2022年醫(yī)學專題-抗-菌-藥-物-臨-床-合-理

抗菌藥物(yàowù)合理應用濟寧醫(yī)學院附屬(fùshǔ)醫(yī)院

呼吸內科

姜魯寧第一頁，共六十九頁。一、抗菌藥物合理應用？

合理應用抗菌藥物是指有明確(míngquè)的適應癥，選用合適的抗菌藥物；采用適當?shù)慕o藥方法、劑量和療程，以達到殺滅致病微生物和控制感染的目的。同時應防止不良反應的發(fā)生，防止和減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。

第二頁，共六十九頁。臨床上選用藥物進行抗菌治療主要有兩種方法1、是經(jīng)驗治療這是臨床上應用得最多、最普遍、也是問題最多的一種方法。必須強調，經(jīng)驗治療并不是僅憑個人以往的經(jīng)驗使用藥物，而是需要建立在流行病學資料和依據(jù)循癥醫(yī)學原則，加上詳細的收集臨床資料和周密(zhōumì)的病情分析判斷的基礎上的。第三頁，共六十九頁。2、是針對致病微生物和依據(jù)藥敏結果選用藥物(yàowù)，一般均應用敏感的窄譜抗菌藥物。第四頁，共六十九頁。給藥方法應根據(jù)病情輕重及不同對象進行，一般原則為能簡則簡，能用口服的就不一定要用靜脈給藥，但需要(xūyào)靜脈給藥的不能以口服代替，以免耽誤病情。第五頁，共六十九頁。

給藥次數(shù)通常每日給藥3~4次，或6~8小時1次，如能減少用藥次數(shù)，尤其是口服給藥，則順應性增加，服藥相對有保證(bǎozhèng)。但不能隨意將需要每日多次給藥的改為每日1次給藥。第六頁，共六十九頁。給藥劑量和時間給藥劑量不能過大過小。療程一般為1~2周，或抗菌藥物用至體溫正常、癥狀消退后3~4天停藥。有基礎疾病或免疫功能受損者；有特殊病原感染或復數(shù)菌感染；依病情適當延長治療時間。在少數(shù)(shǎoshù)輕癥感染，也有將抗菌藥物應用的時間減至3~5天，但對此尚有不同意見。

第七頁，共六十九頁。二、

為什么抗菌藥物要合理應用自1941年第1個抗菌藥物青霉素應用于臨床以來，人類已經(jīng)戰(zhàn)勝了許多感染性疾病，降低了病死率，減輕了病人的痛苦或縮短了病程。現(xiàn)在可以(kěyǐ)這樣說，哪一科、哪一個醫(yī)生都離不開抗菌藥物，許多人在一輩子中也或多或少都用過抗菌藥物。第八頁，共六十九頁?？咕幬锊皇?bùshi)萬能的，用得不好或使用不合理將產(chǎn)生不良后果：1、治療效果不佳，延誤病情，增加病人痛苦，甚至增加病死率；2、增加細菌耐藥性的產(chǎn)生和耐藥質粒的播散，給日后治療帶來麻煩和困難；第九頁，共六十九頁。3、增加不良反應的發(fā)生；4、增加醫(yī)療費用和不應有的經(jīng)濟負擔。5、增加醫(yī)務人員的工作量。因此，我們(wǒmen)必須在日常的義務活動中應時時注意和貫徹抗菌藥物的合理應用，嚴格防止亂用和爛用。第十頁，共六十九頁。三、

如何合理(hélǐ)應用？應從病人、致病微生物和抗菌藥物三方面進行考慮。第十一頁，共六十九頁。1、病人：應分析判斷病情，是否是感染？是什么感染？部位、范圍、嚴重程度？即診斷問題，包括臨床診斷和病情嚴重度判斷。了解和掌握病人的生理、病理、免疫、基礎疾病和其它特殊(tèshū)治療等情況，并按此用藥。

第十二頁，共六十九頁。2、致病微生物：在獲得致病微生物和藥敏報告出來(chūlái)之前，也就是說在作出臨床診斷時，即應分析判斷可能的致病微生物，以利于抗菌藥物的選擇。第十三頁，共六十九頁。這種經(jīng)驗性治療必然帶來隨意性和缺乏針對性。因此，我們應盡力在使用抗菌藥物之前采集合適(héshì)的標本進行病原學檢查及其藥敏試驗，以利于在以后可針對性的選用抗菌藥物。第十四頁，共六十九頁。社區(qū)(shèqū)獲得性感染主要致病菌：肺炎鏈球菌、流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、支原體、衣原體；第十五頁，共六十九頁。院內獲得性感染(gǎnrǎn)主要致病菌：銅綠假單孢、不動桿菌(gǎnjūn)、金葡菌；細菌耐藥性較高；第十六頁，共六十九頁。3、抗菌藥物：目前在臨床(línchuánɡ)上使用的抗菌藥物不下幾百種。如何使用好這些抗菌藥物，這是我們全體醫(yī)藥工作者和其他有關人員的共同責任。第十七頁，共六十九頁。抗生素分類(fēnlèi)及其特點?-內酰胺類氨基(ānjī)糖苷類大環(huán)內酯類林可霉素類多肽類抗生素氯霉素類磷霉素類喹諾酮類抗真菌藥第十八頁，共六十九頁。?-內酰胺類青霉素類頭孢菌素(tóubāojūnsù)類頭霉烯類碳青霉烯類單環(huán)?-內酰胺類?-內酰胺酶抑制第十九頁，共六十九頁。青霉素類（1）青霉素G，青霉素V（2）耐酶青霉素，對MRSA無效(wúxiào)甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）雙氯西林（Dicloxacillin）第二十頁，共六十九頁。MRSA耐甲氧西林（或苯唑西林）金葡菌細菌表面青霉素結合(jiéhé)蛋白發(fā)生改變，不能與β內酰胺類藥物結合(jiéhé)。對所有的β內酰胺類藥物耐藥敏感的藥物：萬古霉素100%利福平50—60%阿米卡星20—30%氟喹諾酮20—30%第二十一頁，共六十九頁。MRSA在社區(qū)獲得性感染(gǎnrǎn)中占5%在院內感染中占第3—4位銅綠假單孢不動桿菌MRSA在所有金葡菌中，MRSA已達50%以上第二十二頁，共六十九頁。青霉素類（3）廣譜(ɡuǎnɡpǔ)青霉素氨芐西林阿莫西林羧芐西林替卡西林（羧噻吩青霉素）阿洛西林美洛西林哌拉西林阿樸西林第二十三頁，共六十九頁。青霉素類特點：對球菌有效，以青霉素療效好對桿菌有效，以哌拉西林療效最好除氨芐青霉素之外，多數(shù)對銅綠假單孢菌有效須特別(tèbié)注意阿莫西林的過敏反應第二十四頁，共六十九頁。頭孢菌素(tóubāojūnsù)類（1）第一代頭孢菌素(tóubāojūnsù)（1962-1970）頭孢唑林（Cefazolin）頭孢拉定（Cefradine）頭孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代頭孢菌素頭孢呋新頭孢孟多第二十五頁，共六十九頁。頭孢菌素(tóubāojūnsù)類（3）第三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)（1979-1988）頭孢噻肟、頭孢唑肟(ceftizoxime）

抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強，但對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動桿菌作用差。頭孢曲松：具有長效、廣譜、低毒的特點，半衰期長達8h頭孢他定：第三代中抗綠膿桿菌作用最強者，對其他G-桿菌亦有高效，對多種β-內酰胺酶甚為穩(wěn)定。頭孢哌酮：對綠膿桿菌活力強，主要經(jīng)肝膽排泄，對?-內酰胺酶很不穩(wěn)定，現(xiàn)單獨應用很少，主要是與組成復合劑型應用。頭孢地嗪：具有免疫調節(jié)作用的抗生素，可刺激吞噬細胞的殺菌功能，趨化粒細胞及單核細胞等?？诜^孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten）抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長第二十六頁，共六十九頁。頭孢菌素(tóubāojūnsù)類（4）第四代頭孢菌素(tóubāojūnsù)頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢唑蘭CefclindinCefoselis、CefquinoneCefluprenam第二十七頁，共六十九頁。第四代頭孢菌素(tóubāojūnsù)特點抗菌譜更廣，對革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強，與一代頭孢菌素類似(lèisì)。對細菌所產(chǎn)生的AMPC酶穩(wěn)定，但對超廣譜?-內酰胺酶（ESBLs）不穩(wěn)定。半衰期略長，約2小時，可用藥Bid。第二十八頁，共六十九頁?？诜?kǒufú)頭孢菌素第一代：頭孢拉定（泛捷復）頭孢氨芐頭孢羥氨芐主要針對球菌對少數(shù)(shǎoshù)的桿菌科革蘭氏陰性桿菌有效第二十九頁，共六十九頁?？诜?kǒufú)頭孢菌素第二代：頭孢克洛（?？虅冢╊^孢丙烯對一代頭孢菌素敏感的革蘭氏陰性(yīnxìng)、陽性球菌；對腸桿菌科細菌的作用很強，但對不動桿菌及銅綠假單孢無效.第三十頁，共六十九頁?？诜?kǒufú)頭孢菌素第三代：頭孢地尼（全澤復）頭孢特侖酯（美愛克）頭孢布烯對球菌作用仍然保持，以頭孢地尼最強；對革蘭氏陰性桿菌作用明顯較第一、二代頭孢菌素增強；基本(jīběn)特點同頭孢曲松，對非發(fā)酵菌無效。第三十一頁，共六十九頁。頭霉烯類頭孢西?。簠捬蹙胺啪€菌作用(zuòyòng)強，頭孢美唑：對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦：對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力第三十二頁，共六十九頁。碳青霉烯類亞胺培南——伊米培南+西司他丁克倍寧——帕尼培南+倍他米隆美洛培南帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫(tuōqīnɡ)肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱第三十三頁，共六十九頁。單環(huán)?-內酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。該類藥物與青霉素交叉(jiāochā)過敏最少。第三十四頁，共六十九頁。?-內酰胺酶抑制劑本身幾乎無抗菌活性與細菌所產(chǎn)生的?-內酰胺酶不可逆結合，保護抗生素不受酶的破壞。產(chǎn)品(chǎnpǐn)有：克拉維酸舒巴坦他唑巴坦：作用最好第三十五頁，共六十九頁。與?-內酰胺酶抑制劑合劑(héjì)阿莫西林+克拉(kèlā)維酸（5：1或2：1安美汀）替卡西林+克拉維酸（30：1或15：1特美?。┌逼S西林+舒巴坦（2：1優(yōu)立新、舒氨西林）頭孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）第三十六頁，共六十九頁。氨基(ānjī)糖苷類鏈霉素：第一個抗結核藥物(yàowù)；卡那霉素：毒性大，已少用；阿米卡星：耐藥性較少；慶大霉素：妥布霉素：奈替米星：依提米星：腎耳毒性小，為數(shù)不多的國產(chǎn)一類西藥。第三十七頁，共六十九頁。氨基(ānjī)糖苷類特點：抗菌譜以革蘭氏陰性桿菌(gǎnjūn)為主，但對金葡菌也有效；口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴禁靜推；在堿性環(huán)境中作用很強；共同的耳腎毒性。第三十八頁，共六十九頁。氨基(ānjī)糖苷類腎耳毒性：發(fā)生率：阿米卡星11%，奈替米星3%兩種發(fā)生機制(jīzhì)過敏：發(fā)生早，不可逆中毒：逐漸發(fā)生兒童慎用第三十九頁，共六十九頁。大環(huán)內酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉(kèlā)霉素、羅紅霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素第四十頁，共六十九頁。大環(huán)內酯類窄譜抗生素，主要為球菌；能透過細胞膜進入細胞內，對支原體、衣原體及軍團菌有效；細菌耐藥性很多，且有明顯的交叉(jiāochā)耐藥性；可能有抗炎作用，治療哮喘。第四十一頁，共六十九頁。大環(huán)內酯類新大環(huán)內酯類抗生素的特點（以阿齊霉素為例）：口服(kǒufú)易吸收，胃腸道不良反應少；抗菌作用增強，對球菌作用強，對個別革蘭氏陰性桿菌如流感嗜血桿菌有效；半衰期長，可qd用藥；對非結核分支桿菌有效。第四十二頁，共六十九頁。林可霉素類抗菌譜與大環(huán)內酯類相似，主要抗革蘭氏陽性球菌；特點：對厭氧菌效果較好；肺炎(fèiyán)支原體不敏感；在骨組織中濃度較好；不良反應：腹瀉10—15%，與藥物經(jīng)膽汁、糞便排泄有關。第四十三頁，共六十九頁。多肽(duōtài)類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素：對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮(biǎopí)葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強的活力，用于治療偽膜性腸炎。成人：1-2g，兒童20-40mg/kg，2-3次。不良反應：腎毒性：去甲萬古霉素更大！耳毒性：

第四十四頁，共六十九頁。氯霉素類透血腦屏障強，脂溶性強；抗厭氧菌（脆弱類）；廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抑菌藥，作用弱，耐藥較多；不良反應大，現(xiàn)已少用。第四十五頁，共六十九頁。磷霉素類廣譜，但作用弱，很少單獨應用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內分布廣，部分通過(tōngguò)血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應。第四十六頁，共六十九頁。喹諾酮類

——全化學合成藥物(yàowù)傳統(tǒng)的分類方法：第一代為現(xiàn)臨床已不應用的萘啶酸；第二代為應用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸；第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物。新的分類方法：

第一代：原來一代、二代合稱；第二代：早期開發(fā)(kāifā)的氟喹諾酮類藥物總稱；第三代：第二代基礎上又增加了抗革蘭陽性球菌的活性；第四代：第三代的基礎上增加了抗厭氧菌的活性。第四十七頁，共六十九頁。喹諾酮類第一代：萘啶酸、吡哌酸，抗G-桿菌(gǎnjūn)第二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗G-桿菌為主第三代：左氧沙星、司帕沙星，抗G-桿菌、G+球菌第四代：曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星，抗G-桿菌、G+球菌、厭氧菌第四十八頁，共六十九頁。喹諾酮類共同的不良反應：1.過敏：必須詢問過敏史；2.胃腸反應(fǎnyìng)：惡心、嘔吐、輕度肝功損害；3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠；4.骨關節(jié)損害：18歲以下禁用；5.心臟毒性：Q-T間期延長，有生命危險。第四十九頁，共六十九頁。喹諾酮類超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗菌藥：革蘭氏陰性桿菌為主；支原體、衣原體、軍團菌；奴卡氏菌結核菌非結核分支桿菌第五十頁，共六十九頁。喹諾酮類分布(fēnbù)廣泛；口服及靜脈均可應用；因應用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性；毒性相對較大，血藥濃度低，適用于輕中度感染。第五十一頁，共六十九頁。喹諾酮類諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星：已少用氧氟沙星左旋(zuǒxuán)氧氟沙星環(huán)丙沙星洛美沙星氟羅沙星帕珠沙星司帕沙星曲伐沙星莫西沙星

第五十二頁，共六十九頁?？拐婢幎悦顾谺抗菌譜廣，效力強，幾乎(jīhū)對所有真菌均有效；不良反應嚴重，腎毒性大；價格昂貴；多用脂醫(yī)體—兩性霉素B。吡咯類：第一代：克霉唑：局部用第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用第三代：氟康唑：念珠菌、隱球菌、球孢子菌有效，曲菌、毛霉菌無效伊曲康唑：對一般真菌及曲菌（？）有效。5—氟胞嘧啶：對念珠菌、隱球菌屬有效，但作用較弱，多為聯(lián)合用藥。第五十三頁，共六十九頁?？股氐慕o藥方法(fāngfǎ)時間依賴性抗菌藥物(yàowù)；殺菌作用非濃度依賴，無PAE或很短青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南等，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間，分次用藥濃度依賴性抗生素：殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE，一次較高的濃度有更好的效果，每日一次用藥。大環(huán)內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間。第五十四頁，共六十九頁?？股氐慕o藥方法(fāngfǎ)介于兩者之間的抗生素：殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE。碳青霉稀類，第四代頭孢，林可霉素，萬古霉素。抗生素的后效應（PAE）指在抗生素血藥濃度下降(xiàjiàng)至MIC以下時，細菌仍處于被抑制狀態(tài)不繁殖，這類藥物有大環(huán)內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，可用藥qd.第五十五頁，共六十九頁。現(xiàn)在抗菌藥物的應用很廣，有應用于病人的，也有用于農(nóng)牧漁業(yè)的。但據(jù)國外資料報道(bàodào)，包括用于醫(yī)院和社區(qū)的，約有20%~50%不需要。用于農(nóng)牧漁業(yè)的，約有40%~80%是否合理，值得高度懷疑。第五十六頁，共六十九頁。臨床上使用抗菌藥物要有一定的原則和要求，要重視合理用藥：1、應盡早確立臨床診斷和病原學診斷，嚴格掌握抗菌藥物應用的適應癥，盡量減少和避免不必要的抗菌藥物的使用。2、在選用抗菌藥物方面(fāngmiàn)，要熟悉抗菌藥物的適應癥、看見作用、藥動學、藥效學、劑量、用法及不良反應等。第五十七頁，共六十九頁。3、用藥要個體化，注意年齡、性別（包括是否懷孕及喂乳）、生理、病理、基礎(jīchǔ)疾病、臟器功能、機體免疫功能及有無特殊治療等。4、抗菌藥物使用期間應注意觀察療效和不良反應，及時調整藥物、停藥和處理。第五十八頁，共六十九頁。5、優(yōu)化治療：為了提高療效，避免和延緩耐藥的發(fā)生及節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟負擔，近年來，國內外提出了一些(yīxiē)優(yōu)化治療策略，如根據(jù)藥代動力學（PK）和藥效動力學（PD）特點優(yōu)化設計使用抗菌藥物；抗生素輪換（或循環(huán)）用藥；降階梯治療；轉換治療策略（序貫治療）等。第五十九頁，共六十九頁?？股剌啌Q（循環(huán)）用藥主要目的是為了減少或延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。一種抗菌藥物使用時間(shíjiān)長了，尤其在ICU等重危病房，細菌的耐藥必然容易產(chǎn)生，但如停用該藥一段時間(shíjiān)，改用其它藥物后，則該藥的耐藥性會降低。第六十頁，共六十九頁。鑒于這種情況，主動對一些抗菌藥物進行有計劃的輪換或循環(huán)使用，同時監(jiān)測細菌耐藥性。如美國有主張每個季度(jìdù)更換抗菌藥物一次；也有主張采取每半年固定使用1~2種抗菌藥物，一年半更換三次。但這種方法還存在藥物選擇、輪換周期及耐藥性監(jiān)測等一些問題，是否需普遍使用值得探討。第六十一頁，共六十九頁。降階梯治療是一種(yīzhǒnɡ