齊魯醫(yī)學強直性脊柱炎-張斌

強直性脊柱炎嘉興市醫(yī)院風濕免疫科張斌強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!您對強直性脊柱炎有多少了解？強直性脊柱炎主要破壞以骨及肌腱附著點受破壞為主脊柱髖關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié)也有受累伴一系列關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!流行病學性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡＜40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%致殘率高——約1/3患者失去工作能力令患者擔憂，令醫(yī)生犯愁值得重視強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!隨著醫(yī)學的發(fā)展，新的療法不斷出現(xiàn)，AS已經(jīng)不再是難以戰(zhàn)勝的疾病……對AS的認識需要修正如何正確面對強直性脊柱炎？強直性脊柱炎強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!首先——認識脊柱及骶髂關(guān)節(jié)脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的基本組成這些關(guān)節(jié)的功能/重要性強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能

——“骶髂”二字的含義

“骶”——尾部、尾骨強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!骶髂關(guān)節(jié)是什么樣子的？強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!今日內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關(guān)節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)、功能患病的原因疾病的危害如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!HLA-B27HLA-B27陽性者患強直性脊柱炎可能性和危險性增加80%HLA-B27陽性者并不發(fā)生強直性脊柱炎10%HLA-B27陰性者患強直性脊柱炎強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!疾病影響的部位骨下腰痛胸痛韌帶炎關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松骨外

眼心臟肺部神經(jīng)系統(tǒng)腎臟強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!疾病進展的特點通常情況下：疼痛部位具有由下向上逐漸發(fā)展的特點頸部骶尾先后癥狀出現(xiàn)的次序頸痛臀腰痛胸痛后期——脊柱強直髖關(guān)節(jié)固定強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!早期——咳嗽、打噴嚏時疼痛晚期——擴胸運動受限AS的表現(xiàn)——胸痛胸廓活動示意圖——擴胸運動受到了限制強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!韌帶炎臨近關(guān)節(jié)的部位疼痛足跟、腳踝、膝關(guān)節(jié)周圍…強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!外周關(guān)節(jié)炎中軸骨、臀以外的關(guān)節(jié)特點：下肢多、不對稱、很少畸形強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!骨外癥狀全身不適發(fā)熱疲倦體重下降……具體器官表現(xiàn)…強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!神經(jīng)壓迫癥狀主要原因：關(guān)節(jié)間隙的狹窄骨折表現(xiàn)手足麻木、疼痛、排尿、排便不暢等強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!檢查項目關(guān)節(jié)功能檢查血液檢查影像檢查其它強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!指地距強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!影像檢查X線骶髂關(guān)節(jié)脊柱肩帶、臀帶及外周關(guān)節(jié)MRI/CT骶髂關(guān)節(jié)其它關(guān)節(jié)強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!如何診斷概念的明確疾病鑒別強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA

其它寡關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎（AS）是本組疾病的原型是一組具有相似特征的疾中軸關(guān)節(jié)受累/脊柱炎癥外周關(guān)節(jié)炎外周附著點炎器官受累強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!SpA病程演變放射學前階段（中軸型uSpA）放射學階段（AS）腰背痛（MRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎）腰背痛放射學骶髂關(guān)節(jié)炎間隙改變腰背痛骨性強直脊柱韌帶鈣化時間（年）1984改良紐約分類標準AS的早期診斷①.下腰痛＞3月，活動后緩解②.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限③.擴胸度＜同年齡同性別正常值④.雙側(cè)2-4級或單側(cè)3-4級X線骶髂關(guān)節(jié)炎確診標準;④加①—③任一條強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!銀屑病關(guān)節(jié)炎

強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!第二問這是人們與生俱來的東西它一旦在我們體內(nèi)出現(xiàn)，就絕對不會消失它可以通過抽血化驗查出很多患者都對它十分恐懼它與強直性脊柱炎的發(fā)病有一定的聯(lián)系HLA-B27強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!GoodresponsetoNSAIDsFamilyhistoryofSpAclinicalsymptomsimaginglabHLA-B27+elevatedCRP/ESRDiagnosticparametersforAS/SpAIBPhistoryBraunJ,SieperJ.Earlydiagnosisofspondyloarthritis.NatClinPractRheumatol2006Oct;2(10):536-45.強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!MRIexaminationsinAS–improvementofspinalinflammationafter6weeksand6monthsoftreatmentwithetanerceptp=0.001STIRMRIsequenceRudwaleitMetal.AnnRheumDis2005(n=26)baseline6weeks24weeks強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!Improvementofspinalinflammationafter6months

ofanti-TNFtherapy(infliximab5mg/kg,n=279)

T9T6T2T9T6T2baseline24weeksBraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERTExample,patientbeforevs.aftertherapywithinfliximab,STIR強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!小結(jié)強直性脊柱炎是脊柱關(guān)節(jié)炎中的一種發(fā)病的機理不完全清楚——并非絕對遺傳其影響具有重要的生理功能的關(guān)節(jié)同時對關(guān)節(jié)以外的部位也有影響多數(shù)患者不出現(xiàn)嚴重的畸形生活方式及采取的治療因人而異強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!治療—目標緩解癥狀和體征恢復功能防止關(guān)節(jié)損傷提高生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!關(guān)節(jié)外并發(fā)癥：結(jié)膜炎多行對癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、激素點眼，可予口服皮質(zhì)激素治療，必要時加服硫唑嘌呤有腸道或泌尿生殖系感染者應(yīng)口服抗生素如四環(huán)素、喹諾酮類藥物治療保持良好姿勢、減少畸形、維持擴胸度手術(shù)矯形或關(guān)節(jié)置換矯正脊柱畸形、改善關(guān)節(jié)功能

治療—原則強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!AS的治療理療!!!非甾體抗炎藥!!!關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素!!!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤(!??)來氟米特(??)全身皮質(zhì)激素(!?)沙利度胺(!??)二膦酸鹽(??)他汀類(??)

生物制劑TNFa阻斷劑!!

利妥昔單抗??

阿巴西普??NSAIDs皮質(zhì)激素(i.a.)DMARDs強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!DougadosM,etal.Rheumatology.1999.任何原因?qū)е碌耐Ｋ?%)周安慰劑美洛昔康15mg美洛昔康22.5mg吡羅昔康20mg1年內(nèi)的患者脫落率但NSAIDs并非在所有患者中均有效，且常耐受性不佳5248444036322824201612840020406080100強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!抗TNF治療強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

PsAandASAdalimumabInfliximab3種TNF-α拮抗劑治療PsA和AS同樣有效

GladmanD:NatclinPracticeRheumatol2008:4:510Etanercept強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!PASI22.76.3(減少72.25%)3.8(減少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周類克?5mg/kgINF治療前后皮損消退比較強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!在接受抗TNF治療的患者中，急性前葡萄膜炎（AAU）的發(fā)病率降低匯合數(shù)據(jù)n=717BraunJetal.ArthritisRheum2005每100例患者每年的AAU發(fā)病率n依那西普文獻報道024681012141618英夫利西單抗安慰劑英夫利西單抗依那西普安慰劑文獻報道強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!對炎性腸病的治療作用抗體適應(yīng)癥

a:beforeanti-TNFtherapy:colitisandulcersb:aftertreatmentwithinfliximab:normalfindings

IleocolonoscopyinapatientwithCrohn’sdisease

強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!值得關(guān)注的幾個問題：

AS的診斷和鑒別診斷問題AS的病情活動性評估問題anti-TNF不能阻斷AS成骨病理過程：新的干預手段

anti-TNF的療程、優(yōu)化方案

anti-TNF感染相關(guān)問題影像學評估標準化問題ReactiveArthritis的治療問題AS的外傷、手術(shù)、妊娠問題強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!強直性脊柱炎給我們帶來的困惑很多患者聞之色變很多基層醫(yī)生對疾病認識不足過度診斷（HLA-B27）不當治療（各種偏方、激素…）過度擔憂診斷及治療上存在誤區(qū)醫(yī)患間相互影響——患者反復就醫(yī)增加了對疾病的恐懼感強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!今日內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關(guān)節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)、功能患病的原因疾病的危害如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!脊柱的結(jié)構(gòu)及功能脊柱——支撐、活動、保護強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!“髂”字的由來髂客骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每側(cè)各一塊骶骨髂骨強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!骶髂關(guān)節(jié)的作用

承受上身的全部重量連接上身與下肢（汽車底盤）協(xié)調(diào)了身體的屈、伸運動（懸掛系統(tǒng)）沒有骶髂關(guān)節(jié)，您還能做下面的動作嗎？

彎腰夠地伸懶腰骶髂關(guān)節(jié)非常重要！強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!怎么就得病了？目前認為具體機制不明強直性脊柱炎的發(fā)病有很多因素參與遺傳、感染、外界環(huán)境等多種因素作用下發(fā)病遺傳因素（HLA-B27基因…）感染因素千萬不要只根據(jù)HLA-B27陽性就確診AS！強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!不能認為HLA-B27陽性者必定會發(fā)生強直性脊柱炎不能認為HLA-B27陰性者必定不會發(fā)生強直性脊柱炎更不能認為HLA-B27陽性就是強直性脊柱炎HLA-B27強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!AS的病理特征——附著點炎骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)、肌腱的疼痛——都是由附著點炎造成的強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!骨病的表現(xiàn)——下腰痛炎性腰背痛青年發(fā)?。?0歲以前）持續(xù)時間超過3個月夜間痛明顯——輾轉(zhuǎn)反側(cè)間歇性臀部痛——大腿根、后腰…睡醒后發(fā)僵——“生銹的感覺”、疲勞感活動后會減輕——休息不改善吃止痛藥管用——藥物依賴強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!疾病晚期的表現(xiàn)十五的月亮看不見舒適的枕頭用不上家里的馬桶沒法蹲強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!骨質(zhì)疏松與疾病破壞、慢性炎癥等有關(guān)可以出現(xiàn)骨痛反復骨折嚴重影響生活質(zhì)量強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!眼炎——虹睫炎約1/3的患者患病后出現(xiàn)眼部癥狀單側(cè)發(fā)作疼痛食物模糊可能造成青光眼4～8周消退很少遺留視力障礙強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!其它表現(xiàn)較少受累的器官：心臟肺臟腎臟雖然少見，但有時還要進行全面的檢查強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!關(guān)節(jié)檢查強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!血液檢查血沉、C反應(yīng)蛋白協(xié)助判斷活動程度血、尿常規(guī)、肝腎功能等協(xié)助選擇用藥基因檢查HLA-B27——篩選高危人群強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!最初的十年研究證實：患病最初十年——關(guān)節(jié)功能丟失的主要階段患病2年內(nèi)，出現(xiàn)以下7項因素中的某項時：髖關(guān)節(jié)（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）藥效果差脊柱活動受限腳趾腫脹如臘腸少關(guān)節(jié)炎起病年齡在16歲以下說明疾病比較嚴重疾病通常反復發(fā)作可自發(fā)緩解在多數(shù)患者病情相對較輕具有自限性強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!診斷強直性脊柱炎的紐約標準

（1984年修訂）臨床標準：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎診斷標準強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎是以上疾病的總稱，這些疾病具有部分相似的表現(xiàn)鑒別疾病對治療和判斷預后十分重要強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!ASAS有關(guān)中軸SpA診斷的新標準2009影像學上骶髂關(guān)節(jié)炎*加≥1個SpA特點HLA-B27加

≥2個SpA其他特點*影像學上骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI：活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎按照修訂紐約標準有肯定放射學骶髂關(guān)節(jié)炎或

SpA特點炎癥性腰痛克隆氏病/結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎NSAIDs治療反應(yīng)好附著點炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎銀屑病CRP升高腰痛≥3個月，年齡＜45歲強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!臘腸趾/指強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!猜猜看——這是強直性脊柱炎的一個常見癥狀很多患者都深有感觸尤其是當身邊的人進入睡眠時…患者們往往痛苦萬分炎性腰背痛——夜間痛醒強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!第三問這是患者另外一種的感覺當疾病活動時，它在每天都會出現(xiàn)而且在一天的開始就會給人帶來壞心情因為它，人們感到自己的身體像生銹的鎖這種感覺一般要持續(xù)幾個小時通過活動，生銹的感覺才會慢慢消退晨僵強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!Magneticresonanceimaging(MRI)inpatientswithAS–directevidenceofspinalinflammationBraunJetal.ArthritisRheum1994;37:1039; BraunJetal.RheumDisClinNorthAm1998;24:697

DemonstrationofactivespinallesionsbyuseoftheSTIRtechniqueEarlysacroiliitisinAS強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!Antiinflammatoryeffectofanti-TNFtherapy(adalimumab)inASasdemonstratedbyMRI(T2*)BaselineWeek12LambertRGW,etal.ArthritisRheum2008ATLAS強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!Median%ImprovementMedianimprovement(%)inMRIactivityscoreASspiMRI-aatWeek24MeanImprovement12.6% 53.8%

-+SD +104.88%+47.36%p<0.001BraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERT強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!下面的問題我們究竟怎么治療強直性脊柱炎？強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!治療—原則疾病教育有助于提高患者的依從性非甾類抗炎藥可用于腰背疼痛、關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周關(guān)節(jié)炎、銀屑病皮損對單關(guān)節(jié)炎或腱鞘炎可行局部注射皮質(zhì)激素，注射部位應(yīng)避開銀屑病皮損強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!患者教育鍛煉理療恢復患者協(xié)會自主團體非甾體抗炎藥(NSAIDs)外周病變中軸病變柳氮磺吡啶TNF阻斷劑鎮(zhèn)痛藥局部皮質(zhì)激素手術(shù)ZochlingJ,etal.AnnRheumDis.2006;65:442-452.AS治療的ASAS/EULAR推薦強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!NSAIDs在AS治療中特別有效1AmorB,etal.RevRheumEnglEd1995;62:10-15;2vanderHeijde,etal.ArthritisRheum2005;52:1205-1215.24小時內(nèi)反應(yīng)良好的患者比例(%)177%15%0102030405060708090AS(n=69)機械性背部疼痛(n=768)病情加重時反應(yīng)良好的患者比例(%)225%70%01020304050607080艾托考昔90/120mg(n=201)安慰劑

(n=93)強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!DMARDs在中軸關(guān)節(jié)受累的AS患者中無效1HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:296-298;2HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:124-126;

3HaibelH,etal.AnnRheumDis.2007;66:419-421.阿那白滯素1100mg/daySC所有患者(n=20)來氟米特220mg/dayPO所有患者(n=20)外周關(guān)節(jié)炎(n=10)非關(guān)節(jié)炎(n=10)甲氨蝶呤320mg/weekSC所有患者(n=20)周BASDAI(Mean)0246804812162024周BASDAI(Mean)0246804812162024024680481216周BASDAI(Mean)強直性脊柱炎-張斌共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!mRNA BraunJ,etal.ArthritisRheum.1995;38:499.

蛋白 BraunJ,etal.AnnRheumDis.2000;59S:85.

骨髓 FrancoisR,etal.Ann