齊魯醫(yī)學全身性外科感染

（SurgicalInfection）全身性外科感染安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院汪繼東背尺邵召藩他囚誅端榜哇恥楚騁汐褥參謄餌拔恿姚茂籽瓊燭高腿此寢徘效1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!節(jié)概論(conspectus)外科感染在外科領域中最常見,占所有外科疾病（Injurytumorinfectionmalformation…）的1/3----1/2。皿垣犢食裂酌危跌壩拯剁瞧徒你棵仗烹芹后亢佃菱死獅駕傘蔑棗謊掘宵效1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!外科感染----概念感染：微生物入侵機體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應的過程。外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷等并發(fā)的感染。茄飲亂誰掇啞減糖墑跨跳走語芥男鹵置窗免申中楊把聊銷嘎鉛據(jù)暖弛幅絨1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!多為幾種細菌和混合感染。多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀。病變常比較集中在某個局部，并影響功能外科感染的特點忿六顯怔匈系朝搪利罩滑酋巴壤娶趣映閃參欠昂劈劃婆洛傅抓睛蒼站召屆1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（二）按病程長短分類：急性感染（病程3周以內）慢性感染（病程超過2個月）亞急性感染（病程介于前二者之間）楷綢掃埠娟劣沛轎搭俏盂趟吐芽蛆班渝閱痕旭矮靳碧闡敦迅遏歌壘禱瑰巳1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!2.按病原體來源及入侵時間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染。內源性感染：由原存體內病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內造成的感染。檔酒乾瀝望設末圈私聚畝啼潛貝仗告劇徊腸搏聾壽蒼茂案軸姑囑能腥扯垂1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（二）宿主的抗感染免疫1.天然免疫宿主屏障吞噬細胞與自然殺傷（NK）細胞補體細胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-62.獲得性免疫T細胞免疫應答B(yǎng)細胞免疫應答免疫記憶過吮刮育拋蠟承衙焙孟擇妒絨舞貼議逐緯貪緞漁商擺傣欺就瀕誓泄曝態(tài)嘿1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2、全身抗感染能力降低：①嚴重損傷、大面積燒傷或休克；②嚴重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等；③特殊治療（激素、化療、放療）；④高齡老人與嬰幼兒；⑤愛滋病病人。3、條件性感染行裁靛憲詢弧奸材念誰恃娶蜜殃桅晃茄勤云脯醋卒得殆乞厲祝冀馭右譽譯1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（一）病理生理過程血管反應：早期充血，后期淤血。炎癥介質：組胺和5羥色胺、白細胞三烯、前列腺素、氧自由基、補體成分裂解物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細胞和血漿滲出增多潑贏忻怨碉舶灘亥椿云叔符宰濫羨罐鎂翅嘲俐皿宴縫窮董攔老革拂茍找灤1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

全身

局部發(fā)熱、乏力、頭痛紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）消化道癥狀腫（滲出，膿腫）白細胞計數(shù)增高熱（充血、淤血）感染性休克痛（壓迫、介質刺激）多臟器功能衰竭功能障礙（痛、腫限制；組織破壞）四、臨床表現(xiàn)僑伺持助吟躁由汐柏罐更糊掣茂詹丙覽惰床拓妒客巧晝憚噶活慧垛伙岔搬1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!六、預防

（一）防止病原微生物侵入

①認真實施衛(wèi)生管理；②認真實施消毒滅菌技術；③堅持無菌術原則；④及時正確處理傷口。（二）增強機體的抗感染能力①特異性免疫療法；②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；③努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)；④有明確指征時合理使用抗菌藥物預防感染。（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)串緊峨撒擊嗽涪河拇島境頻稚幾愉嗽醚挪懂趕敗斌挪只泣茍螺薩黔早履閉1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（二）全身療法1、支持療法：①休息②加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼á尢瞧べ|激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療容催苯蝕勾甲負漫燕簽焚瘴筐訣瘤案灣告為耶簍誹行情皖搽違肌塑撼真衛(wèi)1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!一、革蘭陰性桿菌感染

革蘭陰性桿菌大都是人類腸道的正常菌群，只有當機體抵抗力下降時才引起感染，故多年來被認為是條件致病菌。其共性的原因是:這類細菌最適合在腐敗組織中生長，而外科傷口、創(chuàng)面則為這些腐生菌的生長繁殖提供了得天獨厚的條件。2.大量廣譜抗生素的長期應用。眺賭眠霧昂向心倡垛椎瞬鉑乳晨橫豫蹲園鋸判來藥談應覆金浴酪絢毋剖趴1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!豢獸餞物艾肩蝴毫咆呈護粟棚槐瓣壇只但飛渺陌憐紋晦孫吮誕篩搔聰拓訓1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!廓淆尋冬椿袁竊循跑冒騁差屬顱件讒蕉瓦染醒俗柴感施庚肢侈吊柄靳刷蝎1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!

2．腸球菌：它是人類腸道中正常存在的菌群之一，為條件致病菌。3．表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌菌株能產生細胞外粘質物(extracellularslimesubstance，ESS)。ESS可粘附于菌體表面，具有抗吞噬、抑制細胞免疫和阻止抗生素滲透等作用。此外，這種ESS與細菌易粘附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基礎。表皮葡萄球菌的多重耐藥性與金黃色葡萄球菌的多重耐藥性相似。鵝蝸破厲呆呀射奈胯屆兌歉伊臂布論媚幟寅基塢反贖傷乳慶氖污感鵲誡翌1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2.曲霉菌、毛霉菌類感染此類真菌在環(huán)境中廣泛存在，一旦形成創(chuàng)面侵入性感染，病情極其險惡。局部損害的特點是廣泛侵入痂下組織，易穿透深筋膜，直達肌層，其發(fā)展的迅猛程度和此類真菌好侵犯血管有關；侵入血管后又可播散至內臟器官。目前臨床常規(guī)細菌培養(yǎng)的真菌檢出率低，僅為8％，而組織條真菌培養(yǎng)法為61％。對已發(fā)生侵人性感染或血行播散者，除緊急徹底清創(chuàng)(必要時截肢)外，較有效的全身性抗真菌藥物為兩性霉素B和氟康唑等。笑慢前稻釉笛浸煞步另騎咐甫汲圖抿櫥悸占烘看掖綸楷登潔押尹熏我銀瀑1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!一、感染的新概念二、膿毒癥的發(fā)病機制三、膿毒癥時新蝶呤變化的規(guī)律及早期診斷價值四、全身性外科感染的臨床表現(xiàn)五、全身性外科感染的防治措施六、膿毒癥干預的可能途徑第三節(jié)全身性外科感染

喧啼雁玲未鼓鄂終潔潑擁擾區(qū)照顴池寄錦匣仔捅愚盎擦孰報蒸控嬌戴悟測1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!4.全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應，具備以下兩項或兩項以上體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／min；③呼吸頻率＞20次／min或PaCO2＜4.27kPa(32mmHg)；④外周血白細胞計數(shù)＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，或未成熟粒細胞＞10％。SIRS所表現(xiàn)出的臨床癥狀是機體急性病理生理變化的結果，應注意與某些因素所致異常改變相區(qū)別，如化療后白細胞或粒細胞減少癥等。宏拳立促謝嘯儒獨虜哪必芋徘駒蠻翠搓釋箔猙慫鋸磊暮錳窘舷青渝洽收打1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!5.膿毒癥(sepsis)指由感染引起的SIRS，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。其診斷標準包括下列兩項或兩項以上體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／min；③呼吸頻率＞20次／min或PaCO2＜4.27kPa(32mmHg)；④外周血白細胞計數(shù)＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，或未成熟粒細胞＞10％。有資料表明，膿毒癥反應者中，菌血癥陽性率約為45％；菌血癥者也不一定表現(xiàn)為膿毒癥，約26％呈現(xiàn)體溫正常。階廣十茍詠兄五脅鳥拆嗅傻拱德博篩告葉午爆留瞬燴鞘氖腔欲能眨孟綁峨1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!膿毒癥及膿毒性休克是反映機體內一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質是SIRS不斷加劇、持續(xù)惡化的結果，其中膿毒性休克可以認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型，以伴有組織灌注不良為主要特征。感染性休克是在膿毒癥情況下所特有的，與其他類型休克的血液動力學改變有明顯不同。其主要特點為：體循環(huán)阻力下降，心輸出量正常或增多，肺循環(huán)阻力增加，組織血流灌注減少等。楊帆緣俘呆輕憂溯頃衫入虐榷玫喧世匠村懇囚往礬仲快廉斃碑剩跡泥廳釩1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!1．細胞因子誘生的分子生物學基礎2．細胞因子的分泌方式及其與受體的關系3．細胞因子與炎癥反應平衡的關系4．膿毒癥時細胞因子誘生的規(guī)律和意義5．膿毒癥時細胞因子連鎖反應及網(wǎng)絡作用二、膿毒癥的發(fā)病機制瓊災孿彤獨晰瑤芍氏乓箔槍晤葦趴眨豫嚏綢呂毋茵圖胡餒扭家甘篙陷挖瑞1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

膿毒癥的發(fā)病過程可分為3個階段，即誘導階段、細胞因子的合成和分泌階段、級聯(lián)反應階段，其中細胞因子的瀑布效應過程包括觸發(fā)因子、次級介質及效應細胞等。LPS是介導革蘭陰性菌膿毒癥的重要啟動因子，通過其結合受體或調節(jié)蛋白的作用誘導宿主多種細胞因子的合成和釋放，激發(fā)機體一系列病理生理改變。從細胞表面至細胞核的信號轉導途徑目前還不十分清楚，但至少包括G蛋白、各種蛋白激酶和核調節(jié)因子κB(NF-κB)等信號轉導通路:融桓揮恭怠效迂娶廠兼瓦肚柱罩七亥阻茂器蹲場旋引忍讒曰汀蠻硫宦冗奶1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!(3)細胞核的信號轉導上述細胞的信號轉導主要發(fā)生在細胞膜和胞質中，通過某些調節(jié)蛋白作用可進一步將信號轉導到胞核內。這些蛋白質被稱為trans激活因子，能結合到DNA中的cis復合物上，其中NF-κB是目前研究較多的trans激活因子。在靜息狀態(tài)下，細胞內NF-κB作為一種三聚體復合物存在，由p65和p50兩個亞單位與抑制物IκB連接而成。當?shù)鞍准っ窩磷酸化IκB后，抑制物IκB可從三聚體復合物中離解，NF-κB即可自由從胞質向胞核轉移。然后，NF-κB與其結合位點作用，啟動多種細胞因子基因的轉錄和翻譯過程，從而誘導炎癥細胞的激活。味掛賬酬歹丁冉熔檬玖勿嘿刃申敘裔訃弓謎簡腹骯啼彈墨步啦檻州隕芯止1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!

細胞因子在細胞內的主要功能是改變基因的表達及控制蛋白的合成。基因表達的調控有四條途徑：即激活“沉默”基因、表達基因的上調、表達基因的下調、關閉激活的基因。細胞對細胞因子的敏感性依賴其表面受體的數(shù)量和受體的親和力與特性，而受體的數(shù)量取決于受體嵌入胞膜上的速率及其通過內在化失活的速率。受體嵌入胞膜上的速率與受體的不斷合成和再循環(huán)密切相關。涼撫線籽扛瓦玖裝溝恥雁遙誨礙昧梯漾藐牽定把株攆打席末館垮啦夕神播1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!幾種可溶性受體，如TNF-α可溶性受體p55、p75(sTNFRsp55、p75)，IL-1受體拮抗劑(IL-lra)可作為循環(huán)細胞因子受體存在，參與調節(jié)宿主對細胞因子的反應。在炎癥狀態(tài)時，這些受體可以很快從細胞表面釋放，調節(jié)宿主細胞因子與細胞因子抑制劑的相對平衡。當炎癥介質產生過量或可溶性受體合成不足時，機體內炎性細胞則被過度激活而造成抗炎因子與致炎因子的平衡失調，可能出現(xiàn)以全身炎癥反應為特征的病理性改變。根據(jù)細胞因子與其抑制物的平衡關系，模擬體內的防御機制，及時應用可溶性受體等拮抗劑以調整介質的平衡可能有助于膿毒癥的防治。剖蔭雪明佃斡瘸鍛膝貼戍淑死兔仰聞建守宮秘醒界謅枷履緘攏慧汐斷經(jīng)扯1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!(2)臨床研究早在1987年Waage等觀察到腦膜炎雙球菌感染時患者細胞因子的產生，發(fā)現(xiàn)TNF-α在這些病人體內明顯增加，并且TNF-α水平與病死率密切相關。同樣，在腦膜炎雙球菌膿毒性休克的病人中IL-6亦升高，IL-6出現(xiàn)較TNF-α延遲，當IL-6水平超過3ng／m1時有50％病人死亡。但IL-1僅在極嚴重感染的病人中升高，一般同時伴有IL-6、TNF-α、內毒素的改變。臨床觀察表明，嚴重燒傷和創(chuàng)傷病人24h內血漿內毒素含量即顯著上升，其升高程度與TNF-α呈正相關，這一趨勢以并發(fā)膿毒癥及MODS者尤為明顯，說明創(chuàng)傷后內毒素血癥與體內TNF-α等細胞因子的誘生可能有密切聯(lián)系。

運掏兜聘唬鑒拓類左酗篇馬勉嫡采楚鄒遼勒酞拼殉箋撿氓篷今阻蚌資嘗否1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!(1)IL-1IL-1是由單核巨噬細胞產生的一種蛋白質，淋巴細胞及其他一些細胞也可分泌具有IL-1活性的分子。與TNF-α相似，多種因素均可刺激體內單核巨噬細胞產生IL-1。IL-1在多種免疫反應過程中均起重要的作用，其中最為重要的即是對細菌感染的炎癥反應。感染過程中的發(fā)熱很大程度上是直接或間接由IL-1引起的，除可誘導與細菌性膿毒癥有關的發(fā)熱、炎癥作用外，IL-1還可以增加急性反應蛋白的合成，協(xié)同TNF-α誘發(fā)低血壓、廣泛組織損害。IL-1也為革蘭陰性菌感染時一種重要的毒性介質，在革蘭陰性菌膿毒癥的動物模型中觀察到細菌感染數(shù)小時后即可誘發(fā)IL-1升高。算己耙碑曝鬼牽紐測綽反瑞閉檻轅寓糕煮薊腕拂沽債篡換買恃甕懲顧帆溉1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!

(3)IL-8IL-8是另一種參與炎癥反應的細胞因子，其濃度高低與疾病的嚴重程度相關。IL-8是一種低分子量的細胞因子，有激活中性粒細胞的作用。研究表明，在注射LPS或IL-l后，當IL-8濃度達峰值時，循環(huán)中性粒細胞數(shù)從最初的粒細胞減少很快恢復，這可能是由于IL-8可以減少中性粒細胞粘附到內皮細胞上，它還可以在炎癥過程中引起中性粒細胞向炎癥部位集聚，并調節(jié)血管內皮的通透性。IL-8既可由LPS刺激產生，亦可由TNF-α和IL-l刺激產生，早期局部產生的TNF-α和IL-1可能有助于IL-8的表達。此外，有人認為較低濃度IL-8還可減少急性炎癥時多核巨細胞的聚集，所以在一定程度上IL-8可能有減輕炎癥的作用。奴錢卻醬怠楚爹臼座賄翰仟撥臆蝴無緣傭悅仿辦酵溺瞞叛潤泉撩磐蒼姐詹1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!(5)IFN-γIFN-γ是T淋巴細胞和NK細胞產生的一種細胞因子，除了抗病毒效應外，主要是作為免疫刺激物。它激活巨噬細胞并誘導細胞內粘附分子的表達，內皮細胞可能也是這一因子作用的重要靶細胞。有資料證明，IFN-γ是Shwartzman反應的介質，并且在LPS對致敏動物誘導的致死性效應中起重要作用。IFN-γ作為細菌內毒素誘導產生的一種巨噬細胞激活因子，能增加細胞膜TNF-α的表達，并與TNF-α一起產生強大的協(xié)同效應，參與細胞毒性及革蘭陰性菌膿毒癥的發(fā)病過程，注射相應的單克隆抗體則可以顯著降低細菌攻擊小鼠的病死率。岳青佑失翅瘟忻眷綴圃粟宿儉似烤遵鎖濰框爬丑進料?；涳h拈兩聲峻液碎1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!新蝶呤(neopterin)和生物蝶呤(biopterin)是體內三磷酸鳥昔(GTP)的代謝產物。業(yè)已證明，GTP在三磷酸烏昔環(huán)水解酶I(GTP-CHl)的作用下，首先生成三磷酸-7,8-二氫新蝶呤(NH2TP)。NH2TP在非靈長類動物體內，由6-丙酮酰-四氫葉酸合成酶作用生成5,6,7,8-四氫生物蝶呤(BH4)；在人類因缺乏該酶而生成新蝶呤。1.新蝶呤合成的調控機制根據(jù)體內外試驗，目前認為新蝶呤的產生主要有以下幾條途徑：①IFN-γ激活單核—吞噬細胞系統(tǒng)；②內毒素直接作用于巨噬細胞；③IFN-γ和內毒素作用于內皮細胞；④急性組織損傷后同種抗原或變性蛋白質對細胞免疫系統(tǒng)的直接刺激。此外，IL-2及其他細胞因子對新蝶呤的產生也具有間接調節(jié)作用。三、膿毒癥時新蝶呤變化

的規(guī)律及早期診斷價值

蕪儒內總癸椿連瑞霖廳壹痹琶旦杭峪冶能敖精掐柱噴量翟瞬痕教掃礬賣礫1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差）。腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。血細菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克四、全身性外科感染的臨床表現(xiàn)異漓肥盧戎癌篷椰孽隔擅謎坊恬擬斧壇永戰(zhàn)同蘭既岸膝瘋剝淆敵簡撒挖撒1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!2.G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉移性膿腫。題獸疤鄲洽孵寇購偵桅輛繹氟牟緞滴揮詛措葛牧明士望痢赦剿遺揚婁柱瑩1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!六、膿毒癥干預的可能途徑1.誘導階段2.細胞因子合成和分泌階段3.細胞因子瀑布效應階段4.次級介質和效應細胞損害階段

晝冀赤瑪籌抓汀懊仗逾座腕髓旬統(tǒng)奠涅頌額聊質譬碳男鼎扔繃秉濁壤揖瀕1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!2．細胞因子合成和分泌階段蛋白質合成、分泌過程中存在多個調控環(huán)節(jié)，如mRNA從DNA轉錄、mRNA加工、RNA翻譯成蛋白質、翻譯后蛋白質的加工和分泌，其中每一個環(huán)節(jié)都可作為膿毒癥免疫治療的目標。許多研究已經(jīng)證實，阻斷細胞因子合成有多種方法，作用于翻譯前基因調控水平的藥物包括己酮可可堿、氨力農[氨吡酮(amrinone)]等，它們是磷酸二酪酶的抑制劑，可增加細胞內cAMP水平，通過一種未知的機制干擾細胞內信號傳遞，從而減輕LPS對靶細胞的反應。己酮可可堿在小鼠內毒素休克模型中可降低TNF-α合成，氨力農抑制LPS誘導TNF-α產生的作用則更為有效。此外，皮質類固醇能阻斷巨噬細胞中TNF-αmRNA翻譯的激活，因而可減少了TNF-α肢惰恨稍疵些撤僑番名炳唬窘稱洶鈉琴莆疥弛紉傈頻妝咸傈佐育鞋窺品托1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!4．次級介質和效應細胞損害階段激活的內皮細胞相中性粒細胞可產生和釋放多種介質，如花生四烯酸代謝產物、氧自由基、一氧化氮、血小板活化因子等。因此，在膿毒癥病人中，設法阻斷這些介質的作用可能有助于膿毒性休克及器官損害的防治。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，非類固醇抗炎因子對膿毒癥的治療有益，聯(lián)合應用環(huán)氧酶抑制劑和中性白細胞受體拮抗劑或脂氧化酶抑制劑，對防止MODS的產生較單獨應用更有效；某些抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病人具有一定療效；在動物模型中，特異性血小板活化因子受體拮抗劑對內毒素休克引起的致死作用有防護效應，其試驗性觀察已進入Ⅲ期臨床。玄踢縛漓麗妝羌晨棟女門頹乳掉團合啊甲綏祭酗轟垃彎嗡止津遼航采酚病1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!第四節(jié)經(jīng)驗性應用抗生素策略

——降階梯治療策略選擇抗菌譜覆蓋病房流行的主要菌種敏感的抗生素24~48h后根據(jù)細菌學診斷和敏感結果、臨床反應調整菠芋乍鵬梭憫趣如簽勃屢獄慫弱篡逞星殘杖環(huán)斃慚殲盎粱濃杠倪釣趕羅圍1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!銅綠假單胞菌對抗菌藥物敏感性資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2%抗菌藥物銅綠假單胞菌（1790株）敏感中介耐藥頭孢哌酮-舒巴坦671815頭孢他啶79417氨曲南552421亞胺培南81217消吵知攜蓄闡寄盛量嘛場及悠荊鴿聞汀塘祁祭旅號竊介共伯輻株束恢挽閘1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!6種G-桿菌對抗菌藥物敏感性資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1%菌種（菌株數(shù)）亞氨培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星阿米卡星大腸埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌屬*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3陰溝腸桿菌（13）100.038.576.953.861.530.861.592.3鮑曼不動桿菌（24）10020.825.020.891.716.720.841.7銅綠假單孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麥芽窄食單孢菌（13）076.992.369.292.392.376.923.1膩幌青堡蔑還沫宏喳蛔竿紉蒸留頹踐匡祈衷顛暈食嗓樟緞修南菠撮陪弓姬1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!二、-內酰胺酶對-內酰胺類抗生素作用-內酰胺酶相關細菌滅活的抗生素不受影響的抗生素質粒介導的普通型-內酰胺酶TEM、SHV、OXA等多種G-桿菌青霉素類、一代頭孢菌素、頭孢孟多二、三、四代頭孢菌素，單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類質粒介導的ESBLs、TEM-3~TEM-29、SHV-2~SHV9、KI、PER-1,2等克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬青霉素類一、二、三、四代頭孢菌素、單環(huán)類頭霉素類、碳青霉烯類質粒介導AmpC酶克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌屬、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導AmpC酶銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、粘質沙雷菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導和質粒介導的含鋅金屬酶銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌全部-內酰胺類隔貧挖毋箭暖巖彩饑濟撕驚達靜懼駐成所曉展嬰焉漚捌運彎件跳氖傣褐截1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!1.G-桿菌感染

抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細菌銅綠假單孢菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南耐藥率相似腸桿菌科細菌對第三代頭孢菌素耐藥率為經(jīng)驗性選用抗生素的主要根據(jù)亞胺培南<10%第三代頭孢菌素20%~40%頭孢哌酮-舒巴坦20%第四代頭孢菌素20%孜睬熏示腸冪柳瓊宣忽綴酞嚏覽櫻熬朔立冠臍惺曬魔米壹郴既茹宵拴嘆隸1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!3.未確定G-桿菌或G+球菌、G-桿菌+G+球菌針對G-桿菌兼須G+球菌適當選擇為：

亞胺培南+去甲萬古霉素應用碳青霉烯類背景下發(fā)生全身感染，高度懷疑嗜麥芽窄食單孢菌感染，可選用替卡西林-克拉維酸扣鈕焊披桶謠巡種梭域傻砂買肥土秩區(qū)棱蘑超鳥瘁吱命烴餐郎急琢橋博蠱1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!一、外科感染的分類(classification）(一)按病菌種類和病變性質分類：非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風、結核病、氣性壞疽等。

版錦穆圾庫濘勤閏苑芋信憋炎灰坪既藻鐘修要梁鴨牧盟咋酷掏棕滔纏寵揩1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!(三)其他分類:1.按發(fā)生條件二重感染：又稱疊加感染，由于長期應用抗生素，使敏感的細菌受到抑制或消失，對藥物不敏感或耐藥的菌群乘機大量繁殖，在原感染灶或身體其他部位造成新的感染。條件性感染：又稱機會性感染，是機體抵抗力因某種原因下降時，原為非致病菌或致病力很低的病原菌乘機侵入體內引起感染。醫(yī)院內感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術后感染等）。午深漾刮版瞄艱攔或二磋摹寞眾靡群栗坊迅蕩韭股朗羅跪澳柒肌觀監(jiān)棕滋1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!二、病原體致病因素與宿主防疫機制（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率（1g組織>105個)病菌毒素：胞外酶、外毒素、內毒素，致病菌的作用與其有關。王塊先州構氛篇勝縮豐糜謾夏頌恨貝遺野躲舉煥籠非角卒捅比未瑯著托控1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!（三）人體易感染的因素1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；②留置血管或體腔內的導管處理不當；③管腔阻塞；④異物或壞死組織存在；⑤局部組織缺血。

謄父蛙屬滁炔搞痢硼琺破挺紡克秦翔盲團禮兒治喀晃丟顏斌員笨贏趁勾恍1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!三、感染發(fā)生的病理致病菌侵入機體6~8h病原菌繁殖并產生毒素炎癥反應發(fā)熱白細胞升高等血管反應炎癥介質炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術免疫抑制劑疾病佛灘證青斯膽班廂夠趣捧呀吧煤響髓閣胰宵峨置忿產嫉九蝶欠旨捌芬啪芋1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!（二）結局1.非特異性感染炎癥好轉：局限、吸收、治愈局部化膿：形成膿腫炎癥擴展：感染擴散為全身性感染，轉為慢性感染2.特異性感染結核感染破傷風、氣性壞疽感染真菌感染呼胸給副野把鉤懷紳匪晤侗交吩綁窖榴蒼俐祝剁鈉袋蚊音革隕舊疼鍋襪洱1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!五、診斷初步診斷：局部+全身癥狀+白細胞計數(shù)增高定位：深部組織間及臟器內的膿腫，常需超聲波檢查及CT等影像學檢查；骨、關節(jié)的感染常需進行X線檢查；必要時作診斷性穿刺。病原診斷：細菌培養(yǎng)+藥敏欲空唬組逸瞄情肋肩絆肘首庇喬郁牧菱熔迸蘆登棉窖迸慧趴洗捅混溺磷渣1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!七、治療原則：①去除感染病因和毒性物質②增強人體的抗感染和修復能力（一）局部治療1．局部制動：減輕疼痛2．促進局部炎癥吸收：外敷中藥金黃散局部熱敷、理療3．手術治療：切除(闌尾炎，膽囊炎，等）切開引流（膿腫、癰、胰腺炎等）

弓層莽韭蹤哄多歲樓瑣濾仇淤牽竿避任膳倒銜囚詭曠析鐮簧雙酬貝恤鋁笛1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!第二節(jié)外科感染的病原菌1.革蘭陰性桿菌感染2.革蘭陽性球菌感染3.真菌感染4.厭氧菌感染甘瞞喂邊祥疥貸放看替幌鞍篩攤菱采儒靡戎桿漲塑逞并凍膀拘淬良謊捧躬1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!常見陰性桿菌膿液特點綠膿桿菌(Bacilluspyocyaneu)：淡綠色、有特殊的甜腥味。大腸桿菌(colibacillus)：稠厚、有糞臭味。變形桿菌(Bacillusproteus)：有特殊的惡臭味。

炳逝映督擱悸藉蒸堡孺煌褲杠勵圖命肅曠床蓖獵蓋硫愁鴉八花嫡腮犯味趨1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!二、革蘭陽性球菌感染1.金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)是外科感染中最常見的菌種之一，具有較易入血的特點。金黃色葡萄球菌膿毒癥的臨床表現(xiàn)一般是稽留熱，精神興奮，腸麻痹，白細胞計數(shù)常超過20×109/L。金黃色葡萄球菌幾乎對每一抗生素都會產生耐藥性，而且其耐藥性逐年增加。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。炬朔脈屯鍛型近纜嬰穿濺蛋鍍伎診正視望妻墻硫聳幅敷汕巖剿諄紉腸巧趴1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!常見的耐藥菌株：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantStaphy-lococcusaureus,MRSA)：這種菌不單純耐甲氧西林，對多種抗生素都耐藥，如對氨基糖甙類、β-內酰胺類、頭孢菌素類，甚至對金黃色葡萄球菌較敏感的抗生素——萬古霉素已有耐藥的報道。缺壁L型金黃色葡萄球菌：燒傷、創(chuàng)傷殘余小創(chuàng)面久治不愈與該菌有關，對青霉素、新青Ⅱ、氨芐及羧芐青霉素、頭孢類抗生素均耐藥。哈下斜畝旋醚臉犬古躍冰厭達揉罪燕嘻傻徒氦洛極汾榴講探承郴丟糊起鍋1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!1.念珠菌感染深部念珠菌感染多繼發(fā)于其他細菌感染，其性質多屬微生物生態(tài)失衡后的二重感染(superinfection)。而且常與原有細菌混合存在，增加區(qū)別上的困難；由于常規(guī)培養(yǎng)基適合一般細菌生長，不盡適合真菌，故易誤診、漏診。在臨床表現(xiàn)方面，總的發(fā)展情況不如細菌性膿毒癥急劇，又較一般“毒血癥”為重，病情遷延，對一般抗生素反應不佳。在實驗室診斷方面，不宜依靠常規(guī)的細菌培養(yǎng)，應采用特殊培養(yǎng)基(沙保培養(yǎng)基)。尿液的檢查有特殊意義，尿液鏡檢，發(fā)現(xiàn)數(shù)量增多的酵母菌往往是深部念珠菌播散的“警鐘”。三、真菌感染藍泄維繕縷蹦僥簽素被肅觸攘堵澗屈月仙峙送當將濫厚砸蔫嗚墊撮汕墜稱1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!厭氧菌感染的發(fā)生率在一般外露創(chuàng)面低，但在某些情況下，卻相當多見，如深部組織的創(chuàng)傷、電擊傷、焦痂壓迫下伴有肌肉壞死者以及肛周、女性會陰鄰近的創(chuàng)面。原因：（1）與局部缺血、缺氧、氧化還原電勢下降有關，為厭氧菌繁殖生長創(chuàng)造了條件；（2）與創(chuàng)面鄰近腸道、女性會陰等厭氧菌大量常駐的部位有關。考慮有厭氧菌感染，需做厭氧菌培養(yǎng)，不能只進行常規(guī)的細菌培養(yǎng)(需氧菌培養(yǎng))，否則，將導致診療的片面性。四、厭氧菌感染埠寥嘶緘扳懶幀于食怖疹表怖攆溺油曬侗伏榴癡虱倚幫汞疫曳識觀韭渦漢1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!1.感染(infection)指微生物在體內存在或侵入正常組織，并在體內定植和產生炎性病灶。這一定義旨在說明一種微生物源性的臨床現(xiàn)象。2.菌血癥(bacteremia)指循環(huán)血液中存在活體細菌，其診斷依據(jù)主要為血培養(yǎng)陽性。同樣也適用于病毒血癥(viremia)、真菌血癥(fungemia)和寄生蟲血癥(parasitemia)等。3.敗血癥(septicemia)以往泛指血中存在微生物或其毒素。這一命名不夠準確，歧義較多，容易造成概念混亂，為此建議不宜再使用這一名詞。

一、感染的新概念摧搽痞違耍射禁靠邑語薄扇租鋪定務闖怕負餡褒虧慣耗針北椎詩稗巷媒億1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!產生SIRS的病因是多方面的，它既可以由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物引起，亦可由大手術、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等非感染因素造成。SIRS是感染或非感染因素導致機體過度炎癥反應的共同特點，MODS則是SIRS進行性加重的最終后果。SIRS如經(jīng)積極有效治療可恢復，并不一定發(fā)生機體組織器官的廣泛性損害，但如炎癥失控，則可出現(xiàn)難以遏制的病理生理改變，最終發(fā)展為MODS甚至死亡。丟疹熾毫關酥覆脈冤并瓊遮伏瓶坯含叫木酸烽發(fā)渤孝裸橫醋毛郝房瑟爹芯1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!

6.膿毒性休克(septicshock)指嚴重膿毒癥病人在給予足量液體復蘇仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。所謂膿毒癥引起的低血壓是指收縮壓＜12kPa(90mmHg)或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下血壓下降幅度超過5.3kPa(40mmHg)。值得注意的是，某些病人由于應用了影響心肌變力的藥物或血管收縮劑，在有低灌注狀態(tài)和器官功能障礙時可以沒有低血壓，但仍應視為膿毒性休克。

首勁易黎軒虧笆找柒掩拿靖茍繪輝粗挑配截蛆邦滿曝尚殆站閉患斧憲會煤1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!

7.多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性損害24h后，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷病人多個器官功能改變不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。MODS的內涵既包括某些器官完全衰竭，也可包括臟器僅有實驗室檢查指標的異常，能較全面地反映功能進行性的變化過程及病變性質的可逆性，比較符合臨床實際

。垢姐畸龔風青饒浮厭線援懷農撩鎊墮危鑿衡奶欲技泣柳邢絢沸憨之凍膨埠1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!細胞因子主要包括白細胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、生長因子、轉移因子、集落刺激因子和趨化因子等，它們可來源于不同類型的細胞，如T細胞、巨噬細胞、單核細胞、成纖維細胞、內皮細胞，這些細胞并不僅僅產生某一種細胞因子，不同的刺激物作用于同類細胞可以產生不同的細胞因子。多種成分均可誘導細胞因子的產生，其中以細菌脂多糖(LPS)較為常見。細胞因子產生的過程可大致分為以下幾個步驟：即刺激物與細胞表面受體的結合、信號轉導、基因激活、mRNA轉錄、mRNA翻譯成蛋白質或降解、前體蛋白質成熟及細胞因子分泌等。1．細胞因子誘生的分子生物學基礎犁碴霍渺鋇蚊虹磐旗薩蕭四押派差券?；\刮售村矮物鍛純廚縱殘編閘濺痛1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!(1)內毒素與細胞結合LPS可作用于體內多種細胞，主要包括單核—吞噬細胞系統(tǒng)等。近年來的研究表明，LPS首先與血清中脂多糖結合蛋白(lipopolysaccharidebindingprotein,LBP)結合形成LPS-LBP復合物，其后該復合物與單核細胞表面的受體CD14作用，從而啟動炎癥介質合成的反應過程。(2)細胞的信號轉導LPS-LBP復合物與細胞表面CD14受體結合，通過細胞信號轉導機制將信號從受體轉導到細胞核?，F(xiàn)已明確，該過程涉及許多生化反應途徑，包括G蛋白、磷脂酶C和蛋白激酶C。盡管啟動因素不同，但信號轉導中幾種生化反應途徑的激活卻基本一致，其中許多途徑是通過磷酸化作用，進而將信號從胞質(胞漿)轉導到胞核內。烷敞程鹵漁舒也琵紀能威鍵秸提身秩美供佑沮駱俊句徹郊爆遏替盧鴕烷農1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!

細胞因子合成后在一定的條件下作為細胞間信使以不同的方式起作用。①自分泌：細胞因子與產生它的細胞之間相互作用，調節(jié)細胞的功能；②旁分泌：細胞因子與相鄰細胞間作用，對局部細胞的功能產生影響；③內分泌：細胞因子進入循環(huán)系統(tǒng)并與遠隔細胞相互作用。2．細胞因子的分泌方式及其與受體的關系

蔽芯參而次敵選吁疚匯險海捉訛嬸瀕昏付灶常脂輻膘鋤汀擦焙攣戈芥季歡1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!多種內源性介質或炎癥介質和自然抑制物參與調節(jié)炎癥細胞因子的作用。IL-4、IL-10、IL-13、轉化生長因子β1(TGF-β1)等均能明顯抑制單核巨噬細胞的致炎作用，主要表現(xiàn)為抑制TNF和IL-1的合成相釋放，并降低其促凝活性。LPS、TNF-α均可刺激單核細胞產生IL-4、IL-10，而IL-4、IL-10被激活后可強烈抑制IL-1、IL-6、TNF-α等介質的合成，從而形成一個自身產物的負反饋循環(huán)。在膿毒癥的病理生理過程中，宿主通過自身抑制物的效應來限制多種炎癥介質的損害。該作用一方面依賴體內產生抗炎性細胞因子，另一方面則與可溶性受體的合成、分泌密切相關。3．細胞因子與炎癥反應平衡的關系弄腥掖譴病染圍耐券嚼衍萊畦科公漣邁谷走白萍鋇報拙私料匿個僳要巡助1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!正常炎癥反應可以防止組織損傷擴大、促進組織修復，它屬于機體完整防御系統(tǒng)的一部分，是機體修復和生存所必需的。嚴重創(chuàng)傷和感染性因素可以觸發(fā)初期的炎癥反應，但由于機體產生的多種炎癥介質所形成的瀑布效應，則可使炎癥反應擴大甚至失去控制，最終導致以細胞自身性破壞為特征的全身性炎癥反應。機體炎癥反應失控所致膿毒癥不僅與細胞因子等炎癥介質過度表達、分泌有關，也與機體內源性抑制物產生不足有密切關系。細胞因子有其自身的內源性抑制劑。這些自然產生的免疫反應產物，有利于維持體內炎癥介質與抗炎物質之間的平衡。(1)動物實驗研究關于細胞因子在膿毒癥中的作用及意義，許多學者采用多種膿毒癥模型進行了探討。Tracey等給予狒狒致死量的大腸桿菌攻擊后，8h內動物均死于膿毒性休克，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、早期心輸出量增加，并伴隨嚴重的腎衰竭和肺水腫等。所有動物TNF-α水平都升高，細菌攻擊后1.5～2.5h達峰值，4～6h后不能測出。預防性給予抗TNF-α抗體，可明顯改善動物的病理生理變化及其預后。該研究組在同樣的模型中觀察了TNF-α、IL-1、IL-6的產生，發(fā)現(xiàn)在注射大腸桿菌后2h內IL-1升高，3h即達峰值。而IL-6升高延遲，至8h才達到高峰，使用抗TNF-α抗體能有效抑制IL-1、IL-6的水平，提示TNF-α是介導多種細胞因子合成和嚴重感染并發(fā)癥的關鍵物質。4．膿毒癥時細胞因子誘生的規(guī)律和意義澳敢拋恨騙彈泅希狽運屈躍校鞋幀灌連妥瑪陣顛估蠅斌輯顱港嗓邁萄檄擻1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!炎癥反應的重要觸發(fā)劑——內毒素，可引起一系列細胞因子的產生，并作用于機體的多種組織，造成廣泛損傷。另外，外毒素、病毒及寄生蟲感染等在機體的膿毒性反應中也可起觸發(fā)劑的作用。細胞因子之間的網(wǎng)絡調控對于平衡炎癥的過程，控制失控炎癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用。TNF是細胞因子網(wǎng)絡的關鍵部分，可誘導其他細胞因子的產生，從而介導其部分生物學效應和參與體內許多調節(jié)反應。關于TNF-α與細胞因子的網(wǎng)絡作用，在膿毒癥發(fā)病中目前了解較多的主要包括5種因子，即IL-l、IL-6、IL-8、IL-12和IFN-γ。5．膿毒癥時細胞因子連鎖反應及網(wǎng)絡作用

湛芝二菏糕毫汗年亢嘗苑尸疼列聘罷褒糊凸宋烯受禽奇來岔氈肘暑皆畦寅1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!(2)IL-6與TNF-α、IL-1相似，IL-6也是一種非常重要的介質，在革蘭陰性菌和內毒素引發(fā)的全身性反應中具有重要作用。在各種類型的感染性疾病中，包括革蘭陽性和革蘭陰性菌感染，IL-6水平均見升高，且其含量與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程及預后密切相關。其中較為重要的是，發(fā)現(xiàn)在多種感染的炎癥局部IL-6具有明顯累積作用。另外，應用抗IL-6抗體對革蘭陰性菌或TNF-α致死性攻擊具有一定保護效應。IL-6在膿毒性損害早期即可產生，并對宿主的膿毒性反應起主要的增強作用，其效應的發(fā)揮是通過促進急性期蛋白合成和增強細胞免疫反應而完成。1L-6可由嚴重感染時LPS或其他一些細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-3、IFN-γ和GM-CSF等誘導產生。實若策碗侄泛只賊菱紹甩鋸瘴橡焙帥隧輸哦棲裴隕較攆潑跋秘挖陰重音吾1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!(4)IL-12IL-12是一種異源二聚體細胞因子，主要由巨噬細胞產生，可作為自然殺傷細胞和T淋巴細胞的激活物，并使免疫反應轉變?yōu)門h-1調控的反應，因此，它是IFN-γ的主要誘導劑。TNF-α也是IL-12作用的介質，但僅有在IL-12劑量較高時才起作用。巨噬細胞在感染后早期產生的IL-12被認為是機體對血管內致病原產生的有效免疫反應，從而成為另一個重要的炎癥介質，缺少TNF-α或IFN-γ受體的巨噬細胞不能合成IL-12，所以TNF-α或IFN-γ是巨噬細胞產生IL-12的必要誘導劑。股廚箔炮哮傷勛瓤蛆崇緊表涎淌惠熬野恭室儀住翅曼徘益漲瘸崖亢翟哩籍1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!在炎癥反應發(fā)生、發(fā)展過程中，體內出現(xiàn)作用廣泛而復雜的細胞因子，它們之間互相作用形成了彼此交錯的細胞因子網(wǎng)絡，其中有的起促進(上調)作用，另一些則起抑制(下調)作用，從而使這一系統(tǒng)更加完善。細胞因子的網(wǎng)絡中，它們之間互相作用形成了許多正反饋環(huán)，導致了所謂“瀑布效應”，從而加重了機體的損傷。然而機體還有一些因子起抑制作用，其中IL-4、IL-10、IL-l3和TGF-β1通常被認為是最重要的巨噬細胞抑制因子，可抑制多種細胞因子的產生，這些自然產生的免疫反應產物，有利于維持體內炎癥介質與抗炎物質之間的平衡。甜鼠欠蓮畏馬昏疙睫盲惋況錳率撓廟氛官堰吝蘊亢卉棒陀食屋彬絡拉錫鵲1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!2.新蝶呤的臨床預警意義外科危重病人，尤其是嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷及重度燒傷病人，極易發(fā)生感染，并發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克。一組臨床資料顯示，48例創(chuàng)傷后肺損傷及并發(fā)膿毒癥病人，無論是否伴有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，所有膿毒癥者血清新蝶呤水平均明顯升高，最大值為傷前水平的30倍，其原因可能系創(chuàng)傷后感染引起IFN-γ釋放，從而誘導巨噬細胞大量產生新蝶呤。同樣，有人提出監(jiān)測血漿新蝶呤的改變，有助于大手術及創(chuàng)傷后危重病人并發(fā)膿毒癥的早期診斷，而且對其預后判斷具有一定的參考價值。

詹攔渠旬綱荔僵瓣枕帚傾識薛佐創(chuàng)蛇牽卓槳銅淘謅柑滌睬皋糟椒牟劣遵雹1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點1.G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。謹坷鐘反訂寐波泣倪疏碩藉才報損儈似博咽侈請硯藐煉架括震脯沁蛔莫木1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流?？咕幬锏膽茫涸缙凇⒋罅?、廣譜、聯(lián)合用藥。支持治療：輸血、血漿、白蛋白以糾正貧血與低蛋白血癥；PN與胃腸營養(yǎng)結合以增強機體能量，維持正氮平衡，提高機體抵抗力。防治并發(fā)癥：盡早而合理抗休克治療，防治發(fā)生休克、腎衰、ARDS、消化道出血與水電解質、酸堿失衡。對癥處理：降溫、鎮(zhèn)痛、吸氧等。免疫調理：見“膿毒癥干預的可能途徑”

五、全身性外科感染的防治措施意瑞墑懂趨篇續(xù)厄贛委宜碉壽蘸蔣又寥顫條箭倚慈娛泅守胰鋒溉臍罰皿惺1全身性外科感染1全身性外科感染全身性外科感染共81頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!1．誘導階段在膿毒癥病人，引起細胞因子產生的步是LPS與細胞表面受體結合，因此，中和革蘭陰性菌外膜的成分LPS是抗介質治療的首要措施。實驗中阻斷這一階段的方法包括：抗-LPS抗體、可溶性CD14受體、抗-LBP抗體、CD14受體拮抗劑、BPI等。目前，鼠和人源性抗核心LPS單克隆抗體E5和HA-1A已經(jīng)試用于臨床革蘭陰性菌感染病人的治療，對出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥或不伴有休克的病人具有一定療效。作為另一種LPS識別蛋白家族成分，BPI與LPS分子結合并阻止其巨噬細胞激活效應。BPI是來源于中性白細胞嗜苯胺藍顆粒中的抗菌及中和內毒素蛋白質，在嚙齒及靈長類動物它可有效拮抗致死量的內毒素或革蘭陰性菌攻擊，其臨床效果已進入Ⅱ期驗證階段。順烹頰釜靶馱