新生兒黃疸(魏克倫)課件

新生兒黃疸

診斷與治療進展Neonataljaundice病理性黃疸的主要原因有：

1.感染性（1）新生兒肝炎：胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、柯薩基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋體、弓形體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)道娩出時被感染。常在生后1~3周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重的糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。（2）新生兒敗血癥。病理性黃疸的主要原因有：3.母乳性黃疸：

約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，特點：非溶血性未結(jié)合膽紅素增高常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退血清膽紅素可高達342μmol/L(20mg/dI)，嬰兒一般狀態(tài)良好黃疸于4~12周后下降無引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn)停母乳后3天，黃疸下降即可確定診斷。目前原因：母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起黃疸；亦有學(xué)者認(rèn)為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、糞膽原的細(xì)菌過少所造成。病理性黃疸的主要原因有：4.遺傳性疾病：紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病等。5.藥物性黃疸：維生素K3、K4、新生霉素等藥物、孕母用藥引起者6.缺氧、酸中毒7.出血8.紅細(xì)胞增多癥

黃疸分布與血清膽紅素的關(guān)系

部位血清膽紅素濃度大至分度頭頸部5mg/dl+輕軀干以上5-10mg/dl++輕小腿部以上10-15mg/dl+++中手足心以上15-16mg/dl++++重全身桔黃色20mg/dl

極重檢查膽紅素的方法的進展目前認(rèn)為檢測血清膽紅素的金標(biāo)準(zhǔn)：高效液相法目測結(jié)果

受個人經(jīng)驗與觀測環(huán)境的光照情況影響，國外報告：目測黃疸輕而檢測總膽紅素高而誤診造成腦損傷表2全國不同地區(qū)875例足月新生兒檢測7天內(nèi)膽紅素百分位值（x±s;umol/L）我國新生兒黃疸診療工作中要注意的問題從推薦使用“生理性黃疸”到推薦停止使用“生理性黃疸”。1、不同種族血清總膽值不同，很難區(qū)別在某一總膽值時為生理性黃疸或非生理黃疸。2、要確定足月兒的正?？偰懼涤幸欢y度。

2006年Maisels提出應(yīng)該放棄使用“生理性黃疸”與“病理性黃疸”這一名詞，而用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。“高膽紅素血癥”適用大于第95百分位的小時-膽紅素值?？偰懠t素值>342umol/l(20mg/dl)為重度高膽紅素血癥。早產(chǎn)兒即使膽紅素＜171μmol/L(10mg/dI)，也可能發(fā)生膽紅素腦病。國內(nèi)學(xué)者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2~256.5μmol/L(12~15mg/dI)之間，超過原訂205.2μmol/L者占31.3%~48.5%，早產(chǎn)兒血清膽紅質(zhì)上限超過256.2μmol/L者也占42.9%

“新生兒病理性黃疸”診斷標(biāo)準(zhǔn)(12.9mg/dl)來源于八十年代美國的統(tǒng)計資料。1986年Maisels資料發(fā)現(xiàn)95%以上的新生兒總膽紅素不超過12.9mg/dl，這第95百分位在當(dāng)時被認(rèn)為可以被接受的“病理性黃疸”的下限或“新生兒生理性黃疸”的上限。之后美國發(fā)表的資料提示不能用12.9mg/dl作為生理性黃疸的上限，1997年Newman報告在北加州11KaiserPermanente醫(yī)院總膽紅素的第95百分位值是17.4mg/dl。1998年“NatusMedicalInc.”發(fā)表多中心研究報告，他覆蓋了美國、香港、日本以及以色列等國家和地區(qū)，在出生后96±6.5小時總膽紅素峰值的均值加二個標(biāo)準(zhǔn)差17mg/dl，第95個百分位值15.5mg/dl。1999年Bhutani報告對2840例正常新生兒，出院前至少檢測過一次總膽值，總膽值第95百分位值是17.5mg/dl。2001年我國發(fā)表足月兒新生兒黃疸干預(yù)方案1、新生兒黃疸的診斷用詞為日齡膽紅素2、足月新生兒日齡大于72小時，總膽紅素值≥257μmol/L(15mg/dl)考慮光療，≥291μmol/L(17mg/dl)給與光療總膽紅素值≥376μmol/L(≥22mg/dl)光療失敗換血總膽紅素值≥485μmol/L(≥25mg/dl)換血加光療。光療的副作用

對光療帶來的副作用由來已久。藍光的波長為420~470nm。紫外光分UVA,UVB和UVC,他們的波長分別為320~400nm,280~320nm,200~280nm。顯而易見UVA和藍光波長的差別是很小的。

體內(nèi)和體外的研究表，被UV照射后，DNA和多種基因均發(fā)生畸變，染色體畸變從而影響基因重排的多種改變，近期瑞典研究報道表明：UV和可見光照射后均可出現(xiàn)多種基因（P53,P21,Bcl,Ki67)等突變。同時國內(nèi)外均有報道在新生兒高膽紅素血癥時血液動力學(xué)及血小板的改變，出現(xiàn)氧化和抗氧化應(yīng)激狀態(tài)的改變，姐妹染色體交換改變等，這提示我們光療的遠期后果，光療時光照射強度和光療總量的監(jiān)測以及光療對基因改變間的關(guān)系等均有待于進一步探討。盡管新生兒黃疸是常見病，在一些地區(qū)不是當(dāng)前的工作重點，但上述問題值得我們重視。2004年美國兒科學(xué)會對新生兒黃疸診療

指導(dǎo)方針進行全面修訂（1）2004年美國兒科學(xué)會提出在處理胎齡35周以上新生兒黃疸指導(dǎo)方針中，其診斷名詞使用了時膽紅素值百分位值。（2）2004年美國兒科學(xué)會提出“處理新生兒黃疸目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病”。（3）小時百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及高危因素（風(fēng)險管理）三者結(jié)合在一起處理。（4）強調(diào)防治新生兒黃疸不單是新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù)，產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)。各個不同單位的醫(yī)務(wù)人員必需控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值。40-75百分位需要短期隨訪，大于75百分位則作為密切觀察對象。

茵梔黃口服液治療足月兒高膽紅素血癥的多中心隨機對照研究

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組——國內(nèi)首個（唯一）在新生兒黃疸領(lǐng)域完成大樣本多中心臨床驗證的藥品合作單位——中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組結(jié)果三組患兒一般資料比較結(jié)果三組患兒治療前后血清總膽紅素水平的變化：注：a和單純光療組相比，P<0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P<0.05結(jié)論茵梔黃口服液早期干預(yù)能減少光療率值得臨床推薦；聯(lián)合光療的退黃效果優(yōu)于苯巴比妥聯(lián)合光療或單純光療；茵梔黃組退黃效果更快，提示可以減少光療時間；茵梔黃口服液聯(lián)合光療不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。THANKYOU

中西醫(yī)結(jié)合治療小嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎51例療效觀察

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈陽市兒童醫(yī)院多中心研究組2012.3前言巨細(xì)胞病毒是小嬰兒感染的重要病原之一。小嬰兒巨細(xì)胞病毒感染可累及全身的多系統(tǒng)臟器。尤其以巨細(xì)胞病毒性肝炎最為常見。更昔洛韋是首選藥物，但可能會出現(xiàn)骨髓抑制以及肝功能損害等副作用。近年來中藥治療CMV感染研究逐漸增多。傳統(tǒng)中藥茵梔黃具有利膽、清熱、解毒等功效。本文旨在觀察茵梔黃口服液聯(lián)合更昔洛韋治療小嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎的臨床療效。資料與方法將沈陽地區(qū)多家三級醫(yī)院兒科2010年1月至2012年2月收治的巨細(xì)胞病毒肝炎小嬰兒51例，按入院時間次序隨機分為治療組與對照組。治療組32例患兒中男20例，女12例，年齡34天～157天，平均78.25天，對照組19例，其中男12例，女7例，年齡17天～103天，平均62.38天，兩組患兒從年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等各方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組治療前的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會感染消化學(xué)組1998年11月制定的巨細(xì)胞病毒感染診斷方案。

臨床表現(xiàn)生后黃疸持續(xù)不退，伴肝脾腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟炎癥嚴(yán)重者可產(chǎn)生肝纖維化、膽汁淤積、膽道狹窄梗阻甚至閉鎖、肝硬化等。病原學(xué)診斷方法一、病毒分離：是最可靠和特異性最強的方法。二、標(biāo)志物檢測：在各種組織或細(xì)胞標(biāo)本中檢測CMV標(biāo)志物如包涵體、病毒抗原、病毒顆粒和病毒基因。三、實時定量PCR法定量檢測CMVDNA載量。可采用尿液、血液和組織樣本。四、pp65抗原檢測。五、抗CMVIgM提示原發(fā)感染或活動性感染。六、抗CMVIgG陽轉(zhuǎn)表明原發(fā)感染，雙份血清抗體滴度≥4倍增高。治療方法對照組更昔洛韋5mg/kg靜脈點滴，2次/d，連用14d。治療組給予更昔洛韋劑量同前，加茵梔黃口服液5ml/次，3次/d，療程同前各組其它保肝等常規(guī)治療相同。觀察指標(biāo)血巨細(xì)胞病毒抗體IgM尿巨細(xì)胞病毒DNA拷貝數(shù)肝功：ALT、AST血清膽紅素。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料行卡方檢驗,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療前后比較對照組治療前后比較兩組治療后比較兩組治療后CMV-IgM轉(zhuǎn)陰比