝病或黃疸腹絞痛皮膚色素沉積……中毒癥狀VS疾病表現(xiàn)【非常重要】四、中毒尸體檢查

（一）尸體解剖前的準(zhǔn)備工作

①解剖臺(tái)預(yù)先沖洗干凈；所用器械、預(yù)先洗凈、晾干【多具尸體解剖須更換解剖衣及手套等】②法醫(yī)自身的安全防護(hù)③收集毒物化驗(yàn)檢材的容器④快速檢驗(yàn)試紙條（嗎啡等）③收集毒物化驗(yàn)檢材的容器要求能密封的無(wú)毒新螺口塑料瓶（50-100ml）；無(wú)需冷藏的樣品(現(xiàn)場(chǎng)提取的油、液體、面粉、藥片等):塑料制品/玻璃制品/潔凈的紙包裝切勿在尸體解剖臨時(shí)任意尋找容器，未經(jīng)充分清洗就用。

（二）衣著/尸表檢驗(yàn)口袋物品、殘留藥物（粉）尸斑顏色及尸僵程度眼：觀察瞳孔大小口鼻部：皮膚：體表有無(wú)化學(xué)灼傷；有無(wú)出血斑點(diǎn)、注射痕跡或毒蛇咬傷牙痕陰道：陰道有無(wú)毒物，外陰部有無(wú)腐蝕壞死

指甲：

①全面系統(tǒng)解剖：發(fā)現(xiàn)病變②收集足量檢材：毒物分析③病理檢查：中毒病變提示毒物種類④其它：科學(xué)價(jià)值、統(tǒng)計(jì)學(xué)（四）尸體解剖-1目的①胃腸：出血、壞死②肝：中毒性肝病/肝壞死③腎：中毒性腎病/腎小管壞死④心：中毒性心肌壞死/脂肪變；⑤肺：壞死、肺炎、間質(zhì)纖維化⑥CNS：水腫、中毒性腦?、咂渌海ㄋ模┦w解剖+病理變化-2（五）毒化檢材的采取、保存和送檢一、病理檢驗(yàn)1.500ml玻璃罐（彩色標(biāo)記）2.200ml塑料瓶（備選）二、毒化檢驗(yàn)1.帶蓋大桶2.小塑料瓶（心血、外周血、尿、膽汁）3.密封試管（玻璃體液）4.廣口塑料杯（腦、肝、胃內(nèi)容）三、DNA檢驗(yàn)（密封試管）四、HIV檢驗(yàn)（密封試管）五、50ml、10ml注射器六、密封塑料袋

Ⅰ.檢材的采取

（1）及時(shí)、準(zhǔn)確、合適、足量檢材（2）不能做尸體解剖，可抽股靜脈或心血、膀胱尿液（3）胃內(nèi)容物（胃）：取全部或100g。注意發(fā)現(xiàn)殘余藥片、膠囊、顆粒、晶體、油滴或有毒植物的根、莖、葉、種子等，應(yīng)分別撿出并保存送檢。（五）毒化檢材的采取、保存和送檢（4）血液：心血50-100ml,外周血（股靜脈或鎖骨下靜脈）30ml；心血與周圍血比較，以后者更合適。（5）尿液：全部或50-100ml（6）膽汁：全部（7）玻璃體液：每眼約可抽吸２-5ml

（8）肝：取100g（9）腦：取100g（10）腎：取一側(cè)腎或100g（11）其它檢材：必要時(shí)取頭發(fā)、指甲、骨骼、肺、肌肉、陰道、子宮及其內(nèi)容物等送檢。如疑注射途徑：取針孔周圍軟組織約7-8cm3，并取對(duì)側(cè)的組織對(duì)照。腸及腸內(nèi)容物；？腸及腸內(nèi)容物？在任何情況下，不應(yīng)從胸腔或腹腔抽吸或掏取已被稀釋或被胃腸內(nèi)容物污染的血液Cavityblood;epiduralbloodcavityblood;subduralblooddecomposition