大隱靜脈曲張護(hù)理查房-于新彤課件

大隱靜脈曲張

護(hù)理查房

普外二科于新彤1

疾病知識(shí)介紹大隱靜脈是全身最長(zhǎng)的皮下淺靜脈，在足背內(nèi)側(cè)，起自足背靜脈，在下肢內(nèi)側(cè)上行，直至腹股溝處。

下肢靜脈曲張多發(fā)生在小腿內(nèi)側(cè)，嚴(yán)重的可向上擴(kuò)展，直達(dá)大腿內(nèi)側(cè)，甚至全下肢都可看到迂曲成團(tuán)的曲張靜脈。這部分病人的下肢靜脈曲張主要發(fā)生在大隱靜脈及其分支，因此叫大隱靜脈曲張。在下肢靜脈曲張中，大隱靜脈曲張占90%以上，也常有人（甚至很多外科醫(yī)院）把下肢靜脈曲張叫做大隱靜脈曲張。2

病情介紹患者李朋顯，男性，61歲，右下肢靜脈出現(xiàn)蚯蚓狀團(tuán)塊5年余，伴患肢腫脹，色素沉著2年余，站立時(shí)更明顯。為進(jìn)一步治療收入院。查體：T：36.8℃，P:68次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg，體重60kg，身高170cm。輔助檢查：B超示：右下肢大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全，大隱靜脈瓣功能（Penhes）試驗(yàn)陰性，深靜脈通暢試驗(yàn)（Trendelenburg)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、白細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間均正常。3

致病因素一、先天因素：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁相對(duì)薄弱，在靜脈壓作用下擴(kuò)張，靜脈瓣瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無(wú)法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對(duì)不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。二、后天因素：靜脈內(nèi)壓持久升高靜脈血本身由于重力作用，對(duì)瓣膜產(chǎn)生一定壓力，正常情況下不會(huì)對(duì)其造成損害。但當(dāng)靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時(shí)，瓣膜會(huì)承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂，使靜脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致發(fā)病。5

1、長(zhǎng)時(shí)間站立者

因肌肉疲勞和地心引力原因，致腿部血液回流不暢，

血液粘度增加導(dǎo)致下肢疾病。

教師收銀員交警護(hù)士6

2、長(zhǎng)時(shí)間靜坐者

因長(zhǎng)時(shí)間靜坐和地心引力原因，致腿部血液回流不暢，

血液粘度增加導(dǎo)致下肢疾病。白領(lǐng)話務(wù)員7

3、經(jīng)常出差或坐飛機(jī)

通常所謂的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥，即由于高空失重，造成腿部血液

回流不暢，導(dǎo)致下肢腿病，嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生肺栓塞。

乘務(wù)員空姐8

臨床表現(xiàn)早期的癥狀是：長(zhǎng)時(shí)間站立后，腿酸脹不適，容易疲勞、乏力；一般來(lái)說早晨起床時(shí)癥狀較輕，工作忙碌一天后，晚上癥狀加重；有的患者在足踝內(nèi)側(cè)會(huì)有麻木和輕度的疼痛感；雙小腿有類似蚯蚓狀藍(lán)色的曲張靜脈團(tuán)塊。后期的癥狀是：雙腿長(zhǎng)時(shí)間站立后酸脹很重，甚至影響工作；雙小腿布滿曲張靜脈團(tuán)；出現(xiàn)足踝的濕疹、潰瘍，由于靜脈曲張發(fā)展到中晚期出現(xiàn)足踝部的潰瘍。10處理原則非手術(shù)治療1、支持療法避免久站、久坐，間歇性抬高患肢，穿彈力襪或彈力繃帶2、硬化治療曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑：將高張性溶液(如高濃度鹽水）注射到曲張的靜脈，破壞血管內(nèi)膜，使其封愈后消失。但僅能治療小的曲張血管、且治療中可能會(huì)有劇痛，色素沉淀，甚至發(fā)炎，紅腫，潰爛等后遺癥，且有容易復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后難以處理的問題，所以僅適用于少數(shù)輕癥、深淺靜脈功能良好的患者。手術(shù)治療深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌癥患者手術(shù)分為：傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)、腹腔鏡下交通支離斷術(shù)、靜脈曲張激光閉合術(shù)12大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)14大隱靜脈試驗(yàn)大隱靜脈試驗(yàn)15

是識(shí)別下肢深靜脈是否通暢的體征識(shí)別方法。尤其是下肢靜脈曲張是否可以手術(shù)的重要體征?；颊哒玖⑽?，靜脈充分充盈后，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，病人用力伸屈腿部20次或下蹲20次，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，沉重感減輕，表示深靜脈通暢，交通靜脈完好，為陰性，是可以進(jìn)行淺靜脈手術(shù)的重要標(biāo)志。反之，曲張靜脈增加或沉重感加重，表示深靜脈有堵塞，為陰性。1、深靜脈通暢試驗(yàn)16

深靜脈通暢實(shí)驗(yàn)對(duì)下肢靜脈曲張是否選擇手術(shù)，起到十分重要的決定作用。如果病人的淺靜脈（大隱靜脈或小隱靜脈）功能不良、不通暢，同時(shí)深靜脈的功能和通暢程度也有問題，就不能再做手術(shù)結(jié)扎淺靜脈，否則則會(huì)迫使原來(lái)功能不良的深淺靜脈系統(tǒng)負(fù)擔(dān)下肢靜脈的血液回流，完全由功能不良的深靜脈系統(tǒng)來(lái)承擔(dān)，不但不會(huì)緩解臨床癥狀，反而會(huì)加重病情。下肢靜脈通暢實(shí)驗(yàn)不良者，為下肢靜脈結(jié)扎或切除的禁忌癥。此類病人不但手術(shù)不能進(jìn)行，即使彈力襪，彈力繃帶等壓迫曲張的靜脈（非手術(shù)治療）也不適宜。臨床意義172、大隱靜脈瓣功能試驗(yàn)18圍手術(shù)期情景劇201入院篇21

精心護(hù)理，感動(dòng)服務(wù)病區(qū)介紹23詳細(xì)問診精心護(hù)理，感動(dòng)服務(wù)24

精心護(hù)理，感動(dòng)服務(wù)路徑化護(hù)理262手術(shù)前篇27

關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程術(shù)前指導(dǎo)28

術(shù)前護(hù)理（1）臥床休息。抬高患肢20-30°，以利靜脈血回流。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立，不穿過緊內(nèi)褲，避免腹內(nèi)壓增高因素：如咳嗽、便秘（2）給予含豐富纖維、清淡、刺激性小的飲食。備皮、術(shù)前應(yīng)用抗生素、禁煙、酒。（3）給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮等不良情緒。（4）維持良好坐姿，膝蓋勿交叉過久穿彈力襪或彈力繃帶加壓包扎（5）做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1天將曲張靜脈用記號(hào)筆作標(biāo)記。30

針對(duì)其他患者補(bǔ)充遵醫(yī)囑治療患肢病變，創(chuàng)造手術(shù)條件。下肢慢性潰瘍者，每日換藥，至創(chuàng)面清潔后手術(shù)；有皮膚炎癥者，涂止癢、消炎藥至炎癥消退后手術(shù)；血栓性靜脈炎給予消炎、硫酸鎂濕敷，炎癥控制后手術(shù)；患肢潰瘍惡變、靜脈曲張嚴(yán)重，發(fā)生急性曲張靜脈破裂時(shí)，用紗布加壓包扎即可止血，必要時(shí)縫扎破裂靜脈。肥胖者有計(jì)劃減肥。313手術(shù)交接篇32

關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程手術(shù)前查對(duì)33關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程護(hù)送患者手術(shù)344術(shù)后交接篇35

關(guān)懷護(hù)理，貫穿全程術(shù)后認(rèn)真交接36

護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。生活自理能力低下：與術(shù)后活動(dòng)度降低有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。37

護(hù)理措施1、臥床休息：術(shù)后抬高患肢20-30°，促進(jìn)靜脈回流；臥床期間，指導(dǎo)患者做足背伸屈運(yùn)動(dòng)。2、觀察手術(shù)切口：觀察有無(wú)切口或皮下滲血，局部切口有無(wú)紅、腫、壓痛等感染征象。3、早期活動(dòng)：術(shù)后24-48小時(shí)下床活動(dòng)，但必須使用彈力繃帶或穿彈力襪，應(yīng)采取慢走的方式活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，不要久站或久坐、盤腿、蹺二郎腿等。4、合理充分營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。補(bǔ)充：術(shù)前存在潰瘍、出血的患者，術(shù)后下床時(shí)間不宜過早，避免潰瘍愈合不佳，并繼續(xù)換藥，用彈力繃帶護(hù)腿。385日常護(hù)理篇39

優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù)術(shù)后健康指導(dǎo)40

術(shù)后護(hù)理術(shù)后臥床24小時(shí)，患肢抬高20—30度。盡早下床活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生監(jiān)測(cè)心率，脈搏，呼吸，血壓情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察術(shù)口恢復(fù)情況，觀察術(shù)側(cè)肢體切口有無(wú)出血、滲血，評(píng)估患足局部有無(wú)水腫、疼痛、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，遠(yuǎn)端血運(yùn)情況、有無(wú)因彈力繃帶過緊引起血流障礙等，有異常及時(shí)協(xié)助醫(yī)師處理41

術(shù)后護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑，麻醉副作用消失，無(wú)惡心、嘔吐后逐漸恢復(fù)飲食。正確給予營(yíng)養(yǎng)，支持治療。下肢抬高30°，以減輕水腫。床上足背伸屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓協(xié)助患者做好生活護(hù)理，加強(qiáng)感染創(chuàng)面治療和換藥，防止并發(fā)癥，禁煙、酒

給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮等不良情緒。426術(shù)后護(hù)理篇43

優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù)患肢功能鍛煉44

健康教育1、平時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性。2、坐時(shí)雙膝勿交叉過久，以免壓迫、影響靜脈回

流。臥床時(shí)抬高患肢30~40°，以利靜脈回流。3、禁煙、酒，保持大便通暢，防止便秘，避免長(zhǎng)

時(shí)間站立和過多的負(fù)重，肥胖者應(yīng)有計(jì)劃地減輕

體重。4、避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。5、局部皮膚如已出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等

，應(yīng)注意保護(hù)。尤其是糖尿病病人，以免破損后

形成慢性潰瘍，不易愈合。45

健康教育6、縛扎彈力繃帶或穿彈力襪，應(yīng)用前，先躺下并抬高患肢。7、如手術(shù)，為避免術(shù)后發(fā)生切口感染，應(yīng)做好充分的皮膚準(zhǔn)備，保持皮膚清潔，盡量做到無(wú)濕疹及潰瘍創(chuàng)面。如患有慢性潰瘍，應(yīng)創(chuàng)面濕敷，抬高患肢，待潰瘍好轉(zhuǎn)、創(chuàng)面清潔后手術(shù)。8、術(shù)后抬高患肢，彈性繃帶松緊要適宜，維持2周方可拆除。臥床期間做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，以免下肢深靜脈血栓形成。出院后繼續(xù)應(yīng)用彈性襪或彈力繃帶1-3個(gè)月，

并可逐步增加活動(dòng)量。46

并發(fā)癥及預(yù)防（1）下肢靜脈血栓形成：最常見，手術(shù)炎癥刺激、臥床時(shí)血流緩慢、手術(shù)后凝血功能增強(qiáng)等導(dǎo)致。術(shù)后第一日鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，按摩患肢腓腸肌，做踝部環(huán)繞和足背伸屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，此外，鼓勵(lì)患者多飲水以降低血液粘滯度，同時(shí)密切觀察患者皮膚色澤、溫度、感覺，如果出現(xiàn)患者腫脹、皮膚淤紫、皮溫下降、疼痛等癥狀，說明可能繼發(fā)下肢靜脈血栓形成，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，并遵醫(yī)囑定量服用藥物，常用阿司匹林等抗血小板、活血化瘀藥物。（2）濕疹和潰瘍：控制感染、硫酸鎂濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。（3）曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎、必要時(shí)縫扎止血。（4）下肢水腫.疼痛.感覺異常等不適：抬高患肢、加壓包扎注意松緊度。（5）下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)：加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，復(fù)發(fā)率較低。（6）切口難以愈合或不愈合：需要手術(shù)植皮。（7）術(shù)后心腦血管意外，重要器官功能不全：加強(qiáng)肢體功能鍛煉。早期活動(dòng)。477出院護(hù)理篇49

優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù)出院健康指導(dǎo)日常生活指導(dǎo)501、去除影響下肢靜脈回流的因素：避免使用過緊的腰帶和緊身衣物；避免肥胖，因過重會(huì)使腿部負(fù)擔(dān)增加；避免提超過10Kg的重物；平時(shí)注意保持良好的坐姿，避免久坐、久站和盤腿。2、飲食：低鹽低脂，鹽太多會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)吸水，進(jìn)而導(dǎo)致小腿腫脹，對(duì)血管造成壓力。3、休息與活動(dòng)：休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢；進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。4、彈力治療：手術(shù)后宜繼續(xù)使用彈力襪或彈力繃帶1-3個(gè)月。彈力襪其彈性可維持約6個(gè)月，當(dāng)彈力襪失去彈性時(shí)應(yīng)立即更換。5、戒煙戒酒，定期門診復(fù)查。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理，卓越服務(wù)

感動(dòng)服務(wù)精心護(hù)理，51

成功案例52

穿靜脈曲張襪

靜脈曲張襪是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品，它是一種醫(yī)用治療器械，一種治療靜脈曲張類疾病的醫(yī)用器械。它不是普通的襪子，它是由力的作用和分布的，在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%，壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效地緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力53選擇靜脈曲張襪54

彈力襪分為以下幾級(jí)壓力：一級(jí)低壓預(yù)防保健型（15－25mmHg）：適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防；一級(jí)中壓初期治療型（25－30mmH