2022年醫(yī)學(xué)專題-烤瓷熔附金屬全冠修復(fù)成功的關(guān)鍵要素南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

烤瓷熔附金屬全冠的修復(fù)(xiūfù)與進(jìn)展南京醫(yī)科大學(xué)口腔(kǒuqiāng)醫(yī)學(xué)院蔡玉惠第一頁(yè)，共八十二頁(yè)?？敬扇鄹浇饘伲ê?jiǎn)稱PFM）全冠，因其兼有金屬的強(qiáng)度和烤瓷的美觀已廣泛應(yīng)用于臨床。該修復(fù)(xiūfù)體1950年由美國(guó)研究開(kāi)始用低熔烤瓷和金合金聯(lián)合制作。第二頁(yè)，共八十二頁(yè)。

一、烤瓷熔附金屬全冠的材料及特點(diǎn)

PFM修復(fù)體是用金屬合金材料制成金屬基底冠,再在其表面覆蓋與天然牙相似的低熔瓷粉,在真空(zhēnkōng)高溫烤瓷爐中燒結(jié)熔附而成。

第三頁(yè)，共八十二頁(yè)?？敬扇鄹浇饘?jīnshǔ)全冠

Porcelain-fused-to-metalcrown(PFM)貴金屬烤瓷冠：金合金(héjīn)半貴金屬烤瓷冠：金－鈀系、金鈀－銀系、銀鈀系非貴金屬烤瓷冠：鎳鉻合金第四頁(yè)，共八十二頁(yè)。貴金屬烤瓷冠的特點(diǎn)是：顏色更逼真，瓷冠的邊緣密合性好，不會(huì)發(fā)青發(fā)灰，瓷與金屬的結(jié)合強(qiáng)度高，很少有崩瓷，生物相容性好，但成本高，價(jià)格昂貴。非貴金屬烤瓷冠的特點(diǎn)是：價(jià)格便宜，成本較低，但收縮(shōusuō)大，邊緣密合度差，邊緣顏色差，容易出現(xiàn)發(fā)青、發(fā)灰現(xiàn)象，生物相容性較差，如瓷粉和合金選擇不當(dāng)，容易出現(xiàn)崩瓷現(xiàn)象。第五頁(yè)，共八十二頁(yè)。對(duì)烤瓷合金(héjīn)和瓷粉的要求：瓷與烤瓷合金的熱膨脹系數(shù)應(yīng)相匹配瓷粉的熔點(diǎn)要低于烤瓷合金的熔點(diǎn)兩種材料應(yīng)具有良好的生物相容性兩者的化學(xué)成分應(yīng)含有一種或一種以上(yǐshàng)的元素，在高溫熔附時(shí)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)化學(xué)結(jié)合均有適當(dāng)?shù)臋C(jī)械強(qiáng)度、硬度和彈性模量

第六頁(yè)，共八十二頁(yè)。第七頁(yè)，共八十二頁(yè)。

二、烤瓷冠的設(shè)計(jì)及臨床(línchuánɡ)應(yīng)用中的要點(diǎn)適應(yīng)證與禁忌證金屬烤瓷冠的設(shè)計(jì)(shèjì)臨床牙體預(yù)備取印模第八頁(yè)，共八十二頁(yè)。

適應(yīng)(shìyìng)證經(jīng)過(guò)完善(wánshàn)的根管治療，牙根穩(wěn)固的殘冠、殘根，采用核樁冠修復(fù)，是目前臨床用的較多的適應(yīng)證；切角缺損，鄰面深齲，牙體缺損較大，反復(fù)充填脫落者；氟斑牙，變色牙，四環(huán)素牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，要求改善美觀的患者；前牙錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)，過(guò)小牙不能用正畸治療者；需恢復(fù)合關(guān)系的低位牙，接觸點(diǎn)接觸不良易食物嵌塞，需恢復(fù)接觸關(guān)系的患牙；作金屬烤瓷橋的固位體第九頁(yè)，共八十二頁(yè)。

第十頁(yè)，共八十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。

禁忌證

青少年恒牙尚未發(fā)育完全，牙髓腔寬大者；牙體過(guò)小無(wú)法取得足夠固位形和抗力形者；前牙深覆合，無(wú)足夠合間隙(jiànxì)，無(wú)法預(yù)備出足夠合間隙(jiànxì)。

第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。金屬(jīnshǔ)烤瓷冠的設(shè)計(jì)：

設(shè)計(jì)(shèjì)原則烤瓷冠頸緣的設(shè)計(jì)烤瓷冠瓷面的設(shè)計(jì)第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。

設(shè)計(jì)(shèjì)原則：

有良好的固位形和抗力形；正確恢復(fù)牙體的解剖形態(tài)(xíngtài)和功能，具有良好的鄰接關(guān)系、外展隙和鄰間隙；能保護(hù)牙體、牙髓和牙周組織的健康；在不影響固位形和抗力形的情況下，盡量少磨除牙體組織

。第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)?？敬晒陬i緣的設(shè)計(jì)：

基牙頸緣是烤瓷內(nèi)冠邊緣(biānyuán)與牙體連接的部位，如果在連接處留有空隙，就可能發(fā)生粘結(jié)劑溶解，食物殘?jiān)⒓?xì)菌在此停留、繁殖，引起齲壞、牙齦炎，導(dǎo)致修復(fù)失敗，因而精確的邊緣(biānyuán)是烤瓷冠修復(fù)成功的關(guān)鍵。第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)?？敬晒陬i緣的設(shè)計(jì)：

牙頸部肩臺(tái)牙體制備的形式涉及到烤瓷冠邊緣的強(qiáng)度、封閉性和密合性，對(duì)預(yù)后有著重要(zhòngyào)影響。修復(fù)(xiūfù)體頸緣牙體制備的形式：1、羽狀2、90°肩臺(tái)3、帶斜面肩臺(tái)4、135°肩臺(tái)5、凹形6、帶斜面凹形第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。1、羽狀2、90°肩臺(tái)3、帶斜面(xiémiàn)肩臺(tái)4、135°肩臺(tái)5、凹形6、帶斜面凹形第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)。90°肩臺(tái)式需要磨去較多牙體的基牙。135°肩臺(tái)、凹槽式用得較多，能獲得足夠的烤瓷厚度。羽狀式主要用于難獲得清晰(qīngxī)邊緣線的后牙。邊緣的設(shè)計(jì)不是固定不變的，可以混和使用，通常采用肩臺(tái)與羽狀相結(jié)合。第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)?？敬晒诖擅娴脑O(shè)計(jì)：

烤瓷冠的瓷面覆蓋(fùgài)可根據(jù)上下牙的咬合關(guān)系及前牙美觀的要求不同而進(jìn)行設(shè)計(jì)。

全瓷覆蓋(fùgài)

部分瓷覆蓋第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。臨床牙體預(yù)備：

正確的牙體預(yù)備是烤瓷修復(fù)成功的基礎(chǔ)。往往由于牙體預(yù)備不正確會(huì)導(dǎo)致烤瓷冠修復(fù)的失敗。牙體預(yù)備時(shí)要考慮固位形和抗力形，牙體預(yù)備過(guò)小、過(guò)短、軸面聚合度過(guò)大都會(huì)影響其固位形，制備時(shí)要記住牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)和原則，按一定的順序進(jìn)行，選好適當(dāng)?shù)能囜?，這樣可以(kěyǐ)既快又好的完成臨床制備工作。第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。臨床(línchuánɡ)牙體預(yù)備：

牙體預(yù)備(yùbèi)的要求牙體制備具體操作步驟和順序

第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。牙體預(yù)備(yùbèi)的要求：

根據(jù)金屬烤瓷冠的厚度，金屬內(nèi)冠為0.3－0.4mm，不透明(tòumíng)層為0.1－0.2mm，牙體瓷為0.5－1.0mm，總厚度為1.5－2.0mm，牙體制備必須磨出足夠空間。第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。具體要求(yāoqiú)如下：

必須磨出足夠的間隙，使牙齒在正中合、非正中合時(shí)無(wú)合干擾。唇頰面需磨除1.2－1.5mm，近遠(yuǎn)中鄰面需磨除1.5－2.0mm，前牙切端和后牙合面需磨除1.5－2.0mm，舌腭側(cè)如設(shè)計(jì)(shèjì)金屬磨除0.5mm左右，肩臺(tái)要求寬0.7－1.0mm，深至齦下0.6－0.8mm；各軸壁基本互相平行，無(wú)倒凹，可與牙長(zhǎng)軸呈3°－5°角，光滑無(wú)銳邊，軸面角處圓鈍；第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。前牙舌側(cè)必須保留舌隆突的形態(tài)(xíngtài)；肩臺(tái)預(yù)備在患牙的唇頰側(cè)，在近遠(yuǎn)中逐漸縮窄，向舌腭側(cè)過(guò)渡后消失，舌腭側(cè)可不留肩臺(tái)；上前牙切斜面斜向舌側(cè)，下前牙切斜面斜向唇側(cè)，呈45°角。第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。鄰面制備(zhìbèi)：用粗金剛車針沿唇面向(miànxiànɡ)近遠(yuǎn)中鄰面分別切磨，注意不能磨到鄰牙，肩臺(tái)先不作處理，聚合度不能大于3°－5°第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。唇側(cè)預(yù)備(yùbèi)：在牙的唇側(cè)用粗金剛車針磨出兩條深1.5～2.0mm的導(dǎo)溝，然后用粗磨車針按導(dǎo)溝深度把其余牙體磨除，保證唇面磨除厚度1.5～2.0mm，牙頸部肩臺(tái)先不作處理(chǔlǐ)，保留牙體與齦緣齊。第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)。舌面預(yù)備(yùbèi)：可用輪狀車針、桃狀車針將舌面均勻磨去一層，全瓷覆蓋磨除牙體組織厚度(hòudù)為1.5－2.0mm，部分瓷覆蓋可磨除0.5mm。第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。切斜面(xiémiàn)預(yù)備：在切端可先磨出深1.5－2.0mm兩條標(biāo)準(zhǔn)溝，注意前伸合和對(duì)刃合時(shí)無(wú)頜干擾。上前牙斜向舌側(cè)45°角斜面(xiémiàn)，下前牙斜向唇側(cè)45°角斜面(xiémiàn)，再將切端按溝深度磨齊。第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。牙齦退縮：主要是保護(hù)(bǎohù)齦緣，防止齦緣損傷影響烤瓷冠的修復(fù)效果，方法是在預(yù)備肩臺(tái)或齦下牙體時(shí)先將專用線置于齦溝內(nèi)。第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。肩臺(tái)及齦下牙體制(tǐzhì)備：用肩臺(tái)車針沿齦緣按要求向齦下磨出深0.6－0.8mm，寬約為0.7－1.0mm的肩臺(tái)，注意肩臺(tái)磨除要平滑，不能留毛邊、凹陷，臨床可用探針(tànzhēn)試探一圈。第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。牙體整體形態(tài)(xíngtài)精修：檢查(jiǎnchá)各面是否符合要求，然后用細(xì)車針將各面磨成圓鈍光滑面，牙體外形應(yīng)圓鈍，不留棱角。第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)。制取印模牙體預(yù)備完成后，為了獲得清晰的印模，需進(jìn)行齦緣壓線，因其含有腎上腺素，可起到縮齦、止血的作用；取印模要求印模清晰、無(wú)氣泡，肩臺(tái)邊緣與牙齦分界清楚，印模不能脫模變形，最好(zuìhǎo)采用硅橡膠印模材，可采用瓊脂印模材（寒天印模）注射頸緣，再用較好的印模材取模，印模準(zhǔn)確與否是關(guān)系到烤瓷修復(fù)成功的關(guān)鍵。第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。

為防止牙齦過(guò)度伸長(zhǎng)，取印模后需制作臨時(shí)甲冠，活髓牙可起到保護(hù)牙髓的作用，注意臨時(shí)甲冠的邊緣要精確(jīngquè)，邊緣過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短、過(guò)厚、過(guò)薄都會(huì)影響烤瓷冠的修復(fù)效果。制作(zhìzuò)臨時(shí)甲冠:第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。PFM修復(fù)(xiūfù)的具體步驟及注意點(diǎn)1、牙體制備2、配色3、取模和模型（活動(dòng)代型）4、金屬基底帽制作（蠟型、鑄造、噴砂）5、金屬帽瓷結(jié)合面的處理(chǔlǐ)（粗化、排氣、預(yù)氧化）6、涂瓷及熔附（不透明層、體瓷、釉瓷）7、調(diào)磨、上釉第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。三、金屬烤瓷冠顏色(yánsè)匹配中有關(guān)問(wèn)題的探討

比色板醫(yī)生的辨色能力比色時(shí)的照明(zhàomíng)條件和環(huán)境烤瓷制作中燒結(jié)的溫度、速度和次數(shù)

第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。比色板

目前臨床(línchuánɡ)應(yīng)用最多的是16色VITA比色板，分ABCD四色。

A組色：紅褐色；B組色：紅黃色；

C組色：灰色；D組色：紅灰色。

第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。臨床應(yīng)用的比色板存在一定(yīdìng)問(wèn)題：比色板所包含的顏色范圍較窄，一般只有9－25種顏色，而天然牙范圍廣，約又300種顏色；比色板的各種顏色排列缺乏邏輯性和系統(tǒng)性，使醫(yī)生不可能很快并準(zhǔn)確的選色；用于金瓷修復(fù)的比色板缺少金屬底層，這與臨床所做的金瓷修復(fù)體有很大的差異；比色板的瓷層厚度實(shí)際修復(fù)體瓷層厚度相去甚遠(yuǎn)。

第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。

VITA公司(ɡōnɡsī)最近又推出VITAPAN3D-MASTER26色比色板，顏色的色區(qū)主要由顏色的亮度，顏色的強(qiáng)度（飽和度），色調(diào)(色值)來(lái)確定，較完善的、系統(tǒng)的等距離覆蓋整個(gè)牙齒顏色區(qū)域。第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。確定(quèdìng)牙齒的顏色分三步：

第一步是確定其亮度等級(jí)數(shù)。您選出與對(duì)比牙亮度最相近的亮度，這里您可挑出中間(zhōngjiān)顏色板M組。第二步是確定顏色的強(qiáng)度。從M組里挑出與對(duì)比牙最為接近的牙齒顏色模板。第三步確定色調(diào)（L、M或R）。比較一下，與您在第二步從M組里面選中的顏色模板相比，天然牙齒的顏色是“偏黃”（L）還是“偏紅”（R）。確定最一致的顏色模板，并將具體指示轉(zhuǎn)錄在顏色交流圖表（或技工卡）上。第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。醫(yī)生的辨色(biànsè)能力

從整個(gè)比色過(guò)程看，人對(duì)顏色的感覺(jué)是主觀反映形式進(jìn)行的，并且最終顏色的決定是由醫(yī)師主觀判斷決定的，由于(yóuyú)每一個(gè)人對(duì)顏色的感覺(jué)都是存在著不同程度的差異，因此不同醫(yī)師在確定同一牙齒顏色時(shí)得出的結(jié)論往往不一致，甚至同一醫(yī)生在確定同一牙齒顏色時(shí)，由于(yóuyú)兩次比色間隔數(shù)天，所得結(jié)果也不一致.第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)。因而辨色能力和對(duì)顏色的正確表達(dá)對(duì)修復(fù)科醫(yī)生(yīshēng)是非常重要的，修復(fù)醫(yī)生(yīshēng)必須具有一定的顏色科學(xué)知識(shí)。雖然人對(duì)顏色的感受能力有較大的個(gè)體差異，但不是不可改變的，人對(duì)顏色的辨別、感受和表達(dá)都可以通過(guò)訓(xùn)練來(lái)加以改善。因此，修復(fù)醫(yī)生(yīshēng)必須對(duì)美學(xué)進(jìn)行研究，不斷總結(jié)臨床比色效果，提高自己比色的準(zhǔn)確率。第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。比色時(shí)的照明條件(tiáojiàn)和環(huán)境

在口腔修復(fù)比色、選色時(shí)，照明條件及環(huán)境因素的影響非常大，比色選色體所用的光源，自然光的入射量，診斷室墻壁(qiángbì)的顏色，患者的衣服顏色，甚至患者面部化妝以及醫(yī)生選色的觀察角度都會(huì)影響比色效果。第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。

不同的光源其光譜分布、顯色指數(shù)均不同，如白燈光譜分布主要在紅黃區(qū)域，顯示出較強(qiáng)的紅、黃彩度，蘭色樣品彩度降低，甚至消失。只有在全色的日光照明下觀察紅、黃、蘭樣品時(shí)，才可以看到所有的顏色都準(zhǔn)確顯現(xiàn)出來(lái)，并且(bìngqiě)具有較高的彩度。第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。燒結(jié)的溫度、速度(sùdù)和次數(shù)

有學(xué)者研究了低于或高于廠商規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)溫度燒烤不透明層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)陀跇?biāo)準(zhǔn)溫度40℃時(shí)，顏色改變很大，而高于標(biāo)準(zhǔn)溫度60℃未見(jiàn)明顯顏色改變。對(duì)釉質(zhì)層采用不同的釉化溫度，也可改變修復(fù)體顏色，隨著溫度的增加，其顏色向綠藍(lán)色移，顏色變深。不同的升溫速度，金瓷修復(fù)體的顏色變化也較大(jiàodà)，升溫越快，顏色變化加深。第七十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。